1. Patofisiologi Katarak

Katarak adalah setiap kekeruhan pada lensa. Penuaan merupakan penyebab

katarak yang terbanyak, tetapi banyak juga faktor lain yang mungkin terlibat, antara

lain: trauma, toksin, penyakit sistemik (mis., diabetes), merokok, dan herediter.

Katarak akibat penuaan merupakan penyebab umum gangguan penglihatan. Berbagai

studi cross-sectional melaporkan prevalensi katarak pada individu berusia 65-74

tahun adalah sebanyak 50%; prevalensi ini meningkat hingga 70% pada individu di

atas 75 tahun. Patogenesis katarak belum sepenuhnya dimengerti. Walaupun

demikian, pada lensa katarak secara karakteristik terdapat agregat-agregat protein

yang menghamburkan berkas cahaya dan mengurangi transparansinya. Perubahan

protein lainnya akan mengakibatkan perubahan warna lensa menjadi kuning atau

coklat. Temuan tambahan mungkin berupa vesikel di antara serat-serat lensa atau

migrasi sel epitel dan pembesaran sel-sel epitel yang menyimpang. Sejumlah faktor

yang diduga turut berperan dalam terbentuknya katarak, antara lain kerusakan

oksidatif (dari proses radikal bebas), sinar ultraviolet, dan malnutrisi. 1

Proses kondensasi normal dalam nukleus lensa menyebabkan terjadinya sklerosis

nuklear setelah usia pertengahan. Gejala yang paling dini mungkin berupa

membaiknya penglihatan dekat tanpa kacamata ("penglihatan kedua"). Ini merupakan

akibat meningkatnya kekuatan fokus lensa bagian sentral menyebabkan refraksi

bergeser ke miopia (penglihatan dekat). Gejala-gejala lain dapat berupa diskriminasi

warna yang buruk atau diplopia monokular. Sebagian besar katarak nuklear adalah

bilateral, tetapi bisa asimetrik. Katarak anak-anak dibagi menjadi dua kelompok:

katarak kongenital (infantilis), yuttg terdapat sejak lahir atau segera sesudahnya; dan

katarak didapat, yang timbul belakangan dan biasanya berkaitan dengan sebab-sebab

spesifik. Kedua tipe tersebut dapat unilateral atau bilateral. Sekitar sepertiga kasus

katarak bersifat herediter, sepertiga lainnya sekunder terhadap penyakit metabolik

atau injeksi atau berkaitan dengan berbagai sindrom. Sepertiga yang terakhir terjadi

karena sebab yang tidak dapat ditentukan. Katarak-didapat paling sering disebabkan

oleh trauma, baik tumpul maupun tembus. Penyebab lainnya adalah uveitis, infeksi

mata didapat, diabetes, dan obat-obatan. Katarak traumatik paling sering disebabkan

oleh trauma benda asing pada lensa atau trauma tumpul pada bola mata. Peluru

senapan angin dan petasan herupakan penyebab yang sering; penyebab lain yang lebih

jarang adalah anak panah, batu, kontusio, pajanan berlebih terhadap panas, dan radiasi

pengion. Lensa menjadi putih segera setelah masuknya benda asing karena lubang

pada kapsul lensa menyebabkan humor aqueus dan kadang-kadang vitreus masuk ke

dalam struktur lensa. Katarak dapat terbentuk akibat efek langsung penyakit

intraokular yang mempengaruhi fisiologi lensa (mis., uveitis rekuren yang parah).

Katarak biasanya berawal di daerah subkapsular posterior dan akhirnya mengenai

seluruh struktur lensa. Katarak bilateral dapat terjadi karena berbagai gangguan

sistemik berikut ini: diabetes mellitus, hipokalsemia, distrofi miotonik, dermatitis

atopik, galaktosemia, dan sindroma Lowe, Wetner, serta Down. Kortikosteroid yang

diberikan dalam waktu yang lama, baik secara sistemik maupun dalam bentuk obat

tetes, dapat menyebabkan kekeruhan lensa. Katarak-ikutan merupakan kekeruhan

kapsul posterior yang terjadi setelah ekstraksi katarak ekstrakapsular. Epitel lensa

subkapsular yang tersisa mungkin menginduksi regenerasi serat-serat lensa,

memberikan gambaran "telur ikan" pada kapsul posterior (mutiara Elschnig). Lapisan

epitel yang berproliferasi tersebut dapat membentuk banyak lapisan dan menimbulkan

kekeruhan yang jelas. 1

2. Diagnosis Katarak

Anamnesis Kelainan Lensa

Gejala-gejala yang berhubungan dengan kelainan lensa pada umumnya berupa

gangguan penglihatan. Geiala-gejala presbiopia disebabkan oleh berkurangnya

kemampuan akomodasi pada penuaan dan berakibat pada berkurangnya kemampuan

melakukan pekerjaan-pekerjaan dekat. Hilangnya transparansi lensa menimbulkan

penglihatan kabur (tanpa nyeri), baik penglihatan dekat maupun jauh. Apabila lensa

mengalami dislokasi parsial (subluksasi) akibat kelainan kongenital, perkembangan

atau didapat, penglihatan kabur bisa terjadi karena perubahan pada refraksi. Dislokasi

lensa total dari sumbu penglihatan akan menimbulkan kondisi refraksi afakia;

penglihatan menjadi sangat kabur akibat daya refraksi mata berkurang lebih dari

sepertiganya; sebagian besar daya refraksi tetap dihasilkan oleh kelengkungan kornea.

Lensa paling baik diperiksa dalam keadaan pupil yang berdilatasi. Gambaran lensa

yang diperbesar dapat terlihat dengan menggunakan slitlamp atau dengan

oftalmoskop direk - dengan pengaturan plus tinggi (+10). 1

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Oftalmoskop direk genggam memperlihatkan gambaran monokular fundus

dengan pembesaran 15 kali. Karena mudah dibawa dan menghasilkan gambaran

diskus dan struktur vaskular retina yang detil, oftalmoskopi direk merupakan bagian

dari standar pemeriksaan medis umum dan pemeriksaan oftalmologik. Intensitas,

warna, dan ukuran titik sumber cahaya dapat disesuaikan, demikian pula titik fokus

oftalmoskopnya. Titik fokus diubah dengan memakai roda lensa yang kekuatannya

semakin bertambah besar; kekuatan tersebut dapat ditentukan terlebih dahulu oleh

pemeriksa. Lensa-lensa ini disusun berurutan dan diberi nomor sesuai kekuatannya

dalam satuan "dioptri". Biasanya; lensa konvergen (+) ditandai dengan angka hitam

dan lensa divergen (-) dengan angka merah. 1

Pemeriksaan Segmen Anterior : Dengan menggunakan lensa plus tinggi, oftalmoskop

direk dapat difokuskan untuk memperlihatkan gambaran-gambaran konjungtiva,

kornea, dan iris yang diperbesar. Slitlamp memungkinkan pemeriksaan yang jauh

lebih unggul dan pembesaran yang lebih kuat untuk daerah-daerah ini, tetapi tidak

portabel dan tidak selalu tersedia.

Pemeriksaan Refleks Merah : Jika cahaya pemeriksa tepat sejajar dengan sumbu

visual, lubang pupil normalnya dipenuhi oleh warna jingga kemerahan yang terang

dan homogen (lebih jelas lagi saat pupil melebar). Refleks merah ini, setara dengan

efek "mata merah" akibat lampu kilat fotografi, dihasilkan dari pantulan sumber

cahaya oleh fundus yang melalui media mata yang jernih-vitreus, lensa, aqueous, dan

kornea. Refleks merah paling jelas diamati dengan memegang oftalmoskop pada jarak

selengan dari pasien yang melihat ke arah cahaya pemeriksa, kemudian roda lensa

diputar untuk memfokuskan oftalmoskop pada bidang pupil. Setiap kekeruhan di

sepanjang jaras optik pusat akanmenghalangi seluruh atau sebagian refleks merah ini

dan tampak sebagai bintik atau bayangan gelap. Jika terlihat kekeruhan fokal, minta

pasien melihat ke tempat lain sejenak dan kemudian kembali melihat cahaya. Jika

kekeruhan ini tetap bergerak atau melayang, letaknya di dalam vitreus (mis.,

perdarahan kecil). Jika ia menetap, agaknya terletak pada lensa (mis., katarak fokal)

atau pada kornea (mis., parut). 1

Pemeriksaan Fundus : Kegunaan utama oftalmoskop direk adalah untuk memeriksa

fundus. Gambaran yang diperlihatkan oftalmoskop mungkin kabur akibat media mata

yang keruh" seperti katarak, atau akibat pupil yang kecil. Menggelapkan ruang

periksa biasanya cukup menyebabkan dilatasi pupil alami untuk mengevaluasi fundus

sentral, termasuk diskus, makula, dan struktur pembuluh darah retina proksimal.

Pelebaran pupil secara farmakologis sangat memperluas pandangan dan

memungkinkan pemeriksaan yang lebih luas ke retina perifer. Pemeriksaan fundus

juga dapat lebih optimal dengan memegang oftalmoskop sedekat mungkin ke pupil

pasien (kira-kira 1.-2 inci), seperti halnya seseorang dapat melihat lebih banyak

melalui lubang kunci bila sedekat mungkin. Untuk itu, mata dan tangan kanan

pemeriksa harus memeriksa mata kanan pasien; tangan dan mata kiri memeriksa mata

kiri pasien. 1

Slitlamp adalah sebuah mikroskop binokular yang terpasang pada meja dengan

sumber cahaya khusus yang dapat diatur. Seberkas cahaya-celah pijar yang lurus

dijatuhkan pada bola mata dan menyinari potongan sagital optik mata. Sudut

penyinaran dapat diubah dan demikian juga lebar, panjang, dan intensitas berkas

cahaya. Pembesaran juga dapat disesuaikan (biasanya pembesaran 10x sampai 16x).

Karena slitlamp adalah sebuah mikroskop binokular, pandangannya adalah

"stereoskopik", atau tiga-dimensi. Selama pemeriksaan pasien didudukkan dan

kepalanya ditopang dengan penunjang dagu yang dapat diatur dan penahan dahi.

Dengan memakai slitlamp, belahan anterior bola mata-"segmen anterior"-dapat

diamati. Detil-detil tepi palpebra dan bulu mata, Permukaan konjungtiva palpebrae

dan bulbaris, lapisan air mata dan kornea, iris, dan aqueous dapat diteliti. Melalui

pupil yang dilebarkan, lensa kristalina dan bagian anterior vitreus dapat pula diamati.

Karena berkas cahaya-celah menampakkan potongan sagital optik mata, dapat

ditentukan lokasi anteroposterior yang tepat dari suatu kelainan dalam setiap struktur.1

3. Skrining Retinopati

Retinopati diabetik adalah salah satu penyebab utama kebutaan di negara-negata

barat, terutama di antara individu usia produktif. Hiperglikemia kronik, hipertensi,

hiperkolesterolemia, dan merokok merupakan faktor risiko timbul dan

berkembangnya retinopati. Orang muda dengan diabetes tipe I (dependen-insulin)

baru mengalami retinopati paling sedikit 3-5 tahun setelah awitan penyakit sistemik

ini. Pasien diabetes tipe II (tidak dependen insulin) dapat sudah mengalami retinopati

pada saat diagnosis ditegakkan, dan mungkin retinopati merupakan manifestasi

diabetes yang tampak saat itu. 1

Skrining : Deteksi dan terapi retinopati diabetik sejak dini penting dilakukan.

Kelainan-kelainan yang mudah terdeteksi timbul sebelum penglihatan terganggu.

Skrining retinopati diabetik harus dilakukan dalam 3 tahun sejak diagnosis diabetes

tipe I, pada saat diagnosis diabetes tipe II, dan selanjutnya setahun sekali pada

keduanya. Fotografi fundus digital terbukti merupakan metode skrining yang efektif

dan sensitif. Fotografi tujuh-bidang merupakan pemeriksaan skrining baku-emas,

tetapi pemeriksaan dua bidang 45 derajat, satu difokuskan pada makula dan satunya

lagi pada diskus, telah menjadi metode pilihan pada sebagian besar program skrining.

Midriasis diperlukan untuk mendapatkan foto yang berkualitas baik, terutama bila

terdapat katarak. Retinopati diabetik dapat berkembang dengan cepat selama masa

kehamilan. Setiap wanita diabetes yang hamil harus diperiksa oleh seorang oftamolog

atau dilakukan pemeriksaan fotografi fundus digital pada trimester pertama dan

sedikitnya setiap 3 bulan sampai waktu persalinan. 1

4. Etiologi Konjungtivitis

Karena lokasinya, konjungtiva terpajan oleh banyak mikroorganisme dan faktor-

faktor lingkungan lain yang mengganggu. Beberapa mekanisme melindungi

permukaan mata dari substansi luar: Pada film air mata, komponen akueosa

mengencerkan materi infeksi, mukus menangkap debris, dan aktivitas pompa palpebra

membilas air mata ke duktus air mata secara konstan; air mata mengandung substansi

antimikroba, termasuk lisozim dan antibodi (IgG dan IgA). Patogen umum yang dapat

menyebabkan konjungtivitis adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influ-.

enzae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, sebagian besar strain

adenovirus manusia, virus herpes simpleks tipe 1 dan 2, dan dua picornavirus. Dua

agen yang ditularkan secara seksual dan dapat menimbulkan konjungtivitis adalah

Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae. 1

5. Komplikasi Konjungtivitis

Blefaritis marginal kronik sering menyertai konjungtivitis stafilokokus, kecuali

pada pasien sangat muda yang bukan sasaran blefaritis. Parut konjungtiva dapat

mengikuti konjungtivitis pseudomembranosa dan membranosa, dan pada kasus

tertentu diikuti oleh ulserasi kornea dan perforasi. Ulserasi kornea marginal dapat

terjadi pada infeksi N. gonorrhoeae, N. kochii, N. meningitidis, H. aegyptius, S.

aureus, dan M. catarrhalis; jika produk toksik N. gonolrhoeae berdifusi melalui komea

masuk ke bilik mata depan, dapat timbul iritis toksik. Parut di konjungtiva adalah

komplikasi yang sering terjadi pada trakoma dan dapat merusak kelenjar lakrimal

aksesorius dan menghilangkan duktulus kelenjar lakrimal. Hal ini mengurangi

komponen akueosa dalam film air mata prakornea secara drastis, dan komponen

mukosanya mungkin berkurang karena hilangnya sebagian sel goblet. Luka parut itu

juga mengubah bentuk palpebra superior berupa membaliknya bulu mata ke dalam

(trikiasis) atau seluruh tepian palpebra (entropion) sehingga bulu mata terus menerus

menggesek kornea. Kondisi ini sering mengakibatkan ulserasi kornea, infeksi

bakterial kornea, dan parut kornea. Ptosis, obstruksi ductus nasolacrimalis, dan

dakriosistitis adalah komplikasi trakoma lainnya yang sering dijumpai. 1

6. Skrining Konjungtivitis

Tanda-tanda penting konjungtivitis adalah hiperemia, mata berair, eksudasi,

pseudoptosis, hipertrofi papilar, kemosis, folikel, pseudomembran dan membran,

granuloma, dan adenopati pre-aurikular. Hiperemia adalah tanda klinis konjungtivitis

akut yang paling menyoiok. Kemerahan paling jelas di forniks dan makin berkurang

ke arah limbus karena dilatasi pernbuluh- pembuluh konjungtiva posterior. (Dilatasi

perilimbus atau hiperemia siliaris mengesankan adanya radang kornea atau struktur

yang lebih dalam.) Warna merah terang mengesankan konjungtivitis bakteri, dan

tampilan putih susu mengesankan konjungtivitis alergika. Hiperemia tanpa infiltrasi

sel mengesankan iritasi oleh penyebab fisik seperti angin, matahari, asap, dll., tetapi

sesekali bisa muncul pada penyakit yang berhubungan dengan ketidakstabilan

vaskular (mis., acne rosacea). Mata berair (epifora) sering kali menyolok pada

konjungtivitis. Sekresi air mata diakibatkan oleh adanya sensasi benda asing, sensasi

terbakar atau tergores, atau oleh rasa gatalnya. Transudasi ringan juga timbul dari

pembuluh-pembuluh yang hiperemik dan menambah jumlah air mata tersebut.

Kurangnya sekresi air mata yang abnormal mengesankan keratokonjungtivitis sika.

Eksudasi adalah ciri semua jenis konjungtivitis akut. Eksudatnya berlapisJapis dan

amorf pada konjungtivitis bakteri dan berserabut pada konjungtivitis alergika. Pada

hampir semua jenis konjungtivitis, didapatkan banyak kotoran mata di palpebra saat

bangun tidur; jika eksudat sangat banyak dan palpebranya saling melengket, agaknya

konjungtivitis disebabkan oleh bakteri atau klamidia. Pseudoptosis adalah terkulainya

palpebra superior karena infiltrasi di otot Muller. Keadaan ini dijumpai pada beberapa

jenis konjungtivitis berat, mis., trakoma dan keratokonjungtivitis epidemika. 1

Hiperkofi papilar adalah reaksi konjungtiva nonspesitik yang terjadi karena

konjungtiva terikat pada tarsus atau limbus di bawahnya oleh serabut-serabut halus.

Ketika berkas pembuluh yang membentuk substansi papila (bersama unsur sel dan

eksudat) mencapai membran basai epitel, pembuluh ini bercabang-cabang di atas

papila mirip jeruji payung. Eksudat radang rnengumpul di antara serabut-serabut dan

membentuk tonjolan-tonjolan konjungtiva. Pada penyakit-penyakit nekrotik (mis.,

trakoma), eksudat dapat digantikan oleh jaringan granulasi atau jaringan ikat. Bila

papilanya kecil, tampilan konjungtiva umumnya licin seperti beludru. Konjungtiva

dengan papila merah mengesankan penyakit bakteri atau klamidia (mis., konjungtiva

tarsal merah rnirip beiudru adalah khas pada trakoma akut). Pada inJiltrasi berat

konjungtiva dihasilkan papila raksasa. Pada keratokonjungtivitis vernal, papila ini

disebut juga "papila cobblestone" karena tampilannya yang rapat; papila raksasa

beratap rata, poligonal, dan berwarna putih susu-kemerahan. Di tarsus superior, papila

macam ini mengesankan keratokonjungtivitis vernal dan konjungtivitis papilar

raksasa dengan sensitivitas terhadap lensa kontak di tarsus inferior, mengesankan

keratokonjungtivitis atopik. Papila raksasa dapat pula timbul di limbus, terutama di

daerah yang biasanya terpajan saat mata terbuka (antara pukul 2 dan 4 dan antara

pukul 8 dan 10). Di sini papila tampak berupa tonjolan-tonjolan gelatinosa yang dapat

meluas sampai ke kornea. Papila limbus khas untuk keratokoniungtivitis vernal, tetapi

jarang pada keratokonjungtivits atopik.1

Dapus :1. Riordan-Eva, P. 2012. Vaughan & Asbury: Oftalmología General 18th Edition .

McGraw Hill Mexico.