PBL 3.1

A. Klarifikasi Istilah1. Demam suhu tubuh meningkat > 37,2 derajat C atau 99 derajat F. Tergantung tempat

yang diukur aksila >37,2 oral >37,8 rektal >38Demam tinggi: hiperpireksia >41,5 disebabkan pirogen. Hipertermia peningkatan suhu yang tidak terkontrol melebihi kemampuan tubuh untuk melepaskan panas biasanya disebabkan dari luar tubuh.

B. Batasan MasalahNama: Nn. ChelseaUsia: 15 thKU: demam tinggiOnset: 3 hariKualitas:Kuantitas: sepanjang hariF+ : F- : minum parasetamolKeluhan penyerta: mual, nyeri persendian. Batuk, pilek, muntah, kejang, mimisan, bintik merah di kulit (-)Kronologis: RPD: penyakit kuning (-), tidak pernah mengalami keluhan serupaRSE: tetangga dirawat seminggu lalu dengan keluhan serupaDiberikan parasetamol belum reda

C. Analisis Masalah1. Anamnesis tambahan2. Patofisiologi demam3. Tipe Demam4. Penyebab demam5. Hipotesis penyakit6. Cara kerja Parasetamol

D. Pembahasan1. Anamnesis

a. RPD: riwayat alergi, mual muntah Riwayat lukab. RSE: Kebiasaan jajan, Lingkungan rumah kotor? Hewan peliharaan? Dekat dengan

perkebunan, Hobi? Pergaulan? Baru pulang dari perjalanan? Penyakit endemik? Asupan nutrisi? Higienitas diri

c. Gejala penyerta: Nafsu makan dan BB turun? Nyeri telan? Masalah BAK dan BAB (diare, Gejala sembelit/konstipasi)? Batuk pilek? Keringat berlebih pada malam hari tanpa aktifitas? Perdarahan? Nyeri seluruh tubuh? Anemia? Lidah kotor? Sakit kepala?

d. Pola demam?e. Kuantitas, seberapa sering demam? Di waktu tertentu?f. Faktor memperberat? Meningkat saat aktifitas? Saat suhu lingkungan rendah?g. Demam turun saat istirahat?h. RPK, dilingkungan sekolah/rumah ada yang sama?i. Disertai menggigil? Ruam?j. Tanda kelainan jantung?

2. Infeksi (etiologi) peningkatan endotoksin, peningkatan IL 1, IL6 TNF alfa IFN sistemik endotel dan subendotel hipotalamus asam arakhidonat PGE 2 peningkatan GABA norepinefrin di hipofisis anterior a. aktifasi neuron sekitar ventromedial preop[tik nukleus hambat firing rate di warm sensitif neuron peningkatan set point Neuron otonom demamb. Meningkatkan jumlah neuron noradrenergik sel A2 di ventro lateral medula meniungkatkan respon febris LPS demam

Fase demam:a. Vasokonstriksi dan peningkatan aktifitas otot kedinginan, menggigilb. Demam keseimbangan produksi dan pelepasan panasc. Kemerahan penurunan suhu vasodilatasi, berkeringat

3. Penyebab demam

Infeksi bakteri pneumonia, TB, meningitis, sepsis

Virus influenza, DBD, cikungunya

Parasit malaria, toksoplasmosis

Jamur coccydiodes imitis, cryptococcis

Non infeksi: lingkungan meningkat, tumbuh gigi, autoimun (artritis, SLE, keganasan), alergi (respon imunitas)

Toksemia, reaksi thd obat, gangguan regulasi suhu sentral (reabsorbsi darah pd perdarahan intrakranial)

4. Tipe demama. Demam septik suhu demam meningkat pada malam hari, menurun pagi hari

dalam keadaan normal. Menggigil dan berkeringat (kawasaki, infeksi pyogenik)b. Demam remiten suhu turun tiap pagi tapi tidak dalam keadaan normal (infeksi

virus dan bakteri)c. Demam intermiten suhu turun ke normal selama beberapa jam dlm sehari

(malaria, limfoma, endokarditis)d. Demam kontinyu Peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan variasi fluktuasi

sedikit. Perbedaan naik tidak > dari 1 derajat C(demam tifoid, malaria falciparum)e. Demam siklik naik turun ada periode bebas diikuti kenaikan suhu tubuh kembalif. Demam quotidian ganda dua puncak demam dalam 12 jam (malaria plasmodium

vivax)g. Demam undulant peningkatan suhu perlahan, menetap tinggi beberapa hari,

turun sampai normalh. Demam prolong lebih lama dari waktu yg diharapkan, > 2 minggui. Demam rekuren timul kembali dg interval irreguler pd satu penyakit yg

melibatkan organ sama (familial mediteranian fever)j. Demam bifasik 2 episode demam yang berbeda pada satu penyakit (leptospirosis,

DBD, demam kuning)k. Fever unknown origin demam terus menerus > 3mgg suhu diatas 38,3 derajat C,

tetap tdk ditemukan penyebabnya

l. Demam < 7 hari ISPA, Dengue, ISK, OM, Demam tifoid awal, malariam. Demam > 7 hari TB, infeksi virus (HIV, CMV, hepatitis, demam tifoid)

5. Hipotesis penyakit

Gejala PF PPDBD Demam, nyeri

otot/ sendi, ruam, limfadenopati

Kriteria DBD tanpa tanda 1bahaya:

1. Bertempat tinggal atau bepergiana ke tempat endemik

2. Demam dan ditambah ruam, mual, muntah, sakit dan nuyeri, uji touniquet +. Leukopenia

Kriteria DBD dengan tanda bahaya 2 diatas nyeri perut, muntah berkepanjangan, akumulasi cairan, poerdarahan mukosa, letargi, lemah, perbesaran hati > 2cm, openingkatan Ht, penurunan trombosit yang cepat.Kriteria DBD berat : kebocoran

Suhu meningkat, limfadenopati, tanda perdarahan

Darah rutin leukopenia, trombositopenia, peningkatan Ht

plasma verat. Tandanya Ht sangat tinggi/peningkatan sangat progresif, efusi pleura, asites, syok ditandai dengan takikardi, nadi lemah atau tidak teraba, ekstremitas dingin, tek. Nadi menyempit, capilllary refiil >3 detik.Perdarahan hebat atau signifikan.Adanya ganggungan organ berat (ex. Hepar peningkatan AST/ALT >1000, gang. Jantung, gastrointstinal berat ikterik, gang. Kesadaran).

Ada menifestasi perdarahan Rumple Leed (+) PtekieEpistaksisPerdarahan gusiPeningkatan permeabilitas pembuluh darah

Ruam, makulopopular dimulai dari thorak hingga

ekstremitas Demam tifoid

Demam, nyeri kepala, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, diare, batuk, epistaksis

Pola demam tifoid?

Demam naik turun, t.u. sore menjelang malam hari, turun pada saat pagi hari dg suhu hingga 40C

Sakit kepala Area frontal

Nyeri otot\

Menggigil Anoreksia Insomnia Mual,

muntah Konstipasi

(org dewasa, diare anak

Nyeri abdomen

Gang. Kesadaran

Trias : Demam

(remittent fever bisa turun namun tidak sampai suhu normal)

Gang.

Suhu meningkat, demam meningkat perlahan pd sore-malamMinggu 2: demam, bradikardi relatif, lidah berselaput, hepatosplenomegali, gangguan mental somnolenLidah tifoid kotor pd bag tengah, hiperemis pd tepi, tremor saat dijulurkan

Suhu menuingkat

Bibir kering/pecah dehidrasi

Lidah kotor ditutupui selaput [putih,. Tremor

Nyeri tekan eppigastrik

Hepatosplenomegali

Pada minggu ke 2 ada ruam, makulopapula (rosset).

Darah rutin: leukosit menuruntes widal > 1:160Endemik > 1:640

px darah leukopenia leukosit turun

trombositopenia

pada minggu 3-4 Hb turun komplikasi perdarahan

Serologi widal (+) menunjukkan 4 kali pengingkatan pd px serial

Kultur dan identifikasi salmonella lama (+)

Jika belum ada px penunjang masih suspek

Tes fungsi hati terganggu pada minggu ke 2

Pencernaan

Gang. kesadaran

Malaria Demam, malaise, sakit kepala, perut tidak enak, sakit bag tulang belakang, trias malaria: 1. periode dingin (15-60 mnt)2. menggigil, periode panas muka merah, nadi cepat, demam ttp tinggiperode 3.berkeringat temperatur turun, pasien merasa sehat

panas, menggigil, berkeringat

KU : demam, menggigil, berkeringat, dapat disertai dengan sakit kepala, diare, pegal2

Riwayat berkunjung ke daerah endemik

Riwayat sakit serupa sebelumnya

Riwayat transfusi darah

Anemia, splenomegali Demam >=

37,5 C di ukur di axilla

Conjuctiva atau telapak tangan tampak pucat

Hepatosplenomegali

Malaria berat penurunan kesadaran, demam tinggi, pucat, ikterik, oligouria, kejang, pasien sangat lemah

Apusan darah tebal dan tipisParasit plasmodiumRDT malaria

Gold standard ada parasit malaria dalam darah

Mikroskop sediaan darah tebal dan tipis untuk melihat ada atau tidaknya parasit (stadium dan kepadatan parasit) : hasil (-) tidak ditemukan, +1 (1-10 / 100LPB), +2 (11-100/LPB), +3 (1-10/LP), +4 (>10/LP).

Korelasi kepadatan dan keparahan : <100.000 = < 100%

RDT untuk pelayanan yang tidak ada px mikroskop Ag parasit malaria (ICG) bisa

untuk gawat darurat dan KLB

PCR, sequencing DNA identifikasi spesies dalam jml parasit yang rendah

Masa inkubasi berbeda tiap spesies falcuiparum 9-14 hari, malaria 18-40 hari

Chikungunya

Inkubasi 3-7 hrDemam, nyeri sendi, nyeri kepala, otot, Demam tinggi (polanya bivasif atau saddle back pattern), menggigil, nyeri abdomen, anoreksia, nyeri kepala, mual, nyeri punggung

pembengkakan sendi dan ruam

erupsi makulopapular ekstr. Atas dan wajah, bisa juga menular ekstr. Bawah dan thoraks

atralgia parah t.u. pada persendian kecil (pergelangan tangan dan kaki) parah sendi besar (lutut)

Migratori Injeksi

conjunctiva Photophobia Crippling

arthritis (khas pada chikungunya pincang)

Immobilisasi

Gold standard viral kultur

Leukopenia Trombosito

penia ringan Radiologi

N walaupun ada nyeri sendi

Demam Dengue

Demam disertai 2 atau lebih tanda:Nyeri kepala, nyeri

Suhu > 37,5Perdarahan mukosaRumple leed (-)

Leukopenia, trombositopeniaTidak didapatkan

retroorbital, mialgia, atralgia

harus 10 menit jika sudah 5 menit sudah ada pasti terdiagnosis

kebocoran plasma

Hepatitis Mata bisa normal tergantung fase ada grade

DD/DBD Derajat Gejala LaboratoriumDd Demam disetrai 2 le

Sakit kepala nyeri orbital, artlagliaPtekie ( bisa (+) <=10)hepatomegali

Leukopenia trombositopeniaTidask ada kebocoran plasma p. serologi +

Dbd 1 Sama dengan dd + uji bndung +Hepatomegali

Trombositopenia kurang 100 rbPeningkatanmn ht lebih 20 % Serologi +

2 Gejala dd + perdarahan spontan

Trombositopenia kurang 100 rbPeningkatanmn ht 20 % Serologi +

3 Gejala dd + perdarahan spontan + ggl sirkulasi tandanya kulit dimngin dan lembab dan gelisah

Trombositopenia kurang 100 rbPeningkatanmn ht 20 % Serologi +

4 Syok +td dan dnadi tdk teratur

Trombositopenia kurang 100 rbPeningkatanmn ht 20 % Serologi +

Faktor yang mempengaruhi hasil rumple leed ( positf/negatif palsu):

Menstruasi pada wanita Kulit tidak bagus

DBD Stage 1 Uji Bendung (+), ada orang sekitar yang terkena gejala serupa

Tata Laksana

1. Hb, Ht, trombosit N rawat jalan pantau2. Hb, Ht N, Trombosit 100.000-150.000 rawat jalan3. Pada hari ke 3 hati-hati plana kuda jika memberat syok

Terapi AWAL Stage 1 Terapi simptomatik analgesik antipiretik paracetamol 3x 500-1000mg Pemeliharaan sirkulasi cairan Edukasi banyak minum (1-2L/hari), tirah baring, gaya hidup (3M), asupan nutrisiTerapi Stage 3 Rawat Inap Terapi cairan RL/NaCL 0,9% 300cc/jam pantau tanda vital, urine output (3-4

jam), Ht, Hb, trombosit (per hari)4 jam kemudian Dikurangi infus 5ml/kg/jam 240 cc/jam5 jam kemudian Dikurangi infus 3mL/kg/jam 144cc/jam Evaluasi 6 jam kemudian6 jam kemudian RL dikurangi kembali 20tpm Evaluasi 12 jam kemudian12 jam kemudian Lanjutkan terapi Observasi tanda vital, urine out put, px lab (per hari) Monitoring 2-3 hari2 hari kemudian Boleh pulang Terapi simptomatik tetap diberikan (prn)

DHF

Etiologi virus dengue DEN 1, 2, 3, 4

DEN 1,2,3 paling banyan di Indonesia, terutama DEN 3 kasus berat

Faktor yang berkaitan dengan penyebaran

Vektor aedes sp. jika menggigit atau mengambil darah manusia ke pasien yang viremia 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul virus di air liur berkembang biak (8-10 hari) extrinsic incubation periode) myang akan ditularkan kembali ke orang yang sehat selama virus masih dalam tubuh nyamuk masik infektif.

Jika sudah menggiigit tubuh manusia yang sehat mempunyai waktu tunas 4-6 hari sebelum menimbulkan gejala (Intrinsic incubation periode).

Host Virus Lingkunagn curah hujan, suhu, sanitasi, kepadatan penduduk

PatogenesisHipotesis Inf. SekunderOrang yang terinfeksi beberapa tipe virus yang berbeda Inf. Virus DBD respon ab pasien akan terpicu transformasi dan ploriferasi limfosit titer Ig tinggi di limfosit virus akan memperbanyak diri kompleks virus ab memicu aktifasi komplemen pelepasan C3A dan C5A permeabilitas dinding pembuluh darah meningkat - cairan darah ekstravasasi perembesan plasma Jika dibiarkan hypovolemia.Hipotesis Ab dependent enhancement

Vektor menghisap darah manusia sel kupffer ada peran dari monosit dan makrofag menempel makrofag mengeluarkan IL-1, IL-6, TNF, IFN. TNF membocorkan dinding pemb. Darah.Teori virulensi virusMasing2 DEN 1-4 dapat menyebabkan infeksi yang fatalTeori Ag-AbAdanya kompleks imun IgG dengan virusnya yang menempel di trombosit, sel B dan sel organ lain. Kompleks imun sebabkan opsonisasi internal.Teori moderatorHampir sama dengan enhancement ditambahkan dengan enotoksin. Yang bertanggung jawab dengan terjadinya syok septik dan demam. Menyebabkan kebocoran plasma dan koagulopati.

Prognosis

Tergantung fase, pada umumnya dubia ad bonam. Kematian paling sering terjadi pada usia < 1 tahun.

Komplikasi

Perdarahano Ringan epistaksis, dari gusi, ptekie, ekimosis, purpurao Berat vaginal bleeding, perdarahan intracranial, melena

Syok hipovolemik