PRAKTEK DOKTER KELUARGA DALAM PENANGANAN PENYAKIT KRONIS DENGAN

METODE CEA

PENDAHULUAN

•DK adalah seorang dokter yang memberi pelayanan kesehatan pada pasien dan keluarganya.•Pendidikan dan pengalaman memberi pengetahuan, ketrampilan dan perilaku sehingga mampu memberi pelayanan kesehatan menyeluruh (comprehensive care) dan pelayanan kesehatan pencegahan (preventive care) pada seluruh anggota keluarga.•DK mempunyai kemampuan untuk mengelola problem fisik, psikologi atau sosial tanpa menghiraukan umur, jenis kelamin, atau sifat alami dari keluhan yang timbul.

• DK memberi pelayanan kesehatan menyeluruh, sebagai penasehat pasien dan keluarganya untuk semua masalah kesehatan, juga konsultan dan penggunaan sumber-sumber2 yang ada di masyarakat secara pantas dan wajar.

• DK harus punya ilmu yang luas dari semua disiplin ilmu kedokteran klinis, juga ilmu perilaku/behavioral science seperti hubungan dokter-pasien, fungsi keluarga, pengaruh keluarga terhadap penyakit pasien dan dampak penyakit pasien terhadap keluarga.

• Ketrampilan DK : komunikasi dan konseling, ketrampilan memecahkan masalah penyakit yang tidak dapat ditentukan (undifferentiated illness), ketrampilan mengelola pasien dengan sadar biaya atau secara cost effective dalam konteks keluarga dan komunitas.

• Ketrampilan pelayanan kesehatan pencegahan (preventive skill) : memperhatikan pencegahan dan pemeliharaan kesehatan individu dan keluarga dalam komunitas.

• DK perlu perilaku untuk menghargai pasien sebagai orang memerlukan pertolongan dan bukan sebagai penyakit yang harus diembuhkan.

• DK dalam prakteknya terlibat dalam perawatan pasien dengan penyakit kronis seperti DM dan HT memberi dampak pada pasien dan keluarganya, baik langsung maupun tak langsung- perlu pendekatan berorientasi keluarga.

• DK tidak dapat melepaskan perhatiannya terhadap keluarga dan harus melihat bagaimana kontribusi ataupun hambatan dari keluarga terhadap proses penyembuhan.

LEVEL KETERLIBATAN DOKTER DENGAN KELUARGA

•Doherty dan Baird (1983) : konsep intervensi yang berorientasi kepada keluarga dan dibagi dalam beberapa level intervensi :

Level satu : menekankan keterlibatan keluarga secara minimal. Keluarga hanya dilibatkan bila diperlukan untuk alasan medis atau hukum.

Level dua : difokuskan terutama pada masalah biomedis. Level ini tercapai ketika dokter memberi informasi

medis yang sesuai dan nasehat pantas kepada anggota keluarga dan mengumpulkan informasi dari anggota keluarga.

Level tiga :Dokter tidak hanya mengumpulkan informasi tetapi juga mengatasi stress dan perasaan keluarga dengan memberikan dukungan emosional. Level ini berhubungan dengan perasaan anggota keluarga dan perhatian mereka

terhadap keadaan pasien dan pengaruh dari kondisi pasien terhadap keluarga.•Level empat : Dokter tidak hanya mengumpulkan informasi dan

berhubungan dengan masalah keluarga tetapi juga melakukan intervensi yang mungkin dapat merubah pola interaksi dalam keluarga. Pada level ini dokter harus mempunyai pemahaman mengenai family system theory dan mempunyai ketrampilan yang diperlukan untuk melakukan intervensi singkat pada keluarga atau melakukan konseling pada keluarga untuk membuat perubahan yang bersifat konstruktif sehingga dapat meningkatkan fungsi keluarga dan kemampuan keluarga dalam mengatasi masalah mereka.

•Level lima : Family therapy. Pada level ini diperlukan pendidikan khusus dan supervisi karena berhubungan keluarga yang mengalami gangguan (dysfunctional family).

PROTOKOL UNTUK MENGUNDANG RAPAT KELUARGA1. Libatkan keluarga dalam perawatan pasien sedini mungkin2. Dengan positif dan langsung ungkapkan keinginan anda

untuk bertemu anggota keluarga 3. Tekankan pentingnya keluarga sebagai sumber dalam

perawatan pasien4. Tekankan manfaat dari rapat keluarga5. Beri instruksi spesifik pada pasien mengenai sipa yang

diundang dan bagaimana cara mengundangnya6. Hindari hal-hal di bawah ini : a. Perasaan bertentangan dan tak menentu tentang pentingnya rapat keluarga b. menerima pernyataan pasien bahwa keluarga tidak ingin untuk datang

HUBUNGAN DOKTER-PASIEN1. Manfaat (Azrul Azwar) : a. Mengenal pasien b. Pelayanan kesehatan terus-menerus dan berkesinambungan c. Mempermudah penatalaksanaan masalah kesehatan d. Dapat diatur pemakaian pelbagai sumber kesehatan e. Dapat memperkecil sengketa medik dan kesalahpahaman 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi hubungan dokter-pasien a. Perkembangan spesialis dan subspesialis b. Penggunaan pelbagai alat kedokteran canggih c. Campur tangan pihak ketiga

d. Sikap dan perilaku dokter yang tidak diterima pasien/keluarganya e. Sikap dan perilaku pasien f. Ketrampilan dan reputasi dokter3. Pemahaman tentang pasien : a. Kepribadian pasien - suka menuntut (demanding) - tertutup (onderly controled) - emosional (emotional) - sakit berat (long cuffering) - sinis (cynical) - merasa orang penting (self importance) - royal (money to burn syndrome) - menggerutu (gambler)

- merasa pintar (smart) - menjauhi diri (detached) - labil (moodswing) - bingung (confused) b. maksud kedatangan pasien ke tempat praktek : - menderita penyakit - merasa khawatir - mengalami suatu masalah - keperluan administrasi - pelayanan pencegahan c. Kebutuhan kesehatan pasien : - untuk dimengerti (to be understood) - menyalurkan perasaan ( to ventilate feeling) - mengubah situasi (to change situation)

- kembali bekerja (to return to work) - menghilangkan gejala (symptomatic relief) - memperoleh pengobatan khusus (specific treatment) d. Sikap dan perilaku pasien di ruang praktek : - ekspektasi berlebihan - manipulatif - tidak memerlukan pertolongan kesehatan - beringas dan temperamen - tergantung berlebihan4. Hak-hak pasien : 01. Perawatan secara terhormat 02. Penjelasan tentang penyakitnya 03. Persetujuan tindakan medis (informed consent) 04. Penolakan tindakan medik (refussal consent)

05. Penerangan medis secara pribadi 06. Perlindungan catatan medik dan rahasia kedokteran 07. Second opinion 08. Perhubungan rumah sakit dan instansi lain 09. Penelitian atau bukan 10. Perawatan tak terputus 11. Pemilihan dokter, rumah sakit, konsultan 12. Perlindungan keamanan dan hukum 13. Penghentian pengobatan 14. Peraturan-peraturan rumah-sakit 15. Penglihatan pada rekam medis 16. Perincian biaya rumah-sakit

• Hakekat hubungan dokter-pasien : 1. Insparing verbintenic : hubungan ikhtiar atau usaha 2. Resultaat verbintenis : hubungan transaksi hasil Akar masalah pelayanan kesehatan ; 1. Kurang informasi 2. Komentar pihak ketiga (dokter lain, wartawan, pengacara, dll) 3. Kekeliruan 4. Kepercayaan masyarakat menurun 5. Komunikasi jelek Permasalahan dokter-pasien : 1. Dokter tidak menyediakan waktu yang cukup untuk pasien (51 %)

2. Dokter tidak ramah (42 %) 3. Dokter tidak menjawab pertanyaan secara jujur dan lengkap (40 %) 4. Dokter kurang pengetahuan dan kurang kompeten (37 %) 5. Penjelasan dokter tidak dapat dimengerti (30 %) 6. Dokter tidak memperlakukan pasien dengan hormat (27 %) 7. Dokter tidak selalu ada di tempat (27 %)• Kode etik kedokteran : - ada 9 kewajiban umum, 6 kewajiban terhadapi penderita,

2 kewajiban terhadap teman sejawat, dan 3 kewajiban terhadap diri sendiri

- Kewajiban dokter terhadap penderita : + Pasal 10 : Setiap dokter harus senantiasa mengingat akan kewajiban melindungi makhluk insani. + Pasal 11 : Setiap dokter menghormati hak asasi penderita + Pasal 12 : Setiap dokter wajib bersikap tulus ikhlas dan mempergunakan segala ilmu dan ketrampilannya untuk kepentingan penderita.

Dalam hal ia tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas persetujuan

penderita ia wajib merujuk penderita kepada dokter spesialis yang mempunyai keahlian dalam bidang yang

sesuai

+ Pasal 13 : Setiap dokter harus memberikan kesempatan kepada penderita agar senantiasa dapat berhubungan dengan keluarga dan penasehatnya dalam beribadah dan atau dalam masalah lainnya.

+ Pasal 14 : Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang penderita, bahkan juga setelah penderita itu meninggal dunia.

+ Pasal 15 : Setiap dokter wajib melakukan pertolongan darurat sebagai suatu tugas perikemanusiaan kecuali bila ia yakin ada pihak lain bersedia dan lebih mampu.

PROSES KONSULTASI• Konsultasi dan definisi rujukan

-Konsultasi adalah situasi dimana pasien meminta informasi kesehatan, saran dan perawatan dokter.

-Dalam praktek umum, DK dapat menghadapi 90 % masalah yang diajukan padanya.

-Rujukan adalah situasi dimana DK merujuk pasiennya ke spesialis untuk meminta pendapat lain, perawatan atau keduanya. Spesialis konsultan mengambil alih tata-laksana dari pasien yang dirujuk dan selanjutnya merujuk pasien kembali ke DK sebelum perawatan selesai.

• Langkah-langkah konsultasi yang efektif - Pendelton (1980) : 1. Mencari tahu mengapa pasien datang dan alasan dari kunjungan tersebut, sehingga dari situ dapat disimpulkan : a. riwayat dari masalah b. gagasan perhatian dan harapan pasien c. efek dari masalah pasien dan perubahan yg berarti

2. Mempertimbangkan masalah lain pada pasien yang mungkin terjadi : a. kelanjutan masalah b. faktor resiko 3. Bersama-sama pasien memilih langkah yang tepat untuk setiap permasalahan. Dalam praktek umum biasanya diperlukan prioritas terutama bila pasien memilih masalah lebih dari satu. 4. Mencapai/mendapatkan pengertian yang sama dengan pasien 5. Mengikutsertakan pasien dalam penanganan dan menganjurkan menerima dan menjalani penanganan yang tepat/dipilih

6. Menggunakan waktu kunjungan dan menggali keterangan untuk mendapatkan saran yang baik 7. Membangun atau mempertahankan kerjasama dengan pasien yang dapat membantu mendapatkan langkah-langkah Langkah 1 dan 2 kita gunakan sebagai dasar melakukan

pendekatan masalah. Langkah 3 s/d 7 digunakan untuk menangani pasien dan permasalahannya.

• Mengawali konsultasi Ketika pasien masuk dalam ruangan kesan pertama sangat

penting. a. Buat pasien merasa diterima dengan baik dan sapa

mereka

b. Tunjukkan kursinya, buat dia merasa nyaman seperti di rumah sendiri c. Kalimat pembuka juga sama pentingnya. Ada perbedaan dalam menyapa antara pasien yang baru pertama kali datang, kembali untuk kontrol atau pasien lama yang tiba-tiba datang kembali d. Buat catatan yang baik e. Tatap muka juga diperlukan. Komputer gunakan seperlunya f. Bahasa tubuh kita akan terbaca oleh pasien,yaitu apakah kita tertarik mendengarkan keluhan pasien

• Pendekatan dengan problem solving Pendekatan problem solving yang dilakukan di RS

untuk menegakkan diagnosa diperlukan : + riwayat penyakit + tes yang lengkap + pemeriksaan menyeluruh Dalam berbagai situasi, pendekatan awal dalam

pemecahan masalah di RS dan rawat jalan menggunakan metode Hypothetico-deduktif yang didasari pada gejala yang tampak dan riwayat penyakit, serta kemungkinan yang menyertai

Semua disesuaikan dengan riwayat keluhan, konfirmasi dari keluhan yang spesifik, pemeriksaan fisik yang sesuai dengan keluhan tersebut untuk membantu menegakkan diagnosa

Prinsip-prinsip umum problem solving adalah sama dalam dunia kedokteran namun tiap disiplin ilmu punya perbedaan sendiri-sendiri

Strategi problem solving dalam kedokteran keluarga telah disusun tersendiri karena keunikkannya, yaitu :

1. Penampilan pasien dari awal, keluhan yang tidak dapat dijabarkan, baik secara psikologis atau sosial

2. Problem dan keluhan mungkin tidak dikatakan secara langsung 3. Banyak informasi yang ditunjukkan pasien tetapi tidak berguna dalam pemecahan masalah 4. Gejala berubah seiring bertambah parahnya penyakit dan kemungkinan diagnosa berubah 5. Problem utama seringkali tidak tampil dalam prioritas keluhan 6. Tanda-tanda fisik sedikit atau tidak ada 7. Penyakit atau problem seringkali kompleks karena terdiri dari elemen fisik, psikologi, sos-

ek

8. Satu pasien bisa datang dengan berbagai penyakit dan masalah 9. Terdapat penyakit yang akut, penyakit dengan rentang waktu yang pendek, sementara dan terbatas 10. DK dapat menggunakan hubungan personal dengan pasien dan pengetahuannya dengan pasien tersebut/mengenali riwayat pasien tersebut untuk mendiagnosa atau memahami masalah pasien Seringkali DK tidak dapat membuat formal diagnosa (kondisi

patologi) atau meletakkan sebuah lebel diagnosa ( diagnosa berdasarkan penyakit), seperti mahasiswa yang belajar di RS

Lebih sering DK membuat diagnosa menyeluruh berdasarkan keluhan pasien yang terdiri dari ;

- keluhan subyektif pasien - gaya hidup - keluarga pasien dan tempat tinggal - kegelisahan spesifik dari pasien atau keluarganya yang dihubungkan dengan gejala dan tanda fisik pasien Keputusan DK harus bisa dibuat dalam waktu yang singkat

dalam setiap konsultasi, harus bisa memisahkan dalam tahap awal suatu penyakit, perawatan penting dan sungguh-sungguh

Pertemuan yang berkelanjutan dengan pasien dapat digunakan untuk membantu menentukan diagnosa dan perawatan

DK harus mempunyai tingkat kecurigaan yang tinggi dengan pandangan yang luas (karena belajar) dan pengalaman (berdasarkan pengetahuan tentang epidemiologi penyakit, riwayat penyakit dan keadaan normal dari pasien tersebut)

Strategi problem solving harus ditujukan untuk mengetahui dan menentukan masalah utama pasien (dengan rencana untuk perawatan jangka panjang) dan menempatkan keluhan-keluhan lainnya dalam rencana perawatan tersebut

Sering terjadi DK setelah pemeriksaan fisik dan menggali riwayat keluhan tetap tidak dapat mendiagnosa, sehingga membuat diagnosa yang belum pasti

Dengan memperhatikan dan terus mengidentifikasi setiap perawatan penyakit serius yang tampak pada tahap awal dapat mencegah penyakit menjadi parah atau kematian

Pengertian mengapa pasien datang Pasien datang menemui dokter karena berbagai

alasan : 1. Sakit atau adanya gejala-gejala 2. Perawatan berkelanjutan 3. Mencegah penyakit 4. Kecelakaan dan gawat darurat 5. Masalah dalam kehidupan

6. Mendapat ketentraman hati kembali 7. Kebutuhan akan UU kesehatan 8. Ide, perhatian dan harapan Problem solving dengan pendekatan hypothetico-

deductive tdd : 1. Data subyek/obyek : petunjuk gejala, tanda- tanda, kebiasaan dan petunjuk dari teks (kesamaan yang didapat setelah beberapa kali konsultasi) 2. Perpaduan dari pengetahuan sebelumnya (petunjuk latar belakang) : pasien dan keluarganya, pengobatan yang telah lalu (fisik, psikis dan sosial), pasien sebagai individu, lingkungan yang

mempengaruhi pasien, pengalaman yang lalu (dokter lain) dengan gejala yang sama 3. Membuat penyisihan diagnosa : urgent atau non urgent, akut atau kronis, hamil atau tidak hamil, infeksi bakteri atau virus, psikologis atau fisik 4. Membuat daftar kemungkinan diagnosa berdasarkan prioritas/hipotesis : merupakan gambaran angka kematian di masyarakat (insiden dan prevalensi penyakit). Prioritas utama diberikan untuk situasi yang serius dan perlu penangan segera.

5. Beri pertanyaan dan lihat perubahan/tanda

fisik untuk meyakinkan atau menghilangkan

satu/lebih hipotesis : pertemuan menjadi

berkurang bila dalam sekali pertemuan

pasien dapat mengeluarkan keluhannya, atau

pertemuan menjadi lebih kompleks bila

dicari etiologi atau diagnosa atau suatu

tanda/petunjuk yang tidak jelas

6. Membuat diagnosa awal atau definisi dari suatu

masalah: agar dapat menilai kemungkinan yang

salah/ada masalah apa pada pasien tersebut

7. Bila hipotesa awal salah, maka ditinjau kembali dan

membuat rumusan baru 8. Membuat dan menerapkan keputusan perawatan : - pemecahan masalah dengan jaminan ketentraman hati - mengurangi kasus pokok dengan pengobatan penyakit - mengurangi kebiasaan buruk dengan konseling - menyesuaikan dengan lingkungan pasien sendiri - merujuk ke spesialis, psikoterapi dan lain-lain

Merujuk ke spesialis kadang-kadang diperlukan, langkah-langkahnya :

1. memberi penjelasan ke pasien alasan mencari pilihan perawatan lain atau perawatan yang lebih spesifik 2. mempersiapkan pasien secara mental dan keuangan bila tindakan operasi diperlukan 3. mencoba menggabungkan ketrampilan dan kemampuan spesialis pada situasi dan kemampuan keuangan pasien 4. jangan merujuk pasien ke teman dekat atau relasi tanpa ada pertimbangan tertentu 5. coba buat perjanjian bertemu dengan pasien

6. buat surat rujukan yang baik : jelas dan langsung pada sasaran, terdiri-dari riwayat penyakit, hasil laborat, foto rontgen, USG, CT Scan, hasil perawatan, beri pendapat Anda 7. telpon langsung bila ada keadaan darurat dan butuh perjanjian lebih awal

KETRAMPILAN MEMBERI NASEHAT- Proses memberi nasehat : konsultasi medis adalah

salah satu proses yang membantu. Seringkali bantuan yang dibutuhkan bukan berupa resep obat-obatan tetapi bantuan berupa konseling

- Tahap konseling : 1. membangun hubungan kerjasama 2. menggali saling pengertian 3. diskusi yang masuk akalTeknik BATHE dalam konseling Dokter yang sibuk dapat menerapkan Stuart &

Libermen : metode 15 menit untuk konseling

B (Background) : untuk mengetahui latar belakang masalah. Buat pertanyaan seputar persoalan psikologi :

- Bagaimana keadaan di rumah ? Di tempat kerja ? - Apakah ada perbedaan antara hidup anda dulu dan sekarang ?A (Affect) : pengaruhnya buat pasien. Buat pertanyaan

seputar perasaan pasien : - Bagaimana pendapat anda terhadap kehidupan di rumah ? - Bagaimana pendapat anda terhadap pekerjaan ? - Bagaimana pendapat anda terhadap masa depan ?

T (Troubling) : permasalahan utama pasien. Buat pertanyaan seberapa banyak masalah tersebut mengganggu pasien :

- Apa yang paling membuat anda khawatir dalam hidup ini ? - Seberapa dalam anda tertekan dalam masalah ini ? - Apakah masalah ini sangat berarti bagi anda H ( Handling) : bagaimana pasien menangani masalah ini,

biasanya mempengaruhi atau menambah kesulitan hidup dari pasien .

- Bagaiman cara mengatasi masalah tersebut ? - Apakah telah dicoba mencari pemecahannya ? - Siapa saja yang mensupport anda ?

E (Empathi) : respon untuk merasakan, menggambarkan pengertian kita pada masalah pasien

- Saya dapat mengerti kemarahan anda - Ini pasti sangat sulit - Diperlukan ketegaran dalam menghadapi situasi ini- Dokter dapat menolong pasien lebih lanjut lagi secara

emosi dan psikologi dengan menggunakan SOAP sbb :- S (Support) : biasanya masalah menimbulkan dilema.

Membantu pasien mengumpulkan kekuatan untuk bertahan

- O (Objectivity) : mengenalkan pasien pada dirinya untuk lebih realistis pada pikiran dan perasaannya

- A (Acceptance) : tidak menghakimi dan menerima sebaik mungkin

- P (Present focus) :memperlihatkan keseriusan pada pasien. Membantu untuk identifikasi, menggali dan mengevaluasi masalah

Masalah kehidupan- Adalah situasi hidup yang mempengaruhi

seseorang, bila sudah sampai batas toleransi maka orang tersebut akan mencari pertolongan medis

- DK sering menjumpai pasien dengan masalah kehidupan : depresi, kesepian atau tertekan karena beban laporan, kurang tenaga, kurang tidur, dll.

- Mengenali masalah kehidupan : - adanya gejala yang telah lama ditunjukkan dan sampai sekarang ada, misalnya dyspepsia, sakit kepala - adanya penyakit kronis yang tidak berubah, misalnya osteoporosis - gejala yang bukan didasari secara psikologis atau patologi - pasien dewasa dengan masalah yang menyertainya - penyakit ringan yang kambuh kembali - gejala sama atau baru yang berulang

- Karakter pasien yang sulit : - seringkali datang dengan penyakit ringan - gejala yang macam-macam - tidak mau mengalah - pemarah - datang pada bermacam tenaga kesehatan - pintar manipulasi - tidak komunikatif - selalu merasa paling tahu- Strategi memperbaiki hubungan pasien-dokter 1. Ingatkan pasien supaya tenang, tetap lakukan tatap mata, suruh pasien duduk dan dokter duduk dalam posisi yang sama tanpa bermaksud

menyerang balik 2. Panggil pasien dengan nama panggilan utama 3. Cobalah kelihatan tertarik pada masalah pasien 4. Gunakan bahasa yang jelas tanpa emosi 5. Dengarkan dengan baik 6. Biarkan pasien mengeluarkan perasaan dan keluh kesahnya 7. Berikan jaminan sewajarnya yang menyenangkan 8. Biarkan pasien menjadi dirinya sendiri 9. Gunakan waktu sekitar 20 menit

- Merubah kebiasaan : Prochaska dan Diclemente mengidentifikasi 4 tingkat proses merubah kebiasaan menjadi sehat :

1. Sebelum memikirkan : ketika orang-orang tidak tertarik dan tidak berpikir akan berubah 2. Memikirkan : ketika pertimbangan yang serius membuat kebiasaan berubah 3. Tindakan : periode 6 bulan setelah berusaha berubah 4. Pemeliharaan: periode dari 6 bulan setelah kebiasaan berubah dan memperbaiki masalah kebiasaan

KEAHLIAN MEMANAGEMEN PENYAKITPerbandingan perawatan model akut dengan

perawatan model kronik :Perawatan akut :

1. Tujuan perawatan : sembuh2. Lamanya : dibatasi3. Pengetahuan : berpusat pada profesi

kesehatan4. Managemen penyakit : perawatan kedokteran

tunggal5. Sarana perawatan : dokter dan institusi klinik6. Kualitas perawatan : mendekati institusi

Perawatan kronis :1. Tujuan perawatan : meningkatkan kualitas

hidup2. Lamanya : jangka panjang, tak tentu3. Pengetahuan : profesi kesehatan, pasien dan

keluarga4. Managemen penyakit : banyak obat,

managemen strategi khusus, kelompok, keluarga

5. Sarana perawatan : melibatkan banyak orang6. Kualitas perawatan : sistem, mutu

• 4 pesan penting pasien dengan penyakit kronis (Funnel, 2000) :

1. Penyakit mereka adalah serius 2. Kondisi mereka adalah yang paling penting 3. Mereka mempunyai pilihan 4. Mereka dapat merubah kebiasaan merekaProses komunikasi yang baik :1. Menyetujui permasalahan2. Negosiasi tujuan yang masuk akal3. Menghasilkan pilihan4. Keputusan saling menyenangkan dan pantangan yang

dapat dikerjakan5. Menguji pengetahuan pasien

6. Menghasilkan keputusan yang penting dengan melibatkan orang lain

Ada 3 strategi :1. Pendidikan : memberitahu informasi secara lisan dan

tulisan2. Kebiasaan : mengingatkan per telpon, kontak pasien,

menambah keahlian3. Pengaruh : konsultasi, kunjungan rumah dan dukungan

keluargaProses managemen perawatan untuk memanagemen

penyakit (Rendall, 2002) :4. Petunjuk praktis5. Managemen populasi penyakit6. Managemen kasus

4. Promosi kesehatan atau pencegahan penyakit5. Sistem informasi klinikKerangka kerjanya :1. Mengidentifikasi penyakit kronis dan

menjelaskan target populasi yang cocok untuk managemen penyakit

2. Mengorganisasi multidisiplin team3. Menegaskan bagian inti protokol perawatan

dan evaluasi4. Mengukur tujuan dan hasil untuk

memperoleh kemajuan secara terus-menerus

Konseling keluargaIntervensi keluarga adalah intervensi yang melibatkan

paling sedikit 2 orang anggota keluarga, umumnya pasien dan satu anggota keluarga.

Yang dimaksud dengan intervensi adalah konseling keluarga atau family psycho-education yang secara umum terfokus dalam membantu keluarga untuk dapat mengatasi penyakit atau kelainan secara lebih efektif.

Ada 2 elemen pendekatan : 1. Pendidikan Memberi protokol khusus mengenai manajemen

penyakit, diet, olahraga, frekuensi follow-up, dll

2. Dukungan/support psikologis : Meliputi empati, memberi kesempatan untuk

mengungkapkan perasaan (share feelings), dan menilai bagaimana keluarga mengatasi masalah tersebut, termasuk juga memperluas jaringan sosial keluarga

Tahapan dalam konseling keluargaLiteratur menunjukkan bahwa terjadi peningkatan level

kepuasan dan ketaatan dari pasien ketika pasien berpartisipasi secara nyata dalam hubungan pasien dan dokter.

Hal ini sejalan dengan pandangan patient-center yang mendorong pasien untuk mengekspresikan

ide-idenya, perhatian dan pengharapannya. Prinsip yang sama dapat diperluas penggunaannya ketika berhadapan dengan keluarga.

Berhubungan dengan keluarga lebih sulit daripada berhubungan dengan individu pasien karena ada lebih banyak orang yang harus didengar dan dihubungi. Prinsip kunci yang harus dipegang adalah bersikap netral, beri setiap anggota keluarga kesempatan untuk berbicara dan didengar. Pertanyaan-pertanyaan penting harus diberikan secara langsung kepada anggota keluarga yang hadir. Pikiran dan perasaan harus

direfleksikan kembali sebelum kita melangkah ke tahap berikutnya.

Karena keterbatasan waktu, maka kita gunakan teknik CATHARSIS-EDUCATION-ACTION yang konsisten dengan pendekatan psycho-educational.

Hal ini merupakan cara sistematik untuk berhubungan dengan masalah kedokteran/penyakit dan bagaimana masalah ini diterima oleh pasien dan keluarganya, dan mendorong keluarga untuk mendiskusikan penyakit secara terbuka dan tanggapan/respon emosional mereka terhadap isu tersebut.

Diskusi problem klinis 1. Alasan konsultasi2. Riwayat penyakit3. Menilai kondisi kesehatan dengan melakukan

pemeriksaan fisik bila diperlukanAnggota keluarga yang hadir dapat dijadikan sumber untuk

menguji kebenaran (crooscheck) riwayat penyakit.Temukan masalah klinis (Catharsis)4. Selidiki pemahaman pasien dan keluarganya tentang

masalah kesehatan yang muncul5. Tentukan letak salah persepsi ( emotionally critical

misperception) Contoh pertanyaan untuk pasien dan anggota keluarga :

a. Anda sebut apa penyakit anda/keterbatasan anda ? b. Apa yang anda ketahui tentang penyakit anda ? c. Apa yang anda pikir/duga sebagai penyakit anda ?Memeriksa dan merefleksikan perasaan adalah

penting untuk menunjukkan sikap empati pada saat ini dan merefleksikan kembali perasaan baik yang diucapkan ataupun diekspresikan oleh pasien ataupun keluarganya.

Contoh pertanyaan :Pasien :a. Apa yang penyakit anda perbuat terhadap anda ?b. Pekerjaan apa yang tidak dapat anda kerjakan lagi

sedang anda suka untuk mengerjakannya ?c. Apa yang anda rasakan tentang penyakit anda ?d. Bagaimana keluargamu bereaksi kepadamu karena

penyakitmu ?e. Bagaimana perasaan anda tentang reaksi mereka ?Anggota keluarga :f. Bagaimana penyakitnya mempengaruhi anda ?g. Bagaimana perasaan anda berhubungan dengan

penyakitnya ?

Keduanya ( pasien dan anggota keluarga ) :a. Apa yang anda pikir akan terjadi sebagai akibat dari

penyakit ini di masa mendatang ?b. Apa yang paling anda takutkan dari penyakit ini ?

Kejadian terburuk apa yang mungkin terjadi ?Koreksi salah persepsi (Educate)1. Definisi : tekankan kronisitas jika problem memerlukan

ketaatan seumur hidup Penyebab : tekankan predisposisi genetik vs penyebaran

infeksi dan sebaliknya2. Tanda dan gejala : tekankan komplikasi untuk

meningkatkan stres jika penderita mempunyai persepsi yang minim terhadap realita.

3. Pengobatan : mungkin perlu ditekankan untuk

meyakinkan pasien bahwa ada pengobatan untuk mengurangi perasaan cemas jika persepsi terhadap problem dilebih-lebihkan dari kenyataan.

Atasi permasalahan pasien (Action)1. Bagi penemuan-penemuan yang ada dengan

pasien dan keluarganya2. Libatkan pasien dan keluarganya dalam rencana

pengelolaan pasien (managemen)3. Diskusikan terapi lebih lanjut untuk mengkoreksi

salah persepsi yang masih tersisaContoh pertanyaan :Keduanya (pasien dan keluarganya ) :

a. Jenis pengobatan seperti apa yang anda pikir akan sangat membantu kesembuhan anda ?

b. Hasil terpenting apa yang anda harapkan dari pengobatan ini ?

Pasien :c. Apa yang dapat membuat penyembuhan sulit

bagi anda ?d. Perilaku apa yang anda inginkan dari dokter

untuk anda ?Menset goal1. Ringkas hasil diskusi2. Kebutuhan bersama diperjelas

Contoh pertanyaan :Pasien :a. Apa yang sebaiknya dikerjakan/dilakukan

keluarga anda untuk anda ?Keluarga :b. Apa yang sebaiknya dikerjakan pasien utnuk

anda ?c. Membuat kontrak untuk mempertemukan

keinginana kedua belah pihak akankah salah seorang dari anda mengemukakan apa yang anda ingin lakukan untuk memberi tanggapan terhadap keinginan yang muncul ?

d. Set rencana pengobatan termasuk tugas dari pasien anggota keluarga dalam hubungannya dengan kontrak yang telah ditentukan di atas

Penutup dan follow-up1. Ajukan pertanyaan klarifikasi atau manfaat dari

pertemuan ini lakukan felling check2. Set waktu dan jam untuk follow up

MANAJEMEN DIAGNOSTIK PASIEN DAN KELUARGAManajemen orang seutuhnya atau pendekatannya

merupakan pendekatan yang penting dalam pengobatan modern. Pendekatan ini telah didasarkan pada 2 komponen :

1. Konsultasi disease-centered : dipusatkan pada disease merupakan model tradisional atas dasar riwayatnya, pemeriksaan dan penelitian khusus, dengan penekanan pada pembuatan diagnosis dan perawatan penyakitnya.

2. Disease centered diagnosis : yang khusus hospital based medicine ditentukan dalam istilah patologi dan tidak memperhatikan disease yang didiagnosiskan dan manajemennya, yaitu ciri-ciri psikososial dari pasien.

Termasuk detail-detail tentang : - Pasien sebagai manusia- Reaksi emosional terhadap penyakitnya- Pengaruh hubungan keluarga- Sex dan waktu luang- Cara hidup- Lingkungan Patient centered diagnosis :a. Artinya penyakit untuk pasienb. Pengaruh terhadap keluarga

c. Pengaruh terhadap pekerjaan dan pendapatand. Pengaruh psikologis - stres dan kecemasan - penyakit tingkah laku - tidur - tekanane. Pengaruh pada seksualitasf. Pengaruh pada sikap spiritualDisease-centered management :a. Istirahatb. Obat-obatanc. Intervensi dan teknik invasi lainnya

Patient centered management :a. Dukungan psikologisb. Jaminan yang sesuaic. Pendidikan pasiend. Meningkatkan tanggung-jawabe. Tuntunan khususf. Pencegahang. Peningkatan kesehatanh. Petunjuk cara hidup dan perubahannyai. Diet/nutrisij. Latihan olah ragak. Alkoholl. Merokokm. Stres manajemen

n. Dukungan keluarga dan masyarakato. Self help groupp. Pilihan alternatifq. Konsultasir. Follow-up

ILMU KEDOKTERAN KELUARGA DALAM PELAYANAN KESEHATAN

Dokter umum/DK lebih fokus ke primary care, sedangkan rumah sakit fokus ke secondary dan tertiary care. Pembagian tugas ini adalah cost efeective.

Perawatan/pelayanan DK dapat meringankan beban RS , karena DK dapat merawat pasien di luara RS, misalnya :

- Penyakit ringan- Rehabilitasi- Pelayanan terminal- Pelayanan berkelanjutan untuk penyakit kronisSecara spesifik kita perlu bekerja mengikuti 7 area dalam

upaya integrasi proses pelayanan :

1. Pelayanan preventif yang baik 2. Pelayanan akut yang baik3. Manajemen pelayanan penyakit kronis yang

baik4. Pelayanan ste-down yang baik5. Pelayanan orang tua yang baik6. Pelayanan sesuai domisili yang baik7. Pelayanan paliatif yang baik

PELAYANAN PERSONAL, PRIMER, KONTINYU DAN KOMPREHENSIVE

Pelayanan personalPelayanan ini berupa hubungan tertutup antara pasien dan

dokter. Pasien konsultasi ke DK tidak hanya ketika dia tidak sehat, tetapi mungkin mencari konselor sebagai seorang teman dan penasehat.

Pelayanan primerIni adalah pelayanan kontak pertama. Pada pelayanan

primer pasien mungkin menunjukkan satu atau dua alasan untuk pertemuan, yaitu :

1. Nyeri atau gejala lainnya2. Kecelakaan atau emergency lainnya

3. Pekerjaan kesehatan preventif4. Permintaan administrasi. Check-up fisik dan sertifikasi5. Pencarian penentraman hati karena khawatir dengan

gejala-gejala yang didapat6. Problem mata pencaharian7. Legistimasi dari aturan sehatPelayanan kontinyuPelayanan kontinyu/berkelanjutan adalah pelayanan problem

medis kronis, dimana perlu monitoring reguler dan juga pelayanan dari komplikasi yang mungkin datang/ada

Contoh kondisi medis yang memerlukan pelayanan kontinyu adalah hipertensi, DM, hiperlipidemia, dll

Perlu dikenalkan konsep tim perawatan, yang terdiri-dari :1. DK sebagai koordinator pelayanan

2. Dokter spesialis3. Perawat 4. Fisioterapist5. DietarianPelayanan kontinyu yang bisa membesarkan

hati/memberi harapan adalah :1. Hubungan baik dokter-pasien2. Tugas konsultasi3. Waktu konsultasi4. Edukasi kesehatanFaktor-faktor yang mempengaruhi pelaksanaan

perawatan kontinyu :

Pasien :1. Karakteristik sosio demografi, seperti umur, jenis kelamin,

kelompok etnis2. Sikap terhadap penyakit, penyediaan sarana kesehatan,

perawatan medis3. Pengetahuan tentang penyakit dan penatalaksanaannyaPenyakit :4. Memberatnya penyakit yang dikaitkan dengan

penatalaksanaannya5. Kondisi penyakit kronisPerawatan :6. Regimen perawatan yang memerlukan perubahan sikap

biasanya berhubungan dengan pelaksanaan yang rumit, misalnya kebiasaan makan, berolahraga, berhenti

merokok

2. Semakin besar jumlah obat yang diresepkan, semakin rumit pelaksanaannya

3. Regimen dengan dosis yang kompleks juga menyebabkan pelaksanaan yang rumit

4. Metode administrasi obat mempengaruhi pelaksanaan

5. Efek samping obat yang tidak menyenangkan dapat menyebabkan pasien tidak serius dalam pengobatannya

6. Biaya perawatan sering menjadi kendala dalam perawatan lanjutan

Pemeriksa :1. Kebiasaan pemeriksa dalam memberikan resep2. Sikap pemeriksa terhadap pasien dan penyakitnya

PERAWATAN KOMPREHENSIFPerawatan secara komprehensif memilik 3

pengertian, yaitu :1. Komprehensif adalah perawatan untuk

semua kelompok usia2. Komprehensif meliputi usaha-usaha

preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif serta paliatif

3. Komprehensif tidak hanya berhungan dengan masalah fisik , tetapi juga sosial dan psikologi

KELUARGA SEBAGAI UNIT PERAWATAN

Fungsi keluarga :Setiap keluarga memliki 5 tugas pokok :1. Dukungan antar anggota keluarga, berupa fisik,

finansial, sosial atau emosional2. Terbentuknya kemandirian masing-masing

anggota3. Kreasi peraturan yang dibuat untuk memandu

anggota keluarga4. Adaptasi terhadap perubahan lingkungan5. Komunikasi antar anggota keluarga

Pengaruh keluarga terhadap kesehatan anggota keluarga

1. Pengaruh genetik2. Pengaruh pada penyakit3. Pengaruh pada perkembangan anak4. Pengaruh pada morbiditas dan mortalitas waktu

dewasa5. Pengaruh pada penyembuhan penyakitTingkat keterlibatan dokter di dalam keluarga :6. Tingkat 1 : perhatian yang minimpada keluarga7. Tingkat 2 : pemberian informasi medis dan

rujukan8. Tingkat 3 : pemberian dukungan dan

keprihatinan9. Tingkat 4 : penilaian sistematis dan

merencanakan intervensi10. Tingkat 5 : terapi keluarga

PERAWATAN EMERGENSI

Jangkauan perawatan emergensi dokter umum :1. Kegawatdaruratan anak :demam, muntah, diare, persistent

crying, benda asing, mimisan, kejang, dll2. Kegawatdaruratan kardiovaskuler : nyeri dada, kegagalan

ventrikel kiri akut3. Kegawatdaruratan respirasi ; asma, pneumotoraks,

hiperventilasi, batuk darah4. Kegawatdaruratan gastrointestinal ;hematemesis, melena,

keracunan makanan5. Kegawatdaruratan urogenital : retensi urin akut, kolik renal,

nyeri testis akut, dll6. Kegawatdaruratan obsgyn : perdarahan antepartum, hamil di

luar kandungan, dll

7. Kegawatdaruratan neuromuskular : stroke, TIA, trauma kepala, patah tulang

8. Kegawatdaruratan THT dan mata : benda asing, glaukoma, vertigo, mimisan, sakit telinga, dll

9. Kegawatdaruratan endokrin : koma hipoglikemia, koma hiperglikemia

10.Kegawatdaruratan forensik : perkosaan kematian di rumah, penyerangan

11. Kegawatdaruratan psikologis : bunuh diri, agresif, cemas berlebihan, dll

Gigitan dan sengatan hewan, luka bakar