SINTESA INFORMASIFisiologi sistem hepatobillier dan pankreasA.Hatiialah :organ metabolik terbesar dan terpenting di tubuhDengan fungsi :Pembentukan dan ekskresi empeduMetabolisme KarbohidratMetabolisme proteinMetabolisme lemakPenimbunan vitamin dan mineralMetabolisme steroidDetoksifikasiGudang darah dan filtrasi

2. EmpeduIalah : kantong berongga berbentuk pir yang terletak tepat dibawah lobus kanan hati

Fungsi :Menyimpan dan memekatkan empedu, dan mampu menyimpan sekitar 40-60 ml empedu. Dan produksi nya ialah 500 cc/24 jamKandungan empedu berupa: pigmen empedu, garam empedu, lendir, asam lemak, kolesterol, dll

3. Pankreaspankreas adalah kelenjar memanjang yang terletak di belakang dan di bawah lambung, di atas lengkung pertama duodenum. Pankreas merupakan kelenjar campuran yang mengandung jaringan eksokrin dan endokrin. Bagian eksokrin yang predominan terdiri dari kelompok-kelompok sel sekretorik seperti anggur yang membentuk kantung-kantung atau asinus, yang berhubungan dengan duktus yang akhirnya bermuara ke duodenum.Bagian endokrin yang lebih kecil terdiri dari pulau-pulau jaringan endokrin terisolasi, pulau-pulau Langerhans yang tersebar di seluruh pankreas

2. Patologi ikterus1. Pembentukan bilirubin secara berlebihan Penyebab utamanya karena anemia hemolitik, sehingga disebut ikterus hemolitik. Dimana bilirubin tak terkonyugasi tersedia dalam jumlah banyak melampaui kemampuan hati. Kadar bilirubin serum meningkat, namun karena Bilirubin tak terkonyugasi tidak larut dalam air, jadi tidak dikeluarkan melalui urine. Urobilinogen dan sterkobilinogen meningkat. Akibat peningkatan beban bilirubin terhadap hati dan peningkatan konyugasi dan ekskresi, maka kemih dan feses menjadi gelap.

2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonyugasi oleh hati bisa terjadi karena obat-obatan, seperti flavaspida (obat cacing pita), novobiasin.

3. gangguan konyugasi bilirubin Ikterus fisiologis pada neonatus, apabilahiperbilirubinemia tak terkonyugasi yang ringan (20 mg/100 ml pada bayi baru lahir. Penyebabnya poses hemolitik (eritoblastsis fetalis) terjadi pada bayi baru lahir karena defisiensi glukoronil transferase

Penurunan ekskresi bilirubin terkonyugasi dalam empedu akibat faktor intrahepatik dan ekstrahepatik. Bisa menimbulkan bilirubinuria karena bilirubin terkonyugasi larut dalam air, sehingga kemih menjadi gelap. Urobilinogen feses dan kemih sering berkurang sehingga feses pucat. Peningkatan kadar bilirubin terkonyugasi disertai bukti-bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti meningkatnya fosfatase alkali serum, meningkatnya AST, meningkatnya kolesterol, meningkatnya garam-garam empedu.

HEPATITIS Hepatitis adalah suatu peradangan pada hati (liver). Penyebabnya dapat berbagai macam, mulai dari virus sampai dengan obat-obatan, termasuk obat tradisional. Virus hepatitis juga ada beberapa jenis, hepatitis A, hepatitis B, C, D, E, F dan G. Manifestasi penyakit hepatitis akibat virus bisa akut (hepatitis A) dapat pula hepatitis kronik (hepatitis B,C) dan adapula yang kemudian menjadi kanker hati (hepatitis B dan C).

Hepatitis A Seringkali infeksi hepatitis A pada anak-anak tidak menimbulkan gejala, sedangkan pada orang dewasa menyebabkan gejala mirip flu, rasa lelah, demam, diare, mual, nyeri perut, mata kuning dan hilangnya nafsu makan. Gejala hilang sama sekali setelah 6-12 minggu. Orang yang terinfeksi hepatitis A akan kebal terhadap penyakit tersebut. Berbeda dengan hepatitis B dan C, infeksi hepatitis A tidak berlanjut ke hepatitis kronik. Masa inkubasi 30 hari. Penularan melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi feces pasien, misalnya makan buah-buahan, sayur yang tidak dimasak atau makan kerang yang setengah matang. Minum dengan es batu yang prosesnyaterkontaminasi. Saat ini sudah ada vaksin hepatitis A, memberikan kekebalan selama 4 minggu setelah suntikan pertama, untuk kekebalan yang panjang diperlukan suntikan vaksin beberapa kali. Pecandu narkotika dan hubungan seks anal, termasuk homoseks merupakan risiko tinggi tertular hepatitis A.

Hepatitis B Gejala mirip hepatitis A, mirip flu, yaitu hilangnya nafsu makan, mual, muntah, rasa lelah, mata kuning dan muntah serta demam. Penularan dapat melalui jarum suntik atau pisau yang terkontaminasi,transfusi darah. Pengobatan dengan interferon alfa-2b dan lamivudine, serta imunoglobulin yang mengandung antibodi terhadap hepatitis-B yang diberikan 14 hari setelah paparan. Vaksin hepatitis B yang aman dan efektif sudah tersedia sejak beberapa tahun yang lalu. Yang merupakan risiko tertular hepatitis B adalah pecandu narkotika, orang yang mempunyai banyak pasangan seksual.

Hepatitis D Hepatitis D Virus ( HDV ) atau virus delta adalah virus yang unik, yang tidak lengkap dan untuk replikasi memerlukan keberadaan virus hepatitis B. Penularan melalui hubungan seksual, jarum suntik dan transfusi darah. Gejala penyakit hepatitis D bervariasi, dapat muncul sebagai gejala yang ringan (ko-infeksi) atau amat progresif.

Hepatitis E Gejala mirip hepatitis A, demam pegel linu, lelah, hilang nafsu makan dan sakit perut. Penyakit yang akan sembuh sendiri ( self-limited ), keculai bila terjadi pada kehamilan, khususnya trimester ketiga, dapat mematikan. Penularan melalui air yang terkontaminasi feces.

Hepatitis F Baru ada sedikit kasus yang dilaporkan. Saat ini para pakar belum sepakat hepatitis F merupakan penyakit hepatitis yang terpisah.

Hepatitis G Gejala serupa hepatitis C, seringkali infeksi bersamaan dengan hepatitis B dan/atau C. Tidak menyebabkan hepatitis fulminan ataupun hepatitis kronik. Penularan melalui transfusi darah jarum suntik.

Epidemiologi/Insiden KasusVirus hepatitis B ditemukan diseluruh dunia tetapi beberapa regional digolongkan daerah endemic virus hepatitis B yakni Asia dan Afrika sehingga upaya penapisan di daerah endemic perlu lebih ketat. Virus hepatitis B merupakan DNA yang menjadi penyebab utama hepatitis(radang hati) akut, dan ganguan hati sangat serius yang dikenal dengan sirosis kronis dan hepatobiliar carcinoma. Masa inkubasi virus hepatitis 1 sampai 6 bulan. Virus hepatitis dianggap karsinogen kedua setelah rokok penyebab kanker pada manusia. Menurut Laporan Centre of Desease Control(CDC) selama tahun 1990-1998 terjadi penurunan insiden sampai 50 persen kasus hepatitis B dari beberapa tahun sebelumnya. Penyakit Hepatitis B hanya 50 persen saja yang menimbulkan keluhan radang akut dan tanda kuning sedangkan sebagian lainnya tidak menampakkan keluhan dan keadaan ini sangat berbahaya karena dapat menularkan pada kelompok lain. Diperkirakan diseluruh populasi dunia ada sekitar 1 juta orang bersifat carrier kronik.

Penyebaba.Virus

Type AType BType CType DType EMetode transmisiFekal-oral melalui orang lainParenteral seksual, perinatalParenteral jarang seksual, orang ke orang, perinatalParenteral perinatal, memerlukan koinfeksi dengan type BFekal-oralKeparah-anTak ikterik dan asimto- matikParahMenyebar luas, dapat berkem-bang sampai kronisPeningkatan insiden kronis dan gagal hepar akutSama dengan DSumber virusDarah, feces, salivaDarah, saliva, semen, sekresi vaginaTerutama melalui darahMelalui darahDarah, feces, saliva

b. Alkohol Menyebabkan alkohol hepatitis dan selanjutnya menjadi alkohol sirosis.c. Obat-obatan Menyebabkan toksik untuk hati, sehingga sering disebut hepatitis toksik dan hepatitis akut.

Patologi Pada kasus yang klasik, ukuran dan warna hati tampak normal. Kadang-kadang sedikit edema, membesar, dan berwarna seperti empedu. Secara histologik, susunan hepatselular menjadi kacau, cedera, dan nekrosis sel hati, peradangan perifer.

Gambaran Klinis Hepatitis anikterik subklinik, sering pada HAV dan penderita mengira menderita flu. Gejala prodromal Berlangsung selama seminggu atau lebih sebelum timbul ikterus. Gambaran klinisnya; malaise, anoreksia, sakit kepala, demam derajat rendah, hilangnya nafsu makan atralgia, artritis, urtikaria, ruam kulit sementara, glomerula nefritis perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas karena peregangan kapsula hati

Fase ikterik dan awitan ikterik Berlangsung selama 4-6 minggu. Biasanya penderita merasa lebih sehat, nafsu makan kembali dan demam mereda, sementara kemih menjadi gelap dan feses memucat, hati membesar dan ditemukan limfadenopati yang nyeri.Fase ikterik menunjukkan hiperbilirubinemia

Komplikasi 1. Hepatitis fulminan Dicirikan dengan gelaja gagal hati akut, yaitu penciutan hati, kadar bilirubin serum meningkat cepat, waktu protrombin memanjang, koma hepatikum. Tidak sering menjadi komplikasi HCV dan amat jarang menyertai HAV. 2. Hepatitis kronik persisten adalah perjalanan penyakit yang memanjang hingga 4-8 bulan. Dapat kambuh karena minum alkohol, aktivitas yang berlebih, biasanya dengan tirah baring akan diikuti kesembuhan.

3. Hepatitis agresif / kronik aktif Terjadi kerusakan hati seperti degragasi (piece meal) dan perkembangan sirosis. Terapi kortikosteroid dapat memperlambat perluasan cedera hati, namun prognosis buruk, kematian terjadi dalam 5 tahun akibat gagal hati atau komplikasi sirosis. Obat-obatan yang terlibat dalam patogenesisnya antara lain alfa-metildopa (aldonex), isoniazid, sulfonamida, aspirin. 4. Karsinoma hepatoseluler

SIROSIS HEPATIS a. Definisi Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut.

b. Etiologi Klasifikasi berdasarkan etiologinya, antara lain:etiologi yang diketahui penyebabnya :Hepatitis virus tipe B dan CAlkoholMetabolikHemokromatosis idiopatik, penyakit Wilson, defisiensi alpha 1 anti tripsin, galaktosemia, tirosinemia kongenital, DM, penyakit penimbunan glikogen.Kolestasis kronik/sirosis biliar sekunder intra dan ekstrahepatikobstruksi aliran vena hepatikPenyakit veno oklusif

Sindrom Budd ChiariPerikarditis konstriktivaPayah jantung kanangangguan imunologisHepatitis lupoid, hepatitis kronik aktiftoksik dan obatMTX, INH, MetildopaOperasi pintas usus halus pada obesitasMalnutrisi, infeksi seperti malaria, sistosomiasis (biasanya ada hubungan dengan etiologi lain)

c. Epidemiologi Angka kejadian sirosis hati dari hasil autopsy sekitar 2,4% (0,9%-5,9%) di Barat. Angka kejadian di Indonesia menunjukkan pria lebih banyak menderita sirosis dari wanita (2-4,5 : 1), terbanyak didapat pada dekade ke-lima. Di Medan dalam kurun waktu 4 tahun dari 19.914 pasien yang dirawat di bagian Penyakit Dalam, didapatkan 1128 pasien penyakit hati (5%). Pada pengamatan secara klinis dijumpai 819 pasien sirosis hati (72,7%). Perbandingan pria dan wanita 2,2 : 1. dari hasil biopsi ternyata kekerapan sirosis mikro dan makronodular hampir sama (1,6 : 1,3).

d. Patogenesis Infeksi hepatitis viral tipe B/C menimbulkan peradangan sel hati. Peradangan ini menyebabkan nekrosis meliputi daerah yang luas (hepatoselular), terjadi kolaps lobulus hati dan ini memacu timbulnya jaringan parut disertai terbentuknya septa fibrosa difus dan nodul sel hati. Walaupun etiologinya berbeda, gambaran histologi sirosis hati sama atau hampir sama. Septa bisa dibentuk dari sel retikulum penyangga yang kolaps dan berubah jadi parut. Jaringan parut ini dapat menghubungkan daerah porta yang satu dengan yang lainnya atau porta dengan sentral (bridging necrosis).

e. Manifestasi Klinis Keluhan pasien sirosis hati tergantung pada fase penyakitnya. Gejala kegagalan hati ditimbulkan oleh keaktifan proses hepatitis kronik yang masih berjalan bersamaan dengan sirosis hati yang telah terjadi. Dalam proses penyakit hati yang berlanjut sulit dibedakan hepatitis kronik aktif yang berat dengan permulaan sirosis yang terjadi (sirosis dini).

f. DiagnosisPenegakkan diagnosis sirosis hati dekompensasi dapat dilakukan dengan memformulasikan 5 dari 7 tanda di bawah ini: 1. asites2. splenomegali3. perdarahan varises (hematemesis)4. albumin yang merendah5. spider naevi6. eritema palmaris7. vena kolateral

g. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium :a. Darah b. Kenaikan kadar enzim transaminase (SGOT / SGPT) akibat dari kebocoran sel-sel yang rusakc. Albumin dan globulin serumd. Penurunan kadar CHE (colinesterase) kalau terjadi kerusakan sel hatie. Pemeriksaan kadar elektrolitf. Pemanjangan masa protrombing. Peningkatan gula darahh. Pemeriksaan marker serologi petanda virus seperti HBsAg/HBsAb, HBeAg/HbeAb, HBv DNAi. Pemeriksaan alfa feto protein (AFP).

Pemeriksaan fisik

a. Hati : biasanya membesar pada awal sirosis, bila hati mengecil artinya prognosis kurang baik. Konsistensi hati biasanya kenyal, tepi tumpul dan nyeri tekanb. Splenomegalic. Ascites dan vena kolateral di perut dan ekstra abdomen d. Manifestasi di luar perut : Spider nevi di tubuh bagian atas, bahu, leher, dada, pinggang, caput medusae

Pemeriksaan penunjang lainnya ultrasonografi (USG)pemeriksaan radiologi dengan menelan bubur barium utk melihat varises esofaguspemeriksaan esofagoskopi untuk melihat besar dan panjang varises serta sumber pendarahanpemeriksaan sidikan hati dengan penyuntikan zat kontrasCT scan, angografi, dan endoscopic retrograde chlangiopancreatography (ERCP)

h. Penatalaksanaan Pengobatan tergantung dari derajat kegagalan hati dan hipertensi portal. Bila hati masih dapat mengkompensasi kerusakan yang terjadi maka penderita dianjurkan untuk mengontrol penyakitnya secara teratur, istirahat yang cukup, dan melakukan diet sehari-hari yang tinggi kalori dan protein disertai lemak secukupnya

Komplikasi Peritonitis bacterial spontan : infeksi cairan asites oleh bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal. Biasanya tanpa gejala, demam, nyeri abdomenSindrom hepato renal : terjadi gangguan fungsi ginjal akut berupa oliguri, peningkatan ureum, kreatinin, tanpa adanya kelainan organic ginjalEnsefalopati hepatic : kelainan neuropsikiatrik akibat disungsi hati. Mula-mula ada gangguan tidur (insomnia & hipersomnia), berlanjut sampai komaSindrom hepatopulmonal

KOLESTASISDefinisi Gangguan sekresi dan atau aliran empedu ( 3 bulan pertama)Penumpukan bahan2 yg harus diekskresi oleh hati (bilirubin, asam empedu, kolesterol)Regurgitasi bahan2 tersebut ke plasma

KlinisSindrom kolestatik yaitu : ikterus, urin berwarna tua, tinja dempul (menetap/ fluktuatif)

LaboratoriumTerjadi peningkatan kadar :Bilirubin direk (conjugated) : > 1,5 mg/dl, > 20% bilirubin total - GT dan alkali fosfatase Kolesterol

PatologiPelebaran kanalikuli biliaris - empeduBile lakes nekrosis hepatositAngka kejadian 1 : 2.500 10.000 kelahiranKolestasis merupakan keadaan patologisBilirubin direkEmpedu hidrofobik ; hepatotoksik

Patogenesis KolestasisKelainan terjadi pada :Membran sel hati ambilan asam empedu Gangguan pada enzim Na+ - K+ - ATPase transporterMisalnya : estrogen, endotoksinDi dalam sel hatiGangguan transpor garam empedu di dalam sel hatiGangguan sekresi garam empedu ke kanalikulus biliarisMisalnya : toksin, obat-obatanSaluran empedu intrahepatikProses metabolisme garam empedu yang abnormalGangguan kontraksi kanalikulus biliaris Saluran empedu ekstrahepatikSumbatan, infeksi

Gejala klinisRetensi/ regurgitasiEmpedu gatal, toksikBilirubin ikterusHiperkolesterolemia xantomatosisTrace element toksik (tembaga, dll)

Malabsorbsi lemak malnutrisiMalabsorbsi vitamin yang larut dalam lemakA kulit tebal, rabun senjaD osteopeniaE saraf, otot (degenerasi) - anemia hemolitikK pembekuan - hipoprotrombinemiaDiare/ steatorrhoe kalsium

Pemeriksaan PenunjangDarahUji fungsi hati :Kemampuan transpor organik anion : bilirubinkemampuan sintesis :Protein : albumin, PT, PTTKolesterol Kerusakan sel hatiEnzim transaminase (SGOT = AST ; SGPT = ALT)Enzim kolestatik : GGT, alkali fosfatase Uji serologi : intrahepatik kolestasisHepatitis virus B, (C) bayi dan ibuTORCHLain-lain (sesuai indikasi)

Urin Bilirubin urobilinogenTinjaTinja 3 porsi 0600 - 14001400 - 22002200 - 0600Bila tinja pucat fluktuatif intrahepatikBila tinja pucat menetap ekstrahepatik (atresia bilier)Sterkobilin

Pemeriksaan RadiologikUSG perut, berlangsung dalam 2 fase Puasa 1 2 jam setelah minum/ makan minimal 4 jamSkintigrafi (isotop Tc-DISIDA) Tc- BRIDAKolangiografi (intraoperatif)Sirosis/ hipertensi porta :USG DopplerSplenoportografiBiopsi HatiIntrahepatik Giant Cell TransformationEkstrahepatik dilatasi duktulus biliaris (atresia bilier) proliferasi duktulus

Penatalaksanaan :Terapi etiologikOperatifNon operatif intrahepatik (medikamentosa)Stimulasi aliran empeduTerapi suportifTerapi nutrisiTerapi komplikasi