askep ibs app
TRANSCRIPT
LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “SK” DENGAN APPENDICITIS AKUT
TINDAKAN APPENDICTOMI
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD WATES KULON PROGO
YOGYAKARTA
DISUSUN OLEH :
INDAH FERY SUSANTI 2412012
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2012
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Asuhan Keperawatan
Pada Pasien Ny “S”
Di Ruang Instalasi Bedah Sentral RSUD Wates
Disahkan Pada :
Hari :
Tanggal :
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
Pembimbing Akademik, Pembimbing Ruangan,
( ) ( )
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
NAMA MAHASISWA : VERDINANDUS AGUINALDO
NIM :
A. ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF
Identitas
Nama : Ny. SK
Umur : 53 tahun
Status : Kawin
Agama : Islam
Tanggal pengkajian : 19/12/2012
Pengkajian
a) Riwayat Kesehatan
Dx Medis : Appendisitis Akut
Jenis Operasi : Appendictomi
Jenis Anastesi : Regional Anastesi
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Keluhan utama
klien mengatakan cemas karena baru pengalaman pertama operasi.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
klien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah. Nyeri seperti ditusuk- tusuk,
skala nyeri 5, nyeri hilang timbul, nyeri bertambah apabila bergerak, lama nyeri ±
10 detik.
c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Riwayat penyakit kronik (RPK): Ya( ) Tidak ( V )
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit. Tidak ada riwayat penyakit
menular dan penyakit keturunan. Klien belum pernah mengalami kecelakaan.
Alergi: Ya( ) Tidak ( V )
Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat-obatan.
Riwayat pemakaian obat-obatan : Ya( ) Tidak ( V )
Sebelum masuk rumah sakit klien tidak mengkonsumsi obat dari dokter.
Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan secara rutin.
Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain lain: Ya( ) Tidak ( V )
Klien tidak merokok. Klien tidak memiliki kebiasaan minum kopi dan
konsumsi alkohol.
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular. Anggota keluarga tidak
memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, jantung.
b) Kondisi umum dan penampilan fisik:
Kondisi umum klien baik, klien tampak bersih kesadaran compos mentis
Klien sudah puasa sejak jam 12 malam
Pencukuran bulu pubis
Tanda pada area pembedahan
Pasien sudah menggunakan baju operasi
Rambut sudah dimasukkan ke topi
Klien tidak memekai cat kuku, lipstick, lensa kontak, alat bantu pendengaran
Klien tidak menggunakan gigi palsu
Klien terpasang IV line NaCL makro 20 tpm pada tangan kiri dan terpasang kateter
pada saluran kencing dengan warna urin kuning jernih kira-kira 150 cc
Mengecek kelengkapan syarat-syarat operasi
Mengecek kembali status klien untuk mencocokkan kembali nama pasien, diagnosa
medis, tindakan operasi yang akan dilakukan dengan jadwal operasi.
Memesan alat habis pakai yang akan dipakai utuk operasi.
Memindahkan pasien dan mengantar dari ruang penerimaan ke kamar operasi
Melakukan pemeriksaan TTV
Mengeksplorasi perasaan klien saat akan menjalani operasi
c) Kelengkapan data operasi:
Pemeriksaan EKG sudah ada
Pemeriksaan laboratorium sudah ada
Pemeriksaan foto Rongen sudah ada
Persetujuan dilakukannya tindakan opersi sudah ada
Persetujuan dilakukannya tindakan anastesi sudah ada
d) Status emosional dan tingkat kesadaran:
Klien mengalami cemas dengan kondisi kesehatannya saat ini. tindakan operasi yang
harus dijalani klien menambah kecemasan klien. Tingkat kesadaran klien yaitu
compos metis (15) dimana Eye = 4, Verbal =5 dan Motoric =6
e) Rentang gerak: rentang gerak pasien baik
Kekuatan otot 5 5
5 5
f) Pernapasan: RR: 22 x/menit
>Inspeksi : dada simetris, warna kulit coklat namun tidak merata, tidak tampak
benjolan
>Palpasi : tidak terdapat massa, tidak ada nyeri tekan, focal fremitus sama antara
kedua lapang paru
>Perkusi : sonor di kedua lapang paru
>Auskultasi: suara paru terdengar vesikuler paru-paru kanan dan kiri,
g) Sirkulasi: TD : 120/80 mmHg , N : 84 x / menit
Capillary Refill : <3 detik
IV line klien yaitu NaCL makro 20 tpm ( pada tangan kiri) yang terpasang sejak hari
sebelumnya yaitu tanggal 18 Desember 2012.
h) Reaksi alergi dan pasca transfuse: Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
terhadap makanan, benda asing mapun pada obat, serta klien mengatakan bahwa
sebelumnya klien tidak mendapatkan transfusi darah. Hasil skin test ceftriaxone klien
negatif (reaksi alergi negatif).
Pemakaian obat-obatan yang terkait dengan pembedahan: selama di rawat di bangsal
klien mendapatkan obat analgetik dan antibiotic. Sebelumnya klien sudah
mendapatkan injeksi Ceftriaxone 1 gram , 1 jam sebelumnya via IV line serta
Ketorolac 30 mg pada pukul 5 pagi.
Nama obat Dosis Rute
Ceftriaxon
Ketorolac
Ranitidin
IVFD NaCL
1 gram/12 jam
30 mg/8 jam
50 mg/ 12 jam
20 tpm
Intravena
Intravena
Intravena
Intravena
Persiapan saat diruang penerimaan
No Item Observasi observasi
Ya Tidak
1. Pencukuran area yang akan dioperasi V
2. Baju Operasi V
3. Cat kuku V
4. Make Up V
5. Inform consent V
6. Assesoris, jam tangan, gelang, jepit rambut, cincin V
7. Gigi palsu, kontak lens, alat pendengaran V
8. Pemeriksaan penunjang
Darah V
Urin V
Radiologi V
Lain-lain
9. Personal hygiene (mandi) V
10. Premedikasi preoperasi V
11 Pemasangan kateter V
I. ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1. DS:
DO:
Klien sudah dijadwalkan
operasi pada tanggal 19-
12-2012
Kelengkapan persiapan
klien sudah lengkap
(persiapan fisik dab mental
klien, surat persetujuan
pembedahan dan anestesi,
pameriksaan penunjang)
TD : 120/80 mmHg
, N : 84 x / menit
Resiko cidera Akibat kondisi
perioperatif (pada
seting pre operatif)
2. DS :
- Klien mengatakan takut
karena akan dioperasi
- Klien mengatakan jantung
berdebar-debar, telapak
tangan dan kaki terasa
dingin dan gemetar
DO :
- Klien tampak cemas dan
ketakutan ketika akan di
operasi
- Muka klien tampak tegang
- Klien tampak gelisah.
- Klien mengala,i
peningkatan produksi
keringat.
Cemas Rencana tindakan
pembedahan/pembiusan
3. DS:
klien mengatakan nyeri pada perut
bagian kanan bawah dengan
criteria
P: appendicitis
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri pada perut bagian kanan
bawah, nyeri tidak menyebar
S: skala nyeri 5 (rentang skala
nyeri = 0- 10)
T: nyeri muncul kadang-kadang,
semakin nyeri ketika kaki
kanan bergerak. Setiap terasa
nyeri selama ± 10 detik
DO :
- Keadaan umum klien :
lemah
Nyeri akut agen injuri biologi
- Kesadaran : compos mentis
- Klien tampak meringis
kesakitan menahan nyeri
- Klien mengalami nyeri
tekan di perut regio kanan
bawah
- TD : 120/80 mmHg
- N : 84 x / menit
- RR : 22 x / menit
- S : 37 oC
II. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1. Resiko cidera
akibat kondisi
perioperatif
(pada seting
preoperative)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 10 menit
diharapkan:
Resiko cidera perioperatif
dapat dideteksi dengan
indicator bahwa pasien siap
masuk OK apabila:
1. Kondisi paru-paru
terkontrol
2. Kondisi system
kardiovaskuler terkontrol
3. Pemeriksaan darah rutin
terkontrol
NIC:
Persiapan bedah
1. chek kelengkapan list pre operatif
2. periksa TTV
3. pastikan bahwa pasien puasa
4. periksa hasil RO. Pasien
5. periksa hasil pemeriksaan darah
rutin
6. periksa hasil pemeriksaan
kimiadarah
7. periksa hasil pemeriksaan clothing
time/bleeding time
8. pastikan persediaan darah untuk
pasien potensi tinggi terjadinya
perdarahan
9. pastikan pasien tidak mengenakan
perhiasan atau make up
10. pastikan inform concent (tx
opersi & anastesi) telah
ditandatangani
11. bantu pasien menanggalkan
atribut
12. bantu pasien memakai baju
operasidan topi
13. pastikan kebersihan dan area
operasi
14. lakukan pencukuran area
operasi jika diperlukan
2. Cemas b/d
Perubahan status
kesehatan
(tindakan
operatif
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama selama 1 x
pertemuan (20 mnt), klien
mampu mengontrol cemas,
dengan criteria :
1. Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas
3. Vital sign dalam batas
normal
TD: sistol: 110-
120mmHg, diastole: 70-
80mmHg, N:
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
1. Bina hubungan saling percaya.
2. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
3. Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
4. Pahami prespektif pasien terhdap
situasi stres
5. Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
6. Dengarkan dengan penuh
perhatian
7. Identifikasi tingkat kecemasan
8. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
60-100x/mnt, RR: 16-
24x/mnt, S: 36.5-37.50C
4. Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
9. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
10. Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi nafas dalam dan
berdoa
11. Kolaborasi pemberian obat
penenang jika diperlukan.
3. Nyeri akut b/d
agen injuri
biologi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x
pertemuan (20 mnt), tingkat
nyeri klien menurun, dengan
criteria :
1. Klien mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
3. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
4. Tanda vital dalam rentang
normal
TD: sistol: 110-
120mmHg, diastole: 70-
80mmHg, N:
NIC :
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
5. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi nafas dalam
6. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
7. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
8. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
9. Monitor penerimaan pasien
60-100x/mnt, RR: 16-
24x/mnt, S: 36.5-37.50C
tentang manajemen nyeri.
Analgesic Administration
10. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
11. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
12. Cek riwayat alergi
III. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Implimentasi Evaluasi Par
af
Resiko
cidera
akibat
kondisi
perioperatif
(pada seting
preoperative
)
1. Melakukan pengecekan
kelengkapan dan persiapan
pasien
2. Memeriksa TTV
3. Mengkaji kesiapan puasa
4. Memeriksa pemeriksaan
penunjang meliputi:
- Hasil rongen
- Laboratorium
- Hasil EKG
5. Memeriksa kebersihan dan
kesiapan area operasi
19/12/2012 10.30 WIB
S:
- klien mengatakan sudah puasa sejak
jam 12 malam, tidak menggunakan gigi
palsu, alat pendengaran, lensa kontak
- Klien mengatakan sudah melakukan
pencukuran pada rambut area kelamin.
O:
- Informed consen telah
ditandatangani
- Area alat kelamin telah dicukur
rambutnya
- Klien tidak menggunakan gigi
palsu, kontak lensa, cat kuku, alat
pendengaran
- TD : 120/80 mmHg
N : 84 x / menit
RR : 22 x / menit
- Px telah puasa 10 jam
- Hasil RO dalam batas normal
- Px
A: Resiko cidera akibat kondisi
perioperatif (pada seting preoperative)
terkontrol
P: pasien siap dimasukkan ke ruang
opersi untuk dilakukan tindakan
anastesi dan pembedahan
Cemas b/d
Perubahan
status
kesehatan
(tindakan
operatif
1. Menanyakan tentang
perasaan klien
2. Menjelaskan prosedur
pembedahan yang akan
dilakukan
3. Menganjurkan klien
relaksasi dengan nafas
dalam dan berdoa
19/12/2012 10.35 WIB
S:
- Klien mengatakan cemas sudah
berkurang setelah mendengarkan
penjelasan prosedur operasi yang akan
dilakukan
O:
- Wajah klien tampak masih tegang
- Terlihat sesekali klien tarik nafas
dalam dan berdoa
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
- Pasien masuk ke kamar operasi OK 2
Nyeri akut
b/d agen
injuri
biologi
1. Mengobservasi kedaan
umum klien
2. Melakukan pengkajian
nyeri
3. Mengukur tanda-tanda vital
4. Mengobservasi mimic
19/12/2012 10.30 WIB
S :
Klien mengatakan nyeri pada perut
bagian kanan bawah
P: appendicitis
wajah klien saat nyeri
muncul
5. Menganjarkan klien untuk
menggunakan manajemen
nyeri non farmakologi
(nafas dalam) jika terasa
nyeri
6. Mengevaluasi tindakan
manajemen nyeri non
farmakologi
7. Memberikan injeksi
ketorolak 30 mg secara IV
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri pada perut bagian kanan bawah,
nyeri tidak menyebar
S: skala nyeri 5 (rentang skala nyeri = 0-
10)
T: nyeri muncul kadang-kadang, semakin
nyeri ketika kaki kanan bergerak.
Setiap terasa nyeri selama ± 10 detik
O :
- Keadaan umum klien : lemah
- Kesadaran : compos mentis
- Klien tampak meringis kesakitan
menahan nyeri
- Klien mengalami nyeri tekan di
perut regio kanan bawah
- TD : 120/80 mmHg
- N : 84 x / menit
- RR : 22 x / menit
- S : 37 oC
A :
Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Pasien masuk ke kamar operasi OK 2
B. ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF
I. PENGKAJIAN
a. Persiapan perawatan :
1. Persiapan Psikologis Pasien
2. Mempersiapkan bahan habis pakai.
3. Mempersiapkan alat medis steril.
4. Mempersiapkan alat medis non steril.
5. Mengecek kelengkapan alat operasi.
6. Berkoordinasi dengan anastesi tentang persiapan dan kesiapan serta berkoordinasi pada
bagian penerimaan tentang kesiapan pasien yang akan dioperasi.
7. Berkoordinasi dengan dokter / operator yang akan mengoperasi
8. Pengaturan Posisi klien
9. Pengkajian psikososial
b. Prosedur anastesi :
- Jenis anastesi : Regional anastesi
- Persiapan anastesi :
Obat-obatan yang dipersiapkan:
Obat Buffacain (bupivicaine 20 mg dalam 5 ml)
Ephedrin HCL 1 Amp, Ketorolax 1 Amp
Spuit ukuran: 3 cc: 1 buah, 5 cc: 2 buah
Jarum spinal besar ukuran 25G
Sarung tangan steril ukuran 7,5
Kassa steril, cairan betadin,
1. Pasien dalam posisi duduk
2. tentukan tempat tusukan misalnya L2-3, L3-4 atau L4-5. Perpotongan antara garis
yang menghubungkan kedua krista iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-5.
3. Tempat tusukan disterilkan dengan betadin atau alkohol.
4. Jarum spinal besar ukuran 25G, ditusukkan sedalam kira-kira 2 cm kemudian jarum
spinal dimasukkan berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Cabut mandarin
jarum tunggu cairan liquor sudah keluar atau belum. Jika sudah keluar masukkan obat
Buffacain perlahan-lahan. Plester area tusukan menggunakan handyplas. Posisikan
pasien supinasi.
- Posisi anastesi : spinal anastesi/ duduk
c. Persiapan alat dan ruang:
Set yang dipakai : Set Mayor (Appendik) terdiri dari
Alat tidak steril :
1. Plester lebar
2. Gunting Verban/ Bandage scissors.
3. Ground beserta alat mesinnya
4. Mesin koter
5. Mesin Suction.
6. Lampu Operasi.
7. Meja Operasi.
8. Meja Instrumen.
9. Standar Infus.
10. Tempat sampah: medis
Alat steril :
1. Set bedah appendiktomi terdiri dari:
a. Desinfeksi Klem (Sponge Holding Forceps) 1
b. Doek Klem (Towel Forceps) 5 (lima)
c. Pincet Chirurgie 2 (dua)
d. Pincet Anatomie 2 (dua)
e. Hand vat mes (Knifehandle) 1 (satu)
f. Arteri klem van pean lurus 8
g. Arteri klem van pean bengkok (chrorn kiern) 8
h. Arteri klem van Kocher 2
i. Gunting Benang (Ligature Scissors) 2
j. Gunting Metzembaum panjang / pendek 1/1
k. Nald Voerder panjang/pendek 1/1
l. Tempat jarum dan isinya
m. Woundhag ( co hak dan hak) 4
n. Langenbeck 2
o. Klem alis 1
p. Kom 2
q. Bengkok 1
r. Koter 1
2. Set dan bahan penunjang operasi
a. Linen Set.
b. Kanul Diathermi + Kabel.
c. Kanul + Selang Suction.
d. deper, com, bengkok, korentang pada tempatnya.
e. Jarum 1/2 bulat (taper), tajam (cutting).
Bahan medis habis pakai :
a. Sarung tangan bermacam-macam ukuran
b. Desinfektan betadin dan Alkohol 70 %, NaCl 0.9 %
c. Pisau bedah no. 20.
d. Kasa
e. Benang nonabsorbtable 2/0, absortable no.1, 3/0 , 0.
d. Prosedur operasi :
1. Persiapan pasien untuk spinal anestesi, memposisikan pasien supinasi di atas meja
operasi
2. Pastikan spinal anestesi sudah bekerja
3. Operator, asisten operator, perawat instrumen dan asissten instrumen mencuci
tangan, melakukan growning dan gloving
4. Perawat instrumen mengecek jumlah instrumen dan kasa yang disediakan
5. Pasien didesinfeksi dengan menggunakan alkohol 70 % dan bethadin pada area
yang akan diinsisi dengan arah memutar dari dalam keluar.
6. Siapkan duk besar 2 biji, duk kecil 2 biji, duk klem 4 buah untuk draping.
7. Melakukan draping
8. Memposisikan meja instrumen dekat dengaan instrumentator
9. Memasang kabel couter
10. Tim operasi siap dan berdoa bersama
11. Insisi digaris lanz atau grid iron melewati titik mac burney dengan menggunakan
mess, kemudian perdalam insisi lapis per lapis dengan koter sampai dengan fasia
muskulus oblikus eksternus.
12. Fasia dibuka dengan mess diperlebar dengan gunting, dilakukan split terhadap
muskulus oblikus eksternus, muskulus oblikus internus dan muskulus transvelsalis
abdominis sesuai dengan arah masing-masing serat otot.
13. Tampak peritonium, peritonium diangkat dengan pinset anatomis diterawang
hingga tidak terdapat organ intra abdomen yang terikut, peritonium dibuka dengan
gunting dan diperlebar sesuai dengan arah insisi kulit.
14. Identifikasi sekum (sekum tampak berwarna lebih putih seperti mutiara) ambil
sekum dengan pinset anatomis panjang, sekum diluksir / dikeluarkan dengan cara
menariknya ke keluar.
15. Tangkap sekum dengan kasa basah. Cari appendiks, kemudian ambil dengan klem
alis. Dilakukan appendiktomi.
16. Cek perdarahan dengan menggunakan sluber, masih adakah perdarahan dari arteri
appendikularis dan pembuluh darah sekitarnya.
17. Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat-alat didalamnya,
semua perdarahan dirawat.
18. Sekum dikembalikan ke dalam abdomen.
19. Tutup peritonium dengan kromik 2/0. Aproksimasi muskulus dengan plan cut gut
2/0. Jahit fasia dengan cromik 2/0. Jahit subkutan dengan plan 3/0. Jahit kulit
dengan menggunakan side 2/0.
20. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan sufratul dan kasa steril lalu di
plester menggunakan hepavik.
21. Operasi selesai
e. Kaji data-data berikut selama prosedur operasi
1. IV line (jenis cairan, banyaknya cairan masuk)
Jenis cairan : NaCL
Banyaknya cairan : 300 ml
2. Posisi pembedahan
( V ) supine ( ) Tengkurap ( ) miring kanan
( ) miring kiri ( ) litotomi ( ) lain-lain
3. Restrain/pengaman pasien
Posisi: supinasi
Serstrain: di kedua tangan pasien
4. Posisi Ground: di bawah kaki sebelah kanan ( ground di beri jeli)
5. Persiapan area operasi
Area yang dibersihkan: area yang dibersihkan pada abdomen ( dengan gerakan
memutar dari dalam keluar) , paha ( dari pangkal paha ke ujung), area genitalia
Jenis cairan yang digunakan: pertama menggunakan kasa yang telah diberi alcohol
Setelah itu dengan kasa yang diberi cairan betadin
6. Monitoring tanda-tanda vital
Waktu (tiap 30
menit)
TD Nadi Pernapasan Suhu Masalah
terkait
Intervensi
sirkulasi
10.00 120/80
mmHg
86 x/mnt 22x/mnt 36,80 C Saturasi :
98%
-
10.30 120/70
mmHg
84x/mnt 24x/mnt 36,80 C Saturasi :
98%
-
10.45 120/70
mmHg
84x/mnt 24x/mnt 36,80 C Saturasi :
99%
-
7. Temuan data yang lain selama prosedur operasi: tidak ada
II. ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1. DS: -
DO:
Kesadaran klien compos mentis
Klien dalam posisi supinasi
dengan anestesi regional (spinal)
TD : 120/77 mmHg
N : 86 x/menit
SpO2 : 98%
Perdarahan ± 30 cc
Intake cairan infus : 500 cc
Klien terpasang infus NaCL di
tangan kiri di grojok
Klien sedang menjalani operasi
appendiktomi
Resiko cidera akibat kondisi
perioperatif (pada
seting preoperative)
2. DS: -
DO:
Jenis anastesi : spinal anestesi
TD : 120/77 mmHg
N : 86 x/menit
SpO2 : 98%
RR: 24 x/mnt
Jumlah perdarahan : < 100 cc
PK: Syok (
hipovolemik/cardiogenik)
III. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1. Resiko cidera akibat
kondisi perioperatif (pada
seting preoperative)
Selama tindakan
pembedahan & anastesi
diharapkan:
1. Status respirasi: ventilasi
terkontrol, dg indicator:
RR, tidal volume
kapasitas vital paru dbn
2.Status respirasi:
- Pertukaran gas
terkontrol, dengan
indicator:
- SaO2, PaO2, PaCO2
dbn
- Tidak muncul sianosis
3.Status respirasi
terkontrol, dg indicator:
- HR dan TD dbn
Anastesi
NIC:
1. Mengatur posisi yang aman
dan nyaman bagi pasien
2. Memonitor status respirasi
ventilasi meliputi: RR, tidal
volume, kapasitas volume
paru
3. Memonitor status respirasi:
pertukaran gas meliputi:
- SaO2, PaO2, PaCO2 dbn
- Tidak muncul sianosis
4. Monitor status sirkulasi :
- HR dan TD dbn
- Pulsasi perifer kuat
5. Minimalkan perdarahan
- Identifikasi factor penyebab
- Pulsasi perifer
kuat
perdarahan
- Monitor jumlah perdarahan
6. Pertahankan regulasi suhu
tubuh klien selama operasi
7. Bantu pindahkan pasien ke
RR
Bedah
NIC:
1. Surgeri assistance
- Siapkan peralatan,
perlengkapan dan instrument
yang diperlukan
- Nyalakan & arahkan lampu,
pasang doek pada lokasi
operasi
- Lakukan cuci tangan steril
- Disinfeksi lokasi operasi
- Bantu lindungi jaringan
seperlunya dan tunjukkan
focus operasi
- Bantu memperkirakan
jumlah perdarahan
- Bersihkan instrument secara
periodic
- Bantu pindahkan pasien ke
RR
- Cuci dan rapikan peralatan
2. PK: Syok Setelah dilakukan tindakan Tindakan kolaborasi
(
hipovolemik/cardiogenik)
kolaborasi selama 45 mnt
diharapkan masalah
kolaborasi: syok dapat
dikendalikan dengan
indicator:
- TD : 120/80 mmHg
- SpO2> 90 %
- Bromage Skore > 2
1. Matikan semua agen
anestesi
2. Berikan O2 murni 100%
3. Berikan resusitasi cairan 2
jalur bila perlu
4. Berikan obat-obat syok
anafilaksis sesuai sesuai
indikasi:
- Sulfat atropine
- Adrenalin
- Mylon
- efidrin
IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Implimentasi Evaluasi Par
af
Resiko cidera akibat
kondisi perioperatif
(pada seting
intraoperative)
Anastesi
5. Mengatur posisi yang
aman & nyaman bagi ps
6. Memonitor status
respirasi meliputi:
RR, tidal volume kapasitas
vital paru dbn
7. Memonitor status
respirasi: pertukaran gas,
meliputi:
- SaO2, PaO2, PaCO2
dbn
- Tidak muncul sianosis
8. Memonitor status
19/12/2012 10.45 WIB
S: -
O :
Jenis anastesi spinal anastesi
Tidak terdapat luka baru
diluar organ target
Instrumen lengkap
Keamanan klien terjaga
TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
SpO2 : 98%
Tidak muncul sianosis
sirkulasi, meliputi:
- HR dan TD dbn
- Pulsasi perifer kuat
9. Mengidentifikasi factor
penyebab perdarahan
10. Memonitor
perdarahan
11. Memindahkan ps ke
RR
Bedah
1. Menyiapkan peralatan,
perlengkapan &
instrument yang
diperlukan
2. Menyalakan lampu Op
3. Memasang doek pada
lokasi operasi
4. Melakukan cuci tangan
steril
5. Mendisinfeksi lokasi
operasi
6. Membantu melindungi
jaringan seperlunya dan
tunjukkan focus operasi
7. Memperkirakan jumlah
perdarahan
8. Membersihkan
instrument secara
periodic
9. Bantu pindahkan pasien
ke RR
Pulsasi perifer kuat
Jumlah perdarahan < 100 cc
Lokasi operasi pada
abdomen bag. Kuadran
kanan bawah
A: Resiko cidera akibat kondisi
perioperatif (pada seting
intraoperative) terkontrol
P:
lanjutkan monitor status
respirasi: ventilasi
lanjutkan monitor status
respirasi:pertukaran gas
lanjutkan monitor status
sirkulasi
10. Cuci tangan dan rapikan
peralatan
PK: Syok ( hipovolemik/cardiogenik)
1. menghentikan semua
agen anestesi
2. memberikan O2
murni 100%
3. memberikan resusitasi
cairan 2 jalur bila
perlu
4. mengelola pemberian
obat-obat sesuai
sesuai indikasi:
- Sulfat atropine
- Adrenalin
- Mylon
- efidrin
19/12/2012 10.45 WIB
S: -O:
Jenis anastesi spinal anastesi
TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
SpO2 : 98%
Jumlah perdarahan < 100 cc
A:
PK: Syok terkendali
P:
lanjutkan monitor status
respirasi: ventilasi
lanjutkan monitor status
respirasi:pertukaran gas
lanjutkan monitor status
sirkulasi
C. ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF
a. Tanda-tanda vital
Wakt
u
TD Nadi Pernapas
an
Saturasi
Oksigen
Temperat
ur
Masala
h
Interven
si (jika
ada)
10.46 120/80
mmHg
86x/mnt 24x/mnt 100% 36,70 C - -
11.00 115/78
mmHg
89x/mnt 22x/mnt 100% 36, 70 C - -
11.15 124/85m
mHg
85x/mnt 26x/mnt 100% 36, 70 C - -
b. Kondisi umum pasien
Hasil observasi Kapan reflek kembali
Reflek muntah Tidak ada -
Reflek batuk Tidak ada -
Kesadaran Compos mentis -
c. Balance cairan
Total intake Total output
Jenis : NaCl Jumlah: 300ml Jenis : darah , urin,
IWL
Jumlah
Cairan infuse:
300cc
Drain: -
Tranfusi - Urin : 100 cc
Perdarahan : 20 cc
IWL: 30 cc
Total : 300cc Total : 150 cc
(Balance cairan : input = output + IWL(24 jam)
Balance cairan : 300- (120 + iwl 1,5 jam)
BC : 180 cc (+)
d. Bromage Score
Area pengkajian Poin nilai Saat penerimaan
0 Gerakan penuh dari tungkai
1 Tidak mampu ekstensi tungkai.
2 Tidak mampu fleksi lutut.
3 Tidak mampu fleksi pergelangan.
2 0
Skor ≤ 2 klien dapat pindah bangsal.
e. Status keamanam dan kenyamanan pasien
Nyeri (P,Q,R,S,T)
Selama di recofery room pasien belum merasakan nyeri karena masih dalam kondisi
anastesi.
Side rail: pada tempat tidur dipasang side rail
Restrain: pasien tidak di lakukan restrain
II. ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1. DS:
Klien mengatakan kaki masih
terasa berat
DO:
Pasien belum bisa
menggerakkan kedua kakinya
(pengaruh anastesi)
Spo2 : 99%
TD 120/80 mmhg
mmHg
N : 86x / menit
RR : 22x / menit
T : 36,7 oC
Bromage score
Gerakan penuh dari tungkai : 0
Tak mampu ekstensi tungkai: 0
Tak mampu fleksi lutut: 2
Tak mampu fleksi pergelangan:0
Jumlah : 2
Resiko cidera akibat kondisi
perioperatif (pada
seting postoperative)
III. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1. Resiko cidera b.d
akibat kondisi
perioperatif (pada
seting postoperative)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 45
menit diharapkan:
1. Status respirasi: ventilasi
termonitor, dg indicator:
- RR, tidal volume
kapasitas vital paru
dbn
2. Status respirasi:
pertukaran gas
termonitor, dg indicator:
- SaO2, PaO2, PaCO2
dbn
- Tidak muncul sianosis
3. Status sirkulasi,
meliputi:
- HR dan TD dbn
- Pulsasi perifer kuat
1. Sediakan posisi yang aman dan
nyaman
2. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
3. Monitor status respirasi:
pertukaran gas, melioputi:
- RR, SaO2, PaO2, PaCO2
- Tidak muncul sianosis
4. Monitor status sirkulasi,
meliputi:
- HR & TD
- Pulsasi perifer
5. Pertahankan regulasi suhu tubuh
6. Bantu pindahkan ps ke IRNA
IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Implimentasi Evaluasi Paraf
Resiko cidera
b.d akibat
kondisi
perioperatif
(pada seting
postoperative
)
1. mengatur posisi ps
2. memelihara kepatenan jalan
nafas
3. memonitor status respirasi:
pertukaran gas, melioputi:
- RR, SaO2, PaO2, PaCO2
- Tidak muncul sianosis
19/12/2012 11.20 WIB
S:-
O:
Kesadaran klien compos mentis
Side trail terpasang
Jenis anastesi spinal
Posisi klien semifowler
4. Memonitor status sirkulasi,
meliputi:
- HR & TD
- Pulsasi perifer
5. Memonitor suhu
6. Melakukan penilaian paska
anastesi
7. Menghubungi IRNA untuk
menjemput ps
8. membantu pindahkan ps ke
brangkat IRNA
TD : 125/82 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 22 x/menit
SpO2 : 99%
Bromage score
Gerakan penuh dari tungkai : 0
Tak mampu ekstensi tungkai: 0
Tak mampu fleksi lutut: 2
Tak mampu fleksi pergelangan:0
Jumlah : 2
A:
Resiko cidera b.d akibat kondisi
perioperatif (pada seting
postoperative)
P:
lanjutkan intervensi
GV sesuai instruksi operator
Bed rest & diet sesuai instruksi
anestesi
pertahankan posisi semifowler
monitor tanda-tanda vital