MEKANISME PATOGENESIS PC dan KU

Kondisi yang dimediasi reaksi imunologi inflamasi idiopatik, kronik dam relaps | penyebab pastinya belum tau penyakit heterogen overagresif sel T respon terhadap bakteri komensal di usus | onset dan reaktivasi dimediasi oleh beberapa faktor lingkungan kerusakan (break) barier mukosa, stimulasi respon imun / merubah keseimbangan bakteri enterik –> perubahan genetik defek barir mukosa, regulasi imun dan clearence bakteri.

IBD KU dan PC kronik, relapsing dan dimediasi oleh imun | prevalensi tinggi di Eropa dan amerika utara + daerah dengan western lifestyle|| IBD overagresif sel T sbg respon terhadap enterik bakteri + presipitasi oleh faktor lingkugan mempengaruhi onset dan reaktivasi.

GENETIK

Genetik gen yang meregulasi sistem imun, intergritas barier mukosa, clearence mikroba||

1. Gen – CARD15 mengkode leuchine rich repeat bertanggung jawab untuk pengenalan bakteri| aktivasi NFKB jalur signaling bertanggung jawab u/ proinflamasi dan molekul protektif – mutasi gagal clear salmonella – clearence bakteri tergantung NFKB| ekspresi sel paneth u/ produksi peptida antimikroba alfa defensin mutasi penurunan alfa defensin || hasil downregulasi respon innate imunity terhadap stimulasi bakteri, clearence bakteri inefektif, proliferasi bakteri luminal dan mukosal. -- PC

2. Gen SLC22A4 and SLC22A5 diekspresiin epitel intestinal, makrofag dan sel T menurunkan transport karnitin.-- PC

3. Gen DLG5 mengkode prot scaffolding mempertahankan intergritas epitel -- PC4. Gen MDR1 mengkode p-glikoprotein sbg transporter efflux obat an xenobiotik

-- PC5. Gen PPARG reseptor nuklear menginhibisi aktifitas NFkB KU menurun

up regulasi 5-ASA

jadi 4 gen yang berhubungan dengan PC dan 1 dengan KU | gen berhubungan dengan patogenesis IBD respon innate imun, fungsi barier mukosa dan bakterial killing.

RESPON IMUN

- PC dan KU berhubungan dengan aktivasi annate (makrofag dan neutrofil) dan aquired (sel T dan B) kehilangan toleransi terhadap bakteri enterik komensal|| host normal regulasi sel T, B dan NK melalui sekresi TGF-B, IL-10, IFN alfa/beta dan PG |TNF,IL12 dan p40 berhubungan dengan PC| sel T – berhubungan dengan KU.

Respon Innate Imunity 22 IBD terjadi aktivasi sama.-peningkatan jumlah dan aktivasi sel dendritik dan makrofag di lamina propia-peningkatan produksi sitokin proinflamasi-peningkatan ekspresi molekul adesi dan stimulatory

TH1 berhubungan dengan aktivasi sitokin IL12, 23, 27 diaktivasi secra selektif PCMolekul adhesi ICAM1 ekstravasasi sel migrasi sumber kemokin abses kripta.Molekul proinflamasi lebih banyak disekresiin oleh monosit dan PMN yang migrasi daripada makrofag setempat karn down regulasi pengenalan bakteri reseptor TLR dan CD14.Blok TNF treat PC dan KU | Respon sel T

PC Dominan TH1 sitokin IFN-gamma, IL12 p40 (diproduksi APC) | peingkatan IL23 dan 17.

KUAda TH2 IL4 dan IL5 normal meningkat pada TH2 pada KU variabel| KU respon TH2 atipikal – dimediasi NK sekresi IL13 NK diaktivasi oleh APC (banyak DC) yang ekspresiin MHC | sel dendritik normal inaktif di lamina propia (peyer’s patches) adjuvant bakteri aktivasi ekspresiin MHC dikenali oleh sel T dan sekresi IL-6,12,23,10 dan TGF B aktivasi sel T.

> ringkasan PC dan KU peningkatan rekuitment dan retensi makrofag, neutrofil, dan sel T di intestin yang inflamasi teraktifasi dan release sitokin proinflamasi || PC predominan TH1 dan TH17 | KU atipikal TH2 || pada penyakit crohn -> respon innate imunity berkurang | terapi blok sitokin inflamasi, inhibisi interaksi sel T dan APC.

STIMULASI MIKROBA KOMENSAL

Mikroflora enterik stimulasi respon imun sebagai adjuvants ( aktivasi innate imunity sel dendritik dan APC) | sebagai antigen stimulasi ekspansi sel T.

1. Adjuvant lipopolisakarida, peptidoglikan, flagelin dan DNA nonmetil berikatan dengan TLR inate immunity aktivasi gen NFKB pronflamasi|| aktifasi makrofag stimulasi produksi IL-1b,TNF,IL6,IL8 kemokin lain, IL12,23, mol adhesi, IL18, spesies oksigen reaktif, NO, leukotrin meningkatkan respon inflamasi|| selain proinflamasi jg menginduksi respon antiinflamasi IL10.

2. Antigen respon sel T agresif terhadap bakteri komensal lumen ||

Bukti mikroba komensal stimulasi inflamasi intestin

Animal model kolitis dan aktivasi imun tidak erjadi tanpa adanya bakteri komensal| banyak animal model respon terhadap antibiotik dan probiotik | mice E.facealis induksi kolitis onset 10-12 minggu setelah kolonisasi di kolon distal dengan kolitis transmular berat + displasi dan obstruksi duodenal setelah 24 minggu | E.coli onset cepat 3 minggu inflamasi ringan – sedang di sekum || pemberian probiotik pada probiotik beda hasil beda pada host yang sama dan dengan probiotik yang sama pad ahost beda respon beda kesimpulan bakteri beda menghasilkan manifestasi beda dan probiotik beda terapi selektif dengan backgroud denetik berbeda||

Pada ManusiaRespon terhadap antibiotik dan probiotik antibiotik efektif untuk Crohn colitis, antibiotik ga efektif untuk KU, probiotik bisa cegah relaps || kemingkinan dominan stimulasi bakteri PC (bakteri punya peran yang lebih) dr KU.

FAKTOR LINGKUNGAN -Merokok protektif – KU | merugikan PC-Diet, penggunaan antibiotik, NSAID, stres, infeksi.-mekanisme belum diketahui secara pasti-faktor” mengubah intergritas barir mukosa, respon imun dan microenvirotment luminal berpengaruh inflamasi-infeksi dan NSAID inflamasi nonspesifik, break barir mukosa & aktivasi respon imun-Diet aluminium dan besi meningkatkan virulensi bakteri- stress mengubah permeabilitas mukosa, aliran darah mukosa, elektrolit epitel, sekresi air dan ekspresi sitokin dan neuropeptida-merokok efek berlainan di du apenyakit belum diketahui | nikotin, CO, hipoksia mediator efek merokok IBD

TEORI SPESIFIK menyebabkan – persisten, relapsing dan inflamasa PC dan KU1. Infeksi patogen persisten PC hanya 3 patogen yang terbukti.

a. Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis inflamasi granuloma TBC intestinal dan MAP (mycobacterium avium subspecies paratuberculosis) | bukti : 84% pasien respon terapi u/ MAP; MAP bisa dikultur di darah pasien dengan PC (55%) dan KU (22%); MAP DNA terdeteksi PC (53%), KU (2%), dan kontrol (5%) MAP lebih sering di PC dr KU | PC improve dengan imunosupressan| PC penurunan kemampuan untuk clear infeksi intraseluler berhubungan dengan polimorfisme gen CARD 15 persisten MAP menyebabkan penyakit/sebagai respon imun terhadap komensal bakteri|

b. E. Coli (enteroadherant & invasive) menempel di epitel via pili tipe 1 masuk makrofag secara aktif dependent monofilament dan kikrotubular persisten dan replikasi induksi produksi TNF tp gak apoptosis sel | pasien dengan polimorfisme CARD15 penurunan produksi TND dan IL10 peningkatan E coli menempel, invasi ulser dan fistula + ada di lamina propia makrofag di PC.

2. Dysbiosis perubahan keseimbangan beneficial bakteri vs agresive proinflamasi luminal|| penelirian beberapa organisme komensal E.coli, bacteroides, enterococcus dan Kliebsiella berhubungan dengan Inflamasi – IBD | Lactobacillus Bifidobacterium punya efek protektif dipakai sbg terapi probiotik|| terjadi perubahan beberapi grup (perubahan microenvirotment stimulasi respon agresif) pada PC dan KU||

3. Penurunan fungsi barir mukosa penurunan intergritas barir mukosa peningkatan uptake dari antigen dan adjuvan |defek repair epitel envirotmen trigwr – NSAID /infeksi kerusakan|

4. Penurunan clearence mikroba berhubungan CARD15 Penurunan kemampun untuk membunuh bakteri

5. Gangguan Imunoregulasi inflamasi kronik gangguan imunosupresi, hiperaktif TH1 dan hipersekresi sitokin|IBD penurunan toleransi oral |

KESIMPULAN

Inflamasi kronik intestin bsa berkembang dr berbagai mekanisme yang berbeda PC dan KU merupakan penakit heterogen dengan jalur akhir yang sama || heterogen genetik, fenotip, imunologik, bakteriologik, terapi|

IBD respon dr terapi berbeda beda ga bis aterapi universal | inflamasi kronik hasil ineraksi genetik, imunologi, mikroba dan lingkungan | IBD gagal downregulasi inflamasi nonspesifik diinisiasi faktor lingkunngan infeksi dan NSAID.

Normal bersihin nfeksi dr bakteri cepat, down regulasi respon innate imunity dan sembuhin cedera tanpa stimulasi sel T || IBD ga bisa clear patogen + respon imun innate – toleransi – downregulasi respon imun dan healing mukosa, aktivasi sel T terhadap bakteri komensal inflamasi kronik | resisten sel T apoptosis, gagal downregulasi signal & eksposur antigen dan adjuvant mempertahankan respon inflamasi.

IBS

IBS kelainan fungsional nyeri/discomfort pada abdomen berhubungan dengan defekasi/perubahan dr kebiasaan BAB. Bloating, distensi dan gangguan defekasi.

IBS symptom – based untuk diagnostik gada penyebab organik ||

Karakteristik :1. Belum diketahui hubungan dengan peningkatan resiko kanker, mortalitas2. Signifikant care cost3. Gada patofisiologi yang bisa menjelaskan IBS4. Overlap kelaianan GI simptomatik GERD, dispepsia, konstipasi fungsional5. Kondisi gejala yang long term : - timbul episodik | - gejala bervariasi dan

berhubungan dengan makan| - gejala kadang berhubungan dengan infeksi intestin/ prsesipitasi dari mayor life event/stress

SUBKLASIFIKASIKriteria III karakteristik feses

1. IBD diare (IBS-D) loose stool >25% + hard stool <25% | 1/3 kasus| lebih banyak pria2. IBS konstipasi (IBS-C) hard stool >25% + loose stool<25% |1/3 kasus| lebih sering

wanita3. IBS mixed (IBS-M) hard stool >25% - 1/3 -1/2 kasus

Berdasarkan klinis 1. Gejala IBS predominant bowel disfungsi| IBS predominant nyeri| IBS predominant

bloating.2. Faktor precipitasi IBS post infectious (PI-IBS)| IBS foos induced(meal induced)| stress

releated.

PREVALENSI DAN INSIDENSI

- Usia 15 -65 tahun | presentasi awal dokter kelompok usia 30-50 tahun| prevalensi lebih banyak pada perempuan| gejal IBS tipical sampel polpulasi “healthy”.

DIAGNOSIS IBS

Riwayat Klinis gejala primer, faktor pencetus gejala, alarm symtomps, -pola nyeri/discomfort abdomen durasi kronik* | tope intermitten* /kontinu, sebelumnya – nyeri episodis*, lokasi – terlokalisasi pada beberapa (kuadran bawah) tau move around| gejala membaik dengan defekasi/flatus | nyeri nokturnal – unusual – wrning sign- gejala abdomen yang lain bloating – distensi – borborygmi (distensi bisa diliat| bloating subjektif |- gangguan BAB diare, konstipasi, alternation || - abnormalitas defekasi diare > 2 minggu | mukus di feses| urgency defekasi| inkomplit defekasi | - warning sign penurunan BB| darah di feses | riwayat keluarga – malignancy kolorektal – celiac disease – IBD| demam + nyeri abdomen | berhubungan menstruasi | berhubungan terapi obat, konsumsi makanan (khususnya susu), pemanis buatab, produk diet, alkohol, berkunjung ke daerah (sub) tropik-Abnormalitas kebiasaan makan irregular/inadekuat meal | Insufisiensi intake cairan | kelebihan intae serat| obsesi diet higiene-riwayat keluarga IBS-onset ( tiba” berhubungan PI-IBS)

PENILAIAN PSIKOLOGISIBS bukan kelainan psikiatri/psikologi tapi faktor psikologi bisa berperan dalam persistensi dan severity gejala abdomen, gangguan kualitas hidup dan penggunaan berlebih pelayanan kesehatan.

-coeksis dr kondisi psikologi : - anxietas, deperesi, somatization, Hypochondriasis , Symptom-related fears - penilaian objektif Hads (Hospital anxiety and depression scale) | SOC ( the sense of coherence)| The patient Health Questionnaire (PHQ-15) – untuk liat gejala somatik (somatization).

PEMERIKSAAN FISIK-deteksi kemungkinan penyebab organik-tanda penyakit sistemik-pem fisik abdomen – Ins-aus-palpa-per-Periananl – DRE

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KASKADE DIAGNOSIS

Level 1 :1. Anamnesis, pem. fisik, ekslusi alarm symtops, liat faktor psikolog.2. FBC, ESR, CRP, analisis feses ((WBC, parasit, darah samar)3. Fungsi tyroid, tissue transglutaminase (TTG) antibody4. Colonoscopy dan biopsy*5. Fecal inflammation marker (e.g., calprotectin)

Level 2 :1. Anamnesis, Pem. fisik, eksklusi alarm symptoms, faktor psikologi.2. FBC, ESR, CRP analisis feses, fungsi tiroid3. Sigmoideskopi*

Level 3 1. Anamnesis, pemeriksaan fisik, eksklusi alarm symptoms, faktor psikologi2. FBC, ESR, CRP analisis feses, fungsi tiroid

* ga semua perlu kolonoskopi gejala alarm + tanda usia > 50 tahun.

EVALUASI IBS

-Diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tanpa tes tambahan | konfirmasi perlu ekslkusiiin penyakit organik banyak kasus pasien muda + gada tanda alarm diagnosis berdasarkan tanda klinis.

KRITERIa rome 3

-Onset gejala min 6 bulan

-nyeri/discomfort abdominal >3hari/bulan minimal 3 bulan

- minimal 2 dr gejala berikut : membaik defekasi, berhubungan perubuhan frekuensi feses, erhubungan dengan perubahan bentuk feses.

Gejala yang membantu diagnosis

- Kembung

-bentuk feses abnormal (keras/lembek)

-abnormal frekuensi defeksai (<3 kali/minggi/>3 kali perhari)

-mengejan saat defekasi

-Urgency

-mukus/per rektum

Behavioral bantu mengenali IBS

-gejala > 6 bulan

-stres memperburuk gejala

- sering konsultasi gejala nonGI

-riwayat pengobatan gejala yang ga bisa dijelasin

-memburuk ketika makan

-berhubungan dengan anxietas dan depresi

Gejala non kolon biasanya bersama IBS-Dyspepsia-Nausea-Heartburn

Gejala NoN GI : Letargi, nyeri punggung dan otot dan sendi lain, sakit kepala, gejala urinary Nokturia| frekuensi + urgency micturisi, inkomplit bladder emptyng., Dyspareunia, insomnia, toleransi obat rendah.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN-ga perlu pemeriksaan tambahan pada kebayakan kasus IBS terutama pada individu muda.- liat ada ga warning sign (red flags) perlu tes tambahan

Usia >50 tahunPenurunan BB ga diharapkanGejala nokturnalRiwayat keluarga ca kolon, celiac disease, IBDAnemiaPerdarahan rev=ctalPenggunaan antibiotikMassa abdomen/rectalPeningkatan marker inflamasiDemam

-walaupun sering dilakuka FBC, serum biokimia, tes fungsi tiroid tes fesef, darah samar dan parasit hanya kalo didukung riwayat klinis dan disesuaikan.

TERAPI

1. Antispasmodik, termasuk peppermint oil bisa menyembuhkan nyeri abdominal/ discomfort short term efikasi long term ga bisa.

2. Diet serat, bulking agent dan laxatives Polyethylene glycol (PEG) laxative improve frekuensi BAB – tapi ga nyeri abdomen pd IBS-C

3. Anti diare loparamid denga placebo ga signifikan | tp efektif untuk terapi diarenya frekuensi konsistensi.

4. Antibiotik lebih efektif nonabsorbable antibiotik.5. Probiotics. ga efektif | bifidobacteria dan kombinas menunjukan sedikit efikasi 6. 5-HT3-receptor antagonists. Efektif untuk IBS | ES – konstipasi, iskemik kolok7. Selective C-2 chloride-channel activators. Lubiprostone at a dosage of 8 μg twice daily is

more effective than placebo in relieving global IBS symptoms in women with IBS-C. 8. Antidepressant agents. Tricyclic antidepressants (TCAs) and selective serotonin reuptake

inhibitors (SSRIs) are more effective than placebo in relieving global IBS symptoms, and appear to reduce abdominal pain. There are limited data on the safety and tolerability of these agents in patients with IBS. .