Hemoglobinopati

1. Definisi . HemoglobinopatiHemoglobinopati adalah sekelompok kelainan herediter yang ditandai oleh gangguan pembentukan molekul hemoglobin. Kelainan ini dibagi menjadi 2 golongan besar..

2. Klasifikasia. Hemoglobinopati struktural

Di sini terjadi perubahan sturktur hemoglobin (kualitatif) karena substitusi satu asam amino atau lebih pada salah satu rantai peptida hemoglobin. Hemoglobinopati yang penting sebagian besar merupakan varian rantai beta. Pada hemoglobinopati struktural dapat ditemukan splenomegali namun tidak dapat ditemukan hepatomegali. Contoh hemoglobinopati struktural adalah penyakit HbC, HbE, HbS dll

b. Thalassemia

Thalassemia adalah suatu sindrom yang ditandai oleh penurunan kecepatan sintesis atau absennya pembentukan satu atau lebih rantai globin sehingga mengurangi sintesis hemoglobin normal (kuantitatif). Sebagai akibatnya timbul ketidakseimbangan sintesis suatu rantai, salah satu rantai disintesis berlebihan sehingga mengalami presipitasi, membentuk Heinz bodies. Eritrosit yang mengandung Heinz Bodies ini mengalami hemolisis intramedular sehingga terjadi eritropoesis inefektif, disertai pemendekan masa hidup eritrosit yang beredar. Sering diikuti kompensasi pembentukan rantai globin lain sehingga membentuk konfigurasi lain.

I. Memahami dan Menjelaskan Thalassemia

I.1 DefinisiThalassemia berasal dari kata Yunani, yaitu talassa yang berarti laut. Yang dimaksud

dengan laut tersebut adalah Laut Tengah, oleh karena penyakit ini pertama kali dikenal di daerah sekitar Laut Tengah. Penyakit ini pertama sekali ditemukan oleh seorang dokter di Detroit, USA yang bernama Thomas B. Cooley pada tahun 1925. Beliau menjumpai anak-anak yang menderita anemia dengan pembesaran limfa setelah berusia satu tahun. Selanjutnya, anemia ini dinamakan anemia splenic atau eritroblastosis atau anemia mediteranean atau anemia Cooley sesuai dengan penemunya. (Weatherall, 1965)

Penyakit anemia hemolitik herediter yang diturunkan secara resesif. (Mansjoer dkk., 2009)

Kelainan genetik sel darah merah akibat adanya defek molekul pada gen penyandi rantai globin yang merupakan salah satu komponen molekul hemoglobin. Akibatnya terjadi

gangguan sintesis rantai globin sehingga terjadi penurunan kadar hemoglobin dan penderita thalassemia akan menderita anemia. (Harahap, 2002)

Suatu kelompok heterogen kelainan mendelian, ditandai oleh tidak adanya atau penurunan sintesis rantai α-globulin atau β-globulin yang normal pada hemoglobin A (HbA), 2α2β. (Robbins dkk., 1999)

Salah satu penyakit darah yang di warisi, umumnya menyerang anak-anak di kalangan masyarakat, berdasarkan penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa terdapat sekurang-kurangnya 2000 orang yang menderita thalassemia di seluruh negara. Sekarang kira-kira 100.000 anak-anak diseluruh dunia dilahirkan dengan penyakit ini setiap tahun. (Dewi Sari, 1997)

Sejenis penyakit keturunan yang melibatkan sel-sel darah merah. Sel darah merah penderita thalassemia mudah pecah yang menyebabkan penderita mengalami kekurangan darah. Thalassemia merupakan penyakit keturunan yang paling sering ditemukan di negara ini dengan 3-5% atau 5 dari 100 orang menjadi pembawa (carrier) penyakit talasemia. (Pikiran Rakyat Cyber Mania, 2002)

I.2 Epidemiologi

Wilayah dengan prevalensi tinggi thalassemia adalah di sekitar Laut Tengah, Timur Tengah, Asia Selatan dan Asia Tenggara, termasuk Indonesia. Oleh karena itu, thalassemia juga sering disebut sebagai Mediterranean Cooley’s Anaemia atau Homozygous Beta Tallasesaemia.

Frekuensi thalassemia beta di Asia Tenggara sekitar 3-9 % gen yang tersebar luas di daratan Cina. Sedangkan penyebaran kasus thalassemia alfa berada di kawasan perbatasan Muangthai Utara dan Laos dengan frekuensi 3-40 %, lalu tersebar dalam frekuensi lebih rendah di kawasan Asia Tenggara termasuk Indonesia. (Kosasih, 2001)

Indonesia termasuk wilayah dengan kasus thalassemia beta cukup tinggi. Data dari sejumlah rumah sakit besar dan pusat pendidikan menunjukkan frekuensi gen thalassemia berkisar antara 8-10% artinya dari 100 orang penduduk ada 1 orang yang mempunyai gen thalassemia.

I.3 EtiologiThalassemia disebabkan oleh delesi (hilangnya) satu gen penuh atau sebagian dari

gen (ini terdapat terutama pada thalassemia α atau mutasi noktah pada gen (terutama pada talasemia β, kelainan itu menyebabkan menurunnya sintesis rantai polipeptida yang menyusun globin. (Sunarto, 2000)

Penyebab anemia pada talasemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalah berkurangnya sintesis HbA dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel eritrosit intramedular. Sedangkan yang sekunder ialah karena defisiensi asam folat, bertambahnya volume plasma intravaskular yang mengakibatkan hemodilusi dan destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati. Penelitian biomolekular menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai alfa atau beta dari hemoglobin berkurang. (Mansjoer, 2009)

I.4 KlasifikasiBerdasarkan gangguan pada rantai globin yang terbentuk, thalassemia dibagi menjadi

: 1. Thalassemia α

Thalassemia α disebabkan karena adanya mutasi dari salah satu atau seluruh globin rantai alpha (α) yang ada. Thalassemia α dibagi menjadi: Silent Carrier State, gangguan pada 1 rantai globin alpha. Pada keadaan ini mungkin

tidak timbul gejala sama sekali pada penderita, atau hanya terjadi sedikit kelainan berupa sel darah merah yang tampak lebih pucat (hipokrom).

Alpha Thalassaemia Trait, gangguan pada 2 rantai globin alpha. Penderita mungkin hanya mengalami anemia kronis yang ringan dengan sel darah merah yang tampak pucat (hipokrom) dan lebih kecil dari normal (mikrositer).

Hb H Disease, gangguan pada 3 rantai globin alpha. Gambaran klinis penderita dapat bervariasi dari tidak ada gejala sama sekali, hingga anemia yang berat yang disertai dengan perbesaran limpa (splenomegali).

Alpha Thalassaemia Major, gangguan pada 4 rantai globin aplha. Talasemia tipe ini merupakan kondisi yang paling berbahaya pada talasemia tipe alpha. Pada kondisi ini tidak ada rantai globin yang dibentuk sehingga tidak ada HbA atau HbF yang diproduksi. Biasanya fetus yang menderita alpha talasemia mayor mengalami anemia pada awal kehamilan, membengkak karena kelebihan cairan (hydrops fetalis), perbesaran hati dan limpa. Fetus yang menderita kelainan ini biasanya mangalami keguguran atau meninggal tidak lama setelah dilahirkan.\

2. Thalassemia βTalasemia beta terjadi jika terdapat mutasi pada satu atau dua rantai globin yang

ada. Talasemia beta dibagi menjadi: Beta Thalassaemia Minor atau Trait, penderita memiliki satu gen normal dan satu

gen yang bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang mengecil (mikrositer).

Thalassaemia Intermedia, kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita biasanya mengalami anemia yang derajatnya tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi.

Thalassaemia Major (Cooley’s Anemia), kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat.

(http://www.thalassemia.com/what_is_thal.html; http://www.nhsdirect.nhs.uk/articles/article.aspx?articleId=361&sectionId=1; http://www.labtestsonline.org.uk/understanding/conditions/thalassemia.html)

I.5 Patogenesis dan patofisiologisHemoglobin manusia terdiri dari persenyawaan heme dan globin. Heme terdiri dari

zat besi (atom Fe) sedangkan globin adalah suatu protein yang terdiri dari rantai polipeptida. Hemoglobin manusia normal pada orang dewasa terdiri dari 2 rantai alfa (α) dan 2 rantai beta (β) yaitu HbA (2α2β = 97%), sebagian lagi HbA2 (2α2δ = 2,5%) dan sisanya HbF (2α2γ) sekitar 0,5%.

Sintesis globin ini telah dimulai pada awal masa embrio di dalam kandungan sampai dengan 8 minggu kehamilan. Organ yang bertanggung jawab pada periode ini adalah hati, limpa, dan sumsum tulang. (Gale et.al, 1979)

Karena rantai globin merupakan suatu protein maka sintesisnya dikendalikan oleh gen tertentu. Ada 2 kelompok gen yang bertanggung jawab dalam proses pengaturannya, yaitu cluster gen globin-α yang terletak pada lengan pendek autosom 16 (16 p 13.3) dan cluster gen globin-β yang terletak pada lengan pendek autosom 11 (11 p 15.4). Cluster gen alfa secara berurutan dimulai dari 5’ sampai 3’ yaitu gen 5’-ζ2-ψζ1-αψ2-αψ1-α2-α1-θ1-3’ (Evans et.al, 1990). Sebaliknya, cluster gen globin-β terdiri dari gen 5’-ε-Gγ-Aγ-ψβ-δ-β-3’ (Collins et.al, 1984).

Thalassemia diartikan sebagai sekumpulan gangguan genetik yang mengakibatkan berkurang atau tidak adanya sama sekali sintesis satu atau lebih rantai globin (Weatherall and Clegg, 1981). Abnormalitas dapat terjadi pada setiap gen yang menyandi sintesis rantai polipeptida globin, tetapi yang mempunyai arti klinis hanya gen α dan gen β. Karena ada 2 pasang gen α maka dalam pewarisannya akan terjadi kombinasi gen yang sangat bervariasi.

Bila terdapat kelainan pada keempat gen α ataupun β maka akan menimbulkan manifestasi klinis.

Thalassemia αSangat erat kaitannya dengan ketidakseimbangan sintesis rantai α dan rantai non α (β,

γ, δ). Rantai non α yang tidak memiliki pasangan akan membentuk agregat yang tidak stabil yang dapat merusak sel darah merah dan prekursornya (anemia). (Robbins et.al, 1999)

Thalassemia βDengan berkurangnya sintesis β-globin, sebagian rantai α yang diproduksi tidak

dapat menemukan pasangannya rantai β untuk berikatan. Rantai α yang bebas membentuk agregat yang sangat tidak stabil, merusak membran sel, menyebabkakn perpindahan K+ ke ekstravakular, serta menimbulkan gangguan sintesis DNA. Perubahan ini menyebabkan presipitasi dalam prekursor eritrosit (berupa badan inklusi) di dalam sumsum tulang. Sel ini akan didestruksi di sumsum tulang sehingga terjadi eritropoesis inefektif. Eritrosit yang mengandung badan inklusi dan lolos ke sirkulasi akan dihancurkan lebih cepat dibandingkan dengan eritrosit normal, sehingga akan menimbulkan anemia. Penghancuran eritrosit ini terutama terjadi di limpa, sehingga pada penderita thalassemia sering dijumpai splenomegali, bahkan juga hipersplenisme.

(Robbins et.al, 1999; Harahap, 2002)

PewarisanGen yang menjadi sintesis β-globin terdapat pada kromoson 11 dan bersifat resesif

(atau dominan parsial). Sindrom thalassemia akan timbul pada individu homozigot (thalassemia major). Manifestasi thalassemia juga akan timbul apabila terjadi interaksi gen thalassemia dengan Hemoglobin E (penyakit thalassemia HbE atau βo/βE). Kedua keadaan ini disebut sindrom thalassemia. Individu heterozigot bertindak sebagai pembawa sifat (carrier atau trait) dan menunjukkan anemia ringan sekali (Globin-β 9-10%) atau tidak anemia sama sekali,

hipokromik dan mikrositosis nyata (MCU <26; MCH <80) ada sepasang gen β dalam kromosom 11, karena itu pewarisan talasemia-β dapat digambarkan oleh gambar di samping ini.Thalassemia-β menurut Mendel*) Keterangan :

Orang tua keduanya traitAnak 25% normal50% trait25% thalassemia

Patofisiologi

Penyebab anemia pada thalassemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalah berkurangnya sintesis HbA dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel eritrosit intramedular. Sedangkan yang sekunder ialah karena defisiensi asam folat, bertambahnya volume plasma intravaskular yang mengakibatkan hemodilusi, dan destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati.

Penelitian biomolekular menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai alfa atau beta dari hemoglobin berkurang.

Terjadinya hemosiderosis merupakan hasil kombinasi antara transfusi berulang, peningkatan absorbsi besi dalam usus karena eritropoesis yang tidak efektif, anemia kronis, serta proses hemolisis.

I.6 Manifestasi KlinisSecara klinis thalassemia dapat dibagi dalam beberapa tingkatan sesuai beratnya

gejala klinis, major, intermedia dan minor atau trait (carrier; pembawa sifat). Batas antara tingkatan tersebut sering tidak jelas.

Mayoritas kasus yang terjadi bersifat homozigot. Thalassemia homozigot sendiri dapat dikenal dengan beberapa nama, seperti Anemia Cooley, Thalassemia Beta Major, Anemia Mediteranean. Gejala klinis dapat berupa muka mongoloid (facies cooley), pertumbuhan badan kurang sempurna (pendek), pembesaran hati dan limpa (splenohepatomegali), perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sumsum tulang berupa deformitas dan faktor spontan, terutama pada kasus yang tidak atau kurang mendapat tranfusi darah. Deformitas tulang disamping mengakibatkan muka mongoloid, dapat menyebabkan pertumbuhan berlebihan tulang frontal dan zigomatik serta maksila. Pertumbuhan gizi biasanya buruk. Sering disertai retraksi tulang rahang. Sinusitis (terutama maksilaris) sering kambuh, akibat kurang lancarnya drainase pertumbuhan intelektual dan berbicara biasanya tidak terganggu. IQ kurang baik apabila tidak mendapat tranfusi darah secara teratur dan cukup menaikkan kadar Hb.

Anemia biasanya berat dan biasanya mulai muncul gejalanya pada usia beberapa bulan serta menjadi jelas pada usia 2 tahun. Ikterus jarang terjadi dan bila ada biasanya ringan. Thalassemia-β0 homozigot pada umumnya memerlukan tranfusi secara reguler, tetapi ada kalanya berlangsung ringan dan memberikan gambaran klinis seperti thalassemia intermedia. Insiden thalassemia-β yang terjadi diantara orang kulit hitam atau negro (thalassemia-β2) pada umumnya berlangsung ringan.

Pada thalassemia intermedia dan minor sesuai dengan arti katanya didapatkan variasi luas mengenai jenis gejala klinis. Thalassemia intermedia fenotipik adalah thalassemia major tanpa adanya kerusakan gen. Keadaan klinisnya lebih baik dan gejala lebih ringan daripada thalassemia major. Pada thalassemia intermedia umumnya tidak terjadi splenomegali. Anemia ringan, bila ada disebabkan oleh masa hidup eritrosit yang memendek.

Pada thalassemia trait umumnya tidak dijumpai gejala klinis yang khas. Hanya di dapat kelainan pada eritrosit dan atau hanya sebagian dari gejala yang didapat pada kasus homozigot.

Gambaran klinis penyakit thalassemia-β HbE menyerupai thalassemia major Hb dalam hal ini terdiri dari HbE, HbF dan apabila ada HbA1 dalam jumlah yang sedikit. (Kosasih, 2001)

Thalessemia major mulai menunjukkan gejala anemia pada masa bayi (kadang-kadang pada umur 3 bulan) pada waktu sintesis rantai-β menggantikan sintesis rantai-1. Anak semakin pucat dan mengalami gangguan pertumbuhan sehingga makin nyata tampak kecil, fragil. Lama-kelamaan perut membuncit karena splenomegali. Karena itu setiap anak dengan pucat (terutama bila anemia berat), fragil, mungkin juga ditemukan PEM I maka dia harus dicurigai menderita thalassemia, mengingat Indonesia adalah daerah sindrom thalassemia. Pada pengamatan lebih dekat tampak muka mongoloid dengan hipertolerisme, nasal bridge pesek, pada anak yang agak besar gigi maju ke depan (rodent like mouth) akibat maksila yang lebih menonjol, bibir atas agak terangkat. Splenomegali makin nyata dengan makin bertambahnya umur. Hepatomegali umumnya ada, pasca splenektomi. Hepatomegali selalu ada dan progresif. Limfadenopati jarang terjadi.

-Facies Mongoloid- -Splenohepatomegali-

Pada masa remaja terjadi keterlambatan menarche dan pertumbuhan alat kelamin sekunder, keterlambatan fungsi reproduksi. Dapat pula terjadi fraktur patologik, ulkus kronik

ditungkai bawah seperti pada anemia hemolitik kronik yang lain sebagai akibat dari ekspansi eritropoesis. Terjadi distorsi tulang-tulang muka sehingga dahi menonjol, rahang atas maju ke depan, pertumbuhan gigi tidak teratur.(Sunarto, 2000)

Hemosiderosis makin nyata pada dekade kedua kehidupan terutama pada penderita yang sering mendapat tranfusi (sampai > 100 kali) dan tidak mendapat iron chelating agent untuk mengeluarkan timbunan besi tubuh. Pada Rontgen tulang kepala tampak gambaran “hair on end” korteks tipis bahkan tak tampak, diploe tampak seperti garis-garis tegak lurus pada lengkung tengkorak seperti gambaran singkat. (Kosasih,

2001)

I.7 DiagnosisDiagnosis thalassemia dapat berdasarkan atas gejala dan tanda sebagai berikut: 1. Anamnesis

a. Anemia sejak masa bayi, biasanya tampak setelah umur 6 bulan. Pertumbuhan kurang, perut buncit, aktifitas fisik kurang.

b. Dari anamaesis keluarga sering terungkap adanya anggota keluarga dengan gambaran penyakit serupa.

2. Pemeriksaan Fisika. Anak tampak anemia (konjungtiva pucat), fragil dengan ekstrimitas kecil-kecil, perut

membuncit.b. Facies mongoloid, hipertelorismus, rodent like appearance.c. Splenomegali, mungkin juga hepatomegali.

3. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah tepi Hb rendah dapat mencapai 2-3 gr % Gambaran morfologi eritrosit: mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis

berat dengan makrovaloositosis, mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling, benda Howell-jolly, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas.

Normoblas di daerah tepi terutama jenis asidofil (perhatikan normoblas adalah sel darah merah yang masih berinti sehingga ikut terhitung pada perhitungan lukosit dengan bilik hitung adalah AL lebih tinggi dari pada sebenarnya).

Retikulosit meninggi2. Susunan Tulang (tidak menentukan diagnosis)

Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil. Granula Fe (dengan pengecatan Prussian Blue) meningkat.

3. Pemeriksaan Khusus HbF meninggi: 20-90% Hb total (alkali denaturasi). Elektroforesis Hb untuk menunjukkan hemoglobinopati yang lain maupun

mengukur kadar HbF. Pemeriksaan pedigree untuk memastikan diagnosis: kedua orang tua pasien

thalassemia mayor merupakan trait (carier) dengan HbA2 meninggi (> 3,5 dari Hb total).

4. Pemeriksaan Lain Fragilitas eritrosit terhadap larutan NaCl menurun.

b. Pemeriksaan Molekuler Terdapat ketidakseimbangan produksi rantai polipeptida globin (fenotif).

c. Pemeriksaan Röntgen Foto Rö tulang kepala menunjukkan gambaran hair on end kortex menipis, diploe

melebar dengan traberkula tegak lurus pada korteks. Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang menunjukkan perluasan sumsum tulang

® trabekula tampak jelas.

(Standart Pelayanan Medis Operasional RSUP Dr. Sardjito, 2000)

I.8 Diagnosis Banding

I.9 Penatalaksanaan

TerapiTerapi anemia dapat dilakukan dengan tranfusi PRC (Packed Red Cell). Tranfusi

hanya diberikan bila Hb < 8 gr/dl. Setelah dilakukan pemberian tranfusi, Hb harus selalu dipertahankan di atas 12gr/dl dan tidak melebihi 15gr/dl, diberikan 10 – 15 mg/kgBB per satu kali pemberian selama 2 jam atau 20 ml/kgBB dalam waktu 3-4 jam. Bila terdapat tanda gagal jantung, pernah ada kelainan jantung, atau Hb <5gr/dl, dosis satu kali pemberian tidak boleh lebih dari 5ml/kgBB dengan kecepatan tidak leibh dari 2ml kgBB/jam. Sambil menunggu persiapan tranfusi darah diberikan oksigen dengan kecepatan 2-4 lt/menit. Setiap

selesai pemberian satu seri tranfusi, kadar Hb pasca tranfusi di periksa 30 menit setelah pemberian tranfusi terakhir. (Mansjoer dkk., 2009)

Metode transfusi sendiri, memberi efek negatif jika diberikan dalam jangka panjang. Bahan asing seperti besi yang seringkali masuk memicu penyumbatan nafas yang mampu berakhir dengan kematian. Di samping itu, pasien akan menderita kelebihan zat besi. Setiap 250 ml darah yang selalu membawa kira-kira 250 mg zat besi. Sedangkan kebutuhan manusia normal hanya 1-2 mg per hari. Zat besi berlebih ini akan mengganggu fungsi organ tubuh. Sehingga perlu diberikan iron chelation therapy dengan menggunakan deferoxamine. Obat ini berfungsi untuk membungan kelebihan besi dalam tubuh setelah melakukan transfusi rutin. (Sinar Harapan, 2001)

Thalassemia belum bisa disembuhkan. Satu-satunya pengobatan di Indonesia saat ini adalah tranfusi darah, setidaknya satu kali per bulan khelasi zat besi dengan desferal (Deferioksamin) lima sampai tujuh kali per minggu. Khelasi perlu dilakukan, karena sel darah merah mengandung hemoglobin yang berisi zat besi yang dibutuhkan untuk metabolisme tubuh. Pada orang normal, zat besi dari sel darah merah yang rusak digunakan lagi oleh tubuh untuk pembentukan sel darah merah baru. Pada penderita talasemia yang mendapat tranfusi darah rutin, zat besi tidak dipakai tubuh sehingga menumpuk dalam tubuh. Hal ini mengganggu fungsi hati, jantung, dan organ lain. Kematian penderita talasemia biasanya disebabkan keracunan zat besi. Khelasi dilakukan dengan menyuntikkan deferioksamin dibawah kulit lewat syringe driver (pompa suntik). Zat ini akan mengambil zat besi dari tubuh dan mengeluarkan lewat air kemih. Proses khelasi berlangsung sekitar 8-10 jam. Alat ini cukup kecil dan bisa ditempelkan ditubuh.

Cara lain adalah cangkok sumsum tulang. Namun, untuk talasemia belum pernah dilakukan di Indonesia. Selain sulit karena jenis sumsum tulang donor harus cocok dan bisa diterima tubuh penderita thalassemia.(Harian Kompas, 2001)

Splenektomi diindikasikan bila terjadi hipersplenisme atau limpa terlalu besar sehingga membatasi gerak pasien, menimbulkan tekanan intraabdominal yang mengganggu nafas dan beresiko mengalami ruptur. Hipersplemisme dini ditandai dengan jumlah tranfusi melebihi 250 m/kg BB dalam 1 tahun terakhir dan adanya penurunan Hb yang drastis. Hipersplenisme lanjut ditandai oleh adanya pansitopenia. Splenektomi sebaiknya dilakukan pada umur 5 tahun ke atas saat fungsi limpa dalam sistem imun tubuh telah dapat diambil alih oleh organ limfoid lain. (Mansjoer, 2009)

PrognosisTanpa terapi penderita akan meninggal pada dekade pertama kehidupan, pada umur,

2-6 tahun, dan selama hidupnya mengalami kondisi kesehatan buruk. Dengan tranfusi saja penderita dapat mencapai dekade ke dua, sekitar 17 tahun, tetapi akan meninggal karena hemosiderosis, sedangkan dengan tranfusi dan iron chelating agent penderita dapat mencapai usia dewasa meskipun kematangan fungsi reproduksi tetap terlambat. (Sunarto, 2000)

PreventifProgram pencegahan thalassemia terdiri dari beberapa strategi, yakni

a. penapisan (skrining) pembawa sifat thalassemia.

Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif. Secara prospektif berarti

mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi diberbagai wilayah,

sedangkan secara retrospektif ialah menemukan pembawa sifat melalui penelusuran keluarga

penderita thalassemia (family study). Kepada pembawa sifat ini diberikan informasi dan nasehat-

nasehat tentang keadaannya dan masa depannya. Suatu program pencegahan yang baik untuk

thalassemia seharusnya mencakup kedua pendekatan tersebut. Program yang optimal tidak selalu

dapat dilaksanakan dengan baik terutama di negara-negara sedang berkembang, karena pendekatan

prospektif memerlukan biaya yang tinggi. Atas dasar itu harus dibedakan antara usaha program

pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program pencegahan retrospektif akan lebih

mudah dilaksanakan di negara berkembang daripada program prospektif.

b. Konseling GenetikaIstilah konseling genetika pertama kali diperkenalkan oleh Dr. Sheldon Redd

(1947) dari Dight Institute for Human Genetics, University of Minnesota. Konseling genetika dapat diartikan sebagai “memberi informasi atau pengertian kepada masyarakat tentang masalah genetik yang ada dalam keluarganya”.

Pada prinsipnya sebelum dilakukan konseling genetika dibutuhkan seorang konselor. Konselor ini tidak harus seorang dokter, tetapi dapat juga berupa perawat, bidan, psikolog, bahkan pekerja sosial (Simon and Pardes, 1977). Yang terpenting seorang konselor sudah terlatih dan sangat menguasai tentang thalassemia. Seorang konselor harus dapat menyampaikan informasi seputar thalassemia. Informasi itu menyangkut 3 hal pokok, yaitu:1. Tentang penyakit thalassemia itu sendiri, bagaimana cara penurunannya, dan masalah-

masalah yang akan dihadapi oleh seorang penderita thalassemia major.2. Memberi jalan keluar cara mengatasi masalah yang sedang dihadapi oleh klien dan

membiarkan mereka membuat keputusan sendiri sehubungan dengan tindakan yang dilakukan.

3. Membantu mereka agar keputusan yang telah diambil dapat dilaksanakan dengan baik dan lancar.

Secara umum sasaran dari seorang konselor genetika adalah pasangan pranikah, terutama yang berasal dari populasi atau etnik yang berpotensial tinggi menderita thalassemia. Kepada pasangan tersebut perlu dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan hematologis (full blood count) terlebih dahulu sebelum menikah. Hal tersebut untuk memastikan apakah mereka mengemban cacat genetik thalassemia.

Apabila hanya salah satu yang mengemban risk factor dari thalassemia relatif rendah. Namun, apabila keduanya carrier, perlu dikonfirmasikan apabila mereka tetap menutuskan untuk melangsungkan pernikahan, maka persentase keturunan yang akan menderita thalassemia major adalah sebesar 25%. Keputusan yang diambil sangat bergantung kedua pasangan tersebut.

Konseling genetik secara khusus juga ditujukan untuk pasangan yang beresiko tinggi, baik yang terjaring pada pemeriksaan premarital maupun pasangan yang telah memiliki anak dengan kasus thalassemia sebelumnya. Kepada mereka perlu diberitahukan bahwa telah ada teknologi yang dapat membantu mengetahui apakah janin yang dikandung menderita thalassemia ataupun tidak, yang dikenal dengan nama diagnosis prenatal.

Perlu diinformasikan pula mengenai prosedur diagnosis, tingkat kesalahan diagnosis, biaya serta kemungkinan abortus akibat pengambilan sample. Dengan demikian, klien dapat mempertimbangkan untung-ruginya sebelum mengambil keputusan. (Blumberg et.al, 1975)

Kesuksesan konseling genetik sangat dipengaruhi oleh tingkat pendidikan dan sosial budaya kedua pasangan. Berdasarkan pengalaman negara yang meniliki prevalensi tinggi kasus thalassemia, seperti Sisilia, Cyprus, dan Italia, program konseling genetik dan diagnosis prenatal dapat menurunkan insedensi dari kasus Thalassemia hingga mencapai 80% dalam 10 tahun terakhir. (Cao dan Rosatelli, 1988)

Mayoritas pasangan yang beresiko tinggi untuk melahirkan anak dengan kasus thalassemia, biasanya tetap memutuskan untuk menikah. Namun, mereka lebih memilih untuk tidak memiliki keturunan. Hal tersebut tentunya berlawanan dengan masyarakat kita. Hal tersebut dikarenakan paradigma masyarakat yang cenderung mencap menikah adalah untuk memperoleh keturunan.(Ganie, 2005)

c. Diagnosis PrenatalDiagnosis prenatal (PND) pada thalassemia pertama kali berhasil dilakukan oleh

Nathan dan Kan (1974) dengan menggunakan darah fetal (Nathan et.al, 1979). Tujuan dari diagnosis prenatal adalah untuk mengetahui sedini mungkin apakah janin yang dikandung mendeita thalassemia major. PND terutama ditujukan pada janin pasangan baru yang keduanya sama-sama pembawa sifat thalassemia serta pada pasangan yang telah memiliki anak dengan kasus thalassemia sebelumnya.

Pada kasus thalassemia, PND dapat dilakukan pada usia 6-8 minggu kehamilan dengan menggunakan sample villi chorialis. Proses PND pertama-tama dilakukan dengan mengambil sample dari DNA kedua pasangan. Hal ini dapat dilakukan pra ataupun pasca kehamilan. Setelah 6-8 minggu kehamilan dapat dilakukan pengambilan sample jaringan villi choralis janin serta dilakukan pemeriksaan molekular sesuai dengan mutan yang diemban oleh kedua orang tuanya (Old et.al, 1990). Setidaknya harus ada 2 teknik berbeda yang dilakukan pada PND, Agar hasil PND lebih akurat dan dapat dipertanggungjawabkan. PND juga harus dilakukan secepat mungkin (dalam waktu

kurang dari 1 minggu) agar tidak menjadi beban psikologis kedua orang tua selama menunggu hasil untuk pengambilan keputusan.(Ganie, 2005)

Thalasemia Alfa dan Thalasemia Beta

Patogenesis

o Thalassemia Alfa

Pada thalassemia alfa terjadi mutasi pada kromosom 16 yang menyebabkan tidak terbentuknya rantai globin α. Pada newborn yang masih memiliki Hb F (α2γ2), kekurangan rantai globin α menyebabkan terdapat rantai globin γ yang tidak berpasangan. Rantai globin γ yang tidak berpasangan tersebut, kemudian akan membentuk tetramer sebagai Hb Barts. Sedangkan pada bayi > 6 bulan (dimana kadar HbF sama dengan orang dewasa) terdapat Hb A (α2β2), kekurangan rantai globin α menyebabkan rantai β tidak berpasangan yang kemudian membentuk tetramer sebagai HbH.

Pembentukan tetramer ini mengakibatkan eritropoiesis yang kurang efektif. Tetramer HbH cenderung mengendap seiring dengan penuaan sel, menghasilkan inclusion bodies. Proses hemolitik merupakan gambaran utama kelainan ini. Hal ini semakin berat karena HbH dan Hb Bart’s adalah homotetramer yang tidak mengalami perubahan allosentrik yang diperlukan untuk transpor oksigen. Seperti mioglobin, mereka tidak bisa melepas oksigen pada tekanan fisiologis. Sehingga tingginya kadar HbH dan Hb Bart’s sebanding dengan beratnya hipoksia

o Thalassemia Beta

Pada thalassemia beta terjadi mutasi pada kromosom 11 yang menyebabkan tidak terbentuknya rantai globin β yang mengakibatkan kelebihan rantai globin α pada HbA (α2β2). Kelebihan rantai α akan mengendap pada membran sel eritrosit dan prekursornya. Hal ini menyebabkan pengrusakan prokursor eritrosit yang hebat intramedular. Eritrosit yang mencapai darah tepi memiliki inclusion bodies yang menyebabkan pengrusakan di lien dan oksidasi membrane sel, akibat pelepasan heme dari denaturasi hemoglobin dan penumpukan besi pada eritrosit. Sehingga pada thalassemia β disebabkan oleh berkurangnya produksi dan pemendekan umur eritrosit dan memberikan gambaran anemia hipokrom dan mikrositer. Terjadinya eritropoesis yang berlangsusng tidak efektif mengakibatkan jumlah eritrosit normal yang dibutuhkan menjadi berkurang. Hal ini menimbulkan peningkatan eritropoesis dalam sumsum tulang (intramedular), dan bila masih belum mencukupi akan dibantu dengan eritropoesis ekstramedular pada hati dan limpa.

Sebagian kecil precursor eritrosit memiliki kemampuan membuat rantai γ menghasilkan HbF

extra uterine. Pada thalassemia β sel ini sangat terseleksi dan kelebihan rantai α lebih kecil karena sebagian bergabung dengan rantai γ membentuk HbF. Kombinasi anemia pada thalassemia β dan eritrosit yang kaya HbF dengan afinitas oksigen tinggi , menyebabkan hipoksia berat yang menstimulasi produksi eritropoetin. Hal ini mengakibatkan peningkatan masa eritroid yang tidak efektif dengan parubahan tulang, peningkatan absorbsi besi, metabolisme yang tinggi dan gambaran klinis thalassemia β mayor. Penimbunan lien dengan eritrosit abnormal mengakibatkan pembesaran limpa yang diikuti dengan terperangkapnya eritrosit, leukosit dan trombosit dalam limpa, sehngga menimbulkan gambaran hiperplenisme.