askep ibs app

44
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “SK” DENGAN APPENDICITIS AKUT TINDAKAN APPENDICTOMI DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD WATES KULON PROGO YOGYAKARTA DISUSUN OLEH : INDAH FERY SUSANTI 2412012

Upload: putri-kodok

Post on 10-Aug-2015

214 views

Category:

Documents


12 download

TRANSCRIPT

Page 1: Askep Ibs App

LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “SK” DENGAN APPENDICITIS AKUT

TINDAKAN APPENDICTOMI

DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD WATES KULON PROGO

YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH :

INDAH FERY SUSANTI 2412012

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI

YOGYAKARTA

2012

Page 2: Askep Ibs App

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan

Pada Pasien Ny “S”

Di Ruang Instalasi Bedah Sentral RSUD Wates

Disahkan Pada :

Hari :

Tanggal :

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Pembimbing Akademik, Pembimbing Ruangan,

( ) ( )

Page 3: Askep Ibs App

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

NAMA MAHASISWA : VERDINANDUS AGUINALDO

NIM :

A. ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

Identitas

Nama : Ny. SK

Umur : 53 tahun

Status : Kawin

Agama : Islam

Tanggal pengkajian : 19/12/2012

Pengkajian

a) Riwayat Kesehatan

Dx Medis : Appendisitis Akut

Jenis Operasi : Appendictomi

Jenis Anastesi : Regional Anastesi

1. Riwayat Kesehatan Pasien

a. Keluhan utama

klien mengatakan cemas karena baru pengalaman pertama operasi.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

klien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah. Nyeri seperti ditusuk- tusuk,

skala nyeri 5, nyeri hilang timbul, nyeri bertambah apabila bergerak, lama nyeri ±

10 detik.

c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Page 4: Askep Ibs App

Riwayat penyakit kronik (RPK): Ya( ) Tidak ( V )

Klien belum pernah dirawat di rumah sakit. Tidak ada riwayat penyakit

menular dan penyakit keturunan. Klien belum pernah mengalami kecelakaan.

Alergi: Ya( ) Tidak ( V )

Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat-obatan.

Riwayat pemakaian obat-obatan : Ya( ) Tidak ( V )

Sebelum masuk rumah sakit klien tidak mengkonsumsi obat dari dokter.

Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan secara rutin.

Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain lain: Ya( ) Tidak ( V )

Klien tidak merokok. Klien tidak memiliki kebiasaan minum kopi dan

konsumsi alkohol.

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular. Anggota keluarga tidak

memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, jantung.

b) Kondisi umum dan penampilan fisik:

Kondisi umum klien baik, klien tampak bersih kesadaran compos mentis

Klien sudah puasa sejak jam 12 malam

Pencukuran bulu pubis

Tanda pada area pembedahan

Pasien sudah menggunakan baju operasi

Rambut sudah dimasukkan ke topi

Klien tidak memekai cat kuku, lipstick, lensa kontak, alat bantu pendengaran

Klien tidak menggunakan gigi palsu

Klien terpasang IV line NaCL makro 20 tpm pada tangan kiri dan terpasang kateter

pada saluran kencing dengan warna urin kuning jernih kira-kira 150 cc

Mengecek kelengkapan syarat-syarat operasi

Mengecek kembali status klien untuk mencocokkan kembali nama pasien, diagnosa

medis, tindakan operasi yang akan dilakukan dengan jadwal operasi.

Memesan alat habis pakai yang akan dipakai utuk operasi.

Page 5: Askep Ibs App

Memindahkan pasien dan mengantar dari ruang penerimaan ke kamar operasi

Melakukan pemeriksaan TTV

Mengeksplorasi perasaan klien saat akan menjalani operasi

c) Kelengkapan data operasi:

Pemeriksaan EKG sudah ada

Pemeriksaan laboratorium sudah ada

Pemeriksaan foto Rongen sudah ada

Persetujuan dilakukannya tindakan opersi sudah ada

Persetujuan dilakukannya tindakan anastesi sudah ada

d) Status emosional dan tingkat kesadaran:

Klien mengalami cemas dengan kondisi kesehatannya saat ini. tindakan operasi yang

harus dijalani klien menambah kecemasan klien. Tingkat kesadaran klien yaitu

compos metis (15) dimana Eye = 4, Verbal =5 dan Motoric =6

e) Rentang gerak: rentang gerak pasien baik

Kekuatan otot 5 5

5 5

f) Pernapasan: RR: 22 x/menit

>Inspeksi : dada simetris, warna kulit coklat namun tidak merata, tidak tampak

benjolan

>Palpasi : tidak terdapat massa, tidak ada nyeri tekan, focal fremitus sama antara

kedua lapang paru

>Perkusi : sonor di kedua lapang paru

>Auskultasi: suara paru terdengar vesikuler paru-paru kanan dan kiri,

g) Sirkulasi: TD : 120/80 mmHg , N : 84 x / menit

Capillary Refill : <3 detik

Page 6: Askep Ibs App

IV line klien yaitu NaCL makro 20 tpm ( pada tangan kiri) yang terpasang sejak hari

sebelumnya yaitu tanggal 18 Desember 2012.

h) Reaksi alergi dan pasca transfuse: Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

terhadap makanan, benda asing mapun pada obat, serta klien mengatakan bahwa

sebelumnya klien tidak mendapatkan transfusi darah. Hasil skin test ceftriaxone klien

negatif (reaksi alergi negatif).

Pemakaian obat-obatan yang terkait dengan pembedahan: selama di rawat di bangsal

klien mendapatkan obat analgetik dan antibiotic. Sebelumnya klien sudah

mendapatkan injeksi Ceftriaxone 1 gram , 1 jam sebelumnya via IV line serta

Ketorolac 30 mg pada pukul 5 pagi.

Nama obat Dosis Rute

Ceftriaxon

Ketorolac

Ranitidin

IVFD NaCL

1 gram/12 jam

30 mg/8 jam

50 mg/ 12 jam

20 tpm

Intravena

Intravena

Intravena

Intravena

Persiapan saat diruang penerimaan

No Item Observasi observasi

Ya Tidak

1. Pencukuran area yang akan dioperasi V

2. Baju Operasi V

3. Cat kuku V

4. Make Up V

5. Inform consent V

6. Assesoris, jam tangan, gelang, jepit rambut, cincin V

7. Gigi palsu, kontak lens, alat pendengaran V

Page 7: Askep Ibs App

8. Pemeriksaan penunjang

Darah V

Urin V

Radiologi V

Lain-lain

9. Personal hygiene (mandi) V

10. Premedikasi preoperasi V

11 Pemasangan kateter V

I. ANALISA DATA

No Data Masalah Penyebab

1. DS:

DO:

Klien sudah dijadwalkan

operasi pada tanggal 19-

12-2012

Kelengkapan persiapan

klien sudah lengkap

(persiapan fisik dab mental

klien, surat persetujuan

pembedahan dan anestesi,

pameriksaan penunjang)

TD : 120/80 mmHg

, N : 84 x / menit

Resiko cidera Akibat kondisi

perioperatif (pada

seting pre operatif)

2. DS :

- Klien mengatakan takut

karena akan dioperasi

- Klien mengatakan jantung

berdebar-debar, telapak

tangan dan kaki terasa

Page 8: Askep Ibs App

dingin dan gemetar

DO :

- Klien tampak cemas dan

ketakutan ketika akan di

operasi

- Muka klien tampak tegang

- Klien tampak gelisah.

- Klien mengala,i

peningkatan produksi

keringat.

Cemas Rencana tindakan

pembedahan/pembiusan

3. DS:

klien mengatakan nyeri pada perut

bagian kanan bawah dengan

criteria

P: appendicitis

Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk

R: nyeri pada perut bagian kanan

bawah, nyeri tidak menyebar

S: skala nyeri 5 (rentang skala

nyeri = 0- 10)

T: nyeri muncul kadang-kadang,

semakin nyeri ketika kaki

kanan bergerak. Setiap terasa

nyeri selama ± 10 detik

DO :

- Keadaan umum klien :

lemah

Nyeri akut agen injuri biologi

Page 9: Askep Ibs App

- Kesadaran : compos mentis

- Klien tampak meringis

kesakitan menahan nyeri

- Klien mengalami nyeri

tekan di perut regio kanan

bawah

- TD : 120/80 mmHg

- N : 84 x / menit

- RR : 22 x / menit

- S : 37 oC

II. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1. Resiko cidera

akibat kondisi

perioperatif

(pada seting

preoperative)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 10 menit

diharapkan:

Resiko cidera perioperatif

dapat dideteksi dengan

indicator bahwa pasien siap

masuk OK apabila:

1. Kondisi paru-paru

terkontrol

2. Kondisi system

kardiovaskuler terkontrol

3. Pemeriksaan darah rutin

terkontrol

NIC:

Persiapan bedah

1. chek kelengkapan list pre operatif

2. periksa TTV

3. pastikan bahwa pasien puasa

4. periksa hasil RO. Pasien

5. periksa hasil pemeriksaan darah

rutin

6. periksa hasil pemeriksaan

kimiadarah

7. periksa hasil pemeriksaan clothing

time/bleeding time

8. pastikan persediaan darah untuk

pasien potensi tinggi terjadinya

perdarahan

9. pastikan pasien tidak mengenakan

Page 10: Askep Ibs App

perhiasan atau make up

10. pastikan inform concent (tx

opersi & anastesi) telah

ditandatangani

11. bantu pasien menanggalkan

atribut

12. bantu pasien memakai baju

operasidan topi

13. pastikan kebersihan dan area

operasi

14. lakukan pencukuran area

operasi jika diperlukan

2. Cemas b/d

Perubahan status

kesehatan

(tindakan

operatif

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama selama 1 x

pertemuan (20 mnt), klien

mampu mengontrol cemas,

dengan criteria :

1. Klien mampu

mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala

cemas

2. Mengidentifikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik

untuk mengontol cemas

3. Vital sign dalam batas

normal

TD: sistol: 110-

120mmHg, diastole: 70-

80mmHg, N:

NIC :

Anxiety Reduction (penurunan

kecemasan)

1. Bina hubungan saling percaya.

2. Gunakan pendekatan yang

menenangkan

3. Jelaskan semua prosedur dan apa

yang dirasakan selama prosedur

4. Pahami prespektif pasien terhdap

situasi stres

5. Berikan informasi faktual

mengenai diagnosis, tindakan

prognosis

6. Dengarkan dengan penuh

perhatian

7. Identifikasi tingkat kecemasan

8. Bantu pasien mengenal situasi

yang menimbulkan kecemasan

Page 11: Askep Ibs App

60-100x/mnt, RR: 16-

24x/mnt, S: 36.5-37.50C

4. Postur tubuh, ekspresi

wajah, bahasa tubuh dan

tingkat aktivitas

menunjukkan

berkurangnya

kecemasan

9. Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi

10. Instruksikan pasien menggunakan

teknik relaksasi nafas dalam dan

berdoa

11. Kolaborasi pemberian obat

penenang jika diperlukan.

3. Nyeri akut b/d

agen injuri

biologi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x

pertemuan (20 mnt), tingkat

nyeri klien menurun, dengan

criteria :

1. Klien mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab nyeri,

mampu menggunakan

tehnik nonfarmakologi

untuk mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan

menggunakan manajemen

nyeri

3. Menyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang

4. Tanda vital dalam rentang

normal

TD: sistol: 110-

120mmHg, diastole: 70-

80mmHg, N:

NIC :

Pain Management

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik komunikasi

terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien

4. Evaluasi pengalaman nyeri masa

lampau

5. Ajarkan tentang teknik non

farmakologi nafas dalam

6. Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri

7. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

8. Kolaborasikan dengan dokter jika

ada keluhan dan tindakan nyeri

tidak berhasil

9. Monitor penerimaan pasien

Page 12: Askep Ibs App

60-100x/mnt, RR: 16-

24x/mnt, S: 36.5-37.50C

tentang manajemen nyeri.

Analgesic Administration

10. Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri

sebelum pemberian obat

11. Cek instruksi dokter tentang jenis

obat, dosis, dan frekuensi

12. Cek riwayat alergi

III. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Implimentasi Evaluasi Par

af

Resiko

cidera

akibat

kondisi

perioperatif

(pada seting

preoperative

)

1. Melakukan pengecekan

kelengkapan dan persiapan

pasien

2. Memeriksa TTV

3. Mengkaji kesiapan puasa

4. Memeriksa pemeriksaan

penunjang meliputi:

- Hasil rongen

- Laboratorium

- Hasil EKG

5. Memeriksa kebersihan dan

kesiapan area operasi

19/12/2012 10.30 WIB

S:

- klien mengatakan sudah puasa sejak

jam 12 malam, tidak menggunakan gigi

palsu, alat pendengaran, lensa kontak

- Klien mengatakan sudah melakukan

pencukuran pada rambut area kelamin.

O:

- Informed consen telah

ditandatangani

- Area alat kelamin telah dicukur

rambutnya

- Klien tidak menggunakan gigi

palsu, kontak lensa, cat kuku, alat

pendengaran

Page 13: Askep Ibs App

- TD : 120/80 mmHg

N : 84 x / menit

RR : 22 x / menit

- Px telah puasa 10 jam

- Hasil RO dalam batas normal

- Px

A: Resiko cidera akibat kondisi

perioperatif (pada seting preoperative)

terkontrol

P: pasien siap dimasukkan ke ruang

opersi untuk dilakukan tindakan

anastesi dan pembedahan

Cemas b/d

Perubahan

status

kesehatan

(tindakan

operatif

1. Menanyakan tentang

perasaan klien

2. Menjelaskan prosedur

pembedahan yang akan

dilakukan

3. Menganjurkan klien

relaksasi dengan nafas

dalam dan berdoa

19/12/2012 10.35 WIB

S:

- Klien mengatakan cemas sudah

berkurang setelah mendengarkan

penjelasan prosedur operasi yang akan

dilakukan

O:

- Wajah klien tampak masih tegang

- Terlihat sesekali klien tarik nafas

dalam dan berdoa

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan

- Pasien masuk ke kamar operasi OK 2

Nyeri akut

b/d agen

injuri

biologi

1. Mengobservasi kedaan

umum klien

2. Melakukan pengkajian

nyeri

3. Mengukur tanda-tanda vital

4. Mengobservasi mimic

19/12/2012 10.30 WIB

S :

Klien mengatakan nyeri pada perut

bagian kanan bawah

P: appendicitis

Page 14: Askep Ibs App

wajah klien saat nyeri

muncul

5. Menganjarkan klien untuk

menggunakan manajemen

nyeri non farmakologi

(nafas dalam) jika terasa

nyeri

6. Mengevaluasi tindakan

manajemen nyeri non

farmakologi

7. Memberikan injeksi

ketorolak 30 mg secara IV

Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk

R: nyeri pada perut bagian kanan bawah,

nyeri tidak menyebar

S: skala nyeri 5 (rentang skala nyeri = 0-

10)

T: nyeri muncul kadang-kadang, semakin

nyeri ketika kaki kanan bergerak.

Setiap terasa nyeri selama ± 10 detik

O :

- Keadaan umum klien : lemah

- Kesadaran : compos mentis

- Klien tampak meringis kesakitan

menahan nyeri

- Klien mengalami nyeri tekan di

perut regio kanan bawah

- TD : 120/80 mmHg

- N : 84 x / menit

- RR : 22 x / menit

- S : 37 oC

A :

Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

Pasien masuk ke kamar operasi OK 2

Page 15: Askep Ibs App

B. ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

I. PENGKAJIAN

a. Persiapan perawatan :

1. Persiapan Psikologis Pasien

2. Mempersiapkan bahan habis pakai.

3. Mempersiapkan alat medis steril.

4. Mempersiapkan alat medis non steril.

5. Mengecek kelengkapan alat operasi.

6. Berkoordinasi dengan anastesi tentang persiapan dan kesiapan serta berkoordinasi pada

bagian penerimaan tentang kesiapan pasien yang akan dioperasi.

7. Berkoordinasi dengan dokter / operator yang akan mengoperasi

8. Pengaturan Posisi klien

9. Pengkajian psikososial

b. Prosedur anastesi :

- Jenis anastesi : Regional anastesi

- Persiapan anastesi :

Obat-obatan yang dipersiapkan:

Obat Buffacain (bupivicaine 20 mg dalam 5 ml)

Ephedrin HCL 1 Amp, Ketorolax 1 Amp

Spuit ukuran: 3 cc: 1 buah, 5 cc: 2 buah

Jarum spinal besar ukuran 25G

Sarung tangan steril ukuran 7,5

Kassa steril, cairan betadin,

Page 16: Askep Ibs App

1. Pasien dalam posisi duduk

2. tentukan tempat tusukan misalnya L2-3, L3-4 atau L4-5. Perpotongan antara garis

yang menghubungkan kedua krista iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-5.

3. Tempat tusukan disterilkan dengan betadin atau alkohol.

4. Jarum spinal besar ukuran 25G, ditusukkan sedalam kira-kira 2 cm kemudian jarum

spinal dimasukkan berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Cabut mandarin

jarum tunggu cairan liquor sudah keluar atau belum. Jika sudah keluar masukkan obat

Buffacain perlahan-lahan. Plester area tusukan menggunakan handyplas. Posisikan

pasien supinasi.

- Posisi anastesi : spinal anastesi/ duduk

c. Persiapan alat dan ruang:

Set yang dipakai : Set Mayor (Appendik) terdiri dari

Alat tidak steril :

1. Plester lebar

2. Gunting Verban/ Bandage scissors.

3. Ground beserta alat mesinnya

4. Mesin koter

5. Mesin Suction.

6. Lampu Operasi.

7. Meja Operasi.

8. Meja Instrumen.

9. Standar Infus.

10. Tempat sampah: medis

Alat steril :

1. Set bedah appendiktomi terdiri dari:

a. Desinfeksi Klem (Sponge Holding Forceps) 1

b. Doek Klem (Towel Forceps) 5 (lima)

Page 17: Askep Ibs App

c. Pincet Chirurgie 2 (dua)

d. Pincet Anatomie 2 (dua)

e. Hand vat mes (Knifehandle) 1 (satu)

f. Arteri klem van pean lurus 8

g. Arteri klem van pean bengkok (chrorn kiern) 8

h. Arteri klem van Kocher 2

i. Gunting Benang (Ligature Scissors) 2

j. Gunting Metzembaum panjang / pendek 1/1

k. Nald Voerder panjang/pendek 1/1

l. Tempat jarum dan isinya

m. Woundhag ( co hak dan hak) 4

n. Langenbeck 2

o. Klem alis 1

p. Kom 2

q. Bengkok 1

r. Koter 1

2. Set dan bahan penunjang operasi

a. Linen Set.

b. Kanul Diathermi + Kabel.

c. Kanul + Selang Suction.

d. deper, com, bengkok, korentang pada tempatnya.

e. Jarum 1/2 bulat (taper), tajam (cutting).

Bahan medis habis pakai :

a. Sarung tangan bermacam-macam ukuran

b. Desinfektan betadin dan Alkohol 70 %, NaCl 0.9 %

c. Pisau bedah no. 20.

d. Kasa

Page 18: Askep Ibs App

e. Benang nonabsorbtable 2/0, absortable no.1, 3/0 , 0.

d. Prosedur operasi :

1. Persiapan pasien untuk spinal anestesi, memposisikan pasien supinasi di atas meja

operasi

2. Pastikan spinal anestesi sudah bekerja

3. Operator, asisten operator, perawat instrumen dan asissten instrumen mencuci

tangan, melakukan growning dan gloving

4. Perawat instrumen mengecek jumlah instrumen dan kasa yang disediakan

5. Pasien didesinfeksi dengan menggunakan alkohol 70 % dan bethadin pada area

yang akan diinsisi dengan arah memutar dari dalam keluar.

6. Siapkan duk besar 2 biji, duk kecil 2 biji, duk klem 4 buah untuk draping.

7. Melakukan draping

8. Memposisikan meja instrumen dekat dengaan instrumentator

9. Memasang kabel couter

10. Tim operasi siap dan berdoa bersama

11. Insisi digaris lanz atau grid iron melewati titik mac burney dengan menggunakan

mess, kemudian perdalam insisi lapis per lapis dengan koter sampai dengan fasia

muskulus oblikus eksternus.

12. Fasia dibuka dengan mess diperlebar dengan gunting, dilakukan split terhadap

muskulus oblikus eksternus, muskulus oblikus internus dan muskulus transvelsalis

abdominis sesuai dengan arah masing-masing serat otot.

13. Tampak peritonium, peritonium diangkat dengan pinset anatomis diterawang

hingga tidak terdapat organ intra abdomen yang terikut, peritonium dibuka dengan

gunting dan diperlebar sesuai dengan arah insisi kulit.

14. Identifikasi sekum (sekum tampak berwarna lebih putih seperti mutiara) ambil

sekum dengan pinset anatomis panjang, sekum diluksir / dikeluarkan dengan cara

menariknya ke keluar.

15. Tangkap sekum dengan kasa basah. Cari appendiks, kemudian ambil dengan klem

alis. Dilakukan appendiktomi.

Page 19: Askep Ibs App

16. Cek perdarahan dengan menggunakan sluber, masih adakah perdarahan dari arteri

appendikularis dan pembuluh darah sekitarnya.

17. Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat-alat didalamnya,

semua perdarahan dirawat.

18. Sekum dikembalikan ke dalam abdomen.

19. Tutup peritonium dengan kromik 2/0. Aproksimasi muskulus dengan plan cut gut

2/0. Jahit fasia dengan cromik 2/0. Jahit subkutan dengan plan 3/0. Jahit kulit

dengan menggunakan side 2/0.

20. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan sufratul dan kasa steril lalu di

plester menggunakan hepavik.

21. Operasi selesai

e. Kaji data-data berikut selama prosedur operasi

1. IV line (jenis cairan, banyaknya cairan masuk)

Jenis cairan : NaCL

Banyaknya cairan : 300 ml

2. Posisi pembedahan

( V ) supine ( ) Tengkurap ( ) miring kanan

( ) miring kiri ( ) litotomi ( ) lain-lain

3. Restrain/pengaman pasien

Posisi: supinasi

Serstrain: di kedua tangan pasien

4. Posisi Ground: di bawah kaki sebelah kanan ( ground di beri jeli)

5. Persiapan area operasi

Area yang dibersihkan: area yang dibersihkan pada abdomen ( dengan gerakan

memutar dari dalam keluar) , paha ( dari pangkal paha ke ujung), area genitalia

Jenis cairan yang digunakan: pertama menggunakan kasa yang telah diberi alcohol

Setelah itu dengan kasa yang diberi cairan betadin

6. Monitoring tanda-tanda vital

Waktu (tiap 30

menit)

TD Nadi Pernapasan Suhu Masalah

terkait

Intervensi

Page 20: Askep Ibs App

sirkulasi

10.00 120/80

mmHg

86 x/mnt 22x/mnt 36,80 C Saturasi :

98%

-

10.30 120/70

mmHg

84x/mnt 24x/mnt 36,80 C Saturasi :

98%

-

10.45 120/70

mmHg

84x/mnt 24x/mnt 36,80 C Saturasi :

99%

-

7. Temuan data yang lain selama prosedur operasi: tidak ada

II. ANALISA DATA

No Data Masalah Penyebab

1. DS: -

DO:

Kesadaran klien compos mentis

Klien dalam posisi supinasi

dengan anestesi regional (spinal)

TD : 120/77 mmHg

N : 86 x/menit

SpO2 : 98%

Perdarahan ± 30 cc

Intake cairan infus : 500 cc

Klien terpasang infus NaCL di

tangan kiri di grojok

Klien sedang menjalani operasi

appendiktomi

Resiko cidera akibat kondisi

perioperatif (pada

seting preoperative)

Page 21: Askep Ibs App

2. DS: -

DO:

Jenis anastesi : spinal anestesi

TD : 120/77 mmHg

N : 86 x/menit

SpO2 : 98%

RR: 24 x/mnt

Jumlah perdarahan : < 100 cc

PK: Syok (

hipovolemik/cardiogenik)

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1. Resiko cidera akibat

kondisi perioperatif (pada

seting preoperative)

Selama tindakan

pembedahan & anastesi

diharapkan:

1. Status respirasi: ventilasi

terkontrol, dg indicator:

RR, tidal volume

kapasitas vital paru dbn

2.Status respirasi:

- Pertukaran gas

terkontrol, dengan

indicator:

- SaO2, PaO2, PaCO2

dbn

- Tidak muncul sianosis

3.Status respirasi

terkontrol, dg indicator:

- HR dan TD dbn

Anastesi

NIC:

1. Mengatur posisi yang aman

dan nyaman bagi pasien

2. Memonitor status respirasi

ventilasi meliputi: RR, tidal

volume, kapasitas volume

paru

3. Memonitor status respirasi:

pertukaran gas meliputi:

- SaO2, PaO2, PaCO2 dbn

- Tidak muncul sianosis

4. Monitor status sirkulasi :

- HR dan TD dbn

- Pulsasi perifer kuat

5. Minimalkan perdarahan

- Identifikasi factor penyebab

Page 22: Askep Ibs App

- Pulsasi perifer

kuat

perdarahan

- Monitor jumlah perdarahan

6. Pertahankan regulasi suhu

tubuh klien selama operasi

7. Bantu pindahkan pasien ke

RR

Bedah

NIC:

1. Surgeri assistance

- Siapkan peralatan,

perlengkapan dan instrument

yang diperlukan

- Nyalakan & arahkan lampu,

pasang doek pada lokasi

operasi

- Lakukan cuci tangan steril

- Disinfeksi lokasi operasi

- Bantu lindungi jaringan

seperlunya dan tunjukkan

focus operasi

- Bantu memperkirakan

jumlah perdarahan

- Bersihkan instrument secara

periodic

- Bantu pindahkan pasien ke

RR

- Cuci dan rapikan peralatan

2. PK: Syok Setelah dilakukan tindakan Tindakan kolaborasi

Page 23: Askep Ibs App

(

hipovolemik/cardiogenik)

kolaborasi selama 45 mnt

diharapkan masalah

kolaborasi: syok dapat

dikendalikan dengan

indicator:

- TD : 120/80 mmHg

- SpO2> 90 %

- Bromage Skore > 2

1. Matikan semua agen

anestesi

2. Berikan O2 murni 100%

3. Berikan resusitasi cairan 2

jalur bila perlu

4. Berikan obat-obat syok

anafilaksis sesuai sesuai

indikasi:

- Sulfat atropine

- Adrenalin

- Mylon

- efidrin

IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Implimentasi Evaluasi Par

af

Resiko cidera akibat

kondisi perioperatif

(pada seting

intraoperative)

Anastesi

5. Mengatur posisi yang

aman & nyaman bagi ps

6. Memonitor status

respirasi meliputi:

RR, tidal volume kapasitas

vital paru dbn

7. Memonitor status

respirasi: pertukaran gas,

meliputi:

- SaO2, PaO2, PaCO2

dbn

- Tidak muncul sianosis

8. Memonitor status

19/12/2012 10.45 WIB

S: -

O :

Jenis anastesi spinal anastesi

Tidak terdapat luka baru

diluar organ target

Instrumen lengkap

Keamanan klien terjaga

TD : 120/80 mmHg

N : 88 x/menit

RR : 22 x/menit

SpO2 : 98%

Tidak muncul sianosis

Page 24: Askep Ibs App

sirkulasi, meliputi:

- HR dan TD dbn

- Pulsasi perifer kuat

9. Mengidentifikasi factor

penyebab perdarahan

10. Memonitor

perdarahan

11. Memindahkan ps ke

RR

Bedah

1. Menyiapkan peralatan,

perlengkapan &

instrument yang

diperlukan

2. Menyalakan lampu Op

3. Memasang doek pada

lokasi operasi

4. Melakukan cuci tangan

steril

5. Mendisinfeksi lokasi

operasi

6. Membantu melindungi

jaringan seperlunya dan

tunjukkan focus operasi

7. Memperkirakan jumlah

perdarahan

8. Membersihkan

instrument secara

periodic

9. Bantu pindahkan pasien

ke RR

Pulsasi perifer kuat

Jumlah perdarahan < 100 cc

Lokasi operasi pada

abdomen bag. Kuadran

kanan bawah

A: Resiko cidera akibat kondisi

perioperatif (pada seting

intraoperative) terkontrol

P:

lanjutkan monitor status

respirasi: ventilasi

lanjutkan monitor status

respirasi:pertukaran gas

lanjutkan monitor status

sirkulasi

Page 25: Askep Ibs App

10. Cuci tangan dan rapikan

peralatan

PK: Syok ( hipovolemik/cardiogenik)

1. menghentikan semua

agen anestesi

2. memberikan O2

murni 100%

3. memberikan resusitasi

cairan 2 jalur bila

perlu

4. mengelola pemberian

obat-obat sesuai

sesuai indikasi:

- Sulfat atropine

- Adrenalin

- Mylon

- efidrin

19/12/2012 10.45 WIB

S: -O:

Jenis anastesi spinal anastesi

TD : 120/80 mmHg

N : 88 x/menit

RR : 22 x/menit

SpO2 : 98%

Jumlah perdarahan < 100 cc

A:

PK: Syok terkendali

P:

lanjutkan monitor status

respirasi: ventilasi

lanjutkan monitor status

respirasi:pertukaran gas

lanjutkan monitor status

sirkulasi

Page 26: Askep Ibs App

C. ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

a. Tanda-tanda vital

Wakt

u

TD Nadi Pernapas

an

Saturasi

Oksigen

Temperat

ur

Masala

h

Interven

si (jika

ada)

10.46 120/80

mmHg

86x/mnt 24x/mnt 100% 36,70 C - -

11.00 115/78

mmHg

89x/mnt 22x/mnt 100% 36, 70 C - -

11.15 124/85m

mHg

85x/mnt 26x/mnt 100% 36, 70 C - -

b. Kondisi umum pasien

Hasil observasi Kapan reflek kembali

Reflek muntah Tidak ada -

Reflek batuk Tidak ada -

Kesadaran Compos mentis -

c. Balance cairan

Total intake Total output

Jenis : NaCl Jumlah: 300ml Jenis : darah , urin,

IWL

Jumlah

Cairan infuse:

300cc

Drain: -

Tranfusi - Urin : 100 cc

Perdarahan : 20 cc

Page 27: Askep Ibs App

IWL: 30 cc

Total : 300cc Total : 150 cc

(Balance cairan : input = output + IWL(24 jam)

Balance cairan : 300- (120 + iwl 1,5 jam)

BC : 180 cc (+)

d. Bromage Score

Area pengkajian Poin nilai Saat penerimaan

0 Gerakan penuh dari tungkai

1 Tidak mampu ekstensi tungkai.

2 Tidak mampu fleksi lutut.

3 Tidak mampu fleksi pergelangan.

2 0

Skor ≤ 2 klien dapat pindah bangsal.

e. Status keamanam dan kenyamanan pasien

Page 28: Askep Ibs App

Nyeri (P,Q,R,S,T)

Selama di recofery room pasien belum merasakan nyeri karena masih dalam kondisi

anastesi.

Side rail: pada tempat tidur dipasang side rail

Restrain: pasien tidak di lakukan restrain

II. ANALISA DATA

No Data Masalah Penyebab

1. DS:

Klien mengatakan kaki masih

terasa berat

DO:

Pasien belum bisa

menggerakkan kedua kakinya

(pengaruh anastesi)

Spo2 : 99%

TD 120/80 mmhg

mmHg

N : 86x / menit

RR : 22x / menit

T : 36,7 oC

Bromage score

Gerakan penuh dari tungkai : 0

Tak mampu ekstensi tungkai: 0

Tak mampu fleksi lutut: 2

Tak mampu fleksi pergelangan:0

Jumlah : 2

Resiko cidera akibat kondisi

perioperatif (pada

seting postoperative)

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

Page 29: Askep Ibs App

1. Resiko cidera b.d

akibat kondisi

perioperatif (pada

seting postoperative)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 45

menit diharapkan:

1. Status respirasi: ventilasi

termonitor, dg indicator:

- RR, tidal volume

kapasitas vital paru

dbn

2. Status respirasi:

pertukaran gas

termonitor, dg indicator:

- SaO2, PaO2, PaCO2

dbn

- Tidak muncul sianosis

3. Status sirkulasi,

meliputi:

- HR dan TD dbn

- Pulsasi perifer kuat

1. Sediakan posisi yang aman dan

nyaman

2. Pertahankan kepatenan jalan

nafas

3. Monitor status respirasi:

pertukaran gas, melioputi:

- RR, SaO2, PaO2, PaCO2

- Tidak muncul sianosis

4. Monitor status sirkulasi,

meliputi:

- HR & TD

- Pulsasi perifer

5. Pertahankan regulasi suhu tubuh

6. Bantu pindahkan ps ke IRNA

IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Implimentasi Evaluasi Paraf

Resiko cidera

b.d akibat

kondisi

perioperatif

(pada seting

postoperative

)

1. mengatur posisi ps

2. memelihara kepatenan jalan

nafas

3. memonitor status respirasi:

pertukaran gas, melioputi:

- RR, SaO2, PaO2, PaCO2

- Tidak muncul sianosis

19/12/2012 11.20 WIB

S:-

O:

Kesadaran klien compos mentis

Side trail terpasang

Jenis anastesi spinal

Posisi klien semifowler

Page 30: Askep Ibs App

4. Memonitor status sirkulasi,

meliputi:

- HR & TD

- Pulsasi perifer

5. Memonitor suhu

6. Melakukan penilaian paska

anastesi

7. Menghubungi IRNA untuk

menjemput ps

8. membantu pindahkan ps ke

brangkat IRNA

TD : 125/82 mmHg

N : 86 x/menit

RR : 22 x/menit

SpO2 : 99%

Bromage score

Gerakan penuh dari tungkai : 0

Tak mampu ekstensi tungkai: 0

Tak mampu fleksi lutut: 2

Tak mampu fleksi pergelangan:0

Jumlah : 2

A:

Resiko cidera b.d akibat kondisi

perioperatif (pada seting

postoperative)

P:

lanjutkan intervensi

GV sesuai instruksi operator

Bed rest & diet sesuai instruksi

anestesi

pertahankan posisi semifowler

monitor tanda-tanda vital