pengkajian kmb ibs

Download Pengkajian KMB Ibs

Post on 27-Jan-2016

215 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

pengkajian KMB PSIK FK UGM

TRANSCRIPT

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

Nama Mahasiswa: . Ruangan:

Waktu Praktik: .Pembimbing:

IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama

:..

Umur

: .

Jenis kelamin: .

Alamat

: .

Status Perkawinan: ...Agama

: .

Suku Bangsa: .Pendidikan:

Pekerjaan:

Lama bekerja:

Dx Medis:

Tanggal MRS:

No. RM:

Tanggal Pengkajian :.

Jam Pengkajian :

Sumber informasi : ..RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama saat masuk RS:

Riwayat penyakit sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu

.

Diagnosa medikpada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan .

Masalah atau Dx medis pada saat MRS.. ..Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD....... Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien dirawat di ruang rawat sampai pengambilan kasus kelolaan)

.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan 2. Pola nutrisi / metabolik

Program diit RS : .Intake makanan : .. . Intake cairan : ..

1. Pola Eliminasi

a. Buang air besar

.....b. Buang air kecil

....

2. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri01234

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

Keterangan: 0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi

3. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur):

4. Pola perceptual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

5. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri):

6. Pola seksualitas dan reproduksi (fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll):

7. Pola peran-hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)

8. Pola managemen koping-stress (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini dll)

.9. Sistem nilai dan keyakinan (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll) PEMERIKSAAN FISIK

(Cephalocaudal)

Keluhan yang dirasakan saat ini ...............TD: / mmHgP: x/menitN: x/menitS:oCBB/TB..Kepala...Leher

Thorak.

Abdomen

Inguinal

.Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)

...PENANGANAN KASUS (dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, sampai akhir praktik)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

JENIS PEMERIKSAANNILAI NORMALTANGGAL PEMERIKSAAN

DARAH LENGKAP

Hb L 1318; P 1216 gr/dL

LED L 0-15; P 0-20mm/jam

Leukosit 4,5-10,5x103/uL

Eritrosit L4,7-6,1; P 4,2-5,4x106/uL

Trombosit 150-450x103/uL

Hct L 4252 %; P 3747%

MCVL 80-94/ P 81-99 fL

MCH27-31 pg

MCHC30-34G/dL

Eosinofil14 %

Monosit3-7%

Basofil0-2%

Retikulosit5-15%

APPT/kontrolBeda s.d 7 detik

PT/kontrolBeda s.d 2 detik

HBSAg

Golongan Darah AB0

Golongan Darah Rhesus

ANALISA GAS DARAH

pH 7,35-7,45

pO2 88-108 mmHg

pCO2 35-45 mmHg

HCO3- 21-28 mmol/L

BE-3 +3 mmol/L

TCO221-27 mmol/L

SO2 95 98%

SERUM ELEKTROLIT

Na+ 136-145 mEq/L

K+3,8-5,1 mEq/L

Ca 9-12 mEq/L

Cl- 97-113 mEq/L

Fosfor organic2,5-4,8 mEq/L

FAAL HATI

SGOT2-19 u/L

SGPT3-17 u/L

Albumin3,5 5 g/dL

Globulin2,6 3,6 gr/dL

Bilirubin Totals.d 1,10 mg/dL

Direc Bilirubin0,10-0,40 mg/dL

Indirect Bilirubin

Colinesterase

FAAL RENAL

BUN 10-20 mg/dL

Serum Kreatinin 0,5-1,2 mg/dL

Asam uratL 3-7/ P 5-6 mg/dL

Creatinin ClearanceL 105-132 / P 110 - 150

FAAL JANTUNG

CK-NACL < 80 / P < 70 uL

CK-MB< 10 u/L

LDH226-451 u/L

GLUKOSA DARAH

Glukosa puasa80-110 mg/dL

Glukosa 2 JPPs.d 140 mg/dL

Glukosa Acak

HbAiC

LEMAK

Kolesterol Total12-250 mg/dL

Triglisiredas.d 200 mg/dL

HDL> 55 mg/dL

LDL< 150 mg/dL

Total Lipid450-1000 mg/dL

URINALISIS

pH 5,0-8,0

Berat Jenis1.015-1.025

ProteinNegative

GlukosaNegative

BilirubinNegative

UrobilinNormal

Sedimen Eri0 3 pLp

Leuko< 5 pLp

Epith5-15 pLp

TorakNegative

Tes kehamilan

IMUNO SEROLOGI

HbsAgNegative

Anti HbsNegative

Anti HbcNegative

IgM Anti Hbc Negative

Anti HIVNegative

IgG Anti DHFNegative

IgM Anti DHFNegative

CRP kuantitatif

CRP kualitatifs.d 6 mg/L

Widal Typhi ONegative

Widal Typhi HNegative

Paratyphi AONegative

Paratyphi BONegative

HORMON

T3

T4

TSHS

L. CEREBROSPINAL

Warna Jernih

Nonne Negative

PandyNegative

Jumlah sel< 10 / 3

Poli1-2 / 3

Mono2-4 / 3

Total protein15-45 mg/dL

Glukosa50-80 mg/dL

Lain lain (Foto Thoraks, EKG, EEG dll): ANALISIS DATA KEPERAWATAN

NODATAMASALAHETIOLOGI

NURSING CARE PLAN

Hari/TglDx. KepNOCNIC

CATATAN PERKEMBANGANNo. DxHari/ TanggalIMPLEMENTASIEVALUASI

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

Nama Mahasiswa: . Ruangan:

Waktu Praktik: .Pembimbing:

FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DI RUANG HEMODIALISAASUHAN KEPERAWATAN HD

1. Identitas

Nama:

Umur :Status :

Agama :

Tanggal masuk :

Tanggal pengkajian :

Sumber informasi:

2. Pengkajian

A. Riwayat Kesehatan

Dx Medis:

Jenis HD:

Tempat insersi HD:

Keluhan utama:

RPS:

RPD:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan2. Pola nutrisi/ metabolicIntake cairan:

3. Pola EliminasiBAK:

BAB:4. Pola aktivitas dan latihanKemampuan perawatan diri01234

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi:

5. Pola tidur dan istirahat

6. Pola perceptual

7. Pola persepsi diri

8. Pola seksualitas dan reproduksi

9. Pola peran-hubungan

10. Pola manajemen koping-stress

11. Sistem nilai dan keyakinan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan:

PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum2. Kepala3. Leher 4. Thorax

5. Abdomen 6. Inguinal

7. EkstremitasPemeriksaan Laboratorium:

Persiapan HD:

Persiapan saat di ruang penerimaan:

ANALISIS DATA KEPERAWATAN

Pre Hemodialisa:NODATAMASALAHETIOLOGI

Intra HemodialisaPersiapan Perawat:

Persiapan Alat dan Ruang:

Alat steril

Alat tidak steril

Persiapan Pasien

Prosedur HD

NODATAMASALAHETIOLOGI

Post HemodialisaPersiapan Perawat:

Persiapan Alat dan Ruang:

Pengelolaam Alat steril/ tidak steril

Ending Mesin HD

NODATAMASALAHETIOLOGI

NURSING CARE PLANHari/TglDx. KepNOCNIC

CATATAN PERKEMBANGANNo. DxHari/ TanggalIMPLEMENTASIEVALUASI

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

Nama Mahasiswa: . Ruangan:

Waktu Praktik: .Pembimbing:

FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL

ASUHAN KEPERAWATAN

II. Asuhan Keperawatan Preoperatif

1. Identitas Nama :Umur : Status : Agama : Tanggal masuk: Tanggal pengkajian : Sumber informasi:

2. Pengkajian

A. Riwayat Kesehatan

Dx Medis:

Jenis operasi:

Jenis anastesi:

Keluhan utama:

RPS:

RPD:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

2. Pola nutrisi/ metabolic

Intake cairan:

3. Pola eliminasi

BAK

BAB

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri01234

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

oksigenasi:

5. Pola tidur dan istirahat

6. Pola perceptual

7. Pola persepsi diri

8. Pola seksualitas dan reproduksi

9. Pola peran-hubungan

10. Pola manajemen koping-stress

11. Sistem nilai dan keyakinan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan:

PEMERIKSAAN FISIK;1. Keadaan umum

2. Kepala

3. Leher

4. Thorax

5. Abdomen

6. Inguinal

7. Ekstremitas

Pemeriksaan Laboratorium:

Persiapan Operasi:

Persiapan saat di ruang penerimaan:

ANALISIS DATA KEPERAWATANPra OperasiNODATAMASALAHETIOL