MAKALAH CHRONIC KIDNEY DISEASE

DR. WILLIAM RAY CASSIDY

RSUD SUMBAWA BESAR

2015

Chronic Kidney Disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis merupakan suatu kondisi penyakit kerusakan ginjal berupa kelainan patologis (proteinuria atau kelainan pada pencitraan) dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (Glomerular Filtration Rate) progresif, yang telah terjadi selama minimal 3 bulan. Kriteria yang digunakan untuk menilai derajat CKD yang diterapkan di Indonesia mengacu kepada klasifikasi National Kidney Foundation.

Laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dihitung dengan menggunakan formula berikut.

Cockcroft-Gault equation

(dikalikan dengan 0,85 pada perempuan)Etiologi CKD/GGK beragam, berdasarkan 5th Report of Indonesian Renal Registry didapati data sebagai berikut.

Sesuai dengan diagram, hipertensi masih menjadi penyebab dan penyakit penyerta terbanyak dari GGK, diikuti oleh Diabetes Mellitus.

Ginjal melaksanakan tiga proses dasar dalam menjalankan fungsi regulatorik dan ekskretorik yaitu :

1.Filtrasi Glomerulus

Filtrasi plasma bebas protein menembus kapiler glomerulus ke dalam kapsula Bowman melalui tiga lapisan yang membentuk membran glomerulus yaitu dinding kapiler glomerulus, lapisan gelatinosa aseluler yang dikenal sebagai membran basal dan lapisan dalam kapsula bowman.

Dinding kapiler glomerulus, yang terdiri dari selapis sel endotel pipih, memiliki lubang lubang dengan banyak pori pori besar atau fenestra, yang membuatnya seratus kali lebih permeabel terhadap H2O dan zat terlarut dibandingkan kapiler di tempat lain.

Membran basal terdiri dari glikoprotein dan kolagen dan terselip di antara glomerulus dan kapsula bowman. Kolagen menghasilkan kekuatan struktural, sedangkan glikoprotein menghambat filtrasi protein plasma kecil. Walaupun protein plasma yang lebih besar tidak dapat difiltrasi karena tidak dapat melewati pori pori diatas, pori pori tersebut sebenarnya cukup besar untuk melewatkan albumin dan protein plasma terkecil.Namun, glikoprotein karena bermuatan sangat negatif akan menolak albumin dan pritein plasma lain, karena yang terakhir juga bermuatan negatif. Dengan demikian, protein plasma hampir seluruhnya tidak dapat di filtrasi dan kurang dari 1% molekul albumin yang berhasil lolos untuk masuk ke kapsula bowman.

Lapisan dalam kapsula bowman terdiri dari podosit.Setiap podosit memiliki banyak tonjolan memanjang seperti kaki yang saling menjalin dengan tonjolan podosit di dekatnya, membentuk jalan bagi cairan untuk keluar dari kapiler glomerulus dan masuk ke dalam lumen kapsula bowman.

Tekanan yang berperan dalam proses laju filtrasi glomerulus adalah tekanan darah kapiler glomerulus, tekanan onkotik koloid plasma, dan tekanan hidrostatik kapsula bowman. Tekanan kapiler glomerulus adalah tekanan cairan yang ditimbulkan oleh darah di dalam kapiler glomerulus. Tekana darah glomerulus yang meningkat ini mendorong cairan keluar dari glomerulus untuk masuk ke 10 Kapsula bowman di sepanjang kapiler glomerulus dan merupakan gaya utama yang menghasilkan filtrasi glomerulus.

GFR dapat dipengaruhi oleh jumlah tekanan hidrostatik osmotik koloid yang melintasi membran glomerulus. Tekanan onkotik plasma melawan filtrasi, penurunan konsentrasi protein plasma, sehingga menyebabkan peningkatan GFR. Sedangkan tekanan hidrostatik dapat meningkat secara tidak terkontrol dan dapat mengurangi laju filtrasi. Untuk mempertahankan GFR tetap konstan, maka dapat dikontrol oleh otoregulasi dan kontrol simpatis ekstrinsik.

Mekanisme otoregulasi ini berhubungan dengan tekanan darah arteri, karena tekanan tersebut adalah gaya yang mendorong darah ke dalam kapiler glomerulus. Jika tekanan darah arteri meningkat, maka akan diikuti oleh peningkatan GFR. Untuk menyesuaikan aliran darah glomerulus agar tetap konstan, maka ginjal melakukannya dengan mengubah kaliber arterial aferen, sehingga resistensi terhadap aliran darah dapat disesuaikan. Apabila GFR meningkat akibat peningkatan tekanan darah arteri, maka GFR akan kembali menjadi normal oleh konstriksi arteriol aferen yang akan menurunkan aliran darah ke dalam glomerulus.

Selain mekanisme otoregulasi, untuk menjaga GFR agar tetap konstan adalah dengan kontrol simpatis ekstrinsik GFR. Diperantarai oleh masukan sistem saraf simpatis ke arteriol aferen untuk mengatur tekanan darah arteri sehingga terjadi perubahan GFR akibat refleks baroreseptor terhadap perubahan tekanan darah.

Dalam keadaan normal, sekitar 20% plasma yang masuk ke glomerulus difiltrasi dengan tekanan filtrasi 10 mmHg dan menghasilkan 180 L filtrat glomerulus setiap hari untuk GFR rata rata 125 ml/menit pada pria dan 160 liter filtrat per hari dengan GFR 115 ml/menit untuk wanita.

2.Reabsorpsi TubulusProses ini meupakan transport aktif dan pasif karena sel sel tubulus yang berdekatan dihubungkan oleh tight junction. Glukosa dan asam amino dereabsorpsi seluruhnya disepanjang tubulus proksimal melalui transport aktif. Kalium dan asam urat hampir seluruhnya direabsorpsi secara aktif dan di sekresi ke dalam tubulus distal. Reabsorpsi natrium terjadi secara aktif di sepanjang tubulus kecuali pada ansa henle pars descendens. H2O, Cl-, dan urea direabsorpsi ke dalam tubulus proksimal melalui transpor pasif. Berikut ini merupakan zat zat yang direabsorpsi di ginjal :

a. Reabsorpsi Glukosa

Glukosa direabsorpsi secara transpor altif di tubulus proksimal, bergantung pada pompa Na ATP-ase, Na berfungsi untuk mengangkut glukosa menembus membran kapiler tubulus dengan menggunakan energi.

b. Reabsorpsi Natrium

Natrium yang difiltrasi seluruhnya di glomerulus, 98 99% akan direabsorpsi secara aktif ditubulus. Sebagian natrium 67% direabsorpsi di tubulus proksimal, 25% dereabsorpsi di lengkung henle dan 8% di tubulus distal dan tubulus pengumpul. Natrium yang direabsorpsi sebagian ada yang kembali ke sirkulasi kapiler dan dapat juga berperan penting untuk reabsorpsi glukosa, asam amino, air dan urea.

c. Reabsorpsi Air

Air direabsorpsi melalui osmosis di sepanjang tubulus, 80% akan direabsorpsi di tubulus proksimal dan ansa henle. Kemudian sisa air sebanyak 20% akan direabsorpsi di tubulus distal dan duktus pengumpul dengan kontrol vasopressin.

d. Reabsorpsi Klorida

Ion klorida yang bermuatan negatif akan direabsorpsi secara pasif mengikuti penurunan gradien reabsorpsi aktif dan natrium yang bermuatan positif. Jumlah Klorida yang direabsorpsikan ditentukan oleh kecepatan reabsorpsi Na.e. Reabsorpsi Kalium

Kalium difiltrasi seluruhnya di glomerulus, kemudian akan direabsorpsi secara difusi pasif di tubulus proksimal sebanyak 50%, 40% kalium akan dirabsorpsi di ansa henle pars assendens tebal, dan sisanya direabsorpsi di duktus pengumpul.f. Reabsorpsi Urea

Urea merupakan produk akhir dari metabolisme protein. Ureum akan difiltrasi seluruhnya di glomerulus, kemudian akan direabsorpsi sebagian di kapiler peritubulus. Sebagian ureum akan direabsorpsi di ujung tubulus proksimal karena tubulus kontortus proksimal tidak permeabel terhadap urea. Saat mencapai duktus pengumpul urea akan mulai direabsorpsi kembali.

g. Reabsorpsi Fosfat dan Kalsium

Ginjal secara langsung berperan mengatur kadar kedua ion fosfat dan kalsium dalam plasma. Kalsium difiltrasi seluruhnya di glomerulus, 40% direabsorpsi di tubulus kontortus proksimal dan 50% direabsorpsi di ansa henle pars assendens. Dalam reabsorpsi kalsium dikendalikan oleh homon paratiroid. Ion fosfat ayng difiltrasi, akan direabsorpsi sebanyak 80% di tubulus kontortus proksimal kemudian sisanya akan dieksresikan ke dalam urin.

3.Sekresi Tubulus

Proses sekresi terpenting adalah sekresi H+, K+ dan ion ion organik. Proses sekresi ini melibatkan transportasi transepitel. Di sepanjang tubulus, ion H+ akan disekresi ke dalam cairan tubulus sehingga dapat tercapai keseimbangan asam basa. Asam urat dan K+ disekresi ke dalam tubulus distal. Sekitar 5% dari kalium yang terfiltrasi akan dieksresikan ke dalam urin dan kontrol sekresi ion K+ tersebut diatur oleh hormon antidiuretik. Kemudian hasil dari ketiga proses tersebut adalah terjadinya eksresi urin, dimana semua konstituen plasma yang mencapai tubulus, yaitu yang difiltrasi atau disekresi tetapi tidak direabsorpsi, akan tetap berada di dalam tubulus dan mengalir ke pelvis ginjal untuk eksresikan sebagai urin.

Gangguan pada proses-proses di atas akan menimbulkan ketidakseimbangan elektrolit dan penumpukan zat-zat toksik dalam tubuh, menjelaskan terjadinya hiponatremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, hiperurikemia, uremia, proteinuria. Anemia pada penderita CKD disebabkan karena menurunnya produksi hormon Eritropoietin (EPO). Pada penderita CKD tanpa faktor komorbid DM dapat terjadi peningkatan kadar gula dalam darah, hal ini dapat disebabkan karena resistensi insulin yang muncul karena uremia.Gambaran Klinis CKD dapat berupa sindrom uremia (lemah, letargi, anoreksia, mual dan muntah, nokturia, volume overload, neuropati perifer, pruritus, perikarditis, kejang, penurunan kesadaran), sesuai dengan penyakit yang mendasari (DM, ISK, nephrolithiasis, hipertensi, hiperuricemia, SLE, AKI). CKD juga seringkali menyebabkan gejala-gejala komplikasi seperti hipertensi, anemia, osteodistrofi, CHF, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit. Gambaran Radiologis CKD bervariasi, dapat menunjukkan gambaran ginjal yang mengecil, hidronefrosis, kalsifikasi, penipisan korteks. Intravenous Pyelography (IVP) jarang dilakukan karena materi kontras yang toksik dan sering tidak bisa melewati filtrasi glomerulus.

Flowchart di atas menjelaskan komplikasi cardiovaskuler dari CKD, meskipun sering juga terjadi sebaliknya bahwa CKD disebabkan karena gagal jantung kongestif.Tatalaksana CKD bergantung pada kondisi pasien, simptom yang menyertai, serta gangguan elektrolit dan parameter laboratorium lain seperti anemia, uremia, hiperfosfatemia. Selain itu, faktor nutrisi juga sangat penting dalam perawatan pasien CKD baik di rumah Sakit maupun perawatan lanjutan di komunitas.

Restriksi protein dan fosfat juga harus diperhitungkan dalam perencanaan diet pada pasien CKD, mengacu pada tabel berikut.GFRProtein gr/kgBB/hrFosfat gr/kgBB/hr

>60Tidak dianjurkanTidak dibatasi

25-600,6-0,8 6mg/dL (DM) atau > 8mg/dL (non DM)

Hiperkalemia

Asidosis metabolik

Indikasi Klinis

Anoreksia, nausea and vomiting

Sindrom uremia

Edema paru, refrakter diuresis

Perikarditis uremikum

Indikasi HD CITO :

Asidosis metabolik berat

Hiperkalemia refrakter

Koma uremikum

Uremic bleeding

Edema paru akut

Komposisi cairan dialisat yang digunakan di Indonesia :

Natrium 134 mEq/L

Kalium 2,6 mEq/L

Kalsium 3,5 mEq/L

Magnesium 1,5 mEq/L

Klorida 104 mEq/L

Asetat 36,6 mEq/L Dextrose 2500 mg/L

Akses pembuluh darah pada pasien yang menerima HD dapat melalui Arteriovenous shunt (A-V) atau dari vena ke vena (V-V). Keuntungan akses dari arteri adalah tidak memerlukan pompa untuk aliran darah.Target terapi pasien CKD sebelum dialisis :