Pedoman Pengelolaan Dini Pasien Dengan Akut Stroke Iskemik: Ringkasan Eksekutif Sebuah Pedoman untuk Kesehatan Profesional Dari American Heart Association / American Stroke Association

Pedoman Pengelolaan Dini Pasien Dengan Akut Stroke Iskemik: Ringkasan Eksekutif Sebuah Pedoman untuk Kesehatan Profesional Dari American Heart Association / American Stroke AssociationThe American Academy of Neurology menegaskan nilai pedoman ini sebagai alat pendidikan untuk ahli saraf. Didukung oleh American Association of Neurological Surgeons dan Kongres Ahli Bedah Neurologi" Pedoman Pengelolaan AwalPasien Stroke Iskemik Akut , " dari AmerikaHeart Association / American Stroke Association ( AHA / ASA )adalah gambaran bukti dan manajemen saat ini rekomendasiuntuk evaluasi dan pengobatan orang dewasa denganstroke iskemik akutPedoman ini mengambil peningkatan relevansi global sebagai beban stroke kasusnya terus meningkat , namun dampak fokus perhatian kami pada stroke di tahun 2008 , setelah menjadi penyebab ketiga kematian di Amerika Serikat , kini stroke turun ke posisi keempat.

Pada bagian, ini mungkin mencerminkanHasil dari komitmen yang dibuat oleh AHA / ASA lebih dari satu dekade yang lalu untuk mengurangi stroke, penyakit jantung koroner , dan risiko kardiovaskular sebesar 25 % pada tahun 2010 . Alasan untuk keberhasilan adalah multifaktorial dan termasuk peningkatan pencegahan dan peningkatan pelayanan dalam jam-jam pertama stroke akut .

untuk melanjutkan tren ini, harus mendorong masyarakat dan profesional kesehatan untuk tetap waspada dan berkomitmen untuk meningkatkan keseluruhan perawatan stroke .

Dokumen ini membahas peluang optimal Stroke pada fase akut stroke iskemik akut .

Tujuan dari pedoman ini adalah untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas terkait dengan stroke. Pedoman dukungankonsep menyeluruh sistem stroke perawatan danaspek detail dari perawatan stroke dari pengakuan pasien ; keadaan daruratpelayanan medis ( EMS ) aktivasi , transportasi , dan triase ;melalui jam awal di departemen daruratdan Unit stroke. Pedoman ini secara khusus berhubungan dengandiagnosis akut , stabilisasi , dan perawatan medis dan bedah stroke iskemik akut , serta rawat inap awalmanajemen , pencegahan sekunder , dan manajemen komplikasi .

Selama beberapa tahun terakhir, beberapa pedoman baru ,pernyataan kebijakan , dan rekomendasi pada pelaksanaanstrategi untuk EMS dalam sistem perawatan stroke , pencitraan dalam stroke iskemik akut , manajemen stroke pada bayi dan anak-anak , menyusui dan perawatan interdisipliner pada stroke akut , pencegahan primer stroke iskemik , stroke sistem perawatan , dan pengelolaan transient ischemic attack ( TIA ) yang terkait dengan stroke iskemik akut telah diterbitkan oleh AHA / ASA . Pengobatan darurat , bedah saraf , perawat , radiologi , rehabilitasi , perawatan neurocritical , endovascular radiologi bedah saraf, dan neurologi pembuluh darah , dari beberapa dewan AHA / ASA untuk benar-benar merevisi dan memperbarui pedoman bagi manajemenstroke iskemik akut .Manajemen Stroke pra-rumah sakit 1 . Untuk meningkatkan baik jumlah pasien yang dirawat dan kualitas pelayanan , program pendidikan Stroke untuk dokter , petugas rumah sakit , dan personil EMS direkomendasikan.

2 . Aktivasi sistem oleh pasien atau anggota lain masyarakat sangat dianjurkan harus membuat stroke pengiriman prioritas , dan waktu transportasi harus diminimalkan .

3 . Penyedia perawatan pra-rumah sakit harus menggunakan langkah pra-rumah sakitalat penilaian , seperti Los Angeles PrehospitalStroke Screen atau Cincinnati Prehospital Skala Stroke 4 .Personel EMS harus mulai manajemen awal stroke di lapangan , seperti yang diuraikan dalam Tabel 4 di penuh teks pedoman. Pengembangan protokol stroke digunakan oleh EMS personil.

5 .Pasien harus diangkut dengan cepat ke pusat stroke terdekat bersertifikat yang tersedia untuk mendapatkan pusat stroke utama atau pusat stroke komprehensif atau jika tidak ada pusat-pusat seperti itu, harus ada lembaga yang tepat yang menyediakan penanganan darurat pada stroke seperti yang dijelaskan dalam laporan. Dalam beberapa kasus , ini mungkin melibatkan transportasi udara medisuntuk mempercepat waktu tiba dirumah sakit .

6 . Personil EMS harus memberikan notifikasi pra-rumah sakit ke rumah sakit yang akan menerima pasien stroke yang potensial dalam perjalanan sehingga sumber daya yang tepat rumah sakit dapat dimobilisasi sebelum kedatangan pasienPenunjukan Pusat Stroke dan Perawatan StrokeKualitas Proses Perbaikan 1 . Pembentukan pusat-pusat stroke primer direkomendasikan. Organisasi tersebut akan tergantung pada sumber daya lokal . Desain rumah sakit stroke akut regional dan pusat stroke primer yang menyediakan perawatan darurat dan yang berkaitan erat dengan stroke yang komprehensif pusat harus optimal, untuk menyediakan perawatan yang lebih luas .

2 . Sertifikasi badan pusat stroke independen eksternal, seperti Komisi Bersama atau kesehatan negara departemen sangat dianjurkan . Pusat medis tambahan harus mencari sertifikasi tersebut .

3 . Lembaga Kesehatan harus mengatur multidisiplin peningkatan kualitas komite untuk meninjau dan tolok ukur kualitas perawatan stroke sebagai indikator , praktik yang berbasis bukti , dan hasil. Pembentukan proses klinis tim perbaikan dan pembentukan perawatan stroke data bank sangat membantu untuk kualitas seperti jaminan perawatan . Penyimpanan data dapat digunakan untuk mengidentifikasi kesenjangan atau perbedaan dalam perawatan stroke yang berkualitas . Setelah kesenjangan telah diidentifikasi , intervensi tertentu dapat dimulai untuk mengatasi kesenjangan.

4 . Untuk pasien yang dicurigai stroke, EMS harus melewatirumah sakit yang tidak memiliki sumber daya untuk mengobati stroke danpergi ke fasilitas terdekat yang paling mampu mengobatistroke akut 5 . Untuk situs tanpa keahlian interpretasi pencitraan in- house ,sistem teleradiology disetujui oleh Food and Drug Administration ( atau organisasi setara) yangdirekomendasikan untuk memiliki computer tomography ( CT ) dan magnetic resonance imaging ( MRI ) scan pada pasien yang dicurigai stroke akut.

6 . Ketika diimplementasikan dalam jaringan telestroke , teleradiology sistem disetujui oleh Food and Drug Administrasi ( atau organisasi setara) yang berguna dalammendukung interpretasi pencitraan yang cepat pada waktunya untuk pengambilan keputusan fibrinolisis.

7 . Pengembangan pusat-pusat stroke yang komprehensif dianjurkan

8 . Pelaksanaan konsultasi telestroke dalam hubungannya dengan pendidikan stroke dan pelatihan bagi penyedia layanan kesehatan dapat berguna dalam meningkatkan penggunaan intravena rekombinan jaringan -type plasminogen activator ( rtPA ) padarumah sakit masyarakat tanpa akses yang memadai onsite keahlian stroke

9 . Penciptaan rumah sakit stroke siap akut dapat berguna. Seperti primer pusat-pusat stroke , organisasi sumber daya tersebut akan tergantung pada sumber daya lokal . Desain sistem stroke pada rumah sakit stroke akut regional dan stroke primer pusat yang menyediakan perawatan darurat dan yang erat terkait dengan pusat stroke yang komprehensif, yang menyediakan perawatan yang lebih luas , harusmemiliki daya tarik yang cukup besar .Evaluasi Darurat dan Diagnosis AkutStroke iskemik 1 . Protokol dianjurkan diselenggarakan untuk evaluasi darurat pasien yang dicurigai stroke. Tujuannya adalah untuk menyelesaikan evaluasi dan untuk memulai terapi fibrinolitik dalam waktu 60 menit saat kedatangan pasien di bagian gawat darurat . Penunjukan tim stroke akut yang meliputi dokter , perawat , dan laboratorium / personil radiologi. Pasien dengan stroke harus hati-hatidalam penilaian klinis , termasuk pemeriksaan neurologis .

2 .Penggunaan skala penilaian stroke, sebaiknya mengikuti Nasional Institutes of Health Stroke Scale ( NIHSS ).

3 .Pemeriksaan hematologi , koagulasi , dan tes biokimia yang dianjurkan selama awal evaluasi darurat , dan hanya penilaian darah glukosa harus mendahului inisiasi intravena rtPA 4 . Penilaian elektrokardiogram Dasar dianjurkanpada pasien dengan stroke iskemik akut tetapitidak harus menunda inisiasi intravena rtPA

5 . Dasar penilaian troponin dianjurkan dalampasien dengan stroke iskemik akut tetapi tidak harus menunda inisiasi intravena rtPA

6 . Kegunaan radiografi pada dada untuk pengaturan stroke akut untuk melihat ada tidak adanya bukti paru akut ,penyakit pembuluh darah jantung , atau paru-paru masih belum jelas . Jika diperoleh , maka seharusnya tidak perlu lagi menunda fibrinolisisDiagnosis awal : Otak dan pencitraa VascularUntuk pasien dengan gejala iskemik serebral akut yangbelum terselesaikan 1 . Pencitraan Darurat otak dianjurkan sebelummemulai terapi spesifik untuk mengobati iskemik akutstroke. Dalam kebanyakan kasus , non - kontras pada CT akan memberikan yang diperlukan informasi untuk membuat keputusan tentang manajemen darurat .

2 .Non - kontras CT atau MRI dianjurkan sebelum pemberian rtPA intravena untuk perdarahan intraserebral(kontraindikasi absolut) dan untuk menentukan apakah CT hypodensity atau MRI hyperintensity iskemia terlihat

3 . Terapi fibrinolitik intravena dianjurkan dalampengaturan perubahan iskemik awal pada CT 4 . Sebuah studi vaskular noninvasif intrakranial sangat disarankanselama evaluasi pencitraan awal pada pasien stroke akut jika fibrinolisis intra - arteri atau thrombectomy mekanik diberikan untuk manajementetapi seharusnya tidak menunda intravena rtPA jika diindikasikan

5 . Dalam calon fibrinolisis intravena , pencitraan otak harus ditafsirkan dalam waktu 45 menit dari pasien tiba di departemen darurat oleh dokter dengankeahlian dalam membaca CT dan MRI otak parenkim

6 . CT perfusi dan MRI perfusi dan difusi pencitraan , termasuk langkah-langkah inti infark dan penumbra , dapat dipertimbangkan untuk pemilihan pasien untuk terapi akut reperfusi untuk intravena fibrinolisis . Teknik ini memberikan tambahan informasi yang dapat meningkatkan diagnosis , mekanisme , dan tingkat keparahan stroke iskemik dan memungkinkan lebih banyak informasi untuk pengambilan keputusan klinis

7 . Frank hypodensity non - kontras pada CT ditingkatkan, mungkinmeningkatkan risiko perdarahan dengan fibrinolisis dan harus dipertimbangkan dalam keputusan pengobatan . Jika frank hypodensity melibatkan lebih dari sepertiga tengah wilayah arteri serebral , pengobatan rtPA intravena harus dipotong Untuk pasien dengan gejala iskemik serebral yang memilikidiselesaikan 1 . Pencitraan noninvasif pembuluh serviks harus dilakukan secara rutin sebagai bagian dari evaluasi pasien dengan dugaan TIA

2 . Pencitraan noninvasif dengan cara CT angiography atauangiografi resonansi magnetik dari pembuluh darah intrakranialdianjurkan untuk mengecualikan kehadiran proksimal stenosis intrakranial dan / atau oklusi dan harus diperoleh ketika diketahui Penyakit steno - oklusif intrakranial akan mengubah manajemen. Diagnosis Handal kehadiran dan tingkat intrakranial stenosis membutuhkan kinerja kateter angiographyuntuk mengkonfirmasi kelainan terdeteksi dengan pengujian yang non invasif.

3 . Pasien dengan gejala neurologis iskemik transient harus menjalani evaluasi neuroimaging dalam 24 jam onset gejala atau sesegera mungkin. MRI adalah otak modalitas pencitraan otak yang disukai untuk penegakan diagnostik. Jika MRI tidak tersedia ,CT kepala harus dilakukan.Perawatan dan Pengobatan Akut Suportifpada komplikasi 1 . Monitoring jantung dianjurkan untuk memonitor fibrilasi atrium dan lainnya yang berpotensi serius pada aritmia jantung yang akan mengharuskan daruratintervensi jantung . Monitoring jantung harus dilakukan untuk setidaknya 24 jam pertama2 . Pasien yang memiliki tekanan darah tinggi dan sebaliknya memenuhi syarat untuk pengobatan dengan intravena rtPA harus menurunkan tekanan darah mereka dengan hati-hati sehingga darah sistolik mereka < 185 mm Hg dan tekanan darah diastolik mereka adalah < 110 mm Hg sebelum terapi fibrinolitik dimulai . Jika obat yang diberikan untuk menurunkan tekanan darah , dokter harus yakin bahwa tekanan darah stabil pada tingkat yang lebih rendahsebelum memulai pengobatan dengan rtPA intravena dan dipertahankan di bawah 180/105 mm Hg untuk setidaknya 24 jam pertama setelah perawatan rtPA intravena .3 . Dukungan Airway dan bantuan ventilasi direkomendasikan untuk pengobatan pasien dengan stroke akut dengan penurunan kesadaran atau yang memiliki bulbar disfungsi yang menyebabkan kompromi jalan napas4 . Oksigen tambahan harus disediakan untuk mempertahankansaturasi oksigen > 94 % 5 . Sumber hipertermia (suhu > 38 C ) harus diidentifikasi dan diobati , dengan obat antipiretik harus diberikan pada suhu yang lebih rendah pasien dengan stroke 6 . Sampai data lain tersedia ,konsensus rekomendasi tekanan darah yang dijelaskan sebelumnya harus diikuti pada pasien yang menjalaniintervensi akut lain untuk recanalize pembuluh tersumbat , termasuk fibrinolisis intra arteri7 . Pada pasien dengan tekanan darah nyata meningkat yang tidak menerima fibrinolisis , tujuan yang masuk akal adalah untuk menurunkan tekanan darah sebesar 15 % selama 24 jam pertama setelah onset stroke . Tingkat tekanan darah yang akan mandat pengobatan tersebut tidak diketahui , tetapi pada konsensus yang ada obat harus dipotong kecuali tekanan darah sistolik adalah > 220 mm Hg atau diastolik tekanan darah > 120 mm Hg8 . Hipovolemia harus diperbaiki dan jantung aritmia yang mungkin mengurangi curah jantung harus diperbaiki9 . Hipoglikemia ( glukosa darah < 60 mg / dL ) harusdiobati pada pasien dengan stroke iskemik akut. Tujuannya adalah untuk mencapai normoglycemia .10 . Bukti dari satu percobaan klinis menunjukkan bahwa inisiasiterapi antihipertensi dalam waktu 24 jam stroke relatif aman . Restart obat antihipertensi wajar setelah 24 jam pertama untuk pasien yang telah ada riwayat sebelumnya hipertensi dan neurologis stabil 11 . Tidak ada data yang tersedia untuk memandu pemilihan obatuntuk menurunkan tekanan darah dalam pengaturan akutstroke iskemik . Obat-obat antihipertensi dan dosis harus sesuaiberdasarkan konsensus umum12 . Bukti menunjukkan bahwa hiperglikemi terus-menerus di rumah sakit selama 24 jam pertama setelah stroke dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk daripada normoglycemia , dan dengan demikian,wajar untuk mengobati hiperglikemia untuk mencapai darah kadar glukosa dalam kisaran 140-180 mg / dL dan untuk memonitor untuk mencegah hipoglikemia pada pasien dengan stroke iskemik akut13 . Pengelolaan hipertensi arteri pada pasien yang tidak menjalani strategi reperfusi tetap menjadi tantangan . Data untuk memandu rekomendasi untuk pengobatan tidak dapat disimpulkan atau bertentangan . Banyak pasien yang memiliki penurunan tekanan darah spontan selama 24 jam pertama setelah onset stroke . Sampai data yang lebih pasti yang tersedia, manfaat mengobati hipertensi arteri dalam pengaturan stroke iskemik akut tidak mapan. Pasien yang memiliki hipertensi ganas atau indikasi medis lainnya untuk agresif pengobatan tekanan darah harus diperlakukan sesuai . 14 . Tambahan oksigen tidak dianjurkan pada nonhypoxicpasien dengan stroke iskemik akutFibrinolisis intravena 1 . Intravenous rtPA ( 0,9 mg / kg , dosis maksimum 90 mg ) adalahdirekomendasikan untuk pasien tertentu yang dapat diperlakukandalam waktu 3 jam dari onset stroke iskemik. Dokter harus meninjau kriteriadiuraikan dalam Tabel 10 dan 11 dalam teks lengkap dari pedoman( yang dimodelkan pada yang digunakan dalam NasionalInstitut Neurologis Gangguan dan Stroke rt - PAStroke Study ) untuk menentukan kelayakan pasien .Sebuah rejimen direkomendasikan untuk observasi dan pengobatanpasien yang menerima infus rtPA dijelaskan dalamTabel 12 di teks lengkap dari panduan ini . 2 . Pada pasien yang memenuhi syarat untuk intravena rtPA , manfaat terapiadalah tergantung waktu , dan pengobatan harus dimulaisecepat mungkin . Pintu - to - jarum waktu ( waktuadministrasi bolus ) harus berada dalam jarak 60 menit darikedatangan rumah sakit 3 . Intravenous rtPA ( 0,9 mg / kg , dosis maksimum 90 mg ) adalahdirekomendasikan untuk pemberian pada pasien yang memenuhi syarat yangdapat diobati dalam jangka waktu 3 sampai 4,5 jam setelahonset stroke. Kelayakan Kriteria untuk perawatan dalam periode ini adalah sama dengan yang untuk orang-orang yang dirawat pada periode waktu sebelumnya dalam waktu 3jam , dengan kriteria eksklusi tambahan berikut :pasien > 80 tahun , mereka yang memakai antikoagulan oralterlepas dari rasio normalisasi internasional , orang-orang dengandasar NIHSS skor > 25 , orang-orang dengan bukti pencitraancedera iskemik yang melibatkan lebih dari sepertiga dariwilayah arteri serebri , atau orang-orang dengan sejarahkedua stroke dan diabetes mellitus .