Morning ReportRabu, 17 Februari 2015

CKD stage V

Pembimbing :dr. Farid Wajdi, Sp.PD

Oleh :Diana, Anies, Berni

Resume Pasien Ruangan

KenangaNy.Mustiah/52 tahun/perempuan/CKD stage

V/kenanga 226

Resume Pasien Ruang Observasi Interna

Umrah/62 tahun/perempuan/obs.general weakness +diare akut dehidrasi ringan observasi

Marinun/23 tahun/ laki-laki/ obs. Febris H3 ec.susp DHF gr I observasi

Hj. Halimah/56 tahun/perempuan/ Hipertensi urgensi observasi

Resume Pasien Triange IGD1. Ni Kadek A/61 tahun/perempuan/047421/obs.Vomiting ec.

Susp gastritis ulseratif BPL2. Munzim/37 tahun/ laki-laki/555504/LBP BPL3. Desma/17 tahun/laki-laki/555505/obs. Febris H3 ec.susp

bacterial Infection BPL4. Rahma Hidayat/ 56 tahun/laki-laki/555510/ Diare Akut

Dehidrasi ringan BPL5. Ni Nym SriRahayu/51 tahun/perempuan/555511/obs. Febris

H1 ec.susp Viral Infection BPL6. Dewa gede/16 tahun/laki-laki/521004/asma episodik jarang

eksaserbasi akut serangan sedang BPL7. Ayu Hariani/33 tahun/perempuan/530499/ Diare akut

Dehidrasi ringan BPL

8. Prawiraena Wardana/ 13 tahun/laki-laki/068632/asma serangan sedang BPL

9. Farah Muthia/17 tahun/perempuan/varisella zooster BPL

10. Amiruddin/54 tahun/laki-laki/obs. Febris hari ke-7 BPL11. Hadi putrawi/laki-laki/40 tahun/kolik renal ec susp.ISK

BPL12. Umrah/62 tahun/perempuan/obs.general weakness

+diare akut dehidrasi ringan observasi 13. Nurisah/49 tahun/laki-laki/HT urgensi PP

IDENTITAS

• Nama : Ny. Mustiah• Usia : 52 tahun• Alamat : Aikmel, Lotim• Pekerjaan : Tidak bekerja • Agama : Islam• Suku : Sasak• No. RM : 55 49 90• MRS : 17 Februari 2015• Tanggal pemeriksaan : 17 Februari 2015• Ruangan : Kenanga 226

HETEROANAMNESIS

• Keluhan utama : Sesak

• RPS

Pasien dikeluhkan sesak oleh keluarganya sejak 3 hari SMRS.

Sesak tidak disertai bunyi ngik, sesak dirasakan terus

menerus memberat dengan aktivitas dan tidak berkurang

dengan istirahat. Saat ini sesak sudah dirasakan berkurang.

• Pasien juga dikeluhkan sakit pinggang. Sakit pinggang dirasakan pada kedua pinggang dan bersamaan dengan keluhan sesak. Sakit pinggang dirasakan sampai pasien tidak bisa bangun. Sakit pinggang dirasakan tiba-tiba, hilang timbul yang tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun posisi. Namun pada saat ini keluhan sakit pinggang sudah dirasakan berkurang.

Pasien dikeluhkan mual sejak 1 minggu SMRS namun tidak sampai muntah.

Nafsu makan pasien menurun sejak 1 minggu SMRS, pasien tidak mau makan sama sekali sejak 3 hari SMRS.

BAK (-) sejak 3 hari SMRS. BAB (-) sejak 3 hari SMRS.

Pasien juga dikeluhkan batuk pilek setiap cuaca dingin. Keluhan demam disangkal.

• RPD

Pasien dikeluhkan memiliki riwayat sesak nafas setiap kali melakukan

pekerjaan berat sejak 20 tahun yang lalu. Asma (+), HT (+), DM (+)

• RPK : Keluhan serupa (-), asma (-), HT (+), DM (-)

• RPO : pasien sempat dirawat di RSI Namira Lotim selama 3 hari.

Pasien didiagnosa dengan CKD pro HD, DM. pengobatan yang

diberikan Inf.RL 1 kolf /24 jam, inj Farsix 1-1-0, inj. Ranitidin 2x1 amp/

asam folat 2x1, CaCo3 2x1.

• R.alergi : makanan - obat-obatan -

R. pribadi dan sosial : pasien sudah tidak bekerja sejak 5 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien bekerja sebagai pedagang. Sebelum sakit pasien masih bisa melakukan aktivitas sehari-sehari seperti berjalan, makan, dan mandi. riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : lemah

• Kesadaran : GCS E4V5M6

• Tanda vital

– Tekanan darah : 140/90 mmHg

– Frekuensi nadi : 100 kali/menit, reguler, kuat angkat

– Frekuensi napas: 22kali/menit, torakoabdominal

– Suhu : 36,7O C

• Status gizi– BB : 80 kg– TB : 150cm– BMI : 35,5Obesitas

Status LokalisKepala• Ekspresi wajah : normal• Bentuk dan ukuran : normal.• Rambut : distribusi merata• Edema (-).• Nyeri tekan kepala (-).• Massa (-).

Mata• Simetris.• Alis : normal.• Exopthalmus (-/-).• Strabismus (-/-).• Edema palpebra (-/-).• Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-).• Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).• Pupil : reflex pupil (+/+), isokor.• Kornea : normal.• Lensa : normal, katarak (-/-)• Visus : 6/6

Telinga• Bentuk : normal simetris

antara kiri dan kanan.• Lubang telinga : normal,

secret (-/-).• Nyeri tekan tragus (-/-).• Pendengaran : kesan normal

Hidung• Bentuk dan ukuran normal,

deviasi septum (-/-).• Napas cuping hidung (-/-).• Perdarahan (-/-), secret (-/-)• Penciuman normal

Mulut• Bentuk dan ukuran normal.• Bibir : sianosis (-),

stomatitis angularis (-).• Gusi : hiperemis (-),

perdarahan (-)• Lidah : glositis (-), atrofi

papil lidah (-)• Gigi :caries (-), karang gigi (-)• Mukosa : normal

Leher• Simetris• Kaku kuduk (-).• Pembesaran KGB (-)• Trakea di tengah• JVP : tidak meningkat (5+2)• Hipertrofiotot

sternocleidomastoideus (-).• Otot bantu nafas SCM tidak

aktif.• Pembesaran nodul tiroid (-)

ThoraxInspeksi: • Bentuk & ukuran: normal• Permukaan dinding dada : massa (-), scar (-), spider navy (-) • Pergarakan dinding dada simetris• Iktus kordis tidak tampak• Pelebaran sela iga (-)• Otot bantu pernapasan tidak aktif • Frekuensi napas 22x/menit, tipe pernapasan

torakoabdominal

Palpasi: • Pergerakan dinding dada

simetris• Vocal fremitus +/+• Permukaan kulit normal,

krepitasi (-), nyeri tekan (-), massa (-)

• Deviasi trakea (-)• Iktus kordis teraba di ICS

V midclavicula sinistra

Perkusi:• Sonor (+/+) • Batas paru-hepar • Inspirasi: ICS VI,

Ekspirasi: ICS V• Batas paru-jantung:

– Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra

– Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra

Auskultasi Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo: ○ Vesikuler:

○ Rhonki :

○Wheezing:

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

- -

- -

- -

AbdomenInspeksi: • Distensi (-).• Permukaan kulit: tanda-

tanda inflamasi (-), sianosis (-),ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), spider nevy (-).

Auskultasi:• Bising usus (+) normal.• Metallic sound (-).• Bising aorta (-).

Perkusi:• Timpani (+) pada

keempat kuadran abdomen

• Nyeri ketok (-)• Tes undulasi (-).• Shifting dullness (-).• Nyeri ketok CVA (+/+).

Palpasi: • Nyeri tekan ringan (-)• Massa (-).• Hepar/lien/ren: tidak

teraba

Ekstremitas• Edema :

• Deformitas:

• Sianosis :

• Akral hangat :

Genitourinaria: • Tidak dievaluasi

Resume

Pasien perempuan usia 53 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS. Sakit pinggang (+) kanan dan kiri. Demam (-). Mual (+) Muntah (-). Makan dan minum (). Batuk pilek (+) setiap cuaca dingin. BAB dan BAK (-) sejak 3 hari SMRS

Pemeriksaan fisik : TD:140/90 mmHg, Nadi:100 x/menit, reguler, kuat

angkat, RR:22 kali/menit, T : 36,7O CNyeri ketok CVA (+/+).

Pemeriksaan PenunjangDL (14/02/15)

Parameter Senin, 09/02/2015 Normal

HGB 13,3 P : 11,5-16,5 g/dL

RBC 4,94 P : 4,0 – 5,0 [10^6/µL]

WBC 18,04 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

HCT 37,0 P : 37-45 [%]

MCV 74,9 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 26,9 27,0-31,0 [pg]

MCHC 35,9 32,0-37,0 [g/dL]

PLT 42 150-400 [10^3/ µL]

Kimia Klinik14 Februari 2015

Parameter Senin 14/02/15

Nilai rujukan / ♂

♀Satuan

GDS 117 < 160 mg/dl

Creatinin 6,9 0,9-1,3 / 0,6-1,1 mg/dl

Ureum 236 10-15 mg/dl

SGOT 2893 <40 mg/dl

SGPT 6879 <41 mg/dl

CKMB - <16 µ/l

Na 126 135 – 146 mmol/l

K 4,0 3,4 – 5,4 mmol/l

Cl 100 95 – 108 mmol/l

Assessment

• CKD stage V • Trombositopenia• Hepatitis akut

Planning

• Diagnostik

– Profil Lipid

– UL

– USG urologi

Planning Terapi

• Medikamentosa

◦ IVFD NaCl 0,9 % 8tpm

◦ Tab Asam folat 3x1

◦ Tab CaCO3 3x1

◦ Valsartan 1x160 mg

◦ Amlodipin 1x 10 mg

◦ Furosemid tab 1-0-0

◦ Ranitidin 1ampul/12 jam

◦ Pro HD elektif

Non Medikamentosa• Bed rest• Balance cairan• Pasang DC• Diet CKD

Monitoring

• Keluhan

• Observasi tanda vital

• Produksi urine

Prognosis

• Dubia ad malam

TERIMA KASIH