Kimi Meiliani04 - 080

Pembimbing: dr. Rudi Yunanto Sp. BSKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFALKUTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Presentan :

Latar BelakangStroke kerusakan permanen pada jaringan otak cacat permanent8 18% dari stroke keseluruhan yang bersifat hemoragikPerdarahan intra serebral sekitar 10 - 15% dari seluruh strokePenelitian retrospektif terbaru 40.9% dari 757 kasus stroke stroke hemoragikStroke kematian dan disabilitas utama

Definisi Stroke adalah infark serebral terhentinya aliran darah (Nutrisi dan oksigen) melalui system suplai arteri otak Gangguan fungsional otak fokal maupun global Hemorrhagic stroke stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak Parenkim otak cloting hematom herniasi ruang LCS Hidrocephalus Djoenaidi Widjaja disfungsi neurologi fokal perdarahan primer substansi otak spontan pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler

EpidemiologiMerupakan penyebab kematian no. 3 setelah Heart Disease dan Cancer. Insiden kasus stroke sekitar 795.000/tahun Kasus baru / rekuren. Statistik WHO 1996 Stroke Haemorrhagik 16.6-19% dari semua stroke.13 juta korban stroke baru/tahun dimana 4,4 juta dalam 12 bulan. Perdarahan intraserebral dan subarachnoid kecacatan dan kematian 10-15%

EpidemiologiDi Indonesia 500.000 penduduk/tahun stroke. Sekitar 125.000 orang Resiko meningkat sejak usia 45 tahun70% kasus stroke hemoragik hipertensi.Angka kejadian stroke meningkat bertambahnya usia, makin tinggi usia makin tinggi terkena serangan stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006)

Neuro Anatomi OTAK

Coronal section melalui vertex

Cerebral Blood FlowCBF=CPP /CVR(CBF) 50 cc/100 gr jaringan otak tiap menitnya CPP 40-140 mmHgKerusakan jaringan otak irreversibel CBF 40 atau >50 mmHg merusak BBB Edema cerebri

Autoregulasi mekanisme miogenic stretch receptors pada otot polos arteriol otakAutoregulasi mempertahankan CBF dalam batas normal (CPP) yang berubah. Tekanan perfusi cerebral selisih tekanan arteri rata rata(saat masuk) dan tekanan vena rata-rata (saat keluar) pada sinus sagitalis lymph/cerebral venousjunction

VaskularisasiA. Karotis Interna dan A vertebrobasiller

Corticospinal tracts

EtiologiIntrakranialEkstrakranial :AnemiaHemofiliaObat-obat antikoagulan

Faktor Resiko

Kelainan pembuluh darah otak kongenitalJenis kelamin dan usiaRiwayat keluargaRas

Hipertensi2. Penyakit jantung3. Diabetes melitus4. Hiperkolesterolemia5. OBESITAS7. Merokok

KlasifikasiIschemic Stroke

Hemorrhagik StrokePISPSA

Hipoperfusion Sistemik Embolic Stroke

Thrombotic Stroke

Grade 1: asimtomatik atau sakit kepala ringan dan kaku kuduk ringan (70 %) Grade 2: sakit kepala ringan sampai sedang, kaku kuduk, tidak ada gangguan saraf selain kelumpuhan saraf otak (60 %) Grade 3: somnolen (mengantuk) dengan gangguan saraf minimal (50%) Grade 4: stupor, hemiparesis (lumpuh separuh tubuh), awal dari kekakuan deserebrasi, dan gangguan vegetatif (20 %) Grade 5: koma dalam, kekakuan deserebrasi (10%) Grade 6: mati batang otak)

Menurut WHO dalam International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems 10th RevisionPerdarahan IntraserebralPada perdarahan intraserebral parenkim otak itu (mikroaneurisma) hypertensi darah masuk ke dalam jaringan otak massa menekan jaringan otak TIK meningkat edema otak Herniasi batang otak dengan Cushings triad(hipertensi, bradikardi, respirasi ireguler)

Perdarahan SubarachnoidBerasal perdarahan arterial suatu aneurisma pembuluh darah serebral atau AVMPecahnya arteri keluarnya ke ruang sub arachnoid TIK meningkat mendadak vvasospasme pembuluh darah serebral disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi sensorik, afasia, dll). Perdarahan subarachnoid 5% kejadian stroke. Perdarahan subarachnoid dua kategori yaitu :- Traumatic Subarachnoid Hemorrhages dan Spontaneous Subarachnoid Hemorrhages

Aneurisma serebral (otak)

Penggelembungan Dinding pembuluh darah tipis dan lemah bocor atau pecah darah dalam cairan serebrospinal dan hematom di intraserebral.Diameter aneurisma yang kritis untuk pecah adalah berukuran 7-10 mm.Lokasi : Sirkulus Wilisi Arteri serebri anterior dan komunikans anterior (30-35%), Percabangan Arteri karotis interna dan Arteri komunikans posterior (3035%), Percabangan Arteri serebri media (20%), Arteri vertebro-basilaris (15%) : A.cerebeli posterior inferior

Penyebab tersering dari aneurisma serebral : 1. Trauma pembuluh darah yang diinduksi oleh kelainan hemodinamika 2. Penumpukan lemak dan pengapuran pembuluh darah (aterosklerosis) 3. Keadaan di mana aliran darah sangat tinggi, seperti malformasi arteri vena dan fistula

Malformasi arteriovenosa (AVM)

Darah arteri mengalir langsung ke dalam vena tanpa adanya kapiler secara normal.Tekanan di sekitar otak gejala seperti stroke, Sakit kepala Resiko perdarahan dari AVM diperkirakan sekitar 2 hingga 4 persen per tahun.

Manifestasi Klinis

Tanda-tanda munculnya serangan strokeRasa bebal atau mati pada muka, tangan atau kaki, terutama pada satu bagian tubuh saja.Rasa bingung, sulit bicara atau sulit mengerti.Satu mata atau kedua mata mendadak kabur.Mendadak sukar berjalan, terhuyung dan kehilangan keseimbangan.Mendadak merasa pusing dan sakit kepala tanpa diketahui sebabRasa mual, panas dan sangat sering muntah-muntah.

DiagnosisAnamnesis

Gejala (anamnesa)InfarkPerdarahanPermulaan (awitan)Waktu (saat serangan)PeringatanNyeri KepalaKejangMuntahKesadaran menurunSub akut/kurang mendadakBangun pagi/istirahat+ 50% TIA+/---Kadang sedikitSangat akut/mendadakSedang aktifitas-++++++++Kaku KudukKernigPapil edem---+++++

PERBEDAAN STROKE HEMORAGIK DAN STROKE NON-HEMORAGIK

1. Gejala defisit lokalBeratRinganBerat/ringan

2. Permulaan (onset)Menit/jam1-2 menitPelan (jam/hari)3. Nyeri kepalaHebatSangat hebatRingan/ tak ada4. Muntah pada walnyaSering Sering Tidak, kecuali lesi di batang otak5 HipertensiHampir selaluBiasanya tidakSering kali6. KesadaranBisa hilangBisa hilang sebentarDapat hilang

Gejala KlinisStroke HemoragikStroke Non HemoragikPISPSA

7. HemiparesisSering sejak awalTidak adaSering dari awal

Diagnosis2. Pemeriksaan Fisik NeurologiPemeriksaan Nervus Kranialis Pemeriksaan Fungsi motorik dan sensorikRefleks fisiologis dan patologi

3. Pemeriksaan Penunjang

Angiografi CerebralCT-Scan

CT-ScanMRI

MRICarotid Ultrasound

EEG (Elektro encephalography)Laboratorium

Diagnosis Banding1. Stroke Non Haemorrhagic emboli atau trombus)2. Lesi struktural Intrakranial (tumor otak)4. Kejang Epilepsi atau kejang non konvulsif5. Ensefalopati metabolik (Hypoglikemic)6. Hipertensi encephalopathy

Konservatif Pengobatan bersifat sementara Life safingUntuk hemorragik kecil, treatmenya dengan observasi dan supportif.Evaluasi dengan CT brain Graeb IVH grading systemUdem serebri Vasogenik deksametason 10 mg deksametason intravena diikuti 4 mg tiap 6 jamPeningkatan TIK dan udem sitotostik Mannitol 20% (dosis 0,25-1 gr/kg) : Loading dose 1gr/kg BB, dosis pemeliharaan 0,5 gr/kg BB tiap 4-6 jamAntihipertensi. Labetalol : 5-100 mg/jam secara bolus berkala 10-40 mg atau 2-8 mg/min perdrip rekombinan faktor VIIa (rFVIIa) Infus 0,9 mg/kgBB (maksimum 90 mg), 10% dari dosis diberikan bolus pada menit pertama, 90% sisanya infus kontinyu selama 60 menit.

Bila terbentuk :Hematom Subarachnoid dan Intracerebral minimal letaknya supericial, mudah diangkat dan tidak memperburuk defisit neurologis hematom yg terbentuk akan diserap kembali secara bertahap Proses alami ini selesai dlm waktu 3 bulan. Masa kritis 2 minggu 3sampai5harisetelahpendarahan sekitar 7-10 hari berlangsung selama 2 hingga 3 minggu. evaluasi pemeriksaan neurologis dan ultrasound Transkranial Doppler/vascular doppler

OperasiMenentukan apakah pasien perlu tindakan operati atau konservatif !!!!!Tujuan utama pembedahan repair aliran darah serebralDrainase hematoma drainase stereotaktik atau evakuasi operasiDrainase ventrikular atau shuntPertimbangan operatif, tergantung :Status Klinis (Tingkat kesadaran) Ukuran volume perdarahanLokasi perdarahanUsia pasien Penyakit penyerta

Sesuai Indikasi :Lesi atau massa menyebabkan Pergeseran midline shift > 5 mm pada radiologis dengan ancaman herniasiLesi Intrakranial dengan gejala defisit neurologis seperti penurunan kesadaran, hemiparese, afasia yang disebabkan peningkatan tekanan intracranial khususnya hematomFraktur depres > 2 tabulaFraktur terbukaVolume darah > 25 cc.

Kraniotomi Decompresy Pilihan terapi pada ICH dan SAH yang luas untuk evakuasi hematoma Tindakan Pembedahan AVM (Malformasi arteriovenosa) Eksisi langsung AVM Endovaskular menggunakan teknik embolisasi RadioterapiTindakan Pembedahan pada aneurisma Terapi Bedah atau KlippingTerapi Endovaskular atau KoilingTerapi pembedahan untuk komplikasi SAHhidrocephalus obstrtuktif menyumbat sistem ventrikel sehingga aliran liquor ke spinal terhambat eksternal ventricular drainase atau Ventriculoperitoneal Shunt

Tindakan pencegahan Vasospasme

Obat nimodipine dalam bentuk tablet atau Injeksi meringankan vasospasme menggunakan catheter directed ballon angioplasty.

Adult: IV :For the first two hours of treatment 1 mg/5ml/hr of nimodipine IV solution (about 15 micrograms/kg body mass), should be infused each hour. The dose should be increased after 2 hours to 2 mg/10ml/hr (about 30 mcg/kg body mass), provided no severe decrease in blood pressure is observed.Patients of body mass less than 70 kg or with unstable blood pressure should be started on a dose of 0.5 mg nimodipine per hour (2.5 mL of Nimodipine iv solution), or less if necessary. Packing :10 Vials of 50 ml

AneurismaTerapi Bedah atau KlippingTerapi Endovaskular atau Koiling

AVMEksisi langsung AVMPengangkatan endovaskular teknik embolisasiRadioterapi

Komplikasi

Perdarahan berulangVasospasmeHidrocephalusHerniasi Hematom serebralVP Shunt pertonitis, perforasi organ abdominal

Hanya 10-15 % penderita stroke bisa kembali hidup normal, sisanya 80% penurunan parsial/ total gerakan lengan dan tungkai, masalah dalam berpikir dan mengingat, menderita depresi, mengalami kesulitan bicara dan menelan.

Tindakan Pencegahan Stroke

Menjalani hidup sehat : tidak merokok, mengurangi alkohol, diet rendah garam dan lemak, olah raga secara teraturMenghindari stresMengontrol tekanan darah, kolesterol dan gula darahMedical chek up secara teratur