DIAGNOSA DAN TATALAKSANADIARE KRONIS

PUNDI PANDAN PUTRI PINANTI ABRAL

1161050100

LATAR BELAKANG

Diare merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas anak di dunia yang menyebabkan 1,6-2,5 juta kematian pada anak tiap tahunnya, serta merupakan 1/5 dari seluruh penyebab kematian. Survey kesehatan rumah tanga di Indonesia menunjukan penurunan angka kematian bayi akibat diare dari 15,5% (1986) menjadi 13,95% (1995). Penurunan angka kematian akibat diare juga didapatkan pada kelompok balita berdasarkan survey serupa, yaitu 40% (1972) menjadi 16% (1986) dan 7,5% (2001).

DIARE KRONIK

DEFINISI Menurut WHO, diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dibagi atas:

• Diare kronik ( diare yang berkelanjutan) diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dan disebabkan oleh infeksi

• Diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dan tidak disebabkan oleh infeksi

ETIOLOGI

Faktor-faktor etiologi diare menurut PRITECH/WHO Infeksi Faktor Host

Faktor-faktor lain

INFEKSI

Virus: Rotavirus, virus Norwalk, Astrovirus, Calcivirus, Coronavirus dan Minirotavirus.

Bakteri: Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus, Campylobacter jejuni, Clostridium defficile, Clostridium perfringens, E.coli, Plesiomonas, Shigeloides, Salmonella spp, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica

Parasit: Balantidium coli, Capillaria philippinensis, Cryptosporidium, Entamoeba Hystolitica, Giardia lamblia, Isospora billi, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercoralis, dan Trichuris trichiura.

FAKTOR HOST

• Gizi buruk : Atrofi mukosa usus, regenerasi epitel usus berkurang, pembentukan enzim serta penyerapannya terganggu

• Defisiensi zat imunologis

• Defisiensi enzim laktase

• Alergi makanan

FAKTOR-FAKTOR LAIN

PATOGENESIS

Pertemuan Commonwealth Association of Pediatric Gastrointestinal and Nutrition (CAPGAN) menghasilkan suatu konsep patogenesis diare kronis yang menjelaskan bahwa paparan berbagai faktor predisposisi, baik infeksi maupun non-infeksi akan menyebabkan rangkaian proses yang pada akhirnya memicu kerusakan mukosa usus dan mengakibatkan diare kronis.

Seringkali diare kronis dan diare persisten tidak dapat dipisahkan, sehingga beberapa referensi hanya mengunakan salah satu istilah untuk menerangkan kedua jenis diare tersebut.

Meskipun sebenarnya definisi diare persisten dan diare kronis berbeda, namun kedua jenis diare tersebut lebih sering dianggap sebagai diare oleh karena infeksi.

KONSEP PATOGENESIS DIARE PERSISTEN DAN KRONIS. SUMBER : SULIVAN

ALUR PERJALANAN DIARE AKUT MENJADI DIARE PERSISTEN. SUMBER: BHUTTA

Malnutrisi sejak awal Pengobatan diare yang tidak optimal

dan terlambatDefisiensi imun

Infeksi diare yang berulangMalnutrisi mikronutrien(mis. Zinc dan vit A)

FAKTOR UTAMA MEKANISME DIARE KRONIS

• berkaitan dengan proses pencernaan dalam lumen, termasuk gangguan pankreas, hepar, dan brush border membrane.

Faktor Intralumen

• faktor yang mempengaruhi pencernaan dan penyerapan, sehingga berhubungan dengan segala proses yang mengakibatkan perubahan integritas membran mukosa usus, ataupun gangguan pada fungsi transport protein.

Faktor Mukosal

MEKANISME PATOFISIOLOGI DIARE KRONIK/PERSISTEN (GHISHAN)

perubahan

motilitas usus

pengurangan luas permuka

an anatomi

mutasi protein

transport membran

apikal

osmotiksekretori

s

SEKRETORISPada diare sekretoris, terjadi peningkatan sekresi Cl- secara aktif dari sel kripta akibat mediator intraseluler seperti cAMP, cGMP, dan Ca2+.

Mediator tersebut juga mencegah terjadinya perangkaian antara Na+ dan Cl- pada sel villi usus.

Diare dengan mekanisme ini memiliki tanda khas yaitu volume tinja yang banyak (> 200 ml/24 jam), konsistensi tinja yang sangat cair, konsentrasi ion Na+ dan Cl- >70 mEq, dan tidak berespon terhadap penghentian makanan.

Contoh penyebab diare sekretoris adalah Vibrio cholera dimana bakteri mengeluarkan toksin yang mengaktivasi cAMP dengan mekanisme yang telah disebutkan sebelumnya.

OSMOTIKDiare dengan mekanisme osmotik

bermanifestasi ketika terjadi kegagalan proses pencernaan

dan/atau penyerapan nutrient dalam usus halus sehingga zat tersebut akan langsung memasuki colon.

Hal ini mengakibatkan peningkatan tekanan osmotik

di lumen usus sehinga menarik cairan ke dalam

lumen usus.

Absorbsi usus tidak hanya tergantung pada faktor keutuhan

epitel saja, tetapi juga pada kecukupan waktu yang diperlukan

dalam proses pencernaan dan kontak dengan epitel.

Perubahan waktu transit usus, terutama bila disertai dengan

penurunanwaktu transit usus yang menyeluruh, akan menimbulkan

gangguan absorbs nutrient.

Contoh klasik dari jenis diare ini adalah diare

akibat intoleransi laktosa.

Absennya enzim laktase karena berbagai sebab baik infeksi maupun non-infeksi yang didapat (sekunder)

maupun bawaan (primer), menyebabkan latosa terbawa ke usus besar dalam keadaan tidak terserap.

Karbohidrat yang tidak terserap ini kemungkinan akan dimanifestasi oleh mikroflora sehingga terbentuk laktat dan

asam laktat.

Kondisi ini menimbulkan tanda dan gejala khas yaitu pH <5, bereaksi positif terhadap substansi reduksi, dan berhenti dengan penghentian konsumsi makanan yang memicu

diare.

MUTASI PROTEIN TRANSPORTMutasi protein CLD (Congenital Chloride Diarrhea) yang mengatur pertukaran ion Cl-/HCO3- pada sel brush border apical usus ileo-colon, berdampak pada gangguan absorpsi Cl- dan menyebabkan HCO3- tidak tersekresi.

Hal ini berlanjut pada alkalosis metabolic dan pengasaman isi usus yang kemudian mengganggu proses absorpsi Na+.

Kadar Cl- dan Na+ yang tinggi di dalam usus memicu terjadinya diare dengan mekanisme osmotik.

Pada kelainan ini, anak mengalami diare cair sejak prenatal dengan konsekuensi polihidramnion, kelainan prematur dan gangguan tumbuh kembang.

Kadar klorida serum rendah, sedangkan kadar klorida di tinja tinggi.

PENGURANGAN LUAS PERMUKAAN ANATOMI USUS

Oleh karena berbagai gangguan pada usus, pada kondisi-kondisi tertentu

seperti necrotizing enterocolitis, volvulus, atresia intestinal, penyakit

Crohn, dan lain-lain, diperlukan pembedahan, bahkan pemotongan

bagian usus yang kemudian menyebabkan short bowel syndrome.

Diare dengan patogenesis ini ditandai dengan kehilangan cairan

dan elektrolit yang massif, serta malabsorbsi makro dan mikronutrien

PERUBAHAN PADA GERAKAN USUS

Perubahan usus akibat berbagai kondisi seperti malnutrisi, skleroderma, obstruksi usus dan diabetes mellitus, mengakibatkan pertumbuhan bakteri berlebih di usus.

Pertumbuhan bakteri yang berlebihan menyebabkan dekonjugasi garam empedu yang berdampak meningkatnya jumlah cAMP intraseluler, seperti pada mekanisme diare sekretorik.

Perubahan gerakan usus pada diabetes mellitus terjadi akibat neuropati saraf otonom, misalnya saraf adrenergik yang pada kondisi normal berperan sebagai antisekretori dan/atau proabsorbtif cairan usus, sehingga gangguan pada fungsi saraf ini memicu terjadinya diare.

Diagnosa

Laboratorium

Pemeriksaan Fisik

Anamnesis

TERAPIPenilaian awal, resusitasi, dan stabilisasi.

Pemberian nutrisi

• Kebutuhan dan jenis diet pada diare persisten/kronis

• Diet elemental • Diet berbahan dasar susu

• Diet berbahan dasar daging ayam• Pemberian mikronutrien• Probiotik• Tempe

Terapi farmakologis

Follow up

PENATALAKSANAAN DIARE KRONIK TERUTAMA DIFOKUSKAN PADA PENYAKIT YANG MENDASARINYA. MENURUT SURAATMAJA, PENATALAKSANAAN DIARE KRONIK MELIPUTI TIGA LANGKAH :

Rehidrasi

Terapi Nutrisi

Medikamentosa

PENCEGAHAN

Pemberian ASI eksklusif selama

6 bulan

Pemberian makanan tambahan

yang higienis

Manajemen yang tepat pada

diare akut sehingga

kejadian diare tidak

berkepanjangan

KESIMPULAN

• Diare merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas anak di dunia

• penyakit diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan utama dari masyarakat di Indonesia.

• diare kronik adalah diare yang berlanjut sampai dengan 14 hari atau lebih.

• etiologi dari diare kronik sama dengan diare akut

• Etiologi diare kronik terdiri dari faktor infeksi, faktor penderita , faktor-faktor lain

• penyebab diare tersering. Virus, terutama Rotavirus merupakan penyebab utama (70-80 %)

• Diagnosis diare kronik ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

• Penatalaksanaan diare kronik meliputi rehidrasi enteral / parenteral, nutrisi dan medikamentosa.

DAFTAR PUSTAKA 

• Moh I. Indonesia: Demographic and Health Survey. Jakarta: Government of Indonesia. 2003.

 

• Suryaatmaja, Sudaryat.Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Diare akut, Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNUD/RS Sanglah – Denpasar. Penerbit Sagung Seto. Edisi pertama. Jakarta. 2005. Hal 1-24

 

• Margawani KR. Pengetahuan dan Perilaku Ibu Balita tentang Penggunaan ASI dan Kejadian Diare di Kelurahan Kayu Manis Jakarta Timur. MKI vol. 7 no. 8 Agustus 1997 ; 37-38 WHO. Reading in Diarrhoe. Medical Education Project, 1998.

 

• Muhyi R, Abimanyu, H.A Soefyani, M. Isa, Editor, Paradigma Sehat dari Kacamata BKGAI di Milenium III. Dalam : Naskah Lengkap Simposium Nasional Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia (BKGAI).Banjarmasin, 20 Mei 2000 ; 73

 

• Yunanto A, Gladys Gunawan, Ruslan Muhyi. Editor. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Edisi I. Rumah Sakit Umum Ulin, Banjarmasin 2000

 

• Guandalini, Stefano. Diarrhea From http://www.emedicine.com (diakses tanggal 05-06-2015)

 

• Ghishan RE. Chronic Diarrhea. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th Edition. WB Saunders, Philadelphia. 2007.

 

• Firmansyah. Agus, dkk. Modul Pelatihan Tata Laksana Diare pada Anak. Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia. Jakarta. 2007

 

• Ghishan RE. Chronic Diarrhea. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th Edition. WB Saunders, Philadelphia. 2007.

 

• Walker-Smith J, Barnard , Bhutta Z et al. Chronic Diarrhea and Malabsorption: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2002; 33.

 

• Soenarto, Yati. Diare kronis dan Diare Persisten. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia. Cetakan kedua. 2010. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. Hlm: 121-133.

 

• Suharyono. Diare Kronik dalam Gastroenterologi Anak Praktis.Balai Penerbit FKUI, Jakarta 1988.

 

• Staf Pengajar IKA FKUI. Gastroenterologi. Dalam : Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 1. Jakarta : FKUI, 1998

 

• Pusponegoro, H.D,dkk.Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Diare Akut, edisi I, Penerbit Badan Penerbit IDAI, 2005. 49:52.