1

REFERAT

DEMAM KURANG DARI TUJUH HARI

Disusun oleh:

Rizka Arifani, S. Ked

072011101050

Dosen Pembimbing:

Dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A

Dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A

Dr. Ramzy Syamlan, Sp. A

SMF. ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

2011

BAB I. PENDAHULUAN

Pusat regulasi mempertahankan agar suhu di dalam tubuh normal di dalam titik

ambang 37˚C ( 98,6˚F) dan sedikit berkisar antara 1-1,5˚C. Hipotalamus adalah pusat

integrasi utama untuk memelihara keseimbangan energi dan suhu tubuh. Hipotalamus

berfungsi sebagai termostat tubuh. Hipotalamus sebagai pusat integrasi termoregulasi tubuh,

menerima informasi aferen mengenai suhu di berbagai bagian tubuh dan memulai

penyesuaian – penyesuaian terkoordinasi yang sangat rumit dalam mekanisme penambahan

dan pengurangan suhu sesuai dengan keperluan untuk mengoreksi setiap penyimpangan suhu

inti dari patokan normal. Hipotalamus sangat peka sehingga mampu berespon terhadap

perubahan suhu darah sekecil 0.01ºC.

Dalam keadaan demam, keseimbangan suhu tubuh bergeser hingga terjadi

peningkatan suhu dalam tubuh. Demam atau peningkatan suhu tubuh merupakan manifestasi

umum penyakit infeksi, namun dapat juga disebabkan oleh penyakit non-infeksi ataupun

keadaan fisiologis, misalnya setelah latihan fisik atau apabila kita berada di lingkungan yang

sangat panas. Penyebab demam adakalanya sulit ditemukan, sehingga tidak jarang pasien

sembuh tanpa diketahui penyebab penyakitnya. Pada kebanyakan anak demam disebabkan

oleh agen mikrobiologi yang dapat dikenali dan demam menghilang sesudah masa yang

pendek. Demam pada anak dapat digolongkan sebagai (1) demam kurang dari tujuh hari

dengan tanda-tanda yang mengumpul pada satu tempat sehingga diagnosis dapat ditegakkan

melalui riwayat klinis dan pemeriksaan fisik, dengan atau tanpa uji laboratorium. (2) demam

kurang dari tujuh hari tanpa tanda-tanda yang mengumpul pada satu tempat, sehingga riwayat

dan pemeriksaan fisik tidak memberi kesan diagnosis tetapi uji laboratorium dapat menegakan

etiologi dan (3) demam lebih dari tujuh hari dan demam yang tidak diketahui sebabnya (fever

of unknown origin = FUO), serta (4) demam dengan ruam. Dalam referat ini akan dibahas

tentang demam kurang dari 1 minggu beserta diagnosis bandingnya.

1

BAB 2. PEMBAHASAN

1. DEFINISI

Demam ( pireksia ) adalah keadaan suhu tubuh di atas normal sebagai akibat peningkatan

pusat pengatur suhu di hipotalamus yang dipengaruhi oleh interleukin-1 (IL-1). Pengaturan

suhu pada keadaan sehat atau demam merupakan keseimbangan antara produksi dan

pelepasan panas. Batasan yang diterima adalah seorang anak disebut demam jika pengukuran

suhu aksilla >37,50 C. Hipertermia ( kenaikan suhu tubuh 41˚C atau lebih) adalah peningkatan

suhu tubuh di atas titik penyetelan (set point) hipotalamus, disebabkan ketidakseimbangan

antara produksi dan pembatasan panas. Interleukin-1 pada keadaan ini tidak terlibat, oleh

karena itu pusat pengaturan suhu di hipotalamus berada dalam keadaan normal.

2. EPIDEMIOLOGI

Demam sering ditemukan pada bayi dan anak. Pizzo et al. mengatakan bahwa 10-15%

bayi yang berkunjung ke dokter mengeluh demam. Orang tua menaruh perhatian lebih untuk

berobat bila anaknya demam dibandingkan keluhan yang lain, meskipun keluhan selain

demam lebih dahulu diderita. Penelitian lain menyebutkan bahwa anak-anak berusia kurang

dari 2 tahun mengalami 4-6kali serangan sakit yang memiliki gejala demam. Selain itu,

demam pada anak-anak berusia kurang dari 2 tahun seringkali merupakan manifestasi dari

penyakit yang serius. Oleh karena itu perlu diketahui karakter klinis demam pada anak agar

dapat mengatasi secara komprehensif.

3. ETIOLOGI

Demam atau peningkatan suhu tubuh merupakan manifestasi umum penyakit infeksi,

namun dapat juga disebabkan oleh penyakit non-infeksi ataupun keadaan fisiologis, misalnya

setelah latihan fisik atau apabila kita berada di lingkungan yang sangat panas. Penyebab

demam adakalanya sulit ditemukan, sehingga tidak jarang pasien sembuh tanpa diketahui

penyebab penyakitnya. Klasifikasi demam diperlukan dalam melakukan pendekakatan

masalah. Untuk kepentingan diagnosis, demam dapat diklasifikasikan menurut WHO

menjadi 3 kelompok, yaitu:

1. Demam kurang dari 7 hari

2. Demam lebih dari 7 hari

3. Demam dengan ruam

2

3

Penyebab terbanyak dari demam pada anak, utamanya demam yang berlangsung kurang

dari tujuh hari, adalah infeksi (>50%). Sedangkan demam yang bersifat non infeksius

memerlukan pemeriksaan khusus, dan dipikirkan setelah kemungkinan infeksi dapat

disingkirkan.

Faktor pendukung diagnosis demam yang disebabkan oleh infeksi adalah:

a. Bayi dengan imunokompromais

b. Adanya intravenous cateter

c. Telah dilakukan splenektomi

d. Demam lebih dari 400C, adanya demam dengan fluktuasi durnal, menggigil

e. Adanya fokus yang jelas

f. Tanpa fokus tetapi dapat dikenali dengan cepat dengan dengan lab, misalnya

infeksi saluran kemih, malaria, dll

g. Leukositosis

h. Demam yang pendek

i. Respon membaik yang cepat dengan pemebrian antibiotik

Faktor yang tidak mendukung diagnosis demam disebabkan karena infeksi:

a. Anamnesa (contohnya setelah imunisasi)

b. Persisten atau demam yang rendah

c. Berkaitan dengan pruritic rash, multiple joint involvement

d. Kultur bakteri negative pada darah, feses, urin, dan LCS

e. Tidak ada menggigil dan pola diurnal demam

f. Disingkirkan adanya ineksi secara anamnestik, pemeriksaan fisik, dan laboratorik

g. Demam tidak berespon terhadap antibiotik tetapi berespon terhadap steroid

h. Tidak ditemukan adanya leukositosis dan shift to the left

Meskipun sebagian besar penyebab demam infeksius adalah virus (>80%), namun 10-

20% demam infeksius dapat disebabkan oleh bakteri. Oleh karena itu harus dapat dibedakan

antara demam yang disebabkan oleh virus dan bakteri, sehingga dapat dilakukan tatalaksana

yang sesuai. Penderita dengan defisiensi imun justru harus dipikirkan penyebab demam yang

utama adalah bakteri sampai dibuktikan penyangkalannya. Membedakan kedua jenis infeksi

dari sisi demam saja memang sulit, namun dapat digunakan patokan di bawah ini untuk

mempermudah (Radhi et al., 2009):

4

Gambaran klinis yang meningkatkan

kemungkinan infeksi virus

Gambaran klinis yang meningkatkan

kemungkinan infeksi bakteri

Banyak organ terlibat pada waktu yang

sama, sering pada traktus respirasi atas

Umumnya terlokalisasi

Ada riwayat kontak dengan orang yang

memiliki gejala yang sama

Demam tinggi (>390C), durasi >3hari

Penampakan baik, interaksi dengan orang

tua tidak terganggu

Irritable, letargi, terlihat “toxic”

CRP dan leukosit normal atau menurun.

Limfositosis, trombositopenia.

CRP dan sel darah putih meningkat

Penurunan sitokin Sitokin meningkat

Procalcitonin normal Procalcitonin tinggi (>1,2ng/ml)

Seperti disebutkan diatas, 10% kasus demam pada anak, dapat digunakan sebagai tanda

bahwa anak tersebut terserang infeksi bakteri. Hubungan demam sebagai prediktor bakteria

tersembunyi adalah:

Demam dengan suhu 39 0C– 39,40C, kemungkinan bakterimia <2 %

Demam dengan suhu 39,50C – 400C, kemungkinan bakterimia 2-3 %

Demam dengan suhu 400C – 40,40C, kemungkinan bakterimia : 3-4 %

Demam dengan suhu >40,50C, kemungkinan bakterimia 4-5%

Bakterimia pada anak yang mengalami demam, juka ditandai dengan peningkatan jumlah

leukosit. Leukosit lebih dari 15000 meningkatkan risiko bakterimia menjadi 3-5%. Leukosit

lebih dari 20.000 meningkatkan risiko bakterimia menjadi 8-10%. Untuk mendeteksi

bakterimia tersembunyi, hitug neutrofil absolute lebih sensitive daripada hitung leukosit.

Selain itu, absoulut neutrofil >10.000/mm3 meningkatkan risiko bakterimia menjadi 8-10%.

4. PATOFISIOLOGI DEMAM

Demam ditimbulkan oleh senyawa yang dinamakan pirogen. Dikenal dua jenis pirogen,

yaitu pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen merupakan senyawa yang berasal dari

luar tubuh pejamu dan sebagian besar terdiri dari produk mikroba, toksin atau mikroba itu

sendiri. Bakteri Gram negative memproduksi pirogen eksogen berupa polisakarida yang

disebut pula sebagai endotoksin. Bakteri Gram positif tertentu dapat pula memproduksi

pirogen eksogen berupa polipeptida yang dinamakan eksotoksin. Pirogen eksogen

menginduksi pelepasan senyawa di dalam tubuh pejamu yang dinamakan pirogen endogen.

5

Pirogen endogen tersebut diproduksi oleh berbagai jenis sel di dalam tubuh pejamu terutama

sel monosit dan makrofag. Senyawa yang tergolong pirogen endogen ialah sitokin, seperti

interleukin (interleukin-1β, interleukin-1, interleukin-6), tumor necrosis factor (TNF-α, TNF-

β) dan interferon.

Pirogen endogen yang dihasilkan oleh sel monosit, makrofag dan sel tertentu lainnya

secara langsung atau dengan perantaraan pembuluh limfe masuk system sirkulasi dan dibawa

ke hipotalamus di daerah preoptik berikatan dengan reseptor, akan merangsang hipotalamus

untuk mengaktivasi fosfolipase-A2 yang selanjutnya akan melepaskan asam arakhidonat dari

membran fosfolipid dan kemudian oleh enzim siklooksigenase-2 akan diubah menjadi PGE2.

Di dalam pusat pengendalian suhu tubuh pirogen endogen menimbulkan perubahan

metabolik, antara lain sintesis prostaglandin E2 (PGE2) yang mempengaruhi pusat

pengendalian suhu tubuh sehingga set point untuk suhu tersebut ditingkatkan untuk suatu

suhu tubuh yang lebih tinggi. Pusat ini kemudian mengirimkan impuls ke pusat produksi

panas untuk meningkatkan aktivitasnya dan ke pusat pelepasan panas untuk mengurangi

aktivitasnya dengan vasokontriksi pembuluh darah kulit sehingga suhu tubuh meningkat atau

terjadi demam.

5. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DEMAM KURANG DARI TUJUH HARI

Untuk penegakan diagnosis demam kurang dari tujuh hari, dapat dipikirkan dari

klasifikasi demam kurang dari 7 hari pada anak menurut WHO:

1. Demam kurang dari tujuh hari tanpa tanda lokal

Merupakan penyakit demam tanpa terlihat tanda yang jelas di salah satu sistem tubuh.

Penyebab terjadinya demam jenis ini adalah:

a. Infeksi virus dengue (demam dengue, demam berdarah dengue, sindrom syok

dengue)

b. Malaria

c. Demam pasca vaksinasi

d. Sepsis

e. Demam yang berhubungan dengan HIV

2. Demam kurang dari tujuh hari dengan tanda lokal

a. Infeksi pada saluran nafas bagian atas:

VURTI (viral upper respiratory tract)

Tonsilofaringitis

Sinusitis

6

b. OMA (otitis media akut)

c. Infeksi pada saluran nafas bagian bawah:

Bronkiolitis

Pneumonia

d. Infeksi saluran kemih

e. Meningitis

f. Infeksi jaringan lemak dan kulit

g. Gastroenteritis

Diferensial diagnosis demam juga dapat dipikirkan dari kelompok usia penderita, antara

lain:

a. Kelompok bayi muda, 0-48 hari

Demam pada anak usia usia <28hari (neonates) akan menyulitkan dokter, karena 75%

dari yang menderita infeksi bakteri tetap baik kondisi klinisnya pada saat pemeriksaan.

Anak usia 1-2 bulan yang terinfeksi bakteri, hanya 10% yang menunjukkan gejala

demam dan 13% pada anak di bawah 1 bulan. Pada neonates, ditemukan 17% termasuk

golongan SBI (serious bakteri infection) meskipun penampakan demamnya tidak tinggi.

Adanya antibody maternal mempengaruhi presentasi klinik infeksi yang terjadi. Karena

itulah demam pada neonates merupakan salah satu indikasi masuk rumah sakit.

b. Kelompok 2-36 bulan

Bayi dan balita demam pada usia ini tampilan klinisnya berada di daerah “abu-abu”,

antara demam yang mengindikasikan SBI dan demam yang berarti infeksi bila ada fokus

yang jelas.

c. Kelompok usia >3 tahun

Anak usia diatas 3 tahun dapat memberikan gejala klinis yang lebih jelas, seperti

adanya kelainan anatomic atau kelainan fungsional. Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan laboratorium sangat bermanfaat untuk penentuan diagnosis.

6. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN

Untuk menegakkan diagnosis maka perlu dilakukan :

a. Anamnesis yang lengkap mengenai umur, karakteristik demam termasuk cara timbul

demam, lama demam, sifat harian demam, tinggi demam dan keluhan serta gejala

lain yang menyertai demam.

b. Pemeriksaan fisik yang teliti

c. Pemeriksaan penunjang lainnya untuk menegakkan diagnosis.

7

6.1 Anamnesis

Anamnesis merupakan bagian penting dalam menegakkan diagnosis. Sebanyak 80%

penyakit dapat didiagnosis sengan anamnesis yang baik. Anamnesis demam meliputi:

a. Pola demam

Penilaian pola demam meliputi tipe awitan, variasi derajad suhu selama periode 24 jam

dan selama apisode kesakitan, siklus demam, dan respon terapi. Gambaran pola demam klasik

meliputi:

Demam septik, suhu demam berangsur naik ke tingkat tinggi paa malam hari, dan

kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari.

Demam kontinu, ditandai dengan peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan

fluktuasi maksimal 0,40C selama periode 24 jam. Pola ini dapat ditemukan pada

typhoid (minggu kedua), endokarditis, tuberkuloid

Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal

dengan fluktuasi melebihi 0,50C selama periode 24 jam. Pola ini merupakan tipe

demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatric dan tidak spesifik untuk

penyakit tertentu.

Demam intermiten, ditandai dengan suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada

pagi hari, dan puncak demam pada siang hari. Pola ini merupakan pola kedua

terbanyak yang ditemukan dalam praktek pediatric, dan dapat ditemukan pada

malaria.

Demam bifasik, menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam. Dapat

ditemukan pada penderita demam dengue.

b. Tanda infeksi saluran pernafasan

Penyebab utama dari demam pada anak adalah infeksi saluran pernafasan atas. Keluhan

paling umum adalah adanya batuk, pilek, sesak. Untuk batuk perlu ditanyakan jenis batuk

(berdahak atau tidak), warna dahak, kekentalan, bau, dan ada tidaknya darah. Untuk sesak

perlu ditanyakan adanya mengi dan kecenderungan timbulnya sesak.

Curigai demam disebabkan oleh bronkiolitis jika orang tua mengeluhkan bahwa penderita

mengalami batuk, pilek, panas diikuti dengan sesak nafas dan mengi. Penderita

bronkiolitis umumnya berusia 2 bulan-2 tahun.

c. Nyeri saat buang air kecil dan gangguan berkemih lainnya

8

Penyebab kedua tersering terjadinya demam pada anak adalah ISK. Karena itu perlu

ditanyakan adakah keluhan nyeri saat BAK, tidak bisa menahan kencing, dan berkemih lebih

sering dari biasanya. Gejala khas ISK tersebut hanya dapat digali dari anak berusia >3tahun.

Sedangkan untuk bayi, gejala ISK tersamarkan. Waspadai bayi dengan urosepsis, dan

diagnosis pasti dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan penunjang.

d. Nyeri telinga

Anamnesis mengenai gejala yang menunjukkan gangguan pada telinga peru ditanyakan,

mengingat bahwa otitis media akut merupakan salah satu penyebab demam yang sering

ditemukan pada anak. Adanya demam tinggi yang terus menerus disertai nyeri telinga, keluar

secret dari telinga, tinnitus, dan gangguan kesadaran mengarahkan diagnosis ke otitis media

akut. Hal ini terlihat lebih jelas pada anak berusia >3tahun. Sedangkan pada bayi, manifestasi

lokal dari otitis tersamarkan. Gejala yang timbul justru demam tinggi yang disertai diare,

muntah, dan terkaddang timbul kejang.

e. Tempat tinggal dan Riwayat bepergian dalam 2 minggu terakhir

Pertanyaan mengenai riwayat bepergian dan tempat tinggal dapat dgunakan untuk

menyingkirkan diferensial diagnosis penyakit yang bersifat endemis. Contohnya adalah

malaria. Jika riwayat bepergian ke daerah endemis malaria disangkal, adanya kerabat yang

berasal dari daerah endemis disangkal, maka diagnosis malaria dapat disingkirkan.

f. Gejala perdarahan

Salah satu diferensial diagnosis dari demam kurang dari 7 hari adalah demam dengue.

Karena itu perlu ditanyakan riwayat perdarahan pada pasien. Perlu digali apakah ada

perdarahan gusi, hematemesis ataupun melena pada pasien. Keluhan gejala perdarahan yang

dibuktikan dengan pemeriksaan fisik mengarahkan diagnosis ke demam akibat infeksi virus

dengue.

Jika pasien mengeluhkan BAB yang mengandung darah, maka lanjutkan penggalian data

ke arah infeksi gastrointestinal. Namun pada umumnya, pasien dengan penyakit

gastrointestinal tidak mengeluhkan BAB berdarah sebagai keluhan utama. Infeksi

gastrointestinal umumnya memiliki keluhan utama berupa diare atau muntah.

g. Riwayat imunisasi

9

Hal ini perluditanyakan untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis demam yang

termasuk dalam KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi). Perlu dipikirkan bahwa 50% dari

anak pasca imunisasi akan menunjukkan gejala demam sebagai reaksi dari tubuhnya.

Imunisasi yang menimbulkan efek demam antara lain:

a. Imunisasi DPT, pada umumnya demam terjadi selama 1-2 hari.

b. Imunisasi campak, pada umumnya demam dapat diikuti dengan timbulnya ruam

setelah 7-12 hari.

6.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada pasien demam kurang dari tujuh hari:

a. Keadaan umum dan tanda vital

Keadaan umum dan tanda vital dari anak merupakan penapis utama ada tidaknya

serious bakteri infection (Infeksi bakteri serius (SBI)) pada anak. Anak yang tampak

toksik merupakan salah satu tanda dari SBI dan memerlukan pemeriksaan lanjut serta

penanganan segera.

Gejala toksik pada anak demam usia 0-36 bulan adalah (Isaacs et al., 2007):

Toksisitas Tanda

A Penurunan aktivitas, penurunan kewaspadaan

B Kesulitan bernafas

C Gangguan sirkulasi (kulit pucat, CRT melambat, akral dingin) dan

high pitch cry

D Penurunan intake cairan (< setengah porsi biasanya) dan

penurunan jumlah urine

b. Pemeriksaan dada

Pada demam yang disebabkan oleh bronkiolitis maka dapat ditemukan frekuensi

nafas meningkat, retraksi dada, kostae melebar. Selain itu pada perkusi ditemukan

hipersonor, dan pada auskultasi akan ditemukan ekspirasi yang memanjang,

wheezing, serta ronki.

c. Kaku kuduk dan meningeal sign

Dilakukan untuk menyingkirkan atau menegakkan diagnosis meningitis. Perlu

diingat bahwa anak berusia kurang dari 1 tahun sering menunjukkan hasil negative

palsu.

10

d. Pemeriksaan telinga

Dilakukan dengan otoskopi, dan dilakukan pada pasien yang mengarah ke otitis

media. Interpretasi ditentukan dari stadium dari OMA. Pada stadium I akan ditemukan

retraksi membrane timpani dan membrane timpani yang berwarna keruh. Pada stadium

II akan ditemukan membrane timpani yang hiperemis dan edem. Pada stadium III

didapatkan membrane timpani pulging, secret purulen, dan terlihat daerah yang lembek

serta kekuningan akibat nekrosis membrane timpani. Pada stadium IV, tampak nanah

keluar dari telinga.

Pemeriksaan lebih lanjut dilakukan jika ada dugaan kemungkinan resiko terjadinya

infeksi bakteri yang serius (Serious Bakteri Infectin (IBS)). Hal ini tergantung dari usia,

tingginya suhu tubuh, tanda adanya toksisitas, dan ada tidaknya tanda infeksi lokal. Yang

dimaksud infeksi bakteri yang serius adalah meningitis, bakterimia, infeksi saluran kemh,

pneumoni, infeksi tulang dan sendi, dan gastroenteritis bakterialis. Dugaan adanya infeksi

bakteri yang serius sering dipakai istilah jika keadaan umum anak tampak toksik (toxic child)

pada anak usia 0-36 bulan.

Skala observasi untuk membedakan anak kondisi baik dengan penyakit demam dengan

infeksi bakteri serius (El radhi et al., 2009)

Penilaian observasi Tanda demam tidak

menghawatirkan

Demam dengan curiga

infeksi bakteri serius

Tangisan Kuat Lemah, high pitch cry

Stimulasi Respon cepat dan kuat respon lambat

Kewaspadaan Waspada Mengantuk

Warna kulit Pink Pucat, lembab

Pernafasan Normal Takipnea, grunting

Respon Senyum Tidak ada senyum dull face

Keinginan bermain Ada Tidak ada

Minum / makan Baik Tidak tertarik

Kontak mata Ada Tidak ada

6.3 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan:

11

a. Pemeriksaan darah tepi

Hasil pemeriksaan darah tepi yang mengarah ke demam berdarah dengue:

1. Trombositopenia (<100.000/mm3)

2. Hemokonsentrasi >20%

b. Apusan darah tepi

Pada penderita malaria dapat ditemukan parasit dalam apusan darah tepi. Ada 2 macam

apusan, yaitu tetes tebal dan tetes tipis. Pada tetes tebal dapat ditentukan ada tidaknya

parasit sedangkan pada tetes tipis dapat ditentukan jenis Plasmodium.

c. Analisis urin

Dilakukan jika ada kecurigaan ke arah ISK. Interpretasi untuk ISK adalah adanya kuman

dalam urin >5/lpb, dan leukosituria >5/lpb. Diagnosis pasti dengan ditemukannya

bakteriuria bermakna pada kultur urin, yang jumlahnya tergantung dari metode

pengambilan sampel urine.

d. Foto thorak

Pemeriksaan foto thorak tidak direkomendasikan secara rutin pada anak dengan infeksi

saluran nafas bawah akut ringan tanpa komplikasi.Pemeriksaan foto thorak

direkomendasikan pada penderita pneumoni yang dirawat di rumah sakit, atau bila tanda

klinis yang ditemukan membingungkan. Foto thorak follow up hanya dilakukan bila

didapatkan adanya kolaps lobus, kecurigaan terjadinya komplikasi, pneumoni berat,

gejala yang menetap atau memburuk, dan tidak berespon terhadap antibiotik.

e. Pungsi lumbal

Pemeriksaan LCS dilakukan untuk menyingkirkan atau menegakkan diagnose meningitis.

Pungsi lumbal sangat dianjurkan pada bayi berusia <12 bulan, dianjurkan pada bayi usia

12-18 bulan, dan tidak rutin dilakukan pada anak usia >18 bulan. Pungsi lmbal sangat

penting untuk menegakkan diagnosis dan menentukan etiologi meningitis. Pada

meningitis bakteri akan ditemukan:

1. Cairan keruh atau opalescence dangna Nonne (-)/(+) dan pandy (+)/(++)

2. Jumlah sel 100-100.000/mm3 dengan hitung jenis predominan polimorfonuklear

3. Protein 200-500mg/dL

4. Glukosa <40mg/dL

12

7. ALGORITMA DIAGNOSIS

Demam kurang dari 7 hariDengan tanda lokal

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Diagnosisbatuk Dahak putih, nyeri sendi,

malaiseVURTI

Dahak kuning kehijauan ISPA non pneumoniDemam subfebris, Nyeri telan, rhinitis, suara serak

Hiperemis tonsil,Pembesaran tonsi

Faringotonsilitis

Hiperemis tonsil,Pembesaran tonsil, pseudomembran positif, yang mudah berdarah jika diangkat,Bullneck, limfadenitis servical

uji schick (+)DL: leukositosis, anemiadiagnosis pasti: biakan kuman

Difteri

Sesak, mengi Nafas cepat Retraksi negative

ISPA pneumoni ringan

Retraksi positif

ISPA pneumoni berat

Retraksi positif, wheezing dan ronkhi, ekspirasi memanjang, paru hipersonor

Foto thoraks tampak paru emfisematous, costa mendatar.

Bronkiolitis

Pilek Secret kuning hijau, berbau,nyeri tekan di sinus, illumination test positive

Foto waters positif Sinusitis

Nyeri telinga Gangguan pendengaran, Secret (+), membrane Otitis media akut

13

keluar cairan dari telinga, bisa disertai nyeri kepala

timpani hiperemis

Gangguan berkemih - Nyeri ketika berkemih

- Berkemih lebih sering dari biasanya

- Mengompol (diatas usia 3 tahun)

- Ketidakmampuan untuk menahan kemih pada anak yang sebelumnya bisa melakukannya

- Nyeri ketok sudut costovertebral

- Nyeri tekan supra simfisis

- Bias terdapat kelainan genitalia eksterna

Urine lengkap:1. Bakteri > 104 pada

midstream urine (golden standart)

2. Leukosituria (>5/lpb)

3. Hematuria4. proteinuria

ISK

(ISK pada bayi tidak memiliki gambaran khas. Gejala yang timbul dapat berupa panas, malas minum, mencret, muntah, berat badan turun)

diare Feses tidak berdarah Tanda dehidrasi GE non disentriform

Feses berdarah GE disentriform

Nyeri kepala Gangguan kesadaran,

muntah, kejang

Meningismus (+) Lumbal pungsi ditemukan bakteri positif

Meningitis

14

Demam kurang dari 7 haritanpa tanda lokal

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang DiagnosisPasca imunisasi Demam pasca

imunisasiRiwayat bepergian ke daerah endemis malaria

Demam intermiten, anemia, anoreksia, mual, muntah, nyeri epigastrik,

nyeri kepala

anemia Hepatomegali Splenomegali

Hapusan darah tepi, tetes tebal dan tipis ditemukan Plasmodium

Leukositosis atau leukopeni

Trombositopeni IgM meningkat Komplemen turun

Malaria

Disertai gangguan kesadaran

Syok

Anemia Ikterus Edema pulmo Tanda DIC positif

Bilirubin serum >50mg/dL

Hb<7g/dL Hiperparasitemia (>5%

PE) Gangguan asam basa

Malaria berat (karena P.falciparum)

Demam mendadak tinggi Muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi,

tanda perdarahan (mimisan,

hematemesis,dll)

Tes bendung (+) Facial flush Hepatomegali

Trombositopenia (<100.000/µL)

Hemokonsentrasi (Htc meningkat >20%)

Gold standard: haemoglobin inhibition test

Infeksi virus dengue

15

Untuk bayi (<12 bulan)1. Tentukan pasien tersebut termasuk dalam kategori SBI atau bukan

Penilaian Non SBI SBI

Tangisan Kuat Lemah, high pitch cry

Stimulasi Respon cepat dan kuat respon lambat

Kewaspadaan Waspada Mengantuk

Warna kulit Pink Pucat, lembab

Pernafasan Normal Takipnea, grunting

Respon Senyum Tidak ada senyum dull face

Keinginan bermain Ada Tidak ada

Minum / makan Baik Tidak tertarik

Kontak mata Ada Tidak ada

2. Jika dicurigai termasuk dalam criteria SBI, maka lakukan pungsi lumbal untuk menyingkirkan atau menegakkan diagnosis

meningitis

3. Periksa pula darah lengkap dan urine lengkap untuk menegakkan dan menyingkirkan diagnosis sepsis.

16

8. TATALAKSANA

Banyak disebutkan bahwa demam mempunyai banyak manfaat, sehingga intervensi

intervensi secara rutin menurunkan suhu pada anak sebenarnya bukan merupakan hal yang

diharuskan. Penurunan suhu dapat dilakukan denganpendinginan eksernal dan pemberian

antipiretik. Untuk pengobata demam, dilakukan sesuai dengan etiologi dari penyakit asalnya.

a. Pendinginan eksternal (external cooling)

Untuk menurunkan shu tubuh dikenal juga metode pendinginan secara fisik, antara lain

dengan mengurangi aktifitas dengan bed rest. Hal ini karena aktivitas fisik dapat

meningkatkan suhu. Yang kedua dengan menggunakan pendinginan eksternal, antara lain:

Kompres alcohol, sudah mulai ditinggalkan, karena bias menyebabkan terjadinya

hipoglikemi dan koma

Kompres air dingin, menyebabkan vasokonstriksi yang justru akan meningkatkan

panas. Selain itu juga membuat anak tidak nyaman.

Kompres panas, mneyebabkan anak merasa tidak nyaman

Menyeka (sponging) dengan air hangat kuku (27-340C) . Cara ini yang paling sering

digunakan karena nyaman bagi anak dan akan lebih cepat menurunkan demam.

Kombinasi antara menyeka air hangat dan pemberian antipiretik dipertimbangkan jika

demam >400C dan setelah 1 jam pemberian antipiretik tidak memberikan hasil. Penyekaan

selama 30 menit memberikan hasil penurunan suhu yang baik.

b. Antipiretik

Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan pusat pengatur suhu di hipotalamus secara

difusi dari plasma ke susunan saraf pusat. Keadaan ini tercapai dengan menghambat

siklooksigenase, enzim yang berperan pada sintesis prostaglandin. Meski beberapa jenis

prostaglandin dapat menginduksi demam, PGE2 merupakan mediator demam terpenting.

Penurunan pusat suhu akan diikuti oleh respon fisiologi , termasuk penurunan produksi panas,

peningkatan aliran darah ke kulit serta peningkatan pelepasan panas melalui kulit dengan

radiasi, konveksi dan penguapan. Sebagian besar antipiretik dan obat anti-inflamasi non-

steroid menghambat efek PGE2 pada reseptor nyeri, permeabilitas kapiler dan sirkulasi,

migrasi leukosit, sehingga mengurangi tanda klasik inflamasi. Prostaglandin juga

mengakibatkan bronkodilatasi dan mempunyai efek penting pada saluran cerna dan medulla

adrenal. Oleh karena itu, efek samping biasanya berupa spasme bronkus, perdarahan saluran

17

cerna dan penurunan fungsi ginjal. Antipiretik tidak mengurangi suhu tubuh sampai normal,

tidak mengurangi lama episode demam atau mempengaruhi suhu normal tubuh. Efektivitas

dalam menurunkan demam bergantung kepada derajat demam ( makin tinggi suhunya, makin

besar penurunannya ), daya absorbsi dan dosis antipiretik. Pembentukan pirogen atau

mekanisme pelepasan panas seperti berkeringat tidak dipengaruhi secara langsung.

Indikasi pemberian antipietik jika ada resiko terjadinya kejang demam atau pasien

memiliki riwayat kejan demam. Pertimbangkan pemberian antipiretik jika ada kemungkinan

anak tidak mampu mengkompensasi kenaikan suhu tubuh. Misalnya pada pasien demam

dengan kelainan neurologis nyata, sepsis, gangguan jantung, gangguan system respirasi, serta

gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Alasan pemberiannya adalah atas dasar

pertimbangan konsekuensi gangguan metabolic dan akibat merugikan dari penyakit di atas.

Indikasi ersering pemberian antipiretik adalah untuk membuat pasien merasa nyaman dan

untuk penilaian seberapa serius penyakit anak yang lebih akurat. Selain mengurangi

ketidaknyamanan anak juga mengurangi kecemasan orang tua. Dalam praktek sehari-hari,

umumnya antipiretik diberikan jika suhu tubuh melebihi 38,50C.

Obat antipiretik dikelompokkan menjadi 4 golongan, yaitu paraaminofenol, derivate asam

propionate, salisilat, dan asam asetik.

Paraaminofenol (Paracetamol)

Parasetamol merupakan metabolit aktif asetanilid dan fenasetin. Saat ini parasetamol

merupakan antipiretik yang biasa dipakai sebagai antipiretik dan analgesik dalam pengobatan

demam pada anak, tetapi tidak punya efek anti inflamasi. Obat ini tersedia dalam sediaan

sirup atau eliksir dan supositoria. Sediaan supositoria merupakan cara alternative bila obat

tidak dapat diberikan per oral, misal anak muntah, menolak pemberian cairan, mengantuk atau

tidak sadar.

Beberapa penelitian menunjukan efektivitas yang setara antara parasetamol oral dan

supositoria. Parasetamol juga efektif menurunkan suhu dan efek samping yang lain yang

berasal dari pengobatan dengan sitokin, seperti interferon dan pada pasien keganasan yang

menderita infeksi. Dosis yang biasa dipakai 10 – 15 mg/kgBB direkomendasikan setiap 4 jam.

Dosis 20 mg/ kgBB tidak akan menambah daya penurunan suhu tapi memperpanjang daya

antipiretik sampai 6jam. Bentuk sediaan dari paracetamol adalah tablet 500mg, forte tablet

650mg, sirup 160mg/5mL, dan drops 1mg/mL.

Setelah pemberian dosis terapeutik parasetamol, penurunan demam terjadi setelah 30

menit, puncak dicapai sekitar 3 jam dan demam akan rekurens 3-4 jam setelah pemberian.

18

Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 30 menit. Makanan yang mengandung karbohidrat

tinggi akan mengurangi absorbsi sehingga menghalangi penurunan demam. Dengan

penurunan demam, aktivitas dan kesegaran anak akan membaik, sedang rasa riang dan nafsu

makan belum kembali normal.

Parasetamol mempunyai efek samping ringan bila diberikan dalam dosis biasa. Tidak

akan timbul perdarahan saluran cerna, nefropati ( meskipun metabolit aktif adalah asetanilid

dan fenasetin ) maupun koagulopati. Dosis maksimal adalah 2,6 gram/hari.Toksisitas terjadi

apabila anak makan melebihi dosis recomendasi yaitu lebih dari 10-15 mg/kgBB. Parasetamol

berikatan dengan protein secara minimal, sehingga dieliminasi oleh tubuh dengan cepat.

Organ utama yang terkena jika keracunan parasetamol adalah hepar.

Tatalaksana keracunan paracetamol :

1. lakukan sesegera mungkin pengosongan lambung dalam 24 jam pertama

2. untuk mengurangi absorpsi dapat digunakan activated charcoal

3. karena paracetamol mempunyai efek antidiuretik ringan maka forced diuresis tidak

dianjurkan dan bila terjadi overhidrasi akan menyebabkan retensi cairan.

4. 4.N-asetil-sistein merupakan antidotum yang beraksi dengan mengubah

penyimpanan glutation dan menghasilkan glutation substitusi. Dosis

300mg/kgBB, IV selama 20 jam ( diberikan dalam waktu 24 jam setelah

pemberian paracetamol ). Dilaporkan obat ini cukup efektif bila diberikan 140

mg/kgBB per oral dilanjutkan 4 jam kemudian 70 mg/kgBB setiap 4 jam sampai

17 dosis

Derivat Asam Proprionat

Ibuprofen adalah suatu derivate asam propionat yang mempunyai kemampuan antipiretik,

analgesic, dan anti inflamasi. Seperti antipiretik yang lain dan NSAID ( non steroid anti

inflammatory drug ), ibuprofen beraksi dengan memblok sintesis PGE2 melalui penghambatan

siklooksigenase. Obat ini diserap dengan baik oleh saluran cerna, mencapai puncak

konsentrasi serum dalam 1 jam. Kadar efek maksimal untuk antipiretik ( sekitar 10

mg/l )dapat dicapai dengan dosis 5 mg/kgBB, yang akan menurunkan suhu tubuh 2°C selama

3-4 jam. Dosis 10 mg/kgBB/hari dilaporkan lebih poten dan mempunyai efek supresi demam

lebih lama dibandingkan dengan dosis setara parasetamol. Onset antipiretik tampak lebih dini

dan efek lebih besar pada bayi daripada anak yang lebih tua. Ibuprofen merupakan obat

antipiretik kedua yang paling banyak dipakai setelah parasetamol oleh karena sifat efikasi

antipiretiknya, tersedia dalam sediaan sirup dan keamanan serta tolerabilitasnya. Bentuk

19

sediaannya adalah tablet 200mg dan 400mg, suspensi 100mg/5mL, forte suspensi

200mg/5mL.

Efek anti inflamasi serta analgesic ibuprofen menambah keunggulan dibandingkan

dengan parasetamol dalam pengobatan beberapa penyakit infeksi yang berhubungan dengan

demam. Pemberian sitokin ( missal GM-CSF ) seringkali menyebabkan demam dan mialgia,

ibuprofen ternyata obat yang efektif untuk mengatasi efek samping tersebut. Ibuprofen

mempunyai keuntungan pengobatan dengan efek samping ringan dalam penggunaan yang

luas. Efek samping yang dapat terjadi berupa mual, muntah, nyeri perut, diare, nyeri kepala,

pusing, ruam pada kulit pada dosis 5-10 mg/ kgBB. Dosis maksimal adalah 40mg/kgBB/hari

atau 2,4gram/hari.

Salisilat

Aspirin sampai dengan tahun 1980 merupakan antipiretik analgetik yang luas dipakai

dalam bidang kesehatan anak. Dalam penelitian perbandingan antara aspirin dan parasetamol

dengan dosis setara terbukti kedua kelompok mempunyai efektifitas antipiretik yang sama,

tetapi aspirin lebih efektif sebagai analgetik.

Setelah dilaporkan adanya hubungan antara sindrom Reye dan aspirin, Committee on

Infectious Diseases of the American Academy of Pediatrics berkesimpulan pada tahun 1982

bahwa aspirin tidak dapat diberikan pada anak dengan cacar air atau dengan kemungkinan

influenza. Tetapi aspirin masih digunakan secara luas terutama di negara berkembang.

Kekurangan utama dari aspirin adalah tidak stabil dalam bentuk larutan ( oleh karena itu

hanya tersedia dalam bentuk tablet ) dan efek samping lebih tinggi daripada parasetamol.

Adapula peningkatan insiden interaksi dengan obat lain, termasuk antikoagulan oral

( menyebabkan peningkatan resiko perdarahan ), metoklopromid dan kafein ( menyebabkan

peningkatan daya serap ) dan natrium valproat ( menyebabkan terhambatnya metabolisme

natrium valproat ).

Pemberian aspirin pada kelompok beresiko harus dihindarkan, yaitu :

1. infeksi virus, khususnya infeksi saluran nafas bagian atas atau cacar air. Aspirin

dapat menyebabkan sindrom Reye.

2. defisiensi glukosa 6-phosphat dehidrogenase ( G6PD ), aspirin dapat menyebabkan

anemia hemolitik

3. anak yang menderita asma dapat timbul aspirin-induced sensitivity berupa mengi,

urtikaria, pilek atau angioedem. Aspirin dapat menghambat sintesis, yang akan

mempengaruhi efek dilatasi bronkus. Akhir-akhir ini terbukti adanya peningkatan

20

pembentukan leukotrin pada keadaan aspirin-induced asthma. Leukotrien adalah

konstriktor yang poten terhadap otot polos saluran napas

4. pada pasien yang akan mengalami pembedahan atau pasien yang tendensi untuk

mengalami pendarahan, aspirin dapat menghambat agregasi trombosit yang

bersifat reversible.

Efek samping yang timbul pada kadar salisilat darah < 20 mg/100ml umummya dianggap

sebagai efek samping, sedangkan gejala yang timbul pada kadar yang lebih tinggi disebut

keracunan. Gambaran yang saling tumpang tindih timbul diantara kedua kelompok tersebut.

Efek samping berasal dari efek langsung terhadap berbagai organ atau menghambat sintesis

prostaglandin pada organ-organ terkena.

Antipiretik steroid

Steroid mempunyai efek antipiretik, pasien yang mendapat pengobatan steroid jangka

panjang akan mengalami penurunan demam atau bebas demam dalam respon terhadap

infeksi, seperti sepsis. Umumnya penekanan demam berlangsung sampai 3 hari setelah

penghentian steroid. Efek antipiretik disebabkan pengurangan produksi Interleukin-1 (IL-1)

oleh makrofag ( menyebabkan terhambatnya respon fase akut proses infeksi yang sedang

berjalan ), supresi aktivitas limfosit dan respon inflamasi local dan menghambat pelepasan

prostaglandin. Pemakaian steroid harus kita hindari, karena dapat menutupi gejala demam

sementara memungkinkan infeksi untuk menyebar kecuali bila kemungkinan infeksi sudah

disingkirkan dan penyakitnya bersifat inflamasi yang dapat menimbulkan cacat atau kematian.

Obat antipiretik lain seperti derivate pirazolon (dipyrone) mempunyai efek

agranulositosis. Obat ini sudah tidak dianjurkan lagi penggunaannya.

Obat antipiretik untuk anak idealnya memiliki karakteristik sebagai berikut:

a. Bisa menurunkan suhu secara cepat paling sedikit 1oC

b. Sediaan sirup atau supositoria

c. Toksisitas rendah jika terjadi overdose

d. Kejadian interaksi dengan obat lain endah

e. Kontraindikasi jarang pada pemberian dosis pediatric

f. Murah dan mudah didapatkan

Dari pilihan diatas, maka antipiretik yang ideal adalah golongan aminofel, yaitu

paracetamol, dan golongan asam propionate, yaitu ibuprofen. Paracetamol bekerja lebih cepat

30menit dibandingkan ibuprofen, namun efek antipiretik ibuprofen bertahan lebih lama.

21

Sehingga pemberian paracetamol dan ibuprofen secara berselang seling tiap 4 jam lebih baik

daripada pemberian paracetamol atau ibuprofen saja.

c. Antibiotik

Anak dengan demam pada umumnya tidak memerlukan antibiotik. Antibiotik

dipertimbangkan diberikan jika:

a. Adanya gejala lokal yang diduga disebabkan oleh bakteri

b. Semua neonates atau anak yang tampak toksik

c. Anak usia <36bulan tanpa gejala lokal dengan demam >400C

d. Anak demam tanpa gejala lokal dengan hasil laboratorium darah dan urine abnormal.

Antibiotik yang diberikan harus dapat mencakup bakteri yang paling sering dijumpai,

atau berdasar hasil kultur dan uji sensitifitas dari darah. Antibiotik yang sering digunakan

adalah ceftriakson . Dosis ceftriakson untuk bayi 25-50mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal

125 mg/hari. Dosis untuk anak 50-70mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis, dan tidak melebihi

2 gram/hari.

Anak yang terkena demam, tidak harus dirawat di rumah sakit. Bayi dan anak yang perlu

dipertimbangkan rawat inap di rumah sakit antara lain:

1. Neonates

2. Terlihat toksik

3. Ada riwayat demam tanpa sebab yang jelas atau berkepanjangan

4. Ada gejala infeksi bakteri serius

5. Ada nyeri abdomen dan diare berdarah

6. Ptechiae pada kulit

7. Demam >400C, terlebih lagi tanpa gejala lokal

8. Demam disertai kejang untuk pertama kalinya

9. Takipnea, merintih, ruam

10. Nyeri kepala berat yang disertai muntah terus menerus

11. Leukosit >20.000 atau CRP yang tinggi

12. Hasil urinalisis menunjukkan ISK

13. Jika orang tua nampak tidak dapat diandalkan, atau diragukan kesaanggupan untuk

datang kontrol

Edukasikan kepada orang tua untuk membawa anaknya kembali ke dokter jika terdapat

tanda-tanda berikut:

22

a. Muntah dan diare

b. Nyeri telinga

c. Demam hilang timbul lebih dari 7 hari

d. High pitch cry

e. Hilang nafsu makan

f. Pucat

g. Kejang

h. Nyeri kepala hebat

i. Ruam kulit

j. Nyeri dan pembengkakan sendi

k. Kaku kuduk

l. Ubun-ubun besar menonjol

m. Mengi atau sesak

n. Penurunan kesadaran.

7. PROGNOSIS

Prognosis demam tergantung dari penyebab demamnya itu sendiri.

23

DAFTAR PUSTAKA

Ratridewi, Irine. 2010. Edukasi tentang Demam kepada Orangtua. Tatalaksana Mutakhir Kasus Demam pada Anak. Jember

Soegijanto, Sugeng. 2010. Demam pada Bayi dan Anak. Tatalaksana Mutakhir Kasus Demam pada Anak. Jember

Ismoedijanto. 2010. Pendekatan Diagnosis pada Anak dengan Demam. Tatalaksana Mutakhir Kasus Demam pada Anak. Jember

Soemakto. 2010. Penatalaksanaan Demam pada Anak. Tatalaksana Mutakhir Kasus Demam pada Anak. Jember

WHO dan DEPKES RI. 2009. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: WHO Indonesia press.

Behrman, Kliegman et.al. 2002.Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Vol. 2. EGC. Jakarta.

Ganong, William F. 2002.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.20. EGC. Jakarta.

Guyton, Arthur C. 2002.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.9. EGC. Jakarta.

Soedarmo, Sumarmo S. Poorwo.2002.. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak : Infeksi & Penyakit Tropis. Ed.I. IDAI. Jakarta.

Widodo, Djoko. 2004. Bunga Rampai Penyakit Infeksi. FKUI. Jakarta

Azis, A.latief. 2003. Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak. FKUNAIR. Surabaya

Silbernagl, Stefan. 2007. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC. Jakarta

Gleadle, Jonathan. 2005. At a glance, Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Erlangga

Sulistia dan Gunawan. 2007. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: FK UI