PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Jenis Kelamin :Umur : Ruangan :

Data Pengkajian

Tanggal : Jam :S : P : N : SaO2 :

Cara dengan : Jalan kaki Kursi roda Brankard Lainnya :TD :Cara Ukur : Berdiri Berbaring Duduk

Datang melalui : UGD Poliklinik OK Lainnya : TB : BB : IMT :

Diagnosa Masuk :

Diagnosis Medis :

Keluhan utama :

Riwayat Keluhan Utama:

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak Makanan laut : Udara dingin Lainnya : Obat : Debu

Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak Kacamata/lensa kontak Alat bantu dengar Lainnya : Gigi palsu Kruk/walker/kursi roda

Riwayat Pasien

Riwayat penyakit : Ya/tidak

Hipertensi : PPOK : Diabetes : Kanker:

Penyakit jantung : Asma : Hepatitis : Stroke:

TB : Gangguan mental : Lainnya :

Riwayat operasi : Ya/tidak

Merokok : Ya/ tidak

Konsumsi alcohol : Ya/tidak

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi : PPOK : Diabetes : Kanker:

Penyakit jantung : Asma : Hepatitis : Stroke:

TB : Gangguan mental : Lainnya :

Psikososial/Ekonomi

Status pernikahan : belum menikah Menikah Janda/duda

Keluarga : tinggal bersama tinggal sendiri

Tempat tinggal : Rumah Panti Lainnya :

Pekerjaan : PNS Wiraswasta Pensiunan Lainnya :

Status emosi : Kooperatif Tidak kooperatif

Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidakKeterangan :

Sumber informasi : Pasien Keluarga Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

MATA, TELINGA, HIDUNG Gangguan Penglihatan :

Gangguan pendengaran :

Gangguan penciuman :

Kemerahan : Bengkak : Drainase:

Nyeri : Lesi :

Catatan:

RESPIRASI Asimetri : Takipnea : Crackles : Kanan atas/bawah Kiri atas/bawah

Bentuk dada : Bradipnea : Sputum-warna :

Batuk : Dispnea

Wheezing : Kanan atas/bawah Kiri atas/bawah Modulasi O2 : lpm via

Catatan :

KARDIOVASKULAR Takikardi : Iregular: Tingling: Edema:

Bradikardi : Murmur: Mati rasa : Nadi tidak teraba:

Catatan :

GASTROINTESTINAL Distensi Hipoperistaltik :

Anoreksia Diare : Inkontinensia

Rigiditas Hiperperistaltik : Disfagia Konstipasi Ostomi

Diet khusus Intoleransi diit

Catatan :

NUTRISI penurunan BB > 10% satu bulan terakhir Dekubitus : Stage 1/2/3/4

perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari TPN/PPN/tube feeding

Diare-frekuensi : /hari Malnutrisi

Catatan :

GENITOURINARI/ GINEKOLOGI Disuria Hesitansi Nokturia Folley Menopause Lendir

Frekuensi Inkontinensia hematuria Urostomy Kehamilan

Catatan :

NEUROLOGI Konfusi Sedasi Pupil non reaktif vertigo Tremor tidak seimbang

Koma letargi afasia Sakit kepala mati rasa Paralise

Semi-koma Suara serak Seizure Tingling Kelemahan

Catatan :

INTEGUMEN Bengkak Diaforesis Lembab

prosthesis Warna kulit : teraba panas

atrofi/deformitas turgor buruk teraba dingin Drainase :

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

Catatan :

NORTON SCALE (Skin Risk Assessment) 1. Sangat buruk2. Buruk3. Sedang4. Baik

Kondisi mental1. Stupor2. Konfusi3. Apatis4. Sadar

Aktivitas1. Di tempat tidur2. Kursi roda3. Jalan dengan bantuan4. Jalan Sendiri

Mobilitas1. Tidak mampu bergerak 2. Sangat terbatas3. Agak terbatas 4. Bebas bergerak

Inkontinensia 1. Inkontinen urin dan alvi2. Selalu inkontinen urin 3. Kadang-kadang inkontinen urin4. Inkontinen

Ket : < 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 : resiko rendah

Skor

BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)Mengendalikan rangsang BAB0. Perlu pencahar1. Kadang perlu pencahar2. Mandiri

Mengendalikan rangsang BAK0. Pakai kateter/ tak terkendali1. Kadang tak terkendali2. Mandiri

Membersihkan diri0. Butuh bantuan1. Mandiri

Melepas dan memakai celana, membersihkan, menyiram jamban0. Tergantung orang lain pada setiap kegiatan1. Tergantung pada beberapa kegiatan2. Mandiri

Makan 0. Tidak mampu1. Perlu dibantu memotong makanan2. Mandiri

Berubah posisi dari berbaring ke duduk0. Tidak mampu1. Dibantu lebih dari 2 orang2. Dibantu 1 atau 2 orang3. Mandiri

Berpindah/berjalan0. tidak mampu1. dengan kursi roda2. dibantu 1 orang3. mandiri

Memakai baju0. tergantung1. sebagian dibantu 2. mandiri

Naik turun tangga0. tidak mampu1. sebagian dibantu2. mandiri

Mandi 0. tergantung1. mandiri

Total Skor

Keterangan : 20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,0-4 : ketergantungan total

FALL RISKRiwayat jatuh 3 bulan terakhirTidak = 0Ya = 25

Diagnosis medis skunder > 1Tidak = 0Ya = 15

Alat bantu jalanDibantu orang = 0Penopang = 15Furniture = 30

Menggunakan infusTidak = 0Ya = 25

Cara berjalan/berpindahBed rest = 0Lemah = 15Terganggu = 30

Status mentalOrientasi sesuai = 0Orientasi tidak sesuai = 15

Total Skor

Keterangan :0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi

NYERISkala nyeri : Skala angka Face scale

Lokasi :

Onset :

Paliatif :

Kualitas :

Medikasi :

Efek nyeri : Hubungan relasi tidur Nafsu makan aktivitas Emosi Lainnya :

MEDIKASIObatDosis/RuteTujuanCara Kerja Obat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaan Hasil Rentang normalInterpretasi

GENOGRAM