CKD

santin meilandani

• Nama : Tn. M• Jenis kelamin : Laki-laki• Usia : 60 tahun• Alamat : Banjaragung, Kajoran, Magelang• Agama : Islam• Pekerjaan : Buruh bangunan

Keluhan utama : Lemas• RPS

Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 2 HSMRS, dan sesak nafas

sejak 2 HSMRS yang semakin lama semakin memberat namun belum

mengganggu aktivitas kesehariannya. Pasien juga mengeluh batuk

berdahak sejak 2 bulan yang lalu, jika batuk pasien merasa sesaknya

semakin bertambah. Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien

sering merasakan pegal dan panas pada pinggang kanan kiri. Pasien

merasa BAK hanya sedikit dibandingkan sebelumnya dengan warna

kuning biasa, riwayat ada serpihan seperti pasirnya atau batu pada BAK

disangkal. BAB pasien satu hari sekali rutin warna sama dengan

sebelumnya.

• Pasien mengaku selama 1 bulan bisa 2 kali minum obat pegal linu

dengan alasan jika pekerjaannya membuat badannya sakit semua,

hal tersebut dilakukan berpuluh puluh taun semenjak pasien

pertama kali bekerja.

• RPD :o Riwayat batu saluran kemih :disangkalo Riwayat penyakit jantung : disangkalo Riwayat asma : disangkalo Riwayat DM : disangkalo Riwayat penyakit Hati (kuning) : disangkal

o Riwayat hipertensi : 1 th yll pasien periksa ke puskesmas

dan mendapat keterangan dari dokter di puskesmas bahwa

tekanan darah darah pasien tinggi mendapatkan obat namun

setelah itu pasien tidak lagi datang ke puskesmas ataupun

posyandu untuk cek rutin Tekanan Darahnya.

RPK :o Riwayat hipertensi : disangkalo Riwayat penyakit jantung : disangkalo Riwayat asma : disangkalo Riwayat DM : disangkalo Riwayat Penyakit hati (kuning) : disangkal

Riwayat Personal Sosial :Pasien bekerja sebagai buruh bangunan bagian

angkat-angkat

Pemeriksaan fisik

• Keadaan umum : tampak lemas• Kesadaran : compos mentis

Vital sign • Tekanan darah : 200/110 mmHg• Nadi : 80 x/menit, reguler• Suhu : 36.0 oc• Respirasi : 20 x/menit

Kepala • Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik

(-/-)• Telinga : Discharge (-), Deformitas (-)• Hidung : Discharge (-), Perdarahan (-)• Mulut : bibir kering (-) bibir sianosis (-)

Leher• Kelenjar tiroid : Tidak membesar• Kelenjar lnn : Tidak teraba pembesaran • JVP : Tidak meningkat

Status Generalis

Paru• inspeksi : Bentuk dada normal, kedua hemithoraks

simetris, tidak, ada bekas luka, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

• palpasi : vokal fremitus kanan kiri sama• perkusi : sonor kedua lapangan paru• auskultasi:

suara dasar : vesikuler suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi

(+/+)

JantungInspeksi :

ictus cordis tampak di SIC VI axilla anteriorPalpasi :

ictus cordis bergeser ke kaudolateral, ictus cordis teraba dan kuat angkatPerkusi :

Pinggang : SIC III Linea Para Sternalis Dextra

Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra

Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra

Kiri bawah: SIC VI Linea axilla anterior Sinistra

Auskultasi :

Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat S3, S4, maupun murmur

Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : undulasi (-), shifting dullness (-)

Palpasi : supel (+), nyeri tekan epigastrium (-)

splenomegali (-), hepatomegali (-)

Pinggang

Nyeri ketok kostovertebra : +/+

Ekstremitas

Luka ulkus (-/-)

Akral hangat (+/+)

Pitting edem tungkai (+/+)

Differential diagnosis

• Chronic Kidney Disease• Congestive heart Failure• Sirosis hepatis• Hipertensi• Anemia

Pemeriksaan penunjang(darah rutin)JENIS

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI Hemoglobin 9.3 g/dL 13.0 – 18.0JUMLAH SEL DARAH Leukosit Eritrosit Hematokrit Angka Trombosit

5.63.2

28.8263

103/uL106/uL

%103/uL

4.0 – 11.04.50 – 6.5040.0 – 54.0150 - 450

DIFF COUNT PERSENTASE Netrofil Segmen Limfosit Monosit Eosinofil Basofil

61.028.0

6.041

%%%%%

40 – 7520 – 452 – 101 – 6 0 – 1

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI

NORMALHEMATOLOGI

DIAMETER SEL/SIZE RDW-CV RDW-SD P-CLR

14.245.124

%fL%

11.6-14.435.1-43.99.3-27.9

CALCULATED MCV MCH MCHC

89.228.832.3

fLpg

g/dL

76.0-96.027.5-32.030.0-35.0

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

KIMIA KLINIK

Gula Darah Sewaktu 86.0 mg/dL 70-140

FUNGSI GINJAL

UreumCreatinin

131.06.95

mg/dLmg/dL

16.6 – 48.50.67 – 1.17

LFG = ( 140 – umur ) X BB (Kg)

72 x kreatinin serum (mg/dL)

LFG = ( 140 – 60 ) X 42

72 x 6.95

LFG = 6.71

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

FUNGSI HATISGOTSGPTBilirubin TotalBilirubin DirekBilirubin Indirek

1819

0.480.110.37

U/LU/L

mg/dLmg/dLmg/dL

< 32<33

<1.20<0.30

0.2-0.8

HBs-Ag (-) (-)

Rontgen Thorax : Cor : CardiomegaliPulmo : dalam batas normal

• Inj. Farsik 1 amp/12 jam• Captopril 3 x 25 mg• Nifedipin 2x 10mg• Asam Folat 3 x 1

Terapi

Rencana

• EKG• USG ginjal• Pemeriksaan elektrolit

Chronic Kidney Disease

Anatomi

Fungsi Ginjal

• CKD is defined as abnormalities of kidney structure or function, present for > 3 months, with implications for health.

Criteria diagnosis :

KDOQI US, 2012Definisi Chronic Kidney Disease:

Definisi Chronic Kidney Disease :

• Penyakit ginjal kronik adalah keadaan klinis ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversibel.

Criteria diagnosis :

PAPDI, 2009

Didasarkan pada 1. derajat LFG (stage) 2. etiologi, ( PAPDI, 2009 ) dan 3. derajat albuminuria. (KDIGO, 2012)

Klasifikasi CKD

Pemebentukan urin

Klasifikasi etiologi (PAPDI, 2009)

Klasifikasi Albumin (KDIGO, 2012)

Faktor Resiko (KDIGO, 2012)

MANIFESTASI KLINIS

a. Berdasarkan penyakit yg mendasari : DM, Infeksi

traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi,

hiperurisemia, LES, dsb.

b. Sindrom uremia : lemah, letargi, anoreksia, mual

muntah, nokturia, volume overload, neuropati perifer,

pruritus, perikarditis, kejang-kejang sampai koma.

c. Gejala dari Komplikasi : hipertensi, anemia,

osteodistorfi renal, payah jantung, asidosis

metabolik, ggn keseimbangan elektrolit.

Hipertensi

Manifestasi pada pasien Tn. M

CKD eGFR B.P Urine Edema Anemia

Stage 1 >90 N N No No

Stage 2 60+ ↑ ↑ No

Stage 3 30 + ↑ ↑ No

Stage 4 15+ ↑ ↑↓

Stage 5 <15 ↑↑ ↓

Pemeriksaan penunjang

a. Darah Lengkap : • Ureum Kreatinin : meningkat

• Haemoglobin (Hb) : menurun (≤ 7-8 mg/Dl)

• Kalium : meningkat (≥6,5 mEq)

• Natrium : hipernatremia / hiponatremia

• Magnesium/fosfat : meningkat

• Kalsium : menurun

Rumus Cockrof-Gault

b. Urin

- volume : <400 ml/24 jam (oliguria) atau anuria, yaitu kurang dari 100

ml/24 jam)

- warna : biasanya keruh (karena pus, bakteri, lemak, partikel koloid,

fospat atau asam urat, sedimen kotor. Warna kecoklatan (darah)

- berat jenis : biasanya <1.015

- osmolalitas : <350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular

- protein : derajat tinggi proteinuria (3+ s/d 4+)

c. Analisis Gas Darah :

• asidosis metabolik (pH dan HCO3 ↓)

d. Sedimen urin :

• Sel tubulus ginjal, sedimen leukosit, sedimen granuler kasar, dan eritrosit

dismorfik merupakan tanda patognomonik jejas ginjal

e. Pemeriksaan protein urin kuantitatif 24 jam

• - Samar ~ 10-30 mg%

- 1+ ~ 30 mg%

- 2+ ~ 100 mg%

- 3+ ~ 500mg%

- 4+ ~ >2000 mg%

e. Pencitraan

1) USG ginjal : Memperlihatkan ukuran ginjal mengecil, korteks

menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, atau

kalsifikasi

2) Foto polos abd (BNO) : batu radio-opak

3) BNO-IVP : jarang dilakukan

f. Pemeriksaan lain

• EKG, foto polos thorax untuk menilai komplikasi (efusipleura,

cardiomegali, efusi perikardial)

Ditujukan untuk mengurangi gejala klinik , mencegah komplikasi dan progresifitas CKD, mempersiapkan initiasi dialisis

• Uremia : diit protein 0,8 – 0,6 gr / kg bb / hari• Hiperkalemia : diit rendah kalium ; 60 – 80 meq/hari• Asidosis metabolik : diit rendah protein / fosfat; HCO3

• Stop rokok• Kontrol lipid ( preparat statin )• HbA1C < 7 %

PENATALAKSANAAN

Protein

GRF, ml/menit Pembatasan protein (gr)

10 40

5 25 sampai 30

3 atau kurang 20

Sebelum dialisis dilakukan maka berdasarkan laju filtrasi glomerulus dianjurkan untuk dilakukan pembatasan asupan protein sebagai berikut :

Natrium• Jumlah natrium yang dianjurkan adalah 40

sampai 90 mEq/hari (1 sampai 29 natrium)

• Asupan natrium yang terlalu longgar dapat mengakibatkan retensi cairan, edema perifer, edema paru-paru, hipertensi dan gagal jantung kongestif.

Kalium• Hiperkalemia asupan kalium juga harus

dikurangi. Diet yang dianjurkan adalah 40-80 mEq/hari.

• Jangan sampai makan makanan atau obat yang tinggi kadar kaliumnya, termasuk semua garam pengganti (yang mengandung amonium klorida dan kalium klorida).

Hypertension and Antihypertensive Agents in Diabetic Kidney Disease(K/DOQI)

Clinical Assessment

Target BP Preffered Agents for CKD

Other Agents to Reduce CVD Risk and Reach

Target BP

BP >130/80 mmHg <130/80 mmHg ACE inhibitor or ARB A Diuretic preffered, then beta blocker or calcium chanel blocker dh la

A

BP <130/80 mmHg ACE inhibitor or ARB A

K/DOQI, 2004 / ADA, 2003 / JNC 7, 2003 : Target BP 130/80 mmHgLifestyle modification : diet, exercise, etcAgent is ARB, ACE-inh (initial) : Hypertension Diabetic Kidney Disease and Nondiabetic Kidney Disease

hypertension

BP < 125 / 75 mmHg ( ekskresi protein > 1 gr / hari )

Target hematocrit pre-dialysis , hemodialysis

• Hb 9.5 g% / Ht 29 - Hb 11-12 g% / Ht 33% ( Pernefri/NKF-DOQI) - erithropoetin - preparat - iron ( bila kadar serum iron kurang )

Anemia

Indikasi cuci darah

Indikasi segera (akut)Kegawatan ginjal• a. Keadaan uremik berat,

b. Oliguria c. Anuria (produksi urine 6,5 mmol/l ) d. Hiperkalemia (biasanya K >6,5 mmol/l ) e. Asidosis berat f. Ensefalopati uremikum g. Neuropati/miopati uremikum h. Perikarditis uremikum

Indikasi elektif (kronik)• GFR < 15 ml – Stage 5, tergantung gejala

klinis• Gejala uremia seperti mual, muntah,

lethargy, anoreksia• Kelebihan cairan• Hipertensi yang tidak terkontrol

PROGNOSIS

(KDIGO,2012)

Kesimpulan

• Faktor resiko pada pasien :- hipertensi stage 2 ( JNC 7)- Lansia( 60 th ≥ 60th)- konsumsi NSAID ( dibutuhkan 2-3 kg aspirin utk menjadi gagal ginjal atau 6-8 tablet/ hari dalam 5-8 tahun penggunaan; acetaminofen mempunyai faktor resiko juga namun resikonya lebih kecil dari aspirin)

• Gejala :- sesak nafas (edema paru, rhonkhi +/+)- batuk ( manifestasi dari adanya cairan di paru)- lemah ( suatu tanda anemia atau sindrom uremia )- pegal dan panas pada pinggang- mual muntah ( sindrom uremia, asidosis metabolik)- LFG : 6, 71

Diagnosis kerja

• Chronic Kidney Disease (stage V)• Hipertensi stage 2 ( JNC 7)• Anemia (normositik normokromik)