pleno ario

CLERKSHIP

RSI UNISMA MALANG

STATUS PASIEN

IDENTITAS Nama :Nn. R K Umur :22 tahun Jenis Kelamin :Perempuan Pekerjaan :Karyawan Bank/ Mahasiswa Agama :Islam Alamat :Jl. Tlogomas No.15 C Status Perkawinan:Belum Menikah Suku :Jawa Tanggal MRS : 19 November 2012

Nyeri BAK

B. ANAMNESA

Keluhan Utama

Riwayat penyakit sekarang

Nyeri saat BAK 4 hari sebelum MRS. Nyeri terasa pada seluruh bagian bawah perut. Nyeri terasa sangat perih seperti rasa terbakar, nyeri mereda sesaat setelah pasien BAK. BAK sedikit-sedikit dan sering serta berwarna keruh, pasien merasa belum tuntas setelah BAK, dan sering merasa ingin berkemih terutama pada malam hari. Terkadang pasien merasakan sakit pada daerah pinggang. selain itu pasien merasa tidak nafsu makan.

Tahun 2008 pasien pernah mengeluhkan merasa sulit saat BAK, namun setelah pasien rawat jalan tidak pernah menegeluh lagi. Waktu kecil, pernah sakit paru-paru basah dan pasien menjalani rawat jalan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Keluarga dengan penyakit serupa :disangkalRiwayat Hipertensi :Nenek dari ibuRiwayat Sakit Gula :disangkalRiwayat Penyakit Jantung :disangkalRiwayat keganasan :disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Merokok : disangkal Riwayat Minum Alkohol : disangkalRiwayat Olahraga : jarangRiwayat Pengisian Waktu Luang: Tidur.

Riwayat kebiasaan

Riwayat PengobatanMinum Aspirin bila merasa nyeri.

h

Riwayat Sosio-Ekonomi

Selama 2 minggu pasien jarang makan, sering minum softdrink, jarang minum air putih, pasien sering menahan BAK.

Penderita jarang aktif dalam kegiatan di masyarakat. Penderita membiayai kuliahnya sendiri dengan bekerja.

Riwayat Gizi

Riwayat Higienitas

Penderita mencuci organ intim setelah berkemih namun tidak memakai sabun, Penderita memakai celana dalam polyseter.

ANAMNESA SISTEMKulit : kulit gatal (-), Kepala : pusing (-),Mata : pandangan mata berkunang-kunang (-/-),

penglihatan kabur (-/-), ketajaman penglihatan dalam batas normal

Hidung: tersumbat (-/-), mimisan (-/-)Telinga : pendengaran berkurang (-/-), berdengung

(-/-), keluar cairan (-/-)Mulut : sariawan (-), mulut kering (+), lidah terasa pahit (+)Tenggorokan : sakit menelan (-), serak (-)Pernafasan : sesak nafas (-), batuk lama (-) Kadiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (-)

ANAMNESA SISTEM Gastrointestinal : nyeri seluruh bagian bawah perut (+), mual (-),

muntah (-), diare (-),nafsu makan menurun (-), Genitourinaria : BAK nyeri, sedikit-sedikit, pernah berwarna

kemerahan. Neurologik : kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal pada

kedua kaki (-) Psikiatri : emosi stabil, mudah marah (-) Muskuloskeletal: kaku sendi (-), nyeri/liu-linu pada lutut kanan-kiri (-),

nyeri otot (-) Ekstremitas : Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-) Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-) Bawah kanan : bengkak (-), sakit (-),luka (-) Bawah kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum :

cukup, kesadaran Compos Mentis (GCS 456),

Status lokalis : Status Lokalis :

Abdomen : Inspeksi : datar Auskultasi : Bising usus 6x/menit, Palpasi : dinding abdomen supel, nyeri tekan

epigastrium, nyeri tekan hipogastric, nyeri tekan iliaca D/S, Hepar Lien tidak teraba, Rovsing sign (-), Psoas sign (-), Obturator sign (-)

Tanda VitalTensi :110/70 mmHgNadi :78x/menitPernafasan :19x/menitSuhu :36,6oC

Diagnosa banding

Struma nodosa non toksik Grave disease Ca tiroid

Cek DL, FT3, FT4, TSHsUSG tiroid

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tgl 19-September-2012

Darah lengkap

Item periksa Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 13,9 12 – 16 g/dl

Leukosit 13.300 4 – 10 Ribu/mm3

LED - 2 – 20 mm/jam

Trombosit 324.000 150 – 400 Ribu/mm3

PCV/HCT 45,8 37 – 48 %

Eritrosit 5,43 4 – 5,5 Juta/mm3

Diff.count

Hitung jenis Eosinofil 7 1 – 3

Hitung jenis Basofil 3 0 – 1

Hitung jenis N.Stab. - 2 – 6

Hitung jenis N.Segmen 58 50 – 70

Hitung jenis Lymphosit 24 20 – 40

Hitung jenis Monosit 8 2 – 8

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tgl 19-September-2012

Urin lengkap

Warna Kuning JernihPH/ Berat Jenis 6/ 1.015

Albumin Negatif NegatifReduksi Negatif NegatifBilirubin Negatif NegatifUrobilin Negatif NegatifKeton Negatif NegatifNitrit Negatif NegatifEritrosit 3-5 0-2Leukosit 8-10 0-4Epitel 2-3 0-4Kristal - Bakteri (+)positif

resume RESUME Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan Nyeri

ketika BAK sejak 4 hari sebelum MRS, Pasien juga mengeluh nyeri pada pinggang, dan sakit pada perutnya.. Status lokalis abdomen nyeri tekan pada daerah suprasimpisis, hipocondria, dan iliaca. Dari pemeriksaan darah lengkap didapatkan peningkatan leukosit dan basofil, serta pada pemeriksaan urin lengkap didapatkan peningkatan eritrosit, leukosit dan bakteri (+).

Working Diagnosa

Urinary Tract Infection (cystitis)

Diferensial Diagnosa Pelvic Inflamatory Disease Kolitis Kista Ovarium

F. Resiko•Wanita•Usia tua•Higienitas •Kekebalan tubuh•Seks bebas•Kateter

F. PenyebabBakteri

Ex: E. Coli

Bakteri dari vagina, perineum, rektum

Uretra

Infeksi Kandung Kemih(cystitis)

Inflamasi mukosa

Penebalan mukosa VU

Daya regang VU

Cepat terasa penuh

FrekuensiUrgensi

Iritasi mukosa

Hematuria

penatalaksanaan

Non Medikamentosa : promotif yaitu edukasi pada pasien dan

keluarga untuk kontrol rutin ke dokter, preventif yaitu

Memberitahu kepada pasien agar selalu membersihkan organ intim dengan sabun khusus yang memiliki pH balanced (seimbang) sebab membersihkan dengan air saja tidak cukup bersih.

Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab.

Perbanyak minum air putih.

Medikamentosa Tanggal 19-11-2012 IVFD: RL 20 tpm Injeksi:

R/ Inj. Ceftriaxon 2 x 1 g iv

R/ Inj. Antrain 3x 1 g iv Oral:

R/ urotractin 2x 400mg

FOLLOW UP Tanggal 20 November 2012

S : nyeri BAK, nyeri pinggang, nyeri perut bagian bawahO : KU cukup, kesadaran: CM, TD: 100/50. Abdomen : nyeri tekan epigastrium, iliaca D/S, umbilical, hipogastricA : Urinary Tract Infection, DDx: KolitisP : 1. IVFD :RL 20 tpm

2.InjeksiR/Inj. Ceftriaxon 2 x 1 mg ivR/ Inj. Antrain 3x 1 amp ivR/Inj. Ulceranin 2x1 amp

3. OralR/ Urotractin 2x 400mgR/ Magtral F syr 3 x 10 ml

Planing Diagnosa: USG abdomen


S : sakit seluruh bagian perut

O : KU cukup, kesadaran: CM, TD: 100/50.

Abdomen : nyeri tekan epigastrium, iliaca D/S, umbilical, hipogastric.

A : Urinary Tract Infection, DDx: Kolitis

P : IVFD :RL 20 tpm

2.Injeksi

R/Inj. Ceftriaxon 2 x 1 mg iv

R/ Inj. Antrain 3x 1 amp iv

R/Inj. Ulceranin 2x1 amp

3. Oral

R/ Urotractin 2x 400mg

R/ Magtral F syr 3 x 10 ml Hasil USG:

USG Abdomen: Ves. Urinaria : Tidak tampak batu/massa, mucosa tampak menebal.

Kesimpulan: Curiga cystitis, kemungkinan PID belum bisa disingkirkan. Planing Diagnosa: DL, UL ulang.


S : Tidak ada keluhan

O : KU baik, kesadaran: CM, TD: 110/70.

Abdomen : tidak ada nyeri tekan, Bising usus (+)

Pemeriksaan lab:

DL: Leukosit (N)

UL: Eritrosit (-), Bakteri (-) A : Urinary Tract Infection, DDx: PID, kolitis P : a. IVFD: RL off

b. Oral

R/ sporetic 100 mg

R/ promezol 20 mg

flowsheetNo

.

Tanggal Vital Sign Status Lokalis Keluhan Rencana

1. 19-11-2012 T : 110/70

S : 36,6oC

N : 78x/m

Abd : dinding supel,

nyeri tekan

suprasimpisis,

hipogastric, iliaca D/S

Nyeri BAK,

nyeri pinggang,

perut terasa sakit

Terapi medikamentosa

dilanjutkan, pemeriksaan

DL dan UL

2. 20-11-2012 T : 100/60

S : 36,7oC

N : 73x/m

Abd : dinding supel,

nyeri tekan iliaca D/S,

umbilical, hipogastric

Nyeri BAK,

nyeri pinggang,

perut terasa sakit



USG

3 21-11-2012 T : 110/60

S: 36,7 C

N: 76x/ m

Abd: dinding supel, nyeri

tekan iliaca D/S,

umbilical, hipogastric

Nyeri BAK,

nyeri pinggang,

perut terasa sakit



DL, UL

4 22-11-2012 T : 110/60

S: 36,7 C

N: 76x/ m

Abd: dinding supel, Nyri berkurang Diberikan resep obat untuk

dikonsumsi di rumah

DIAGNOSIS HOLISTIK

1.Biologis :Urinary Tract Infection (cystitis)

2. Psikologis : Menurut pasien hubungan pasien dengan keluarga baik walaupun pasien jauh dari keluarga, pasien belum menikah, Tempat tinggal pasien di kos jauh dari keluarga. Sehari-hari pasien bekerja dan kuliah. Pasien baru saja putus dari pacarnya.

3. Sosial : Paien ini tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu dalam masyarakat, hanya sebagai anggota masyarakat biasa. Hubungan pasien dengan penghuni kos maupun masyarakat sekitar kurang baik karena hanya mengurus kepentingan masing-masing saja dan pasien jarang aktif dalam beberapa kegiatan.

Aspek holistik•Keluhan utama : benjolan di leher •Harapan : ingin cepat sembuh•Kekhawatiran : takut penyakitnya bertambah parah, dan tidak sembuh-sembuh

Aspek personal

Aspek klinis

Struma nodosa non toksikHipertensi grade IIHiperkolesterolemia

Perempuan, usia tua, keturunan. Aspek internal

Hubungan dengan masyarakat kurang baik. Jarang aktif dalam berbagai kegiatan. Hubungan keluarga di antara dalam satu rumah kurang terjalin dengan baik.

Aspek external

Karakteristik demografi keluarga

Bentuk keluarga : nuklear family

No. Nama Kedudukan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien

Klinik

Ket.

1. Tn. K Ayah (kepala

keluarga)

L 52thn S1 Swasta Tidak sehat

2. Ny. SS Ibu P 47thn SMA IRT Tidak sehat

3. Nn. RK Anak P 22 thn D3 Pegawai

Bank/Mahasiswa

Ya Nyeri BAK

4. Sdr. M Anak P 19 thn SMA - tidak sehat

5. An.A Anak L 4 thn TK - tidak sehat

A. FUNGSI HOLISTIK

Fungsi Biologis

Hubungan pasien dengan keluarga baik, walaupun tinggal berjauhan. Tempat tinggal pasien di sebuah kos, pasien bekerja sambil kuliah.

Fungsi Psikologis

Tidak mempunyai jabatan tertentu dalam masyarakat Jarang aktif dalam kegiatan masyarakat

Fungsi Sosial

B. FUNGSI FISIOLOGIS

APGAR score keluarga Nn RK adalah 7

Kesimpulan : Fungsi fisiologis keluarga Nn RK baik

APGAR Terhadap Keluarga Nn.RKA Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila

saya menghadapi masalah 2

P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya

2

G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru

1

A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dll

2

R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama

1

SKOR 7

C. FUNGSI PATOLOGIS

Kesimpulan: fungsi patologis pada keluarga ini terletak pada fungsi social, religious, ekonmi, education dan medical.

SUMBER PATHOLOGY KET

Social Nn. RK jarang ikut berpartisipasi dalam kegiatan di

lingkungannya

+

Cultural Dalam kesehariannya Nn.RK dan keluarga menggunakan bahasa

jawa

-

Religius Nn.RK dan keluarga jarang beribadah sholat 5 waktu. +

Economy Nn.RK bekerja untuk membiayai kuliahnya, serta bingung untuk

membayar perawatan RS

+

Education Pemahan tentang penyakit yang diderita kurang +

Medical Pasien ke pelayanan kesehatan jika penyakitnya sudah benar-benar

parah

+

D. GENOGRAM

Nn. RK 22 th

: Pasien

: Perempuan

: Laki-Laki

E. INTERAKSI KELUARGA

F. FAKTOR PERILAKU DAN FAKTOR NON PERILAKU

Faktor Perilaku

Keluarga Nn.RKKeluarga Nn.RK

Sikap: keluarga sudah peduli terhadap penyakit penderita

Lingkungan : Kos kurang terjaga kebersihannya, kecuali

kamar pasien

Tindakan: keluarga ingin menjenguk dan membantu pembayaran perawatan RS

Faktor Non Perilaku

Pemahaman: keluarga kurang memahami penyakit

penderita

Keturunan : Tidak ada faktor keturunan

Pelayanan Kesehatan : Ketika sakit sudah parah, pasien baru

membawa ke dokter

IDENTIFIKASI LINGKUNGAN RUMAH

Kamar pasien

Kam

ar m

andi

DAFTAR MASALAH

3. Interaksi dengan keluarga terbatas

2. Kepedulian terhadap penyakit penderita kurang

Nn. RKUrinary Tract

Infection

1. Rendahnya pengetahuan tentang

kesehatan

KESIMPULAN (DIAGNOSIS HOLISTIK)

• Diagnosis Biologis:Post op strumaHipertensi grade IIHiperkolesterolemia

• Diagnosis Psikologis:Hubungan Ny.E dengan keluarganya harmonis

• Diagnosis Sosial, Ekonomi, dan Budaya:

Hubungan dengan anggota masyarakat yang lain (tetangga) kurang baik. Jarang mengikuti kegiatan kemasyarakatan di rumahnya

PromotifMengadakan penyuluhan tentang pentingnya menjaga kesehatan, penyuluhan tentang UTI (gejala klinis, penyebabnya, komplikasi, penanggulangan).

Preventif•Memberitahu kepada pasien agar selalu membersihkan organ intim dengan sabun khusus yang memiliki pH balanced (seimbang) sebab membersihkan dengan air saja tidak cukup bersih.•Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab.•Perbanyak minum air putih.

KuratifTeratur minum obat yang telah diberikan

RehabilitatifEdukasi dan motivasi pasien bahwa penderita UTI sebaiknnya selalu menjaga kebersihan pada organ intimnya, dan menghindari kebiasaan-kebiasan yang bisa meningkatkan resiko timbulnya UTI kembali.

SARAN ( KOMPREHENSIF)

Wassalamu’alaikum..

pleno ario

Documents