laporan ibs spt

Download Laporan Ibs Spt

Post on 19-Feb-2016

29 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

laporan ibs

TRANSCRIPT

LAPORAN PRAKTEK PROFESI

LAPORAN PRAKTEK PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An RDC DENGAN COLOSTOMY e/c ATRESIA ANI FISTULA RECTOVAGINAL DI RUANG IBS RUMAH SAKIT DR SARDJITO YOGYAKARTATANGGAL 30 JANUARI 04 PEBRUARI 2006

OLEH

MaryanaKULIAH PROFESI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2006 ISNTALASI BEDAH SENTRAL RSU POLTEKKES DEPKES YOGYAKARTAPROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN ANESTESI REANIMASI

Nama Klien

: Ny. Latifah Siregar, 51 tahun

RM

: 01 22 36 17

Jenis Kelamin

: Perempuan Diagnosa medis: HNP L3,4,5

Tindakan

: Laminectomi

DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI)

Data Fokus:

Keluhan utama saat masuk RS: Nyeri boyok.

RPS: 3 bulan yang lalu klien mengalami nyeri boyok menjalar ketungkai kiri seperti ditusuk-tusuk, dirasakan sekitar 3 bulan yang lalu. Nyeri akan bertambah berat bila klien batuk, bersin, mengejan, kesemutan pada pada kaki kiri. Riwayat trauma (-), trauma kronis (-), riwayat batuk lama (-), BAB (+), BAK (+). Tanggal 24-06-2009 klien berobat ke RS. Poltekkes Depkes Yogyakarta dan dianjurkan untuk mondok dengan DX medis HNP L3,4,5.RPD: klien mengatakan tidak ada riwayat trauma ataupun sakit kronis, tahu-tahu boyok pegel dan nyeri terus kesemutan.Data subyektif:

Klien mengatakan terasa nyeri pada boyok dan menjalar ketungkai kiri seperti ditusuk-tusuk, dirasakan sekitar 3 bulan yang lalu. Klien mengatakan nyerinya akan bertambah berat bila untuk batuk, bersin, dan mengejan. Klien menyatakan bahwa ia sudah mantap menjalani operasi karena sudah tidak tahan dengan sakitnya, tetapi masih merasa takut.

Data obyektif:

Klien dengan HNP L3, 4, 5 dan dijadwalkan operasi jam 09.30 WIB.

Kesadaran: compos mentis, Wajah klien nampak tegang

TB: 157 cm, BB: 67 kg

TD 180/100 mmHg, Nadi 88 x/m, R 20 x/m, suhu: 36.60C.

Kemampuan penglihatan normal

Mulut: gigi palsu (-)

Berjalan dibantu

Dada : simetris, retraksi (-)

Jantung : S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising (-)

Paru : simetris, sonor, ves (+), premitus +/+

Abd : supel, peristaltik (+), percusi timpani, H/L tak teraba

Ekstremitas : akral dingin, perfusi jaringan baik.

Hasil pemeriksaan MRI tanggal 20/06/09 : HNP Ringan L3,4,5-S1 dengan canal stenoid dan penyempitan ringan neural foramen L 3-4 kanan, L 5-S1 kanan kiri.

Hasil rongent thorax : besar cor normal, bronchitis kronik. Hasil laboratorium tanggal 23 Juni 2009: WBC : 9,66, HGB : 8 gr/dl, Neut: 6,600, PLT: 273, HCT: 41,6, BUN : 12,8, CREAT: 1,02, URIC: 4,9, CHOLESEROL :294, TG : 139, GLU: 105.Analisa Data

NoDataMasalahPenyebab

Ds:

Klien mengatakan terasa nyeri boyok, menjalar ketungkai kiri seperti ditusuk-tusuk, dirasakan sekitar 3 bulan yang lalu.Do:

Klien dengan HNP L3, 4, 5.

TD 180/100 mmHg, Nadi 88 x/m, R 20 x/m.

Berjalan dibantuNyeri akutAgen injuri fisik

Ds:

Klien menyatakan bahwa ia sudah mantap menjalani operasi, tetapi masih merasa takut.

Do:

Wajah klien nampak tegang

TD 180/100 mmHg, Nadi 88 x/m, R : 20x/mntCemas Krisis situasional

Asuhan keperawatan

Dx kep./ mslh kolaborasiTujuan IntervensiImplementasiEvaluasi

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri: fisikNOC: Kontrol nyeri,Setelah diberi penjelasan selama 5 - 8 menit diharapkan kenyamanan pasien meningkat

Indikator:

Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri

Klien menyatakan nyeri berkurang

Klien mampu istirahat Menggunakan tekhnik non farmakologiNIC:

a. Manajement nyeri

Aktifitas:1. Lakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan faktor-faktor yang dapat menambah nyeri

2. Amati isyarat non verbal tentang kegelisaan

3. Fasilitasi lingkungan nyaman

4. Berikan obat anti sakit

5. Bantu pasien menemukan posisi nyaman

6. Anjurkan klien penggunaan tehnik relaksasi7. Kelola analgetik8. Terapi relaksasi9. Manajemen lingkungan

Tgl 02 02- 2006

Jam 09.151. Menganjurkan klien untuk nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkan perlahan-lahan melalui mulut.2. Membantu klien untuk mengatur posisi tidur yang nyamanS:

O:

A:

P:Jam 9.25Klien mengatakan merasa enak bila untuk tiduran, tetapi kalau untuk bergerak boyok terasa nyeri. Tetapi kesemutannya tetap terasa Kalau sedang tidak beraktifitas seperti ini skala 3

Klien tampak agak tenangMasalah teratasi sebagain

Amati isyarat non verbal tentang kegelisahan klien

Cemas berhubungan dengan krisis situasionalNOC: kontrol kecemasan dan coping,

setelah diberi penjelasan selama 5 menit diharapkan cemas berkurangIndikator:

Ps mampu:

Mengungkapkan cara mengatasi cemas

Mampu menggunakan coping

Klien tidak tampak tegang dan ketakutanNIC: Penurunan kecemasan

Aktifitas:

1. Bina Hub. Saling percaya

2. Jelaskan prosedur

3. Hargai pengetahuan pasien tentang penyakitnya

4. Bantu pasien untuk mengefektifkan sumber support

Tgl 02 02- 2006

Jam 09.151. Mendampingi klien sebelum masuk kamar operasi2. Menjelaskan prosedur tindakan kepada klien3. Menganjurkan klien untuk berdzikir/berdoa agar klien merasa lebih tenang dan pelaksanaan operasi juga berjalan dengan lancar.S:

O:

A:

P:Jam 09.25Klien mengatakan merasa senang ditemani, dan dibimbing berdoa.

Klien terlihat lebih santai. Klien tampak berdoa.Masalah teratasi sebagian

Pindahkan klien ke OK untuk dilakukan GA

DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA OPERASI)

Laporan intra operasi:

Persiapan:

Alat-alat disiapkan

Klien telah terpasang infus dari ruangan

Klien dilakukan anestesi general Klien diintubasi dengan ET No 7,5. Klien Dipasang DC

Pasien dipindahkan dari brancard ke meja operasi

Dipasang negatif plate pada kaki kanan Klien dipasang monitor: TD 137/76 mmHg, nadi 88 x/m, RR 20 x/m, SaO2 97%

Pasien diposisikan tengkurap Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu mengenakan jas operasi dan sarung tangan.

Pelaksanaan operasi mulai jam 09.30,

Klien nafas spontan, RR 28 x/m, pemeliharaan dipasang O2 nasal kanul 4 liter/menit

Dalam stadium anastesi dilakukan aseptik dan antiseptik medan operasi: diolesi aseton hibitan 0,5 % alkohol 79 % betadin 10 % diberikan anestesi lokal dengan lidokain 3 ampul + adrenalin Uuntuk mencegah perdarahan) medan di garis dengan pisau mess untuk memberikan tanda yang akan dilakukan insisi.

Dipasang doek biasa pada 4 sisi, difiksasi dengan doek klem selanjutnya ditutup/dipasang doek lubang besar.

Operasi dimulai dengan melakukan insisi pada daerah L 3, 4, 5

Otot otot pro spinal disisihkan kelateral sambil dlakukan suction dan dicouter, prog spinalis L4-5 dipotong dilakukan laminectomi (memotong daerah tepi lumbal 4-5). Tampak Medulla spinalis tertekan dilakukan pembebasan lamina ke lateral dan medulla spinalis tampak lebar. Kemudian dicuci dengan cairan Nacl 0,9 % setelah bersih baru kemudian diberikan injeksi dexametason 2 cc, serta ditaburi serbuk kemicitin 1 gr. Pasang drainase dan difiksasi. Luka operasi dijahit lapis demi lapis

Instrumen, kassa dan jarum bekas pakai dihitung untuk memastikan tidak ada yang tertinggal dalam tubuh klien.

Control perdarahan perdarahan disuction, jumlah perdarahan sekitar 150 cc. Daerah area operasi dibersihkan dengan Nacl 0,9%

Doek lubang diangkat, doek klem dilepaskan, 4 doek biasa diangkat.

Luka bekas operasi diolesi betadin diberi sufratul ditutup dengan kasa steril diplester.

Mengontrol v/s setelah selesai operasi ;TD 110/60 mmHg, Nadi 84 x/m, R: 28 x/m, Sao2 98 % Jam 11.30 WIB

Operasi selesai, mesin anestesi dimatikan dan ET dilepaskan

Klien dipindahkan ke brancard dan dipindahkan ke RRAnalisa Data

NoDataMasalahPenyebab

1Ds: -

Do:

Dilakukan insisi di darah L 3,4,5 (laminectomi)

Dipasang infuse pada lengan kanan

Dipasang DC

dipasang ETResiko infeksiProsedur invasif, dan pembedahan

2Ds: -

Do:

Dilakukan anestesi generalResiko cederaGangguan persepsi sensori karena anestesi

3Ds: -

Do:

Dilakukan insisi pada L 3, 4, 5

Perdarahan sekitar 150 ccPK: perdarahan-

4Ds: -

Do:

Suhu ruang 20-240 CResiko hipotermiBerada diruangan yang dingin

5Ds: -

Do:

Keadaan intra operasi

Pk: Syok-

Asuhan keperawatanDx kep./ mslh kolaborasiTujuan IntervensiImplementasiEvaluasi

Resiko infesi, dengan faktor resiko: Prosedur invasive, pembedahan.NOC: Kontrol infeksi

Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi transmisi agent infeksi.

Indikator:

1. Alat dan bahan yang dipakai tidak terkontaminasi

NIC: kontrol infeksi intra operasiAktifitas:

1. Gunakan pakaian khusus ruang operasi2. Pertahankan prinsip aseptic dan antiseptik

Tgl 02 02- 2006

Jam 09.25

1. Mencuci tangan secara steril, mengenakan gaun steril dan sarung tangan steril2. Memastikan daerah operasi telah dilakukan disinfektan3. menjaga area steril tetap steril

4. Menampung cairan sisa dan darah pada tempatnya S:

O:

A:

P:-

prinsip steril dipertahankan

masalah tidak terjadi

Lakukan perawatan luka operasi dan tindakan invasive lain secara steril

Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesiNOC: control