LI 1. Memahami dan Menjelaskan Thalassemia

1.1 Definisi

Thalassemia berasal dari kata Yunani, yaitu talassa yang berarti laut. Yang dimaksud dengan laut tersebut adalah Laut Tengah, oleh karena penyakit ini pertama kali dikenal di daerah sekitar Laut Tengah. Penyakit ini pertama sekali ditemukan oleh seorang dokter di Detroit, USA yang bernama Thomas B. Cooley pada tahun 1925. Beliau menjumpai anak-anak yang menderita anemia dengan pembesaran limfa setelah berusia satu tahun. Selanjutnya, anemia ini dinamakan anemia splenic atau eritroblastosis atau anemia mediteranean atau anemia Cooley sesuai dengan penemunya. (Weatherall, 1965) Penyakit anemia hemolitik herediter yang diturunkan secara resesif. (Mansjoer dkk., 2009)

Kelainan genetik sel darah merah akibat adanya defek molekul pada gen penyandi rantai globin yang merupakan salah satu komponen molekul hemoglobin. Akibatnya terjadi gangguan sintesis rantai globin sehingga terjadi penurunan kadar hemoglobin dan penderita thalassemia akan menderita anemia. (Harahap, 2002)

Suatu kelompok heterogen kelainan mendelian, ditandai oleh tidak adanya atau penurunan sintesis rantai -globulin atau -globulin yang normal pada hemoglobin A (HbA), 22. (Robbins dkk., 1999)Salah satu penyakit darah yang di warisi, umumnya menyerang anak-anak di kalangan masyarakat, berdasarkan penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa terdapat sekurang-kurangnya 2000 orang yang menderita thalassemia di seluruh negara. Sekarang kira-kira 100.000 anak-anak diseluruh dunia dilahirkan dengan penyakit ini setiap tahun. (Dewi Sari, 1997)Sejenis penyakit keturunan yang melibatkan sel-sel darah merah. Sel darah merah penderita thalassemia mudah pecah yang menyebabkan penderita mengalami kekurangan darah. Thalassemia merupakan penyakit keturunan yang paling sering ditemukan di negara ini dengan 3-5% atau 5 dari 100 orang menjadi pembawa (carrier) penyakit talasemia. (Pikiran Rakyat Cyber Mania, 2002)1.2 Epidemiologi

Wilayah dengan prevalensi tinggi thalassemia adalah di sekitar Laut Tengah, Timur Tengah, Asia Selatan dan Asia Tenggara, termasuk Indonesia. Oleh karena itu, thalassemia juga sering disebut sebagai Mediterranean Cooleys Anaemia atau Homozygous Beta Tallasesaemia.Frekuensi thalassemia beta di Asia Tenggara sekitar 3-9 % gen yang tersebar luas di daratan Cina. Sedangkan penyebaran kasus thalassemia alfa berada di kawasan perbatasan Muangthai Utara dan Laos dengan frekuensi 3-40 %, lalu tersebar dalam frekuensi lebih rendah di kawasan Asia Tenggara termasuk Indonesia. (Kosasih, 2001)

Indonesia termasuk wilayah dengan kasus thalassemia beta cukup tinggi. Data dari sejumlah rumah sakit besar dan pusat pendidikan menunjukkan frekuensi gen thalassemia berkisar antara 8-10% artinya dari 100 orang penduduk ada 1 orang yang mempunyai gen thalassemia.1.3 EtiologiThalassemia disebabkan oleh delesi (hilangnya) satu gen penuh atau sebagian dari gen (ini terdapat terutama pada thalassemia atau mutasi noktah pada gen (terutama pada talasemia , kelainan itu menyebabkan menurunnya sintesis rantai polipeptida yang menyusun globin. (Sunarto, 2000)Penyebab anemia pada talasemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalah berkurangnya sintesis HbA dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel eritrosit intramedular. Sedangkan yang sekunder ialah karena defisiensi asam folat, bertambahnya volume plasma intravaskular yang mengakibatkan hemodilusi dan destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati. Penelitian biomolekular menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai alfa atau beta dari hemoglobin berkurang. (Mansjoer, 2009)1.4 KlasifikasiBerdasarkan gangguan pada rantai globin yang terbentuk, thalassemia dibagi menjadi :

1. Thalassemia

Thalassemia disebabkan karena adanya mutasi dari salah satu atau seluruh globin rantai alpha () yang ada. Thalassemia dibagi menjadi:

Silent Carrier State, gangguan pada 1 rantai globin alpha. Pada keadaan ini mungkin tidak timbul gejala sama sekali pada penderita, atau hanya terjadi sedikit kelainan berupa sel darah merah yang tampak lebih pucat (hipokrom).

Alpha Thalassaemia Trait, gangguan pada 2 rantai globin alpha. Penderita mungkin hanya mengalami anemia kronis yang ringan dengan sel darah merah yang tampak pucat (hipokrom) dan lebih kecil dari normal (mikrositer).

Hb H Disease, gangguan pada 3 rantai globin alpha. Gambaran klinis penderita dapat bervariasi dari tidak ada gejala sama sekali, hingga anemia yang berat yang disertai dengan perbesaran limpa (splenomegali).

Alpha Thalassaemia Major, gangguan pada 4 rantai globin aplha. Talasemia tipe ini merupakan kondisi yang paling berbahaya pada talasemia tipe alpha. Pada kondisi ini tidak ada rantai globin yang dibentuk sehingga tidak ada HbA atau HbF yang diproduksi. Biasanya fetus yang menderita alpha talasemia mayor mengalami anemia pada awal kehamilan, membengkak karena kelebihan cairan (hydrops fetalis), perbesaran hati dan limpa. Fetus yang menderita kelainan ini biasanya mangalami keguguran atau meninggal tidak lama setelah dilahirkan.\

2. Thalassemia

Talasemia beta terjadi jika terdapat mutasi pada satu atau dua rantai globin yang ada. Talasemia beta dibagi menjadi:

Beta Thalassaemia Minor atau Trait, penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang mengecil (mikrositer).

Thalassaemia Intermedia, kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita biasanya mengalami anemia yang derajatnya tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi.

Thalassaemia Major (Cooleys Anemia), kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat.(http://www.thalassemia.com/what_is_thal.html; http://www.nhsdirect.nhs.uk/articles/article.aspx?articleId=361&sectionId=1; http://www.labtestsonline.org.uk/understanding/conditions/thalassemia.html) 1.5 Patogenesis

Hemoglobin manusia terdiri dari persenyawaan heme dan globin. Heme terdiri dari zat besi (atom Fe) sedangkan globin adalah suatu protein yang terdiri dari rantai polipeptida. Hemoglobin manusia normal pada orang dewasa terdiri dari 2 rantai alfa () dan 2 rantai beta () yaitu HbA (22 = 97%), sebagian lagi HbA2 (22 = 2,5%) dan sisanya HbF (22) sekitar 0,5%.Sintesis globin ini telah dimulai pada awal masa embrio di dalam kandungan sampai dengan 8 minggu kehamilan. Organ yang bertanggung jawab pada periode ini adalah hati, limpa, dan sumsum tulang. (Gale et.al, 1979)

Karena rantai globin merupakan suatu protein maka sintesisnya dikendalikan oleh gen tertentu. Ada 2 kelompok gen yang bertanggung jawab dalam proses pengaturannya, yaitu cluster gen globin- yang terletak pada lengan pendek autosom 16 (16 p 13.3) dan cluster gen globin- yang terletak pada lengan pendek autosom 11 (11 p 15.4). Cluster gen alfa secara berurutan dimulai dari 5 sampai 3 yaitu gen 5-2-1-2-1-2-1-1-3 (Evans et.al, 1990). Sebaliknya, cluster gen globin- terdiri dari gen 5--G-A----3 (Collins et.al, 1984).Thalassemia diartikan sebagai sekumpulan gangguan genetik yang mengakibatkan berkurang atau tidak adanya sama sekali sintesis satu atau lebih rantai globin (Weatherall and Clegg, 1981). Abnormalitas dapat terjadi pada setiap gen yang menyandi sintesis rantai polipeptida globin, tetapi yang mempunyai arti klinis hanya gen dan gen . Karena ada 2 pasang gen maka dalam pewarisannya akan terjadi kombinasi gen yang sangat bervariasi. Bila terdapat kelainan pada keempat gen ataupun maka akan menimbulkan manifestasi klinis.Thalassemia

Sangat erat kaitannya dengan ketidakseimbangan sintesis rantai dan rantai non (, , ). Rantai non yang tidak memiliki pasangan akan membentuk agregat yang tidak stabil yang dapat merusak sel darah merah dan prekursornya (anemia). (Robbins et.al, 1999)Thalassemia

Dengan berkurangnya sintesis -globin, sebagian rantai yang diproduksi tidak dapat menemukan pasangannya rantai untuk berikatan. Rantai yang bebas membentuk agregat yang sangat tidak stabil, merusak membran sel, menyebabkakn perpindahan K+ ke ekstravakular, serta menimbulkan gangguan sintesis DNA. Perubahan ini menyebabkan presipitasi dalam prekursor eritrosit (berupa badan inklusi) di dalam sumsum tulang. Sel ini akan didestruksi di sumsum tulang sehingga terjadi eritropoesis inefektif. Eritrosit yang mengandung badan inklusi dan lolos ke sirkulasi akan dihancurkan lebih cepat dibandingkan dengan eritrosit normal, sehingga akan menimbulkan anemia. Penghancuran eritrosit ini terutama terjadi di limpa, sehingga pada penderita thalassemia sering dijumpai splenomegali, bahkan juga hipersplenisme.

(Robbins et.al, 1999; Harahap, 2002)

PewarisanGen yang menjadi sintesis -globin terdapat pada kromoson 11 dan bersifat resesif (atau dominan parsial). Sindrom thalassemia akan timbul pada individu homozigot (thalassemia major). Manifestasi thalassemia juga akan timbul apabila terjadi interaksi gen thalassemia dengan Hemoglobin E (penyakit thalassemia HbE atau o/E). Kedua keadaan ini disebut sindrom thalassemia. Individu heterozigot bertindak sebagai pembawa sifat (carrier atau trait) dan menunjukkan anemia ringan sekali (Globin- 9-10%) atau tidak anemia sama sekali, hipokromik dan mikrositosis nyata (MCU 3,5 dari Hb total).4. Pemeriksaan Lain

Fragilitas eritrosit terhadap larutan NaCl menurun.

b. Pemeriksaan Molekuler Terdapat ketidakseimbangan produksi rantai polipeptida globin (fenotif).

c. Pemeriksaan Rntgen

Foto R tulang kepala menunjukkan gambaran hair on end kortex menipis, diploe melebar dengan traberkula tegak lurus pada korteks.

Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang menunjukkan perluasan sumsum tulang trabekula tampak jelas.

(Standart Pelayanan Medis Operasional RSUP Dr. Sardjito, 2000)1.9 Diagnosis Banding

1.10 PenatalaksanaanTerapi

Terapi anemia dapat dilakukan dengan tranfusi PRC (Packed Red Cell). Tranfusi hanya diberikan bila Hb < 8 gr/dl. Setelah dilakukan pemberian tranfusi, Hb harus selalu dipertahankan di atas 12gr/dl dan tidak melebihi 15gr/dl, diberikan 10 15 mg/kgBB per satu kali pemberian selama 2 jam atau 20 ml/kgBB dalam waktu 3-4 jam. Bila terdapat tanda gagal jantung, pernah ada kelainan jantung, atau Hb