Definisi

Menurut WHO MONICA project, stroke didefinisikan sebagai gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda klinisfokal atau global yang berlangsung lebih dari 24 jam(kecuali akibat pembedahan atau kematian), tanpa tanda-tanda penyebab non vaskular, termasuk didalamnya tanda-tanda perdarahan subaraknoid,perdarahan intraserebri, iskemik atau infark serebri. 

Epidemiologi

• Kegawadaruratan neurologi yang masih menyebabkan kematian tertinggi adalah stroke.Lima belas juta orang dari seluruh dunia menderita stroke setiap tahunnya yang terdiridari 5 juta orang meninggal, 5 juta orang lainnya yang tersisa menderita cacat permanen,sehingga keluarga dan masyarakat sendiri dapat terbebani.

• Sekitar 500.000 orang terserang stroke setiap tahunnya, 400.000 orang terkena stroke iskemik dan 100.000 orang menderita stroke hemoragik (termasuk perdarahan intraserebral dan subarakhnoid) dengan 175.000 di antaranya mengalami kematian.

• Prevalensi stroke di Indonesia ditemukan sebesar 8,3 per 1000 penduduk serta yang telahdidiagnosis oleh tenaga kesehatan adalah 6 per 1000 penduduk. Hal ini menunjukkansekitar 72,3% kasus stroke di masyarakat telah didiagnosis oleh tenaga kesehatan. Prevalensi stroke tertinggi dijumpai di NAD (16,6%) dan terendah di Papua (3,8%). Terdapat 13 provinsi dengan prevalensi stroke lebih tinggi dari angka nasional.

• Faktor risiko yang potensial bisa dikendalikan pada penyakit stroke diantaranyahipertensi, penyakit jantung, fibrilasi atrium, endokarditis, stenosis mitralis, infark jantung, anemia sel sabit, Transient Ischemic Attack (TIA), stenosis karotis asimtomatik,diabetes melitus, hiperhomosisteinemia, hiperatrofi ventrikel kiri sedangkan faktor risikoyang tidak bisa dikendalikan yaitu umur, jenis kelamin, herediter, ras (etnis), geografis.

Patofisiologi• Suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam pembuluh

darah arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini

sangat serius karena setiap pembuluh darah arteri karotis dalam keadaan normal

memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari

dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih

kecil.

• Pembuluh darah arteri karotis dan arteri vertebralis beserta

percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari

tempat lain, misalnya dari jantung atau satu katupnya. Strok semacam ini

disebut emboli serebral (emboli = sumbatan, serebral = pembuluh darah otak) yang

paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan

penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi

atrium).

Klasifikasi Klasifikasi modifikasi Marshall:

1. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya- Stroke iskemik- Transient Ischemic Attack (TIA)- Trombosis Serebri- Emboli Serebri- Stroke hemoragik- Perdarahan Intraserebral- Perdarahan Subarakhnoid

2. Berdasarkan stadium pertimbangan waktu- Transient Ischemic Attack (TIA)- Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)- Stroke in Evolution- Completed Stroke

3. Berdasarkan sistem pembuluh darah- Sistem Karotis- Sistem Vertebro-basilar

Jenis-jenis

1. Stroke hemorragikDalam stroke hemorragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Pendarahan dapat terjadi di seluruh bagian otak seperti caudate putamen; talamus; hipokampus; frontal, parietal, dan occipital cortex; hipotalamus; area suprakiasmatik; cerebellum; pons; dan midbrain. Hampir 70 persen kasus stroke hemorrhagik menyerang penderita hipertensi. Stroke hemorragik terbagi menjadi subtipe intracerebral hemorrhage (ICH), subarachnoid hemorrhage (SAH), cerebral venous thrombosis, dan spinal cord stroke. ICH lebih lanjut terbagi menjadi parenchymal hemorrhage, hemorrhagic infarction, dan punctate hemorrhage.

• Stroke hemorragic ada 2 jenis, yaitu:

1. Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.

2. Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).

2. Stroke iskemikDalam stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri carotis interna merupakan cabang dari arteri carotis communis sedangkan arteri vertebralis merupakan cabang dari arteri subclavia.

• Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :1. Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.2. Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.3. Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.

Factor resiko utama dari Stroke Ischemic

non-dimodifikasi - usia - Kelamin laki-laki - Ras (lebih umum pada kulit hitam) - mewarisi kecenderungan

Modiffikasi - hipertensi - diabetes mellitus - penyakit jantung (fibrilasi atrium, endokarditis infektif, stenosis mitral, baru-baru ini MI besar, hipertrofi ventrikel kiri) - merokok - kelebihan berat badan - ↑ homocysteine - kolesterol ↑, terutama dalam hipertensi

Faktor resiko utama dari Stroke Hemorrhage

Hemorrahage intraserebral • Usia lanjut • Ras• Kelamin laki-laki• Tekanan darah tinggi • Penggunaan alkohol berat • Penggunaan kokain • Antikoagulan terapi

orthrombolytic • Angiopati amiloid pada

theelderly (jarang)

Hemorrahage subarachnoid

• Bawaan atau acquiredaneurysms atau angiomatousmalformations

• tekanan darah tinggi • merokok

Tanda dan Gejala

• Stroke ringan

- Gangguan atau sakit pada kepala yang datang secara tiba-tiba.- Bicara menjadi tidak jelas.- Bingung dan muncul rasa berat di bagian tengkuk- Penglihatan kabur- Lemah fisik dan kehilangan keseimbangan - Lengan dan kaki kanan tidak bertenaga dan kesemutan.

• Stroke berat

- Sebagian dari gejal-gejala stroke ringan atau seluruhnya- Kelumpuhan tangan dan kaki sebelah- Kehilangan kesadaran total- Mengeluarkan air seni dan kotoran tidak terkontrol- Bicara yang tidak jelas dan penderita mengalami perubahan perilaku.- Kembali ke sifat anak kecil,dengan menunjukan tidak terkontrolnya emosi,seperti marah,menangis dan mudah tersinggung.- Kadang-kadang terjadi kelumpuhan di bagian rahang,seperti sebelah mulut tertarik (perot),sehingga sulit menelan.

Komplikasi

• Pasien stroke berisiko tinggi mengalami komplikasi medis serius yang disebabkan oleh arteriosklerosis (iskemia/infark miokard), tirah baring yang lamadan mobilitas rendah (ulkus dekubitus, DVT, emboliparu, depresi dan malnutrisi) dan akibat langsung. stroke itu sendiri (peningkatan tekanan intrakranial, kejang, ulkus saluran cerna yang diinduksi stress,masalah berkemih, pneumonia aspirasi).

• Komplikasi perdarahan terutama dapat terjadi pada penggunaa antikoagulan dan trombolitik.

Penatalaksanaan

• Strategi manajemen stroke mempunyai tujuan utamauntuk:

• Memperbaiki keadaan penderita sehinggakesempatan hidup maksimum, di mana dilakukanusaha medis/terapeutik terutama dalam fase akuthingga optimal.

• Memperkecil pengaruh stroke terhadap penderita dan keluarga.

• Mencegah timbulnya serangan stroke berulang.• Mencegah timbulnya komplikasi akibat stroke

Managemen Stroke fase akut

• Airways and Breathing- Circulation* Pengobatan mendik untuk memulihkan sirkulasi otakdi daerah yang terkena

stroke* Untuk tujuan khusus ini digunakan obat

- obat yang dapat menghancurkan emboli atau trombus yang ada di pembuluh

darah otak

Pemberian antikoagulanpada stroke iskemik akut

• Antikoagulan ini dapat mengurangi kejadian deep veinthrombosis dan emboli pulmonal.

• Efek samping yang sering terjadi dari pemberian• antikoagulan adalah bahaya perdarahan intraserebralyang cepat

terutama pada orang tua, hipertensi berat daninfark yang sangat luas.

• Penggunaan heparin subkutan lebih disukai daripada• intravena dan pemberiannya hanya beberapa harikemudian

dilanjutkan dengan antikoagulan per oral. ESOguideline 2008 merekomendasikan pemberian heparin,Low Molecular Weight Heparin atau heparinoid setelah stroke iskemik akut tidak bermanfaat.

Penanganan stroke hemoragicPenanganan stroke hemoragik dapat bersifat medik atau bedah tergantungkeadaan dan syarat yang diperlukan untuk masing-masing jenis terapi.

• Penanganan medik fase akut dilakukan pada penderita stroke hemoragikdengan menurunkan tekanan darah sistemik yang tinggi (TD sistolik >220mmHg atau TD diastolik >120 mmHg atau MAP >130 pada strokehemoragik) sedini dan secepat mungkin agar membatasi pembentukanedema vasogenik akibat robeknya sawar darah otak pada daerah iskemiasekitar perdarahan.

• Pada perdarahan subarakhnoid tekanan darah diturunnkan hingga sistolik140-160 mmHg tetapi tergantung kondisi pasien agar tidak terjadi vasospasme.

• Penurunan tekanan darah akan menurunkan risiko perdarahan ulang atauterus-menerus akan tetapi daerah otak sekitar hematom bertambahiskemik karena autoregulasi hilang sehingga obat antihipertensi diberikanapabila TD sistolik >180 mmHg atau TD diastolik >100 mmHg. Pada faseakut sebaiknya digunakan obat antihipertensi intravena baik kontinumaupun intermitten agar dapat diatur penurunan tekanan darah sesuai target dengan pemantauan kontinu

• Tindakan bedah pada ICH sampai sekarang masih kontroversial, terutama pada „ganglionic hemorrhage‟ prognosis biasanya buruk.

• Ada beberapa indikasi untuk tindakan bedah, misalnya volume 55 cc, midline shift ≥ 5mm, perdarahan pada ICH, pasien dapat survive tetapi level fungsionalnya kurang baik.

• Tindakan bedah yang dilakukan adalah aspirasi sederhana,kraniotomi dan bedah terbuka, evakuasi endoskopik danaspirasi stereotaksik.

• Pada penatalaksanaan perdarahan subarakhnoid dilakukanpengobatan kausal untuk mencegah komplikasi danperburukan kondisi penderita. Pengobatan kausal dilakukanoleh spesialis bedah saraf.

Perawatan umum pada stroke

Prinsip perawatan dan pengobatan umum pada penderita strokeakut adalah mempertahankan kondisi agar dapat menjaga tekananperfusi dan oksigenasi serta makanan yang cukup agarmetabolisme sistemik otak terjamin. Secara klinis dilakukan:

• Stabilisasi fungsi kardiologis melalui ABC.• Mencegah infeksi sekunder terutama pada traktus respiratoriusdan

urinarius.• Menjamin nutrisi, cairan dan elektrolit yang stabil dan optimal.• Mencegah dekubitus dan trombosis vena dalam.• Mencegah timbulnya stress ulcer dengab pemberianantasida/PPI.• Menilai kemampuan menelan penderita untuk menilai apakahdapat

diberikan makanan per oral atau dengan NGT (nasogastric tube).

Pencegahan 1. Periksa tekanan darah secara rutinRiset menunjukkan, rajin kontrol mengurangi 40 persen risiko stroke. “Mengontrol

tekanan darah tinggi itu vital bagi pencegahan stroke,” ujar Prof. Adams. Bila lebih dari 140/90, berarti tekanan darah Anda tinggi. Usahakan untuk menurunkannya.

2. Singkirkan tembakauHasil studi memperlihatkan, menjauhi tembakau mengurangi risiko stroke sampai 33

persen. “Tidak ada istilah merokok sedikit. Harus berhenti sama sekali, sejak saat ini!” tandas Prof. Adams.

3. Periksa Bagian leherMintalah dokter mendengarkan bunyi mendesing di leher Anda. Ini terutama penting jika

Anda mengalami aterosklerosis (pengerasan dan penebalan pembuluh darah) yang menyebabkan tersumbatnya aliran darah.

4. Olahraga teraturRiset menunjukkan, mereka yang mulai latihan pada usia antara 25-40 tahun, risikonya

terserang stroke berkurang 57 persen. Sedangkan yang mulai latihan saat usianya 40-55 tahun, kesempatannya 37 persen lebih baik untuk terhindar dari stroke.

5. Sayur dan buah-buahan Terlalu dini menyebut beta-karoten dapat mencegah stroke. Tapi makan sayur dan buah

(sumber beta-karoten) lebih banyak setiap harinya, kata Prof. Adams, sangat baik.

6. Makanlah potasiumRiset menegaskan, mengkonsumsi makanan kaya potasium sehari-hari,

mengurangi risiko stroke 40 persen. Kentang adalah sumber potasium yang baik, selain alpukat, kedelai, pisang, salmon dan tomat.

7. Kenali kandungan aspirinMemang aspirin sering disebut bisa membantu mencegah stroke. “Tapi kalau

Anda tidak memiliki risiko stroke, dampaknya bisa kurang baik,” ujar Prof. Adams. Konsultasilah pada dokter.

8. Kurangi lemakApa yang baik bagi jantung Anda, baik pula bagi otak. Menjaga kadar kolesterol

berarti menghambat aterosklerosis dan stroke. Makanlah lemak tidak lebih dari 25 persen kebutuhan kalori.

9. Hindari alkoholKalau Anda belum berkenalan dengan alkohol, lebih baik tidak usah kenal, walau

ada penelitian yang menyatakan bahwa dalam jumlah tertentu bisa mencegah stroke dan serangan jantung. Sebab, tidak pernah jelas ukuran minum secukupnya itu.

10. Mengontrol diabetesAnda harus mengontrol diabetes Anda. Dalam kasus ini, penyakit ini tidak

diobati, ia dapat merusak pembuluh darah ke seluruh tubuh dan akhirnya menyebabkan aterosklerosis

Prognosis • Prognosis stroke dapat dilihat dari 6 aspek, yaitu death, disease,disability,

discomfort, disatisfaction dan destitution (Asmedi &Lamsudin, 1998). Keenam aspek tersebut terjadi pada stroke faseawal atau pasca stroke. Kapelle et al mengatakan prognosisfungsional stroke pada infark lakunar cukup baik karena tingkatketergantungan pada activity daily living (ADL) hanya 19% pada bulan pertama dan meningkat sedikit (20%) sampai tahun pertama.

• Dari berbagai penelitian, fungsi neurologis dan fungsi aktivitashidup sehari-hari pasca stroke menurut waktu cukup bervariasi.Suatu penelitian menunjukkan bahwa terdapat perbaikan fungsipaling cepat pada minggu pertama dan menurun pada minggu ketiga sampai 6 bulan pasca stroke (kojima et al., 1990).

• Pasien dengan TIA memiliki prognosis yang lebih baikdibandingkan dengan pasien stroke minor. Menurut analisismultivarian disimpulkan bahwa usia, indeks massa tubuh yanglebh rendah dan stroke perdarahan adalah faktor risiko yangsignifikan untuk kematian setelah stroke.

Kesimpulan • Kegawadaruratan neurologi yang masih menyebabkan kematian tertinggiadalah stroke. Lima

belas juta orang dari seluruh dunia menderita strokesetiap tahunnya yang terdiri dari 5 juta orang meninggal

• Faktor risiko yang potensial bisa dikendalikan pada penyakit strokediantaranya hipertensi, penyakit jantung, fibrilasi atrium, endokarditis,stenosis mitralis, infark jantung, anemia sel sabit,

• Transient Ischemic Attack (TIA), stenosis karotis asimtomatik, diabetes melitus,hiperhomosisteinemia, hiperatrofi ventrikel kiri sedangkan faktor risikoyang tidak bisa dikendalikan yaitu umur, jenis kelamin, herediter, ras(etnis), geografis.

• Menit pertama sampai beberapa jam setelah onsetstroke defisit neurologis merupakan kesempatan untuk mencegahkematian ataupun kecacatan permanen yang serius. Sistem diagnosis danpenanganan yang cepat dan tepat sangat penting dalam terapi stroke akutyang optimal. Diagnosis stroke akut didasarkan pada anamnesis,pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan penunjang.

• Dari berbagai penelitian, fungsi neurologis dan fungsi aktivitas hidupsehari-hari pasca stroke menurut waktu cukup bervariasi. Suatu penelitianmenunjukkan bahwa terdapat perbaikan fungsi paling cepat pada minggupertama dan menurun pada minggu ketiga sampai 6 bulan pasca stroke(kojima et al., 1990)

Terimakasih