pengkajian kmb ibs

FORMAT PENGKAJIANKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

Nama Mahasiswa : .………………………… Ruangan : …………………………

Waktu Praktik : …………………………. Pembimbing : …………………………

1. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama :…….……………………….

Umur : …………………………….

Jenis kelamin : …………………………….

Alamat : .……………………………

Status Perkawinan: ………………………...

Agama : …………………………….

Suku Bangsa : …………………………….

Pendidikan : ……………………………

Pekerjaan : ……………………………

Lama bekerja :……………………………

Dx Medis : ……………………………

Tanggal MRS : ……………………………

No. RM : ……………………………

Tanggal Pengkajian :……………………….

Jam Pengkajian : ………………………

Sumber informasi : ……………………..

2. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama saat masuk RS: ……………………………………………………………………………………………………Riwayat penyakit sekarang:

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Dahulu

……………………………………………………………………………………………………

….…………………………………………………………………………………………………

Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah

dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan .

Masalah atau Dx medis pada saat MRS……………………………..……………………………

……………………………………………………………………………………………………..

Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD…………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

…

…………………………………………………………………………………………………….

Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien dirawat di ruang rawat sampai pengambilan

kasus kelolaan)

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……….

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

3. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/

perawatan……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

2. Pola nutrisi / metabolik

Program diit RS : …………………………………………………………….…………………

Intake makanan : ……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Intake cairan : …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

1. Pola Eliminasi

a. Buang air besar

………………………..…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..

b. Buang air kecil

……………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………….

2. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

Keterangan: 0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:

tergantung total

Oksigenasi………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

3. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur):

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

4. Pola perceptual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

5. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri):

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

6. Pola seksualitas dan reproduksi (fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll):

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

7. Pola peran-hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

8. Pola managemen koping-stress (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini dll)

……………………………………………………………………………………………….

9. Sistem nilai dan keyakinan (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

4. PEMERIKSAAN FISIK

(Cephalocaudal)

Keluhan yang dirasakan saat ini …………………………………………………………...............

TD: / mmHg P: x/menit N: x/menit S: oC

BB/TB……………………………………………………………………………………………..

Kepala……………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………….

Leher………………………………………………………………………………………………

Thorak…………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Abdomen…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Inguinal……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

5. PENANGANAN KASUS (dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, sampai

akhir praktik)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

JENIS PEMERIKSAAN

NILAI NORMALTANGGAL PEMERIKSAAN

DARAH LENGKAPHb L 13–18; P 12–16 gr/dLLED L 0-15; P 0-20mm/jamLeukosit 4,5-10,5x103/uLEritrosit L4,7-6,1; P 4,2-5,4x106/uLTrombosit 150-450x103/uLHct L 42–52 %; P 37–47%MCV L 80-94/ P 81-99 fLMCH 27-31 pgMCHC 30-34G/dLEosinofil 1–4 %Monosit 3-7%Basofil 0-2%Retikulosit 5-15%APPT/kontrol Beda s.d 7 detikPT/kontrol Beda s.d 2 detikHBSAgGolongan Darah AB0Golongan Darah RhesusANALISA GAS DARAHpH 7,35-7,45pO2 88-108 mmHgpCO2 35-45 mmHgHCO3

- 21-28 mmol/LBE -3 – +3 mmol/L TCO2 21-27 mmol/LSO2 95 – 98%SERUM ELEKTROLITNa+ 136-145 mEq/LK+ 3,8-5,1 mEq/LCa 9-12 mEq/LCl- 97-113 mEq/LFosfor organic 2,5-4,8 mEq/LFAAL HATISGOT 2-19 u/LSGPT 3-17 u/LAlbumin 3,5 – 5 g/dLGlobulin 2,6 – 3,6 gr/dLBilirubin Total s.d 1,10 mg/dLDirec Bilirubin 0,10-0,40 mg/dLIndirect BilirubinColinesteraseFAAL RENALBUN 10-20 mg/dLSerum Kreatinin 0,5-1,2 mg/dLAsam urat L 3-7/ P 5-6 mg/dLCreatinin Clearance L 105-132 / P 110 - 150FAAL JANTUNGCK-NAC L < 80 / P < 70 uLCK-MB < 10 u/LLDH 226-451 u/LGLUKOSA DARAHGlukosa puasa 80-110 mg/dLGlukosa 2 JPP s.d 140 mg/dLGlukosa AcakHbAiC

LEMAKKolesterol Total 12-250 mg/dLTriglisireda s.d 200 mg/dLHDL > 55 mg/dLLDL < 150 mg/dLTotal Lipid 450-1000 mg/dLURINALISIS pH 5,0-8,0Berat Jenis 1.015-1.025Protein NegativeGlukosa Negative Bilirubin NegativeUrobilin Normal Sedimen Eri 0 – 3 pLp Leuko < 5 pLp Epith 5-15 pLp Torak NegativeTes kehamilanIMUNO SEROLOGIHbsAg NegativeAnti Hbs NegativeAnti Hbc NegativeIgM Anti Hbc NegativeAnti HIV NegativeIgG Anti DHF NegativeIgM Anti DHF NegativeCRP kuantitatifCRP kualitatif s.d 6 mg/LWidal Typhi O NegativeWidal Typhi H NegativeParatyphi AO NegativeParatyphi BO NegativeHORMONT3T4TSHSL. CEREBROSPINALWarna Jernih Nonne NegativePandy NegativeJumlah sel < 10 / 3 Poli 1-2 / 3 Mono 2-4 / 3Total protein 15-45 mg/dLGlukosa 50-80 mg/dL

Lain – lain (Foto Thoraks, EKG, EEG dll):

ANALISIS DATA KEPERAWATAN

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

NURSING CARE PLAN

Hari/Tgl Dx. Kep NOC NIC

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Dx

Hari/ Tanggal

IMPLEMENTASI EVALUASI





FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DI RUANG HEMODIALISA

ASUHAN KEPERAWATAN HD

1. Identitas Nama :Umur :Status : Agama : Tanggal masuk : Tanggal pengkajian : Sumber informasi :

2. Pengkajian A. Riwayat Kesehatan

Dx Medis : Jenis HD :Tempat insersi HD :Keluhan utama :

RPS:

RPD:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

2. Pola nutrisi/ metabolic

Intake cairan:

3. Pola EliminasiBAK:

BAB:

4. Pola aktivitas dan latihanKemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4Makan/minumMandiToiletingBerpakaianMobilisasi di tempat tidurBerpindahAmbulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi:

5. Pola tidur dan istirahat

6. Pola perceptual

7. Pola persepsi diri

8. Pola seksualitas dan reproduksi

9. Pola peran-hubungan

10. Pola manajemen koping-stress

11. Sistem nilai dan keyakinan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan:

PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum

2. Kepala

3. Leher

4. Thorax

5. Abdomen

6. Inguinal

7. Ekstremitas

Pemeriksaan Laboratorium:

Persiapan HD:

Persiapan saat di ruang penerimaan:


Pre Hemodialisa:NO DATA MASALAH ETIOLOGI

Intra HemodialisaPersiapan Perawat:

Persiapan Alat dan Ruang:Alat steril

Alat tidak steril

Persiapan Pasien

Prosedur HD


Post HemodialisaPersiapan Perawat:

Persiapan Alat dan Ruang:Pengelolaam Alat steril/ tidak steril

Ending Mesin HD


NURSING CARE PLANHari/Tgl Dx. Kep NOC NIC

CATATAN PERKEMBANGANNo. Dx

Hari/ Tanggal






FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DI INSTALASI BEDAH SENTRAL

ASUHAN KEPERAWATAN

II. Asuhan Keperawatan Preoperatif

1. Identitas

Nama :

Umur :

Status :

Agama :

Tanggal masuk :

Tanggal pengkajian :

Sumber informasi :

2. Pengkajian

A. Riwayat Kesehatan

Dx Medis :

Jenis operasi :

Jenis anastesi :

Keluhan utama :

RPS:

RPD:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

2. Pola nutrisi/ metabolic

Intake cairan:

3. Pola eliminasi

BAK

BAB

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

oksigenasi:

5. Pola tidur dan istirahat

6. Pola perceptual

7. Pola persepsi diri

8. Pola seksualitas dan reproduksi

9. Pola peran-hubungan

10. Pola manajemen koping-stress

11. Sistem nilai dan keyakinan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan:

PEMERIKSAAN FISIK;

1. Keadaan umum

2. Kepala

3. Leher

4. Thorax

5. Abdomen

6. Inguinal

7. Ekstremitas

Pemeriksaan Laboratorium:

Persiapan Operasi:

Persiapan saat di ruang penerimaan:


Pra Operasi


Intra Operasi

Persiapan Perawat:

Persiapan Alat dan Ruang:

Alat steril

Alat tidak steril

Bahan Medis Habis Pakai

Set yang dipakai (instrument yang digunakan)

Persiapan Pasien

Prosedur Operasi

Penegakkan DiagnosaNO DATA MASALAH ETIOLOGI

Post OperasiPengkajian pasien (tanda vital, aldrete skor)


NURSING CARE PLAN

Hari/Tgl Dx. Kep NOC NIC

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Dx

Hari/ Tanggal


pengkajian kmb ibs

Documents