Presentasi Kasus

NEUTROPENIA FEBRIL PADA KANKER LIDAH

Diana BudiandaniFarid Nurdiansyah

Pembimbing : dr.Martha Iskandar, Sp.PD

Ilustrasi Kasus

IdentitasNo Rekam Medis:00731504Nama :Ny. L HJenis Kelamin:Perempuan Tempat Tanggal Lahir:Sibolga, 18 Mei 1956Usia:57 tahunAgama :KristenAlamat:Jl. SD Inpres No 45 Rambutan RT 4/RW2 Jakarta TimurPendidikan :Tamat akademi / universitas Pekerjaan:Ibu rumah tanggaStatus Perkawinan :KawinJaminan Pembayaran:JKN-KJSTanggal Masuk RS:3 Februari 2014

Keluhan UtamaNyeri pada lidah sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang2 tahun SMRS(2012)1 tahun SMRS(2013)

Riwayat Penyakit Sekarang1 hari SMRSMasuk RS

Riwayat Penyakit SekarangHari rawat 2-5Hari rawat 8-9Hari rawat 12

Riwayat Penyakit Dahulu Belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Tumor / keganasan di tempat lain sebelumnya (-)

... Riwayat Penyakit DahuluHipertensi sejak 7 tahun SMRS dan mengkonsumsi valsartan dan amlodipinDiabetes melitus sejak 5 tahun SMRS dan mengkonsumsi glimepirid. Berobat teratur ke klinik dokter umum di dekat rumah. Pasien pernah menjalani operasi batu ginjal di RS Fatmawati pada 6 tahun SMRS. Terdapat alergi antibiotik golongan penisilin dan sulfa. Tidak ada penyakit asma.

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit keganasan keluarga (+) Ayah pasien yang mengalami kanker kelenjar getah bening Kakak pasien yang mengalami kanker rahim

Riwayat hipertensi dan diabetes melitus (+)

Riwayat Sosial dan KebiasaanPasien sejak usia muda seringkali mengkonsumsi makanan cepat saji. Saat ini mengkonsumsi makanan cair. Sehari-hari aktivitas sebagai ibu rumah tangga dan jarang berolahraga.

Keadaan Umum Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran : Kompos MentisSikap: Duduk dan berbaringKooperasi: KooperatifKeadaan Gizi: BaikBerat badan : 52.5 kgTinggi badan : 165 cmBMI: 19.23 (normoweight)Tekanan Darah: 100/60 mmHgNadi: 84 x/ menit, regular, isi cukup, equalPernafasan: 20 x/ menit, regular, kedalaman cukupSuhu: 39.4oC

Pemeriksaan FisikKepala : Deformitas (-), rambut dominan berwarna putih ,persebaran tidak merata, tidak mudah dicabutMata: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung & tak langsung +/+, pupil bulat isokor 3mm/3mmTelinga: Normotia, nyeri tekan tragus -/-, serumen -/- liang telinga lapang, membran timpani intak Hidung: Septum deviasi (-), napas cuping hidung -/-, mukosa hiperemis -/-, sekret-/-

Mulut: Sianosis (-), mukosa lembab, pada lidah 1/3bagian tepi kiri tampak massa dengan diameter 2 cm berwarna merah, perdarahan (-) dan dikelilingi oleh permukaan lidah berbenjol - benjol, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher: JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba membersar & tiroid tidak teraba membesar

JantungInspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terihatPalpasi: Pulsasi ictus cordis teraba 2 jari lateral linea midklavikula sinistraPerkusi: Batas jantung kanan : ICS IV PSLD Batas jantung kiri : ICS VI 2 jari lateral linea midklavikula sinistra Pinggang jantung : ICS IV linea parasternalis sinistraAuskultasi: BJ I, II regular, murmur (-), gallop(-)

ParuInspeksi: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)Palpasi: Ekspansi dada simetris, vokal fremitus simetris Perkusi: Sonor di kedua lapang paruAuskultasi: Vesikuler +/+ , ronkhi -/- , wheezing -/-

AbdomenInspeksi: datar, benjolan (-), spider nevi (-), caput meduse (-)Palpasi : Lemas, hati tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), limpa tidak teraba membesarPerkusi: Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)Auskultasi: Bising usus (+) normal

EkstremitasAkral hangat + / + , CRT < 2, edema pitting - / -

Laboratorium

RadiologiBiopsi Jaringan Tumor (2/10/2012)Sediaan menunjukkan pulau-pulau sel epitel skuamos yang infiltratif diantara stroma jaringan ikat. Tampak pembentukan mutiara keratin. Sel berinti besarm hiperkromatik dengan jembatan interseluler, mitosis dapat ditemukan. Kesan : karsinoma sel skuamos, berkeratin.

CT Scan Orofaring (9/1/2014) Tampak massa dengan kalsifikasi di 1/3 tengah lidah sisi kiri berukuran 4,74x0,04 cm yang melewati garis tengah dan meluas ke sisi kanan sugestif menginfiltrasi m.genioglossus, m.hyoglossus, serta menyempitkan sinus piriformis sisi kiri. Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening.

Rontgen Thorax (13/9/2013)Tak tampak infiltrat / lesi noduler pada kedua paru. Jantung dan aorta normal. Hilus dan pleura normal, sinus, diafragma, tulang-tulang dan jaringan lunak normal.

CT Scan Kepala (10/1/2014)Atrofi cerebri senilis. Tidak tampak lesi metastasis intrakranial.

USG Abdomen (12/2/2014)Tak tampak tanda-tanda metastasis pada organ-organ intraabdomen. Tak tampak pembesaran KGB para aorta.

ResumeSeorang wanita berusia 57 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri pada lidah sejak 1 hari SMRS. Sejak 2 tahun SMRS muncul benjolan di lidah yang semakin besar dan disertai nyeri. Setelah pemeriksaan biopsi pasien didiagnosis Ca lidah dan dianjurkan untuk menjalani kemoterapi. Saat masuk ke RS pasien mengeluhkan nyeri pada lidah disertai dengan perdarahan dan menyebabkan sulit untuk makan dan minum. Pada hari perawatan ke 2 hingga 5 pasien menjalani kemoterapi dan pada hari ke 12 pasien mengalami demam tinggi.

... Resume Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, dengan kenaikan suhu yaitu 39,4oC, konjungtiva anemis dan pada lidah 1/3 bagian tepi kiri tampak massa dengan diameter 2 cm berwarna merah, perdarahan (-) dan dikelilingi oleh permukaan lidah berbenjol - benjol

Pada pemeriksaan penunjang hematologi didapatkan hasil pansitopenia dan peningkatan leukosit dalam urin serta adanya bakteri pada urin.

DiagnosisKarsinoma sel skuamos lidah stadium III (T3N0M0) post kemoterapi dengan pansitopenia dan neutropenia febrilInfeksi saluran kemih

Tata LaksanaNon Medikamentosa Diet lunak 1.700 kalRinger Laktat 500 cc / 8 jam

Medikamentosa Ceftriaxon 1 x 2 gram ivGentamycin 2 x 80 mg ivValsartan 1x160 mg poAmlodipin 1 x 5 mg po Paracetamol 3x500 mg po Filgrastim 1 x 30 MU/mL

Follow Up

Chart1

36.8

37.2

36.6

37

37

37.4

37.4

37

37.2

37

36.8

38.2

39.4

37.6

38

37.4

37.2

37.2

36.8

37.2

37.4

36.8

37.2

Suhu

Grafik Suhu

Sheet1

SuhuSeries 2Series 3

3-Feb36.8

4-Feb37.2

5-Feb36.6

6-Feb37

7-Feb37

8-Feb37.4

9-Feb37.4

10-Feb37

11-Feb37.2

12-Feb37

13-Feb36.8

14-Feb38.2

15-Feb39.4

16-Feb37.6

17-Feb38

18-Feb37.4

19-Feb37.2

20-Feb37.2

21-Feb36.8

22-Feb37.2

23-Feb37.4

24-Feb36.8

25-Feb37.2

Chart1

6.74167341673

10.74167541675

14168441684

0.54168541685

0.74168841688

0.64169041690

1.54169141691

3.24169341693

4.74169541695

Leukosit

Column2

Column3

Leukosit (ribu/uL)

Sheet1

LeukositColumn1Column2Column3

3-Feb6.7

5-Feb10.7

14-Feb1

15-Feb0.5

18-Feb0.7

20-Feb0.6

21-Feb1.5

23-Feb3.2

25-Feb4.7

Tinjauan Pustaka

Kanker Lidah Karsinoma lidah merupakan keganasan jenis karsinoma yang mengenai lidah dan hampir 95% berupa karsinoma sel skuamosa.

EtiologiTembakauAlkoholInfeksi virusFaktor Gigi dan Mulut

... Kanker Lidah AnamnesisTergantung pada lokasi karsinoma tersebut Pada umumnya benjolan tidak nyeri namun bila karsinoma terletak pada sepertiga posterior lidah, rasa sakit yang dirasakan biasanya dihubungkan dengan rasa sakit di tenggorok.Keluhan lain disfagi, odinofagi, disartria, nyeri yang menjalar ke telinga ipsilateral dan kadang-kadang trismus.

Pemeriksaan FisikAwal: leukoplakia, eritroplakia, penebalan atau bentuk ulkus Lanjut: ulkus mengalami infiltrasi lebih dalam dengan tepi yang mengalami indurasi

... Kanker Lidah Pemeriksaan Penunjang Histopatologi : karsinoma sel skuamosa, karsinoma adenoid kistik, adenokarsinoma, sarkoma, rabdomiosarkoma dan limfangiosarkoma.CT Scan atau MRI : dapat mendeteksi penjalaran karsinoma lidah ke tulang berupa nekrosis tulang, mendeteksi luasnya suatu massa pada jaringan lunak.

... Kanker Lidah Stadium

... Kanker Lidah Tata Laksana PembedahanTerutama pada bagian anterior lidahRadioterapiTerapi radiasi eksternal maupun radiasi internalKemoterapiKemoterapi digunakan pada karsinoma stadium lanjut dan sebagai terapi paliatif pada tumor rekuren untuk mengurangi rasa nyeri. Regimen yang digunakan adalah cisplatin dan 5-fluorouracil. 5

PrognosisTergantung stadium penyakitSemakin buruk derajat diferensiasinya maka semakin buruk prognosisnya.

Neutropenia Febril Netropeni merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita kanker yang menjalani pengobatan kemoterapi 50% penderita dengan febril netropeni, infeksinya tidak diketahui, pengobatan antibiotik secara empirik harus segera dimulai untuk mencegah progresifitas infeksi yang mengancam jiwa.

... Neutropenia Febril Demam adalah suhu oral 38 C dua kali pengukuran yang berlamgsung lebih dari 1 jam atau pada dua kali pengukuran dalam waktu 12 jam atau suhu oral 38,3 C dalam satu pengukuran dan tidak didapatkan tanda0tanda non infeksi

Neutropeni adalah jumlah neutrofil (batang dan segmen) kurang dari 500 sel/mm3 dengan kecenderungan turun menjadi 500 sel /mm3 dalam 2 hari berikutnya atau jumlah neutrofil (batang dan segmen) kurang dari 1.000 sel/mm3 dengan prediksi nadir < 500 sel/L (titik dimana leukosit, hemoglobin, dan trombosit pada titik terendah setelah dilakukan pengobatan kanker)

... Neutropenia Febril Demam klinis terbukti infeksi yakni demam dan didapatkan tanda klinis seperti pneumonia, infeksi kulit atau jaringan lunak, tetapi secara mikrobiologis tidak ditemukan patogen

Infeksi terbukti secara mikrobiologi dengan atau tanpa bakteremia, yakni ditemukan bakteri patogen pada tempat infeksi atau ditemukan bakteri patogen pada kultur darah walaupun pada lokasi infeksi tidak ditemukan. Pengambilan kultur haruslah dapat diyakini dan dipercaya korelasinya.

... Neutropenia Febril Patogenesis Pasien dengan kanker akan lebih mudah mendapatkan infeksi dibandingkan dengan non kanker. Demikian halnya dengan pasien kanker darah akan lebih mudah dan kebih sering mengalami infeksi dibandingkan dengan kanker solid

Pada pasien kanker terutama kanker darah, anemia aplastik, dan pasien yang mendapatkan imunosupresan setelah transplantasi sumsum tulang akan mengalami neutropeni yang berkepanjangan, defek pada fagositosis, gangguan sistem imun seluler dan atau humoral. Semua ini berdampak pada lebih tingginya kejadian infeksi dan lebih luasnya spektrum infeksi yang terjadi , serta terhadap hasil pengobatan secara keseluruhan.

... Neutropenia Febril Beberapa faktor predisposisi terjadi infeksi pada pasien kanker:Neutropeni berhubungan dengan pemberian kemoterapi, radiasi, infiltrasi sumsum tulang serta obat-obatan (misalkan ganciclovir). Kerusakan barrier anatomis pemberian kemoterapi seringkali menyebabkan kerusakan mukosa, kemudian timbul kolonisasi kuman pada permukaan mukosa tersebut dan akhirnya menimbulkan resiko terjadinya infeksiObstruksi Pada tempat obstruksi akan terjadi kolonisasi bakteri dan akan menyebabkan infeksiTindakan medis Faktor lain terjadi pada usia lanjut dimana defisiensi sistem imun terjadi akibat proses penuaan, malnutrisi, dan kakeksia kanker.

... Neutropenia Febril Panduan tatalaksana neutropeni febrilIndeks Multinational Association for Supportive Care (MASCC), yaitu:

... Neutropenia Febril Gambaran klinis dan diagnosis neutropeni febrilAdanya demam dan neutropeni 40-60% demam tak dapat diterangkan25-40% demam terbukti secara klinis ataupun mikrobiologis Demam neoplastik karena tumor lisis berkisar 4-8%.

Infeksi dapat terjadi mulai dari saluran cerna atas atau bawah, infeksi saluran nafas atas atau bawah berupa faringitis, sinusitis, pneumonia, atau bronkopnemonia, serta infeksi kulit oleh karena trauma lokal ataupun kateter vena.

... Neutropenia Febril Penatalaksanaan pengobatan antimikrobaPrinsip : Prompt atau secepatnya, karena cepat dan tingginya angka kematianEmpirik, yang didasarkan pada surveillance, kondisi pasien, dan kondisi pasienBakterisidal, lebih dipilih daripada antibiotik bakteriostatik pada keadaan netrofil rendahBroad spektrum

Hal lain dalam pengobatan : Pemberian monoterapi atau antibiotik kombinasi

Pembahasan

Kanker LidahAnamnesis benjolan pada lidah yang pada awalnya tidak nyeri dan semakin lama semakin membesar nyeri serta perdarahanGerakan lidah terbatas disertai dengan gangguan menelan adanya gejala tambahan yaitu sariawan disekitar lidah dan nyeri hingga ke kepala dan telinga. penurunan berat badan 20 kg dalam 1 tahun

... Kanker Lidah Pada pemeriksaan fisik pada 1/3 tepi kiri lidah tampak massa dengan diameter 2 cm berwarna merah dan dikelilingi oleh permukaan lidah berbenjol benjol. Pemeriksaan lain dalam batas normal. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening serta pembesaran organ hepar maupun limpa.

Pemeriksaan Penunjang Biopsi pada 12 Oktober 2012 : karsinoma sel skuamosa berkeratin pada lidah. CT Scan Orofaring pada 9 Januari 2013, : massa berukuran 4,74x0,04 cm yang melewati garis tengah dan meluas ke sisi kanan sugestif menginfiltrasi m.genioglossus, m.hyoglossus, serta menyempitkan sinus piriformis sisi kiri. Hal inilah yang menyebabkan gangguan pergerakan lidah dan nyeri menelan . Kemudian tidak didapatkan adanya pembesaran kelenjar getah bening, hal ini menentukan staging tumor pada pasien bahwa tidak didaptkan adanya infiltrasi ke sistem kelenjar (N). Untuk penentuan adanya metastasis ke organ lain dilakukan pemeriksaan rontgen thorax pada 13 September 2013, CT scan kepala pada 10 Januari 2014 dan USG abdomen pada 12 Februari 2014, didapatkan hasil bahwa tidak ditemukan adanya metastasis ke organ lain.

... Kanker Lidah Klasifikasi stadium TNM karsinoma lidah berdasarkan AJCC dan UICC (2002) pada pasien ini adalah T3N0M0 dan tergolong stadium III berdasarkan penggolongan stadium klinis.

PenatalaksanaanPembedahan lebih direkomendasikan pada tumor yang berada di anterior karena kesulitan tekhnik operasi.Kemoterapi dipilih karena merupakan pilihan pada karsinoma tahap lanjut ataupun pada tumor yang tidak dapat menjalani pembedahan.

Pilihan kemoterapi : Carboplastin5-fluorourasil

Neutropenia Febril Pasien pada kasus didagnosis mengalami neutropenia febril dengan didapatkannya demam (diatas suhu 38OC) kecurigaan adanya neutropenia. Penentuan ada atau tidaknya neutropenia didapatkan dari ANC (Absolute Neutrofil Count) < 500 sel/L.

Pasien pada kasus tidak dilakukan pemeriksaan hitung jenis leukosit sehingga ANC tidak dapat didapatkan. Kecurigaan adanya neutropenia disebabkan oleh adanya titik nadir, yaitu penurunan secara tiba-tiba komponen darah meliputi hemoglobin, leukosit dan trombosit. Hal ini terjadi pada pasien yakni pada tanggal 14 Februari 2014. Selain itu, kadar leukosit yaitu sebesar 1000 sel/L dan semakin menurun hinggal 500sel/L sehingga kemungkinan derivat leukosit juga menurun termasuk kadar neutrofil juga menurun.

... Neutropenia Febril Prevalensi terjadinya neutropenia febril pada pasien kanker dengan kemoterapi menggunakan carboplatin dan 5-fluorourasil sebanyak 4%.

... Neutropenia Febril Faktor resiko terjadinya neutropenia febril berdasarkan MASCC Scoring Index

Score : 12 faktor resiko tinggi terjadi neutropenia febril

... Neutropenia Febril Faktor predisposisi keganasan yang mengakibatkan penurunan fungsi imun, adanya infeksi jamur pada rongga mulut pasien dan adanya infeksi bakteri pada saluran pernafasan dan perkemihan. pemberian obat-obatan kemoterapi juga dapat menyebabkan neutropenia febril. Prevalensi terjadinya neutropenia febril pada pemberian carboplastin dan 5-fluorourasil secara kombinasi yaitu sebanyak 4%.

Penatalaksanaan menggunakan antibiotika spektrum luas secara intravena.Kombinasi antara penggunaan antibiotika -lactam dan aminoglikosida merupakan pilihan yang tepat. Pada pasien ini, diberikan terapi kombinasi antara ceftriaxon yang merupakan antibiotika golongan sefalosporin generasi ke III yang ditujukkan untuk bakteri gram (+) serta gentamycin yang merupakan golongan aminoglikosida yang ditujukkan untuk bakteri gram (-).

... Neutropenia Febril Evaluasi berkala setiap 2-4 jam.

Dalam 48 jam juga dapat dilakukan evaluasi ulang. Bila klinis membaik yang ditandai dengan hilangnya demam, terapi antibiotik initial bisa dilanjutkan. Kemudian apabila secara klinis tidak membaik, terapi harus diganti dengan spektrum yang lebih luas. Bisa digunakan glikopeptida seperti carbapenem. Selama memberikan terapi antibiotika bisa dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari sumber dan adanya infeksi lain, seperti pemeriksaan radiologi dan laboratorium. Apabila demam terus berlanjut hingga 4-6 hari bisa diberikan terapi anti jamur.

... Neutropenia Febril Pemberian antijamur juga dapat diberikan jika ditemukan infeksi jamur, baik berupa candidiasis maupun manifestasi jamur lainnya. Pemberian antijamur lini pertama yaitu flukonazol namun apabila telah menggunakan golongan azole sebelumnya, dapat pula diberikan ampoterisin B. Penggunaan antijamur ini diberikan hingga neutropenia mereda dan sampai jangka waktu 14 hari. Pemberian antijamur pada pasien dilakukan sejak awal terjadinya demam, hal ini dilakukan karena sudah tampak adanya infeksi jamur pada rongga mulut pasien dan mencegah infeksi tersebut meluas yang dapat membuat klinis pasien semakin memburuk.

... Neutropenia Febril Pemberian GCSF (Granulocyte Colony Stimulating Hormone) juga dapat mengurangi insidensi neutropenia febril pada pasien kemoterapi yang menggunakan obat-obatan sitotoksik. Pada pasien diberikan filgrastim selama 5 hari setelah dilakukan kemoterapi. Filgrastim merupakan human recombinant GCSF yang berperan meningkatkan produksi, maturasi sistem hematopoetik dan aktivasi neutrofil.

Daftar Pustaka Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta : Interna Publishing. 2009. Sabatine, Marc S. Pocket Medicine. Fourth Edition. Philadelphia : Lippincot Williams & Wilkins. 2011. Wingard, John R. et all. Treatment of neutropenic fever syndromes in adults with hematologic malignancies and hematopoietic cell transplant recipients (high-risk patients). Uptodate. 2013.Naurois, J De. Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical Oncology. 2010. Sjamsuhidayat, R. Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2006. Schultz, J.D. et all. Induction chemotherapy with TPF (Docetaxel, Carboplatin and Fluorouracil) in the treatment of locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. Oncology Report. 2010. Schrijvers, D. et all. Docetaxel, cisplatin and 5-fluorouracil in patients with locally advanced unresectable head and neck cancer: a phase III feasibility study. European Society for Medical Oncology for Annals of Oncology. 2004.

Pemberian antibiotik terutama gram yaitu pseudomonasCarbapenem, ceftazidin, cefepim, ciprofloxacin, Kombinasi : ceftazidin + levofloxacin

Sindom lisis tumor : pada leukemia, limfoma, Hasil : asam urat tinggi, hiperkalemia, asidosis, hipokalsemia, hiperfosfatemia

Neutropenia febril : 7-14 hari Follow up terus

Tumor kepala leher : terutama radiasi Bila kemoterapi+ radiasi faktor resiko meningkat 20% Bila prevalensi > 20% harus diberikan profilaksis Pilihan lain : pegilated filgastrim, 24 jam setelah kemoterapi Filgastrim neupogen : diberi 11 kali setiap hari mulai dari neutropenia febril terjadi hingga perbaikan

Cisplatin lebih toksisk pada ginjal sehingga dipilih carboplatin Carboplatin lebih kurang efektif sebenarnya