FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Salfiyah S. Kep

NIM :

A. PENGKAJIAN

Tanggal :

Jam :

1. Identitas

Nama :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan/ Laki-laki

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Tanggal masuk RS :

No.RM :

Diagnosa Medis :

2. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Genogram

3. Pola Kesehatan Fungsional

Pola Persepsi Kesehatan-Manajemen Kesehatan

Promosi Kesehatan :

Proteksi Kesehatan :

Riwayat Medis :

Faktor Risiko :

Pola Nutrisi Metabolik

Perhitungan Kebutuhan Kalori :

- Perhitungan Energi Basal

Laki laki

BMR = 66 + (13,7 x kg BB) + (5 x cm TB) – (6,8 x umur Tahun)

= kkal

Perempuan

BMR = 665 + ( 9,6 x kg BB) + (1,8 x cm TB) – (4,7x umur Tahun)

= kkal

- Perhitungan Total Kebutuhan Energi (Kalori)/ Hari

Kkal BMR X

1,2 (tidak ada atau sedikit aktivitas)

1,375 (latihan ringan/ olahraga 1-3

kali/minggu)

1,55 (latihan sedang/ olahraga 3-5

hari/minggu)

1,725 (latihan berat/ olahraga 6-7

hari/minggu)

1,9 (latihan intensif/ olahraga 2x perhari

= kkal

Recall Diet 24 Hour

Berat Badan : _________kg

Level aktivitas : ____________

Kebutuhan kalori : ___________kcal/hari

Jenis, Porsi, Intake via? Estimasi kalori

Makan pagi

Snack

Makan siang

Snack sore

Makan malam

Total intake

(kalori)

Kebiasaan Belanja dan Memasak :

Kepuasan Berat Badan :

Faktor yang mempengaruhi nutrisi :

( ) Aktifitas

( ) Penyakit

( ) Stres

( ) Nafsu Makan

( ) Pembatasan Diet

( ) Alergi Makanan

( ) dan lain lain…………………..

Pola Eliminasi

Bladder Diary sebelum masuk RS

Waktu BAB di

toilet

BAK di

toilet

BAB/ BAK

tidak

ditoilet

Konsistensi Alasan/ Keterangan

Bladder Diary sebelum masuk RS

Waktu BAB di

toilet

BAK di

toilet

BAB/ BAK

tidak

ditoilet

Konsistensi Alasan/ Keterangan

Kondisi Khusus Eliminasi :

Kebersihan dan Toileting :

Masalah Eliminasi :

Catatan Asupan dan Keluaran

Catatan Asupan dan Keluaran

ASUPAN 07.00 – 14.00 14.00 – 21.00 21.00 – 07.00 TOTAL

Oral

Pemberian

makan/minum

melalui selang

Cairan IV

Obat-obatan IV

TPN

Transfusi

(darah, plasma)

TOTAL Total 24 jam

KELUARAN 07.00 – 14.00 14.00 – 21.00 21.00 – 07.00 TOTAL

Urine

Emesis

Penghisapan GI

Feses

IWL

TOTAL Total 24 jam

Balance Cairan :

Pola Aktivitas Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Keterangan :

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat,

4 : tergantung total

Penggunaan Alat :

Masalah Aktifitas Latihan :

Pola Istirahat Tidur

Kebiasaan Tidur :

Penggunaan Alat/Obat :

Jadwal Tidur dan Relaksasi

Waktu Keterangan tidur/ relaksasi

Gejala Gangguan Pola Tidur :

The Pittsburgh Sleep Quality Index ( )

Skala Insomnia Pittsburgh ( )

keterangan lain….

Faktor Berhubungan :

( ) Nyeri

( ) Temperatur

( ) Menua

( ) Lainnya…

Pola Persepsi Kognitif

Alat Bantu Penginderaan :

Masalah Penginderaan :

Masalah Nyeri :

Intensitas Nyeri :

Kualitas Nyeri :

Onset, Durasi, dan Ritme Nyeri :

Cara Ekspresi Nyeri :

Hal yang Mengurangi Nyeri :

Hal yang Meningkatkan Nyeri :

Pola Persepsi Diri- Konsep Diri

Kondisi Sosial :

Identitas Diri :

Gambaran Diri :

Harga Diri :

Pola Peran Hubungan

Peran dalam Keluarga :

Kepuasan Peran :

Persepsi tentang Keluarga :

Masalah Keluarga :

Pola Seksualitas dan Reproduksi

Masalah Seksual :

Perilaku Seksual :

Riwayat Menstruasi dan Reproduksi :

Pola Koping – Toleransi Stress

Perasaan Tingkat Stres :

Sumber Koping :

( ) Kepercayaan Positif

( ) Aset Materi

( ) Dukungan Sosial

( ) Kemampuan Personal

Strategi Koping yang Biasa Dilakukan :

Pola Nilai dan Kepercayaan

Latarbelakang Budaya :

Persepsi tentang Kepercayaan :

Dampak Sakit terhadap Spiritualitas :

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum :

b. Kesadaran :

Indikator GCS

Respon Skor

Eye (Respon membuka mata)

Spontan membuka mata 4Membuka mata dengan perintah (suara dan sentuhan) 3Membuka mata dengan rangsang nyeri 2Tidak membuka mata dengan rangsang apa pun 1NILAI

Verbal (Respon verbal)

Berorientasi baik 5Bingung, berbicara mengacau, disorientasi tempat dan waktu 4Bisa membentuk kata tapi tidak bisa membentuk kalimat 3Bisa mengeluarkan suara tanpa arti 2Tidak bersuara 1NILAI

Motor (Respon motoric)

Mengikuti perintah 6Melokalisir nyeri (menjangkau dan menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)

5

Withdraws (Menghindar/ menarik ekstrimitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)

4

Menjauhi rangsang nyeri 3Ekstensi spontan 2Tidak ada gerakan 1NILAI

GCSInterpretasi,

Cidera otak berat, GCS< 8

Cidera otak sedang, GCS 9-12

Cidera orak ringan, GCS ≥ 13.

c. TTV : S: 0C, N: x/menit, TD : mmHg, RR: x/menit

d. TB/ BB : cm/ kg

e. Head to toe :

1) Kepala

a) Bentuk :

b) Rambut :

c) Mata

Kebersihan :

( ) Cekung

( ) Ada masa

( ) Sklera Ikterik

( ) Konjungtiva Anemis

d) Hidung :

Kebersihan :

( ) Ada masa

e) Mulut

Kebersihan :

( ) Sariawan

Mukosa, kering ( )

kusam ( )

pecah-pecah ( )

lidah kering ( )

f) Leher :

2) Thorak

a) Bentuk :

b) Retraksi :

c) Paru :

Inspeksi Pernafasan :

Suara paru :

d) Jantung

Bunyi jantung :

( ) Nadi perifer teraba

Kapilari Refil :

3) Abdomen

a) Bentuk :

b) Asites ( ), nyeri tekan ( )

c) Lainnya :

4) Genitalia :

5) Kulit :

Inspeksi : ( ) Kemerahan

( ) Kering

( ) Pucat

( ) Sianonis

Palpasi : ( ) Teraba hangat ( ) Teraba dingin

6) Ekstremitas

Skala kekuatan otot

Ekstrimitas atas kanan kiri

Ekstrimitas bawah

Skala Ciri-ciri

0 Paralisis total

1 Tidak ada gerakan, teraba/ terlihat adanya kontraksi otot

2 Ada gerakan pada senti tetapi tidak dapat melawan gravitasi

3 Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan

tahanan pemeriksa

4 Bisa bergerak melawan tahanan tetapi kekuatan berkurang

5 Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

Keterangan lain :

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Darah

b. Radiologi

intepretasi :

c. EKG

intepretasi :

d. Hasil Laboratorium

No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal intepretasi

6. Terapi :

Nama Obat Sediaan Dosis Jalur Masuk Fungsi

B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DATA ETIOLOGI MASALAH

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

D. RENCANA KEPERAWATAN

NO DX.

KEP

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

NO DX.

KEP

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

E. IMPLEMENTASI

NO HARI/

TANGGAL

JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

NO HARI/

TANGGAL

JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

F. EVALUASI

NO HARI/

TANGGAL

DX.

KEP

EVALUASI (SOAP)

NO HARI/

TANGGAL

DX.

KEP

EVALUASI (SOAP)