STROKELISNA

11-2011-118KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RS TARAKAN

Latar belakang

Modernisasi dan perubahan pola hidup, ↑peningkatan usia harapan hidup

↑ meningkatkan jumlah penduduk usia lanjut resiko terjadinya penyakit vascular seperti PJK, Stroke, dan penyakit arteri perifer.

Indonesia: Kasus stroke meningkat

Epidemiologi

Morbiditas dan mortalitas Stroke hemoragik > stroke iskemik. Hanya 20% pasien - yang dapat melakukan

kegiatan mandirinya lagi. Angka mortalitas dalam bulan pertama pada

stroke hemoragik mencapai 40-80%. 50% kematian terjadi dalam 48 jam pertama.

…. stroke

Kasus kegawatdaruratan medis harus ditangani secara cepat, tepat, dan

cermat. meminimalkan kerusakan otak dan

komplikasi potensial. tindakan prefentif dan penangan pra-hospital perbaikan kualitas hidup penatalaksanaan lebih efektif

Anatomi

Anatomi dan fisiologi susunan saraf pusat

www.themegallery.com

Vascularisasi Otak Cabang a. carotis pada bagian Anterior a. vertebrobasilaris pada bagian Posterior

Circullus

willisi

Definisi stroke (WHO)

kumpulan gejala klinis baik fokal atau global ditandai dengan hilangnya fungsi otak secara tiba-tiba gejala-gejala yang berlangsung selama 24

jam atau lebih dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain selain gangguan

vaskuler

Faktor resiko stroke Hipertensi >> risk 4,5x pada umur <65tahun Penyakit jantung: MCI, aritmia, penyakit katup

jantung, gagal jantung kongestif. Sudah ada arterosklerosis: angina pectoris,

gangguan pembuluh darah karotis, klaudikasio intermitten.

Diabetes mellitus Polisitemia Hiperlipidemia Hematokrit yang tinggi Obesitas Kurang olah raga

Faktor resiko stroke (non-modifikasi)Riwayat keluarga stroke, serangan jantung, atau TIA.

Riwayat terkena serangan jantung atau TIA sebelumnya

umur >55 tahun

Fisik tidak aktif.

Penyakit jantung gagal jantung, kelainan jantung kongenital, infeksi jantung, atau irama jantung yang abnormal.

Faktor resiko

www.themegallery.com

Jenis kelamin

Perilaku Fisiologi

Meningkat dengan bertambahnya umur,

kelompok kulit hitam > kulit putih

Merokok, Diet tidak sehat: lemak, garam berlebihan, asam urat, Kolesterol, kurang buah, Alkoholik,

Penyakit HT, Jantung, DM, Infeksi, gangguan ginjal, Kegemukan, darah

Laki-laki > wanita 25% -30%

Umur Ras, suku bangsa

Faktor Resiko

Keturunan

Unmodified

Modified

Kelainan Patologik

Stroke haemorhagik : Penderita rata-rata lebih muda Ada hipertensi Terjadi dalam keadaan aktif Didahului nyeri kepala Kesadaran menurun (tidak selalu) Ada meningismus (tidak selalu kecuali

subarachnoid)

Stroke iskemik : Penderita rata-rata lebih tua Terjadi dalam keadaan istirahat Ada lispidemia(LDL tinggi), DM,

disaritmia jantung Nyeri kepala Gangguan kesadaran jarang.

Berdasarkan waktu terjadinya

Transient Ischemic Attack (TIA) Reversible Ischemic Neurologic Deficit

(RIND) Stroke In Evolution (SIE) / Progressing

Stroke Completed stroke/ serangan stroke iskemik

irreversible

Membedakan jenis Stroke

Diagnosis

Anamnesis

Gejala Stroke hemoragik Stroke non hemoragik

Onset atau awitan Mendadak Mendadak

Saat onset Sedang aktif Istirahat

Nyeri kepala +++ +/-

Kejang + -

Muntah + -

Penurunan kesadaran +++ +/-

Diagnosis

Pemeriksaan Neurologis

Tanda Stroke hemoragik Stroke Infark

Bradikardi ++(dari awal) +/- (hari ke 4)

Udem papil Sering -

Kaku kuduk + -

Tanda kernig, brudzinky ++ -

Patof Stroke Iskemik

1. Aterosklerosis

2. Emboli

3. Hiperperfusion systemic

Patofisiologi seluler otak Aliran darah otak normal 15-20% dari cardiac output Jika terjadi oklusi atau hipoperfusi otak Bila CBF 8-10ml/menit/100gr otak: keadaan infark

timbul diefisit neurologis kecatatan dan kematian. Daerah sekeliling yang terancam disebut daerah

penumbra Sasaran terapi stroke iskemik akut agar daerah

penumbra dapat direperfusi dan sel otak dapat berfungsi kembali.

Reversibilitas tergantung faktor waktu. Disekeliling daerah penumbra terdapat hyperemic area karena aliran darah kolateral/ luxury perfusion area.

Gejala Stroke Iskemik tergantung oleh lokasi penyumbatan:

Gejala-gejala penyumbatan a. karotis interna:

Gejala penyumbatan arteri karotis interna Buta mendadak (amaurosis fugaks) Disfasia bila gangguan terletak pada sisi

dominan Hemiparesis kontralateral dan dapat disertai

sindrom Horner

Gejala sumbatan a.cerebri anterior: Hemiparesis kontralateral : kelumpuhan tungkai lebih

dominan Hemihipestesi bisa ada atau tidak Inkontinensia urine Gangguan mental Bisa kejang-kejang

Gejala sumbatan a. cerebri media: Hemiplegia kontralateral lengan lebih menonjol Hemihipestesi Afasia

Gejala Stroke Iskemik tergantung oleh lokasi penyumbatan…2

Gejala-gejala gangguan system vertebro-basilarGejala sumbatan di a.cerebri posterior:

Hemianopsia homonym kontralateral dari sisi lesi Hemiparesis kontralateral Hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik propioseptif kontralateral Bila salah satu cabang ke thalamus tersumbat, timbullah sindrom

talamikus: Nyeri talamik, suatu rasa nyeri yang terus menerus dan sukar

dihilangkan. Terdapat rasa anastesi, tetapi pada tes tusukan timbul nyeri (anastesi dolorosa)

Hemikhorea, disertaihemiparesis, disebut sindrom Dejerine Marie.

Gejala Stroke Iskemik tergantung oleh lokasi penyumbatan…3

Gangguan sumbatan pada arteri vetebralis: Bila sumbatan pada sisi yang dominan dapat terjadi sindrom

Wallenberg. Sumbatan pada sisi yang tidak dominant sering tidak menimbulkan gejala.

Sumbatan / gangguan pada a. serebeli posterior inferior Sindroma Wallenberg berupa ataksia serebelar pada lengan dan

tungkai di sisi yang sama, gangguan N.II dan refleks kornea hilang pada sisi yang sama.

Sindroma Horner sesisi dengan lesi Disfagia, bila mengenai nucleus ambigus ipsilateral Nistagmus, bila mengenai nucleus vestibular Hemihipestesi alternansSumbatan / gangguan pada cabang kecil a.basilaris adalah paresis

nervi kranialis yang nukleusnya terletakdi tengah-tengah N.III,VI,XII, disertai hemiparesis kontralateral.

Lokasi Lesi di Cerebri

Gejala lesi di cortex: Hemiplegia kontralateral Afasia Ada fase syok/fase akut yaitu dimana gejala kelumpuhan UMN

belum menunjukkan gangguan kelumpuhan tipe UMN.Gejala lesi di subcortex: Hemiplegia di kontralateral AfasiaGejala lesi di capsula interna: Hemiplegia Tidak ada afasia Disertai gangguan ekstrapiramidal berupa rigiditas atau

hiperefleksi- untuk membedakan dengan lesi di cortex. Gejala kelumpuhan tipe UMN sudah tampak pada fase akut.

Gejala lesi di batang otak: Hemiplegia alternans: Parese nn cranialis setinggi lesi, sesisi dengan lesi

LMN Parese nn cranialis dibawah lesi, kontralateral lesi

UMN Hemiplegia kontralateral:

Sindroma Weber – lesi di mesensefalon Sindroma Millard – Gubler – lesi di pons Sindroma Wallenberg – lesi di medula oblongata

STROKE HEMORAGIK pecahnya pembuluh darah otak.

70% kasus stroke hemoragik ~ penderita hipertensi. Pendarahan di dalam otak, mengganggu jaringan otak, oedem,

hematoma, TIK↑

Intracerebral hemoragik, PIS dapat disebabkan infark hemoragis, trauma, tumor, AVM, vaskulitis, koagulopati.

Subarachnoid hemoragik aneurisma kongenital

Berry Aneurysm akibat hipertensi tidak terkontrol yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, mengubah morfologi arteriol otak atau

Perdarahan Intracerebral (PIS)

>> ec pecahnya mikroaneurysma pada arteri lentikularis di capsula interna dan ganglia basales ec: kerusakan dindingnya akibat arteriosclerosis, peradangan (sifilis), trauma atau kelainan kongenital (aneurisma, AVM)

Pecahnya mikroaneurisma (Charcot- bourchat) akibat hipertensi lama dan paling sering terjadi didaerah subkortikal, serebellum dan pons.

Perdarahan di korteks sering terjadi akibat tumor yang berdarah atau malformasi pembuluh darah yang pecah.

Fc: usia lanjut, arterosklerosis, hipertensi kronis, tekanan darah naik mendadak, kejadian biasanya dalam keadaan sadar dan aktif.

Gejala Perdarahan Intracerebral

Gejala umum Akut (menit-jam) hematom membesar, menekan, menembus,

merusak daerah sekitarnya. TIK→ sakit kepala sangat , muntah-muntah, kesadaran

menurun. Darah masuk ke ruang subarachnoidal → meningismus. Darah masuk ke ventrikel → deserebrasi (prognosa buruk),

timbulnya tegang/kaku.

Gejala fokal Tergantung tempat hematom odem kolateral, pergeseran dan

tekanan pada struktur lain (herniasi). Diagnosa tepat pungsi lumbal (dulu), sekarang dengan CT scan.

Perdarahan SubArachnoid (PSA)

E/ pecahnya: aneurisma kongenital (anastomose di circulus arteriosus Willisi, seperti buah berry)

AVM PSA sekunder: PIS yang masuk kedalam ruang sub

arachnoidales. Mendadak sakit kepala sangat, muntah-muntah,

meningismus, kejang, penurunan kesadaran cepat koma → kematian.

Gejala fokal jarang tergantung struktur sekitar aneurysma.

Derajat Perdarahan Subarakhnoid (Hunt dan Hess) Derajat 0 : tidak ada gejala dan aneurisma belum

ruptur Derajat 1 : sakit kepala ringan Derajat 2 : sakit kepala hebat, tanda rangsang

meningeal, dan kemungkinan adanya defisit saraf kranialis

Derajat 3 : kesadaran menurun, defisit fokal neurologi ringan

Derajat 4 : stupor, hemiparesis sedang samapai berat, awal deserebrasi

Derajat 5 : koma dalam, deserebrasi

Prinsip Manajemen Stroke Akut

1. Diagnosis cepat dan tepat terhadap stroke dan stroke mimics

2. Mengurangi meluasnya lesi di otak

3. Mencegah dan mengobati komplikasi stroke akut

4. Mencegah berulangnya serangan stroke

5. Memaksimalkan kembalinya fungsi-fungsi neurologik

Diagnosis cepat dan tepatAnamnesis Onset Aktivitas fisik saat serangan Terjadi keluhan/ gejala defisit neurologi yang mendadak Tanpa trauma kepala Adanya faktor resiko

Pemeriksaan fisik Adanya deficit neurology fokal Ditemukan faktor resiko

Pemeriksaan penunjang CT scan, CTA Angiografi serebral : curiga AVM atau kelainan pembuluh darah kongenital Laboratorium: Hb, Ht, LED, leukosit, eritosit, ASTRUP, elektrolit

menentukan faktor resiko dan komplikasi EKG, ekokardiografi, Doppler Carotis

Manajement strokeTime is brain, Golden Hourmedical emergency, menyelamatkan nyawa dan mencegah kecatatan jangka panjang.Prahospital manajement

FAST Facial movement Arm movement Speech Test all three

Pengiriman pasien ke fasilitas yang tepat menangani stroke: ambulans

Transportasi/ ambulans (fasilitas SDM, alat-alat gawat darurat, EKG, resusitasi, obat neuroprotektan, telemedisin)

Pelayanan stroke komprehensif: ICU, stroke unit

GUIDELINES STROKE 2011 (Pokdi Stroke, PERDOSSI)

Penatalaksanaan Umum Stroke Akut Evaluasi cepat dan diagnosis ABC Pemeriksaan awal fisik umum:

1. Tekanan darah2. Pemeriksaan jantung3. Pemeriksaan neurologi umum awal: Derajat kesadaran, Pemeriksaaan

pupil dan okulomotor, Keparahan hemiparesis Pengendalian peninggian TIK Pengendalian Kejang Pengendalian suhu tubuh Pemeriksaan penunjang

Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat Inap1. Cairan Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin.

Hindari cairan hipotonik dan glukosa kecuali hipoglikemia. Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB.

Koreksi Balans cairan dan elektrolit, pH tubuh dari AGD

2. Nutrisi Nutrisi enteral dalam 48 jam.

Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari.

3. Pencegahan dan mengatasi komplikasi Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut (aspirasi,

malnutrisi, pneumonia, DVT, emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedik dan fraktur)

Berikan antibiotik sesuai indikasi dan usahakan tes kultur dan sensitivitas kuman.

Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas.

Penatalaksanaan medik yang lain

Hiperglikemia GD>180mg/dL pada stroke akut harus diobati, titrasi

insulin, dan terjaga normoglikemia. Hipoglikemia berat GD<50mg/dL dekstrosa 40% iv /

infus glukosa 10-20%

Jika gelisah benzodiazepin atau obat anti cemas Analgesik dan anti muntah Mobilisasi bertahap hemodinamik & pernafasan stabil. Rehabilitasi Edukasi keluarga.

Penatalaksanaan KhususStroke Iskemik

pengobatan hipertensi pada stroke akut pengobatan hiper/ hipoglikemia trombolisis pada stroke akut Antiplatelet aspirin Antikoagulan heparin Citicoline

Penatalaksanaan KhususPerdarahan Intra Serebral (PIS)

Terapi Medik pada perdarahan intrakranialTerapi penggantian faktor koagulasi atau trombosit

atas indikasiTerapi ganti Vitamin K, pemberian Konsentrat

Kompleks Protrombin LMWH dan UFH mengurangi komplikasi FFP bila ada gangguan koagulasi.

Manajemen Tekanan darah, Glukosa darah, Obat kejang dan antiepilepsi

Penanganan RS dan cegah kerusakan otak sekunder

Prosedur / operasi: penanganan dan pemantauan; TIK, GCS <8, tanda klinis

herniasi transterntorial, perdarahan intraventrikuler luas, hidrosefalus.

Drainase ventrikuler pada stroke iskemik + hidrosefalus yang kesadaran menurun

perdarahan intraventrikuler evakuasi hematom prediksi keluaran dan penghentian dukungan teknologi cegah perdarahan intrakranial berulang rehabilitasi dan pemulihan

PenatalaksanaanPerdarahan Subarakhoid (PSA)Berdasarkan derajat PSA menurut HUNT dan HESS

ABC, Pertimbangkan intubasi dan ETT ICU atau semi-ICU Identifikasi dan atasi nyeri kepala sedini mungkin Tirah baring total, posisi kepala ditinggikan 300, O2 2-3 L/m Anti fibrinolitik Penggunaan sedatif sulit menilai tingkat kesadaran Tindakan operasi pada ruptur aneurisma atas indikasi Kelola tekanan darah, Hiponatremi, Kejang Komplikasi hidrosefalus: ventrikulostomi/ drainase eksternal

ventrikel untuk obstruksi hidrosefalus akut, dan ventrikulo peritoneal shunt untuk hidrosefalus kronik/ komunikan

Terapi tambahan: analgesik asetaminofen, kodein fosfat, tylanol dan kodeinobat penenang haloperridol, petidin, midazolam, propofol

Penanganan komprehensif

Penanganan stroke akut Fisioterapi dan rehabilitasi medis Terapi psikologi pasien cegah depresi.

Komplikasi Stroke Komplikasi neurologik dari stroke1. Hidrosefalus: akut/ obstruktif dan kronik/ komunikan2. Kejang epileptik (induced by stroke)3. Stroke berulang

Komplikasi non neurologik dari stroke1. Tractus urinarius : ISK2. Tractus respiratorius : bronchopneumonia, ateletaksis3. GIT : stress ulcerkonstipasi.4. Kulit : ulcus decubitus5. Musculoskeletal : spastisitas, osteoporosis, kontraktur, atrofi6. Hiponatremia7. Deep Vein Thrombosis8. Disfagia9. Disfungsi kandung kemih: inkontinensia urin, retensio urin, disfungsi

penceranaan: inkontinensia alvi, konstipasi10. Psikologis: Depresi

Kesimpulan Stroke adalah penyakit kegawatdaruratan

neurologi ec angka tingginya mortalitas dan angka kecatatan

Penanganan stroke perlu dilakukan sedini dan setepat mungkin

keterbatasan dan kesadaran pasien untuk tiba ke rumah sakit lebih awal

Prinsip dasar diagnosis stroke : definisi stroke menurut WHO, penelusuran faktor resiko edukasi Os

Manajemen prahospital dan penanganan manajemen stroke akut di ruang gawat darurat dan di ruang rawat inap mendiagnosa cepat terapi efektif, mencegah komplikasi stroke mencegah berulangnya serangan stroke