PLENO

15 CKelomp

ok

MODUL 1

Tn Bahrun 48 tahun diantar ke IGD RS DR M Djamil dengan keluhan tidak sadar sejak 30 menit yang lalu, ketika sedang rapat dikantornya. Sebelumnya ia sempat mengeluhkan sakit kepala, muntah dan langsung tidak sadar. Dalam perjalanan ke rumah sakit, ia mengalami kejang seluruh tubuh, yang dimulai dari sisi tubuh sebelah kanan.

Sampai di IGD, dari pemeriksaan dokter jaga, didapat kesadaran koma dengan GCS : 8 ( E=2,V= 2 dan M4). TD : 200/100 mmHg. Nadi : 92x/menit, suhu : 37,9 C. Ditemukan kaku kuduk (+), Laseque+/+ dan Kernig +/+ dan paresis N VII kanan. Dengan rangsangan nyeri, terlihat sisi kanan tertinggal dari kiri dan refleks Babinski ditemukan pada sisi kanan. Sebenarnya Tn Bahrun sudah lama menderita hipertensi, namun tidak berobat secara teratur.

Skenario

RAPAT YANG MENEGANGKAN

Setelah dilakukan konsultasi ke bagian Neurologi, dilakukan pemeriksaan Brain CT Scan dengan hasil adanya lesi hiperdens di ganglia basalis kiri, kemudian pasien segera dirawat di ruang emergensi Neurologi dan mendapatkan berbagai jenis obat-obatan.

Pemandangan di ruang emergensi ini sungguh membuat hati menjadi pilu. Pada bed 1, terbaring pasien muda usia yang mengalami koma setelah kecelakaan lalu lintas, pada bed 5, terbaring seorang pasien dengan meningitis, juga dengan kesadaran menurun. Menurut kepala ruangan, semua pasien diruang emergensi ini, walaupun dalam keadaan koma, tetap dilakukan fisioterapi pasif, untuk mencegah kontraktur.

Sebagai seorang mahasiswa kedokteran, bagaimanakah anda menjelaskan kondisi Tn Bahrun?

TERMIN

OLOGI

1.1. KejangKejang : suatu kondisi yang timbul karena aktivitas neuron yang tidak normal pada otak menyebabkan pelepasan impuls secara berlebihan pada otot terjadi relaksasi dan kontraksi yang cepat dan berulang

2.2. GCS (Glasgow Coma Scale) GCS (Glasgow Coma Scale) : suatu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pada pasien dengan menilai respon terhadap rangsangan yang diberikan (Eye, Verbal, Motorik) (Normal 3-15)

3.3. Kaku Kuduk Kaku Kuduk : salah satu rangsangan meningeal yang termasuk dalam rangkaian pemeriksaan neurologis. Hasil (+) pada pasien meningitis dan perdarahan subarachnoid.

4.4. KernigKernig : pemeriksaan neurologis yang merupakan salah satu tanda rangsangan meningeal. Hasil (+) bila ditemukan tahanan dan rasa nyeri sebelum sudut 135 derajat pada persendian lutut terhadap paha

6.6. LasequeLaseque : pemeriksaan neurologis yang merupakan salah satu tanda rangsangan meningel dimana akan dikatakan positif pada kelainan seperti rangsang selaput otak, isialgia, dan iritasi pleksus lumbosakral. Dikatakan positif bila didapat nyeri dan tahanan sebelum tungkai mencapai sudut 70 derajat terhadap persendian panggul

7.7. Paresis Paresis : berkurangnya kekuatan otot

8.8. Refleks Babinski Refleks Babinski : refleks patologis yang mengindikasikan adanya gangguan pada saraf motorik. Namun, pada anak bayi refleks fisiologis

9.9. Hiperdens Hiperdens : daerah yang menyerap sinar lebih banyak sehingga terlihat lebih terang

10.10.Meningitis Meningitis : peradangan pada meningeal atau selaput otak yang disebabkan oleh bakteri, virus, dll

11.11.Fisioterapi pasif Fisioterapi pasif : fisioterapi yang dilakukan dengan bantuan orang lain ataupun tenaga medis.

12.12.KontrakturKontraktur : keterbatasan mobilitas sendi sebagai akibat dari perubahan patologis pada permukaan sendi, otot, tendon, atau jaringan lunak lainnya yang secara fungsional berhubungan dengan sendi

IDENTI

FIKASI

MASALAH

1. Bagaimana hubungan antara keluhan Tn. Bahrun dengan rapat yang menegangkan?

2. Mengapa pak bahrun mengeluh sakit kepala, muntah, dan tidak sadar, serta ketika dalam perjalanan, terjadi kejang seluruh tubuh yang dimulai dari sebelah kanan?

3. Berapa lama kira-kira sejak mulai keluhan sakit kepala, muntah, dan tidak sadar?

4. Apa interpretasi dari GCS, TD, Nadi, Suhu, Kaku kuduk, laseque, kenig dan paresis N. VII kanan?

5. Bagaimana munculan dari paresis N. VII kanan?

6. Bagaimana hubungan riwayat hipertensi yang diderita Tn. Bahrun dengan keluhan yang dialaminya sekarang?

7. Apa interpretasi dari pemeriksaan refleks babinski?

8. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan Brain CT scan?

9. Apa indikasi dari pemeriksaan Brain CT scan?

10. Mengapa pasien segera dirawat di ruang emergensi? Dan apa kira-kira obat-obatan yang bisa diberikan?

11.Mengapa bisa terjadi koma setelah kecelakaan lalu

lintas

12.Apa saja faktor resiko dari meningitis?

13.Bagaimana cara mencegah kontraktur dengan

fisioterapi pasif?

14.Mengapa pasien meningitis juga mengalami

penurunan kesadaran?

15.Bagaimana hubungan umur dengan penyakit yang

diderita tn. Bahrun?

ANALISA M

ASALAH

1. Bagaimana hubungan antara keluhan tn. Bahrun dengan rapat yang menegangkan?

Rapat yang menegangkan (dengan kondisi emosi yang meningkat) dapat memicu hipertensi yang memang sudah diderita oleh tn bahrun timbul keluhan keluhan

2. Mengapa pak bahrun mengeluh sakit kepala, muntah, dan tidak sadar, serta ketika dalam perjalanan, terjadi kejang seluruh tubuh yang dimulai dari sebelah kanan?- hipertensi tekanan vaskular meningkat kompensasi :

mempersempit pembuluh darah oksigen yang menurun aliran darah keotak juga menurun sakit kepala

- tekanan intrakranial yang meningkat merangsang pusat muntah

- kejang disebabkan oleh saraf saraf yang mengalami iskemik sebagai akibat ketidakseimbangan ion ion pada lesi di bagi.

kejang yang mulai dari sebelah kanan : disebabkan oleh karena adanya persilangan di inti saraf

3. Berapa lama kira-kira sejak mulai keluhan sakit kepala, muntah, dan tidak sadar?

mulai dari gejala awal – tidak sadar kira-kira 1 jam

4. Apa interpretasi dari GCS, TD, Nadi, Suhu, Kaku kuduk, laseque, kernig?GCS : 8 koma

dimana E = 2 mata membuka setelah diberi rangsangan nyeri (menekan kuku)

V = 2 pasien lebih banyak mengerang (mengeluarkan suara tanpa arti)

M = 4 menghindar dari rangsangan yang diberikan dengan cara menarik ekstremitas / tubuh

Tekanan Darah 200/100 : Hipertensi maligna

Nadi 92x/menit : Normal (60-100 x / menit)

suhu 37.9 C : sedikit meningkat (N: 36.5-37.5 C)

kaku kuduk + : terdapat tanda rangsang meningeal

Laseque +/+ : terdapat nyeri dan tahanan sebelum tungkai mencapai sudut 70 derajat terhadap persendian panggul (positif pada kedua ekstremitas bawah)

Kernig +/+ : ditemukan tahanan dan rasa nyeri sebelum sudut 135 derajat pada persendian lutut terhadap paha (positif pada kedua ekstremitas bawah)

5. Bagaimana munculan dari paresis N. VII kanan?

Bagian wajah yang mengalami paresis wajah kanan otot wajah kanan menjadi lebih lemah dibanding otot wajah kiri

6. Bagaimana hubungan riwayat hipertensi yang diderita Tn. Bahrun dengan keluhan yang dialaminya sekarang?

Pada orang dengan hipertensi kronik terjadi proses degeneratif pada otot dan dinding pembuluh darah ttu, spt pembuluh darah intraserebral oleh karena adanya penambahan tekanan (hipertensi) yang dimilikinya timbul aneurisma kecil-kecil

apabila suatu waktu terjadi lonjakan tekanan darah yang lebih tinggi lagi (ex: marah) aneurisma tersebut pecah perdarahan intra serebral timbul hematom yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial timbul keluhan-keluhan lainnya

koma terjadi bila terjadi penekanan pada rostral batang otak.

7. Apa interpretasi dari pemeriksaan refleks babinski?

Terjadi dorsofleksi jempol kaki pada stimulasi dari permukaan plantar (sol/ space occupaying lesion), terjadi pada lesi saluran piramidal SOL pada sisi kiri.

8. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan Brain CT scan?

lesi HIPODENS, yg menandakan bagian jaringan otak yg telah mati stroke iskemik

lesi HIPERDENS, yang menandakan bagian jaringan yg terdapat bekuan darah stroke hemoragik

Jadi, yang terjadi pada Tn. Bahrun : STROKE HEMORAGIK

9. Apa indikasi dari pemeriksaan Brain CT scan?

Pada kasus tn. Bahrun, terdapat keluhan-keluhan seperti sakit kepala, tidak sadar indikasi dari Brain CT Scan (curiga ada perdarahan intrakranial, neoplasma, dll)

10.Mengapa pasien segera dirawat di ruang emergensi? Dan apa kira-kira obat-obatan yang bisa diberikan?

Karena perdarahan intrakranial merupakan kasus kegawatdaruratan yang memerlukan tindakan yang cepat dan tepat, jika tidak fatal

Obat yang bisa diberikan :

- Anti hipertensi untuk mengontrol hipertensi

- Neuroproteksi

11.Mengapa bisa terjadi koma setelah kecelakaan lalu lintas?

Kecelakaan dapat menyebabkan trauma pada susunan saraf pusat, misal trauma kapitis.

Pada trauma kapitis, banyak yang bisa terjadi misalnya fraktur, hipovolemi, perdarahan intrakranial peningkatan tekanan intrakranial kompresi pada berbagai bagian otak, dan bila mengompresi rostral batang otak koma

12.Apa saja faktor resiko dari meningitis?

Faktor resiko terjadinya meningitis :Infeksi sistemik yang didapat dari infeksi di organ tubuh lain yang sampai ke selaput otak, misalnya otitis media kronis, mastoiditis, pneumonia, TBC, perikarditis, dll.

13.Bagaimana cara mencegah kontraktur dengan fisioterapi pasif ?

Dengan fisioterapi pasif, sendi pasien diberikan gerak pasif oleh orang lain ataupun tenaga medis agar tidak terjadi atrofi pada otot dan jaringan sekitar sehingga mobilitas dapat terjaga

14. Mengapa pasien meningitis juga mengalami penurunan kesadaran?

meningitis merupakan suatu proses peradangan infiltrasi sel – sel leukosit PMN ke sekitar mengenai korteks yang merupakan pengemban kewaspadaan kesadaran menurun

15.Bagaimana hubungan umur dengan penyakit yang diderita tn. Bahrun?

resiko stroke hemoragik meningkat pada lanjut usia, tu pada usia > 65 tahun. Namun, apabila disertai dengan hipertensi, dapat terjadi pada usia yang lebih muda.

SISTE

MATIK

A

bedahmedikamen

tosa

pemeriksaan

Laseque

kernig

Kaku kuduk

Ruang Emergensi

tatalaksana

komplikasi

prognosis

Pemeriksaan Brain CT scan

Gangguan

vaskuler

Kesadaran

menurun

Perdarahan di otak

Stroke

Rapat

Emosi mening

kat

Paresis N. VII

Tn. Bahrun (48 th)

Hipertensi

Kronik

Sakit kepala, muntah, tidak

sadar

Kejang

Koma

LEARNIN

G

OBJECTI

VES

Mahasiswa mampu menjelaskan :

Patofisiologi, etiologi dan Patofisiologi, etiologi dan tingkat-tingkat kesadarantingkat-tingkat kesadaran

Anamnesa dan pemeriksaan fisik Anamnesa dan pemeriksaan fisik neurologis pada gangguan neurologis pada gangguan kesadarankesadaran

Trauma pada sistem saraf pusatTrauma pada sistem saraf pusat Infeksi SSPInfeksi SSP Gangguan vaskular Gangguan vaskular

GANGGUAN GANGGUAN KESADARANKESADARAN

KESADARAN :

Kondisi waspada dengan kesiagaan yang terus menerus terhadap keadaan lingkunganMampu memberikan respon penuh terhadap rangsang

Perilaku dan pembicaraan sesuai keinginan pemeriksa

PROSES KESADARAN

Interaksi yang sangat kompleks dan terus-menerus secara efektif antara hemisfer otak, formatio retikularis serta semua rangsang sensorik yang masuk

Jaras kesadaran berlangsung secara multi sinaptik menggalakkan inti (neuron di formatio retikularis) mengirimkan impuls seluruh korteks secara difus dan bilateral

ARAS ARAS (ASCENDING RETICULAR ACTIVATING (ASCENDING RETICULAR ACTIVATING

SYSTEM)SYSTEM)Suatu rangkaian atau network sistem dari serabut-serabut aferen dalam formatio retikularis (dari kaudal berasal dari medula spinalis menuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stem)

Medula spinalis

pons

cerebellum

ARAS

Cortex cerebral

Thalamus

Brain stem reticular activating system

PEMERIKSAAN TINGKAT KESADARAN

Kesadaran:

Kuantitatif : jumlah “input” susunan saraf pusat menentukan derajat kesadaran. Pemeriksaan dengan penilaian GCS

Kualitatif : cara pengolahan “input” itu sehingga menghasilkan pola-pola “output” susunan saraf pusat menentukan kualitas kesadaran, contoh: tingkah laku, perasaan hati, orientasi, jalan pikiran, kecerdasan, daya ingat kejadian

TINGKAT KESADARAN1. Sadar(compos mentis): respon yang

baik/penuh terhadap rangsangan dari dalam maupun dari luar

2. Somnolen: keadaan mengantuk, kesadaran dapat pulih penuh bila dirangsang

3. Stupor(sopor):kantuk yang dalam, dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat, namun kesadarannya segera menurun lagi

4. Coma: tidak sadar sepenuhnya dan tidak berreaksi terhadap rangsang internal maupun external

GANGGUAN KESADARAN

Dapat dibagi menjadi 2, yaitu:

1.Gangguan pada ARAS dan kedua hemisfer cerebri (somnolen, stupor, coma)

2.Gangguan pada pusat kognitif (korteks serebri), dimana gangguan ini lebih mempengaruhi fungsi mental, ekspresi, psikologis, melibatkan sensasi, emosi dan proses berpikir (confusion, delirium, ilusi, halusinasi)

KLASIFIKASI GANGGUAN KESADARAN

1. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal atau lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk (gangguan metabolik, intoksikasi, infeksi sitemis, hipertermia, epilepsi)

2. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal atau lateralisasi disertai dengan kaku kuduk (perdarahan subarahnoid, meningitis, ensefalitis)

3. Gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal (tumor otak, perdarahan intraserebral, infark serebri, abses serebri)

PATOFISIOLOGI

Disfungsi otak difus : merupakan proses metabolik atau submikroskopik yang menekan aktivitas neuronal (ggn metabolik, toksik, kejang, meningitis, viral encephalitis, hipoksia dll)

Efek langsung pada batang otak : stroke batang otak, trauma

Efek kompresi pada batang otak : tumor, abses, perdarahan intraserebral, subdural maupun epidural

Patofisiologi Koma:

GangguanAtaulesi

Korteks Serebri

Sistem aktivasiRetikuler ascending

Perubahan kesadaran global

Serabut penghubung

KOMA TERJADI AKIBAT DARI:1. Lesi supratentorial, infeksi mening atau

perdarahan subarahnoid yang menghasilkan peningkatan tekanan intrakranial (prosesnya melalui brainstem)

2. Lesi pada fossa posterior brainstem, yang mengakibatkan penekanan pada brainstem

3. Metabolik, endokrin atau ensefalopati anoksia dengan keterlibatan hemisfer serebri yang difus

4. Bangkitan General tonic clonic

PENYEBAB KOMAIntrakranial

1. Traumatik: epidural hemorrhage, subdural, intracranial hemorrhage

2. Infeksi: subdural empyema, brain abscess, meningitis bakterial dan fungal, viral encephalitis

3. Neoplasma: primer, metasstase

4. Vaskular: infark, intracerebral hemorrhage

PENYEBAB KOMAMetabolik1. Gangguan asam-basa dan elektrolit:

hyper/hyponatremia, hyper/hypokalemia, hypermagnesia, hyperkalsemia

2. Penyakit endokrin: DM, hyperosmolar ninketotik, chusing’s syndrome

3. Koma hepatikum4. Koma uremikum5. Ensefalopati anoksia: obstruksi jalan nafas,

cardiac arrest, pulmonary disfunction6. Defisiensi vitamin: thiamine, niasin7. Racun dan Intoksikasi: alkohol, heroin,

barbiturat, organic solvent

ANAMNESA DAN ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS GANGGUAN NEUROLOGIS GANGGUAN KESADARAN KESADARAN

DIAGNOSIS KESADARAN MENURUNAnamnesis

Pemeriksaan fisik umum

Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, head CT Scan, MRI)

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, respirasi (tipe pernafasannya), ada tidaknya aritmia

2. Bau nafas

3. Kulit

4. Kepala

5. Leher

6. Toraks/ abdomen dan ekstremitas

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1. Derajat kesadaran: secara kuantitatif dinilai dengan GCS

2. Pemeriksaan brainstem reflex: perhatikan posisi bola mata, refleks pupil, refleks kornea, refleks gerak bola mata. Bila ditemukan refleks cahaya pupil anisokor besar kemungkinan etiologi struktural

3. Pemeriksaan refleks motoriknya: adakah kelumpuhan sesisi/ hemiparesis, refleks patologis, refleks fisiologis, refleks movement spt deserebrasi / dekortikasi

Pupil 1

Doll’s head and caloric induced eye movement 2

Corneal reflex 3

Gag and tracheal reflex 4

Motor responses in cranial nerve territory on painful stimulation of the limbs 5

No respiratory movements when pCO2 rises above 6,65 kPa 6

Mid-Brain not working

Mid-Brain and Ponsnot working

Pons not working

Medulla not working

Mid-Brain,pons and medulla not working

Medulla not working

Brainstem Reflexes for Coma

Pupil 1

Doll’s head and caloric induced eye movement 2

Corneal reflex 3

Gag and tracheal reflex 4

Motor responses in cranial nerve territory on painful stimulation of the limbs 5

No respiratory movements when pCO2 rises above 6,65 kPa 6

Mid-Brain not working

Mid-Brain and Ponsnot working

Pons not working

Medulla not working

Mid-Brain,pons and medulla not working

Medulla not working

Brainstem Reflexes for Coma

CRANIAL NERVES IN COMA

pupils: CN II (afferent), sympathetics and parasympathetics (CNIII, autonomic portion)

Oculocephalic maneuver: CNs III, IV and VI, and integrity of MLF

corneal reflex and nasal tickle: CN V (afferent) and CN VII

cold water calorics: CN VIII (afferent) and MLF + CN III, IV and VI (*** response to sound also checks CN VIII)

gag reflex: CN IX (afferent), CN X efferentspontaneous respiratory pattern: relies on many levels of brainstem/diencephalon (see diagram)

POLA NAFAS

Nafas cepat dan dalam ada periode apneu

Respon motorik terhadap rangsangan nyeri (penekanan daerah supraorbital)

A. Hemisfer kanan

B. Diensefalon

C. Midbrain/ Pons

PENATALAKSANAAN

Setiap pasien koma dikelola menurut pedoman:

Airways : bebaskan jalan nafas cek saturasi oksigen

Breathing : beri bantuan nafas

Circulation : menjaga tekanan darah

Hentikan kejang jika terjadi kejang

Periksa keseimbangan cairan pasang kateter

Pemasangan pipa NGT (nasogastric tube)

KOMPLIKASI DAN PROGNOSISKomplikasi : hipoksia, edema otak, herniasi

tentorial, sepsis, septic shock, bronchopneuminia, stress ulcer

Koma yang bersifat struktural prognosis bersifat ad malam, begitu juga dengan insufisiensi batang otak

Tanda-tanda prognosis buruk: tidak ada refleks pupil dan gerak bola mata, tidak ada refleks kornea, atonia anggota gerak, tidak ada refleks visual, auditori dan somatosensorik

SKALA KOMA GLASGOW

Eye Membuka mata spontan

Terhadap rangsang suara

Terhadap rangsang nyeri

Menutup mata terhadap semua rangsangan

4

3

2

1

Verbal Orientasi baik

Bingung

Bisa membentuk kata tetapi tdk mampu ucapkan kalimat

Mengeluarkan suara yang tidak berarti

Tidak ada suara

5

4

3

2

1

Motorik Menurut perintah

Dapat melokalisir rangsang setempat

Menolak rangsang nyeri pada anggota gerak

Menjauhi rangsang nyeri (fleksi)

Ekstensi spontan

Tidak ada gerakan samasekali

6

5

4

3

2

1

GANGGUAN PERDARAHAN GANGGUAN PERDARAHAN DALAM OTAK DALAM OTAK (GDPO)/STROKE(GDPO)/STROKE

LDL ↑ (Hiperkolesterolemi) Atherosclerosis

Hipertensi

DM

Penyakit Jantung

Obesitas

Merokok

Kelainan Pemb. Darah Otak

Penyempitan Pemb. Darah Otak

Pecahnya Pemb. Darah Otak

Me↑kan konsentrasi fibrinogen

Penebalan dinding pemb. darah otak

Hambatan sumbatan aliran darah ke otak

Melepas gumpalan darah / sel / jar. mati

Stroke Hemoragik

Stroke Iskemik

Aliran darah otak terganggu

FAKTOR RESIKO

ETIOLOGI

Perdarahan / Stroke Hemoragik (15-20%)Perdarahan IntraserebralPerdarahan Sub Arachnoid

Bukan Perdarahan / Stroke Iskemik (80-85%)

Trombosis Serebri Emboli Serebri

TROMBOSIS SEREBRI

Bekuan disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk di pemb. darah otak

Stroke saat sedang tidur

Gejala : defisit neurologik bergantung pada lokasi infark

Hemiparesis, disartri, refleks babinski +

Diagnosis : CT scan kepala (hipodens)

Tatalaksana : Hemodilusi, Antikoagulan, Kontrol terhadap edema otak, antagonis kalsium

EMBOLI SEREBRI

Bekuan (trombus) yang terlepas : emboli → menyumbat pemb darah otak

Serangan stroke saat sedang beraktivitas

Gejala klinis gangguan motorik dan sensorik sesuai lokasi lesi dan gejala lain spt pada trombosis serebri

Diagnosis : CT scan ditemukan infark multipel dan disekitarnya tampak ptechie

Tatalaksana : angiografi emboli, antikoagulan dengan dosis terkontrol

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL

Akibat cedera vaskular yang dipicu oleh hipertensi dan rupturnya pemb darah otak.

Embolus yang lepas (daerah tsb mnjadi lemah), shg mudah ruptur.

Pemakaian antikoagulan yg tidak terkontrol

Stroke sering terjadi pada saat beraktivitas

Gejala : nyeri kepala hebat, mual muntah, serta kesadaran yang menurun secara cepat, bisa disertai kejang.

Hemiparesis kontralateral dan paresis n. kranial sesuai lokasi lesi

Diagnosis : CT scan

Tatalaksana : turunkan TD, hentikan pemakaian antikoagulan

PERDARAHAN SUB ARACHNOID

Penyebab :

Trauma

Ruptur aneurisme vaskular : aneurisme sakular berry

Perdarahan intraserebral yg mencapai subarachnoid

Arterio Venous Malformation (AVM)

Gejala : nyeri kepala hebat disertai gejala rangsangan meningeal +, bisa disertai kejang

Kelemahan separuh anggota gerak dan afasia

Diagnosis : CT Scan, Pungsi Lumbal, Angiografi

Tatalaksana : pantau status neurologik scr teratur, bed rest, balance cairan, analgesik untuk sakit kepala, kontrol TD, bila sudah stabil : clipping aneurisme dengan angiografi

TRAUMA SUSUNAN SARAF TRAUMA SUSUNAN SARAF PUSATPUSAT

CEDERA KEPALA (TRAUMA KAPITIS)

Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera kepala didefinisikan dengan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai pendarahan interstistial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Resiko utama pasien yang mengalami cidera kepala adalah kerusakan otak akibat atau pembekakan otak sebagai respons terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intakranial.

 

KLASIFIKASI:KLASIFIKASI:

Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka dapat kita lihat sebagai berikut:

Cedera kepala ringan ( CKR ) : GCS antara 13-15

Dapat terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam, jika ada penyerta seperti fraktur tengkorak , kontusio atau temotom (sekitar 55% ).

Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) : GCS antara 9-12,

Hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan ( bingung ).

Cedera kepala berat ( CKB ) : GCS 3-8

Hilang kesadaran lebih dari 24 jam, juga meliputi contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoma atau edema.

Jenis-Jenis Cedera KepalaJenis-Jenis Cedera Kepala

1. Fraktur tengkorakFraktur tengkorakSusunan tulang tengkorak dan beberapa kulit kepala membantu menghilangkan tenaga benturan kepala sehingga sedikit kekauatan yang ditransmisikan ke dalam jaringan otak. 2 bentuk fraktur ini : fraktur garis (linier) yang umum terjadi disebabkan oleh pemberian kekuatan yang amat berlebih terhadap luas area tengkorak tersebut dan fraktur tengkorak seperti batang tulang frontal atau temporal. Masalah ini bisa menjadi cukup serius karena LCS dapat keluar melalui fraktur ini.

2. Cedera otak dan gegar otakCedera otak dan gegar otakKejadian cedera minor dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna. Gegar otak ini merupakan sindrom yang melibatkan ganguan neurologis sementara dan dapat pulih tanpa ada kehilangan kesadaran pasien mungkin mengalami disorientasi ringan, kurang konsentrasi, amnesia retrogad, dll. Cedera otak serius yang dapat terjadi adalah kontusio,laserasi dan hemoragi.

3. Komosio serebralKomosio serebralAdalah hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. Komosio umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam waktu yang berakhir selama beberapa detik sampai beberapa menit. Dapat menimbulkan amnesia atau disorientasi.

4. Kontusio cerebralKontusio cerebralMerupakan cedera kepala berat dimana otak mengalami memar, dengan kemungkinan adanya daerah hemoragi pada subtansi otak. Dapat menimbulkan edema cerebral 2-3 hari post truma. Akibatnya dapat menimbulkan peningkatan TIK dan meningkatkan mortalitas (45%).

5. Hematoma Ekstradura ( Hematoma Epidural ) Hematoma Ekstradura ( Hematoma Epidural ) Setelah cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural). Keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur tengkorak yang menyebabkan arteri meningeal tengah putus atau rusak (laserasi), arteri ini berada di antara duramater dan tengkorak daerah inferior menuju bagian tipis tulang temporal. Perdarahan karena arteri ini dapat menyebabkan penekanan pada otak.

6. Hematoma Subdural

Adalah pengumpulan darah diantara duramater dan arachnoidmater. Paling sering disebabkan oleh trauma tetapi dapat juga terjadi kecenderungan pendarahan akibat aneurisma. Perdarahan subdural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural (Bridging Vein).

7. Hematoma Subarachnoid

Pendarahan yang terjadi pada ruang arachnoid yakni antara lapisan arachnoidmater dengan piameter. Seringkali terjadi karena adanya vena yang ada di daerah tersebut terluka. Sering kali bersifat kronik.

8. Perdarah Intracerebral

Adalah pendarahan ke dalam subtansi otak, pengumpulan darah 25ml atau lebih pada parenkim otak. Penyebabnya seringkali karena fraktur, gerakan akselarasi dan deseterasi yang tiba-tiba.

Manifestasi Klinis

- Nyeri yang menetap atau setempat.

- Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.

- Fraktur dasar tengkorak: Darah keluar dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva. Otorea serebrospinal (LCS keluar dari telinga ), minorea serebrospinal (LCS keluar dari hidung).

- Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.

- Penurunan kesadaran.

- Pusing / berkunang-kunang.

- Peningkatan TIK

- Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralisis ekstremitas

- Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan

 

Penatalaksanaan

Menilai jalan nafas : Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas, maka pasien harus diintubasi.

Menilai pernafasan

Menilai sirkulasi. Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan. Pasang jalur intravena. Berikan larutan koloid sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema.

Obati kejang ; Kejang konvulsif dpt terjadi stlh cedera kepala & harus diobati mula-mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan & dpt diulangi 2x jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin 15mg/kgBB

Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB

Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher, lakukan foto tulang belakang servikal

Pada semua pasien dengan CKS dan CKB

TERIMA KASIH