LI.1. M.M. ANATOMI MAKROSKOPIS DAN MIKROSKOPIS Os.femoris secara anatomis,fisiologis dan histologis

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan trochanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.

Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit.

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum.

Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.

Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis

Otot-otot tungkai atas

Muskulus femoris superior, mempunyai selaput pembungkus yang sangat kuat dan disebut fasia lata yang dibagi atas 3 golongan yaitu : 1.      Muskulus abduktor yang terdiri dari :

a.      Muskulus abduktor maldanus sebelah dalamb.      Muskulus abduktor brevis sebelah tengahc.       Muskulus abduktor longus sebelah luar.

Ketiga otot ini menjadi satu yang di sebut muskulus abduktor femoralis. Fungsinya menyelenggarakan gerakan abduksi dari femur.2.      Muskulus ekstensor (quadriseps femoris) otot kepala empat. Otot ini merupakan otot yang terbesar dari :

1.      Muskulus rektus femoris2.      Muskulus vastus lateralis eksternal3.      Muskulus vastus medialis internal4.      Muskulus vastus intermedial5.      Otot fleksor femoris, yang terdapat di bagian belakang femur terdiri dari :

A. Biseps femoris, otot berkepala dua. Fungsinya membengkokkan femur dan meluruskan tungkai bawah.

B. Muskulus semi membranosus, otot yang seperti selaput. Fungsinya membengkokkan tungkai bawah.

C. Muskulus semi tendinosus, otot seperti urat. Fungsinya membengkokkan otot bawah serta memutarkan ke dalam.

D. Muskulus sartorius, otot penjahit. Bentuknya bentuknya panjang seperti pita, terdapat di bagian femur. Fungsinya, eksorotasi femur memutar keluar pada waktu lutut mengentul, serta membantu gerakan fleksi femur dan membengkokkan keluar.

Otot tungkai bawah Terdiri dari:1) Otot tulang kering depan muskulus tibialis anterior. Fungsinya mengangkat

pinggir kaki sebelah tengah dan membengkokkan kaki.2) Muskulus ekstensor talangus longus. Fungsinya meluruskan jari telunjuk ke

tengah jari, jari manis dan kelingking kaki.3) Otot kedang jempol, fungsinya dapat meluruskan ibu jari kaki. Urat-urat

tersebut dipaut oleh ikat melintang dan ikat silang sehingga otot itu bisa membengkokkan kaki ke atas. Otot-otot yang terdapat di belakang mata kaki

luar dipaut oleh ikat silang dan ikat melintang. Fungsinya dapat mengangkat kaki sebelah luar.

4) Urat akiles (tendo achlilles). Fungsinya meluruskan kaki di sendi tumit dan membengkokkan tungkai bawah lutut (muskulus popliteus). Yang:a. Berpangkal pada kondilus tulang kering.b. Melintang dan melekat di kondilus lateralis tulang paha. Fungsinya memutar fibia ke dalam (endorotasi). Otot ketul jari (muskulus fleksor falangus longus). Berpangkal pada tulang kering dan uratnya menuju telapak kaki dan melekat pada ruas jari kaki. Fungsinya membengkokkan jari dan menggerakkan kaki ke dalam

5) Otot ketul empu kaki panjang (muskulus falangus longus). Berpangkal pada betis, uratnya melewati tulang jadi dan melekat pada ruas empu jari. Fungsinya membengkokkan empu kaki

6) Otot tulang betis belakang (muskulus tibialis posterior). Berpangkal pada selaput antara tulang dan melekat pada pangkal tulang kaki. Fungsinya dapat membengkokkan kaki di sendi tumit dan telapak kaki di sebelah ke dalam.

STRUKTUR OTOT EKSTREMITAS MANUSIATerdiri atas :

A.     OTOT – OTOT SEKITAR ILIUMOtot ini berasal dari tulang ilium atau kolumna vertebralismenuju ke pangkal paha.1. Sebelah anferior bagian dalam dari ilium terdapat:

Muskulus psoas mayor, terbentang dari prosesus transversi lumbalis menuju trokanter minor dan iliaku

Muskulus iliakus, berasal dari fosa iliaka menuju trokanter minor. Muskulius psoas minor, yang terletak di muka psoas mayor. Ketiga otot

ini disebut juga otot iliopsoas, fungsinya mengangkat dan memutar kalkaneus ke bagian luar.

2. Sebelah posterior bagian luar terdapat : Muskulus gluteus maksimus merupakan otot yang terbesar yang

terdapat di sebelah luar ilium membentuk perineum. Fungsinya, antagonis dari iliopsoas yaitu rotasi fleksi dan endorotasi femur.

Muskulus gluteus medius dan minimus, terdapat di bagian belakang dari sendiilium di bawah gluteus maksimus.gfungsinya, abduksi dan endorotasi dari femur dan bagian medius eksorotasi femur.

MIKROSKOPIS

HISTOLOGI ART COXAE

Tulang rawan

Berkembang dari mesenkim membentuk sel yg disebut kondrosit

Kondrosit menempati rongga kecil (lakuna) di dalam matriks dgn substansi dasar seperti

gel (berupa proteoglikans) yg basofilik.

Kalsifikasi menyebabkan tulang rawan tumbuh menjadi tulang (keras).

Tulang rawan

Berdasarkan jenis & jumlah serat di dalam matriks, ada 3 macam tulang rawan:

Tl rawan hialin: matriks mengandung seran kolagen; jenis yg paling banyak dijumpai

Tl rawan elastin: serupa dg tl rawan hialin ttp lebih bny serat elastin yg mengumpul pd

dinding lakuna yg mengelilingi kondrosit

Fibrokartilago: tdk pernah berdiri sendiri ttp scr berangsur menyatu dg tl rawan hialin atai

jar.ikat fibrosa yg berdekatan

Pertumbuhan Tulang Rawan

Ada 2 cara:

Appositional growth; tumbuh dari luar sel pembentuk kartilago di dlm perikondrium

menyekresi matriks baru ke permukaan luar kartilago yg sdh ada

Interstisial growth; tumbuh dari dalam kondrosit yg berikatan dg lakuna di dlm kartilago

membelah & menyekresi matriks baru & memperluas kartilago dari dalam

Pertumbuhan tulang rawan berakhir selama periode dewasa

Tulang

Pembentuk jaringan:

- sel-sel tulang (sel

osteoprogenitor, osteoblast,

osteosit, dan osteoklas)

- matriks

Matriksnya mengandung unsur anorganik, terutama kalsium fosfat (hidroksiapatit)

Scr makroskopik:

- spongiosa (kanselosa)

- kompak (padat)

Permukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa (periosteum); lapis tipis jaringan ikat

(endosteum) melapisi rongga sumsum & meluas ke dlm kanalikuli tulang kompak

Struktur Mikroskopis Tulang

Sistem havers

Lamella

Lacuna

Kanalikuli

Struktur Mikroskopis Tulang

Sistem Havers: saluran Havers (saraf, pembuluh darah, aliran limfe)

Lamella (lempeng tulang yang tersusun konsentris).

Lacuna (ruangan kecil yang terdapat di antara lempengan–lempengan yang mengandung

sel tulang).

Kanalikuli (memancar di antara lacuna dan tempat difusi makanan sampai ke osteon).

Periosteum

Membran vaskuler fibrosa yang melapisi tulang, banyak pembuluh darah dan melekat erat

pada tulang.

Pada tulang yang sedang tumbuh terdapat lapisan sel pembentuk tulang diantara

periosteum dan tulang.

Tulang

Membran periosteum berasal dari perikondrium tulang rawan yang merupakan pusat

osifikasi.

Pada tulang yang sedang tumbuh terdiri atas 1 batang (diafisis) dan 2 ujung (epifisis)

Tulang menurut bentuknya

Ossa longa (tulang panjang): tulang yg ukuran panjangnya terbesar, cth: os humerus

Ossa brevia (tulang pendek): tulang yg ketiga ukurannya kira-kira sama besar, cth: ossa

carpi

Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukuran lebarnya terbesar, cth: os parietale

Ossa irregular (tulang tak beraturan), cth: os sphenoidale

Ossa pneumatica (tulang berongga udara), cth: os maxilla

Art coxae

Tulang : antara caput femoris dan acetabulum

Jenis : enarthrosis sphereidea

Penguat sendi : tulang rawan pada facies lunata kelenjar havers terdapat pada acetabuli

Ligamentum iliofemoral yang berfungsi

mempertahankan art.coxae tetap ekstensi,

menghambat rotasi femur mencegah batang badan berputar ke belakang pada waktu berdiri

sehingga mengurangi kebutuhan kontraksi otot untuk mempertahankan posisi tegak.

Ligamentum ischiofemoral Mencgah rotasi interna Ligamentum pubofemoral Mencegah ekstensi, abduksi dan rotasi ekterna Ligamentum transversum acetabuli Ligamentum caput femoris

Gerak sendi

Flexi

M. Iliopsoas, M.pectineous, M.rectus femoris,M.adductor longus & brevis,M. adductor magnus pars anterior, tensor fascia latae.

Ekstensi

M.Gluteus maximus, M. Semitendinosus, M.semimembranosus, M.bicep femoris caput longum, M.adductor magnus pars anterior

Abduxi

M.Gluteus medius, M. gluteus minimus, M.piriformis sartoroius, M.tensor fascia latae

Adduxi

M.adductor longus & brevis, M.adductor magnus pars anterior, M.gracilis, M.pectineus, M.obturator externus, M.quadratus femoris.

Rotasi Medialis

M.Gluteus medius & minimus, M.tensor fascia latae, M.adductor magnus pars posterior

Rotasi lateralis

M.piriformis ,M.obtutaror internus,M.gemelli,M. Obturator eksternus, M.quadratus femoris ,M.gluteus maximus dan Mm.adduktorres.

Articulatio ini dibungkus oleh capsula articularis yang terdiri dari jaringan ikat fibrosa .Capsula articularis berjalan dari pinggir acetabulum Os.coxae menyebar ke latero – inferior mengelilingi colum femoris untuk melekat pada linea introchanterica bagian depan dan meliputi pertengahan bagian psterior colum femoris kira-kira sebesar jari diatas crista introchanterica.oleh karena itu bagian lateral dan distal belakang colum femoris adalah diluar capsula articularis .Sehubungan dengan itu fraktur colum femoris dapat extracapsulardan dapat pula intracapsular.

gerakan abduksi kelompok otot yang bekerja utama adalah kelompok otot gluteus minimus

gerakan adduksi kelompok otot yang bekerja utama adalah kelompok otot abductor

gerakan fleksi kelompok otot yang bekerja utama adalah kelompok otot gracialis dan rectus abduminalis

gerakan ekstensi kelompok otot yang bekerja utama adalah kelompok otot gluteus maximus

gerakan sirkumduksi kelompok otot yang bekerja utama adalah kelompok otot gluteus, abductor gracialis

M.M. FRAKTUR 

Definisi Fraktur          

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan atau tulang rawan dikarenakan oleh trauma spontan maupun adanya kelemahan dari tulang akibat gangguan metabolisme (osteoporosis), tumor maupun infeksi. Fraktur tulang spontan yaitu terjadinya patah tulang akibat adanya trauma yang adekuat. Sedangkan fraktur patologis terjadi jika tulang patah didaerah yang lemah karena mengalami osteoporosis, tumor, baik itu jinak maupun ganas atau karena infeksi akibat trauma yang tidak adekuat1

ETIOLOGI FRAKTUR

Osteoporosis. Penggunaan Vitamin D dan Kalsium diketahui mengurangi terjadinya fraktur patologis sebanyak 43%.

Homosistein, merupakan suatu asam amino alami yang toksik dan menyebabkan kelainan pada jantung, stroke dan fraktur tulang. Penggunaan vitamin B mengurangi terjadinya fraktur pada 80% pasien setelah 2 tahun.

Penyakit metabolik lain seperti Penyakit Paget, Osteomalasia dan Osteogenesis Imperfekta.

Tumor tulang primer yang jinak atau ganas.

Kanker metastasis pada bagian proksimal femur juga dapat melemahkan tulang dan mempermudah terjadinya fraktur patologis.

Infeksi pada tulang.

Klasifikasi Fraktur 2,3,4

a. Fraktur komplit

patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran. (bergeser dari posisi normal). apabila garis fraktur yang melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang seperti yang terlihat dalam foto

b. Fraktur tidak komplit

patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang. apabila garis fraktur tidak melalui seluruh penampang tulang, sepert : hairline fraktur, greenstick fraktur, buckle fraktur

c. Fraktur tertutup

Apabila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar tidak menyebabkan robeknya kulit.

d.  Fraktur terbuka

fraktur dengan luka pada kulit atau membrana mukosa sampai kepatahan tulang, Apabila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, baik fragmen tulang yang menonjol keluar (from within) ataupun benda asing dari luar masuk ke dalam luka (from without) yang memungkinkan masuk dan bertumbuhnya kuman pada luka fraktur terbuka digradasi menjadi:

Grade 1 : luka < 1cm, kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk, fraktur sederhana, transversal, oblik atau kominutif ringan, kontaminasi minimal

 Grade II : luka > 1cm, kerusakan jaringan lunak tidak luas, flap/ avulsi, fraktur kominutif sedang, kontaminasi sedang

Grade III : terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot dan neurovaskuler. Dapat dibagi menjadi 2:a.    jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat laserasi luas/ flap/ avulsi; atau fraktur segmental/ sangat kominutif yang disebabkan trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya lukab.    kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau terkontaminasi masifc.    luka pada pembuluh darah arteri/ saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat jaringan lunak

e. Fraktur juga digolongkan sesuai pergeseran anatomis fragmen tulang:

1) Greenstick: fraktur dimana salah satu sisi tulang patah sedang sisi lainnya membengkok

2) Transversal: fraktur sepanjang garis tengah tulang

3) Obllik: fraktur membentuk sudut dengan garis tengah tulang (lebih tidak stabil dibanding transversal)

4) Spiral: fraktur memuntir sepanjang batang tulang

5) Komunitif: fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen

6) Depresi: fraktur dengan pragmen patahan terdorong kedalam (sering terjadi pada tulang tengkorak dan tulang wajah)

7) Kompresi: fraktur dimana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang belakang)

8) Patologik: fraktur yang terjadi pada daerah tulang berpenyakit (kista tulang, penyakit paget, metastasis tulang, tumor)

9) Avulsi: tertariknya fragmen tulang oleh ligamen atau tendo pada perlakatannya

10) Epifiseal: fraktur melalui epifisis

11) Impaksi: fraktur dimana fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang yang lainnya.

LI.3 M.M. fraktur collum femorisDEF FRAKTUR COLLUM FEMORIS

Fraktur collum femur merupakan fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian proksimal femur. Yang termasuk collum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter.2

KLASIFIKASI FRAKTUR FEMUR

a. FRAKTUR COLLUM FEMUR:

Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam :

Fraktur intrakapsuler (Fraktur collum femur) Fraktur extrakapsuler (Fraktur intertrochanter femur)

b. FRAKTUR SUBTROCHANTER FEMUR

Ialah fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dibagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu :

tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minor

tipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor

tipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanterminor

c. FRAKTUR BATANG FEMUR (dewasa)

Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Dibagi menjadi :

- tertutup

- terbuka, ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar dibagi dalam tiga derajat, yaitu ;

· Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya diakibatkan tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar.

· Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar.

· Derajat III : Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang ikut rusak (otot, saraf, pembuluh darah)

d. FRAKTUR BATANG FEMUR (anak – anak)

e. FRAKTUR SUPRACONDYLER FEMUR

Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot – otot gastrocnemius, biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi.

f. FRAKTUR INTERCONDYLAIR

Biasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular, sehingga umumnya terjadi bentuk T fraktur atau Y fraktur.

g. FRAKTUR CONDYLER FEMUR

Mekanisme traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan tekanan pada sumbu femur keatas.

F. FRAKTUR SUPRAKONDILER FEMUR DAN FRAKTUR INTERKONDILER 6

Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur.Fraktur suprakondiler femur sering bersama-sama dengan fraktur interkondiler yang memberikan masalah pengelolaan yang lebih kompleks.

Klasifikasi menurut Neer, Grantham, Shelton (1967) :

Tipe I ; fraktur suprakondiler dan kondiler bentuk T. Tipe IIA ; fraktur suprakondiler dan kondiler dengan sebagian metafisis

(bentuk Y).

Tipe IIB ; sama seperti IIA tetapi bagian metafisis lebih kecil.

Tipe III ; fraktur suprakondiler komunitif dengan fraktur kondiler yang tidak total.

M.M. etiologi fraktur

a. Trauma (benturan)

Ada dua trauma/ benturan yang dapat mengakibatkan fraktur, yaitu:

- Benturan langsung

- Benturan tidak langsung

b. Tekanan/stres yang terus menerus dan berlangsung lama

Tekanan kronis berulang dalam jangka waktu lama akan mengakibatkan fraktur (patah tulang) yang kebanyakan pada tulang tibia, fibula (tulang-tulang pada betis) atau metatarsal pada olahragawan, militer maupun penari.

Contoh: Seorang yang senang baris berbaris dan menghentak-hentakkan kakinya, maka mungkin terjadi patah tulang di daerah tertentu.

c. Adanya keadaan yang tidak normal pada tulang dan usia

Kelemahan tulang yang abnormal karena adanya proses patologis seperti tumor maka dengan energi kekerasan yang minimal akan mengakibatkan fraktur yang pada orang normal belum dapat menimbulkan fraktur.

MANIFESTASI KLINIS

 Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai tulang dimobilisasi.  Deformitas disebabkan karena pergeseran fragmen pada fraktur lengan

atau tungkai.

Pemendekan tulang terjadi karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur.

Krepus, teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya.

Pembengkakan lokal dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan gangguan sirkulasi yang mengikuti fraktur.

adanya riwayat trauma,

hilangnya fungsi, tanda-tanda inflamasi (nyeri akut dan berat, pembengkakan lokal, merah/perubahan warna, dan panas pada daerah tulang yang patah

deformitas, dapat berupa angulasi, rotasi, atau pemendekan, serta krepitasi.,

keterbatasan LGS (lingkup gerak sendi) Apabila fraktur terjadi pada ekstremitas atau persendian.

Pseudoartrosis dan gerakan abnormal. 3, 4

. M.M. diagnosis fraktur femoris

Anamnesis terdiri dari Autoanamnesa dan Alloanamnesa.

Berdasarkan anamnesis ditemukan riwayat trauma yang disertai pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler. Pada pemeriksaan mungkin ditemukan adanya krepitasi. Dapat ditemukan adanya hemartrosis yang lebih hebat karena adanya fraktur intra-artikuler.

Autoanamnesa : Merupakan anamnesa yang diambil langsung dari pasien yang memiliki keluhan.

Alloanamnesa : Pada dasarnya sama dengan autoanamnesa, tetapi  alloanamnesa didapat dari orang lain selain penderita. Hal ini penting bila berhubungan dengan anak kecil / bayi, orang tua yang sudah mulai demensia (pikun) atau penderita yang tidak sadar / sakit jiwa.

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Umum (Status Generalisata)

Perlu menyebutkan ;

Kesadaran penderita ; compos mentis / delirium / soporus / coma. Kesakitan

Tanda vital ; tensi, nadi, pernafasan dan suhu.

1. Periksa dari mulai kepala, leher, dada (thorax), perut (abdomen ; hati, lien), kelenjar getah bening serta kelamin.

2. Ekstremitas atas dan bawah serta punggung (tulang belakang).

Pemeriksaan Setempat (Status Lokalis)

Look (Inspeksi)

Adanya deformitas (kelainan bentuk) seperti bengkak, pemendekan, Angulasi (membentuk sudut) atau; Rotasi (memutar) dan Pemendekan, fragmen tulang (pada fraktur terbuka: Jejas (tanda yang menunjukkan bekas trauma); Pembengkakan, Terlihat adanya tulang yang keluar dari jaringan lunak;

Feel ( Palpasi)

Adanya nyeri tekan (tenderness), krepitasi, pemeriksaan status neurologis dan vaskuler di bagian distal fraktur. Palpasi daerah ektremitas tempat fraktur tersebut, di bagian distal cedera meliputi pulsasi arteri, warna kulit, capillary refill test. Palpasi (Meraba dan merasakan) Perlu dibandingkan dengan sisi yang sehat sehingga penolong dapat merasakan perbedaannya. Rabalah dengan hati-hati !

a. Adanya nyeri tekan pada daerah cedera (tenderness);b. Adanya crepitasi (suara dan sensasi berkeretak) pada perabaan yang sedikit kuat;c. Adanya gerakan abnormal dengan perabaan agak kuat.

Move / Gerak

Adanya keterbatasan gerak pada daerah fraktur. Aktif: Adalah pemeriksaan gerakan dimana anda meminta korban

menggerakkan bagian yang cedera. Pasif: Dimana penolong melakukan gerakan pada bagian yang cedera.

Pemeriksaan Komplikasi

Periksalah di bawah daerah patah tulang, Anda akan menemukan:

1. kulit berwarna kebiruan dan pucat;

2. denyut nadi tak teraba.

3. Selain itu pada bagian yang mengalami fraktur, otot-otot disekitarnya mengalami spasme

Pemeriksaan Penunjang :

1. Pemeriksaan radiologis (rontgen),

menggunakan sinar roentgen (X-ray). pemeriksaan X-foto, yang harus dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior-posterior dan lateral. Dengan pemeriksaan X-foto ini dapat dilihat ada tidaknya patah tulang, luas, dan keadaan fragmen tulang. Pemeriksaan ini juga berguna untuk mengikuti proses penyembuhan tulang.

Untuk fraktur baru, indikasi X-ray adalah untuk melihat jenis dan kedudukan fraktur dan karenanya perlu tampak seluruh bagian tulang (kedua ujung persendian) karena kemungkinan terjadinya fraktur dan dislokasi pada jenis fraktur tertentu, seperti :

ü      Monteggeia

ü      Galeazzi

ü      Fraktur segmental femur dengan atau tanpa dislokasi sendi panggul yan sering meleset diagnosisnya karena discrepancy yang terjadi bukan saja oleh frakturnya melainkan juga karena adanya dislokasi.

Kelainan tulang belakang, karena adanya super imposed dari iga dan sendi bahu seperti darah cervico-thoracal atau pada fraktur acetabulum diperlukan proyeksi oblique.

Hal yang perlu dibaca pada X-ray adalah :

Bayangan jaringan lunak Tipis tebalnya cortex sebagai akibat reaksi periost atau karena akibat

biomekanik (Wolff’s Law) atau rotasi.

Trabukulasi ada tidaknya rare fraction.

Sela sendi serta bentuk arsitektur sendi.

Untuk mendapatkan gambaran 3 dimensi keadaan dan kedudukan tulang sulit, oleh karena itu minimal diperlukan 2 proyeksi anteroposterior (AP) dan lateral.

Memuat dua sendi antara fraktur yaitu bagian proximal dan distal. Memuat dua extremitas (terutama pada anak-anak) baik yang cidera maupun yang tidak terkena cidera (untuk membandingkan dengan yang normal).Dilakukan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.

2. Tomografi

Tomografi telah berkembang lebih maju dengan adanya CT (Computerised Tomografy) yang dapat membuat selain potongan longitudinal juga potongan tranversal / axial. Atau dengan contrast, seperti : Myelografy, Arthrografy, Fistulografy, Scintigrafy menggunakan radioisotope untuk mengetahui penyebaran (metastasis), MRI / NMR (Magnectic Resonance Imaging atau Nuclear Magnectic Resonance)

3. Pemeriksaan laboratorium, meliputi:

Darah rutin,

Faktor pembekuan darah,

Golongan darah (terutama jika akan dilakukan tindakan operasi),

Urinalisa,

Kreatinin (trauma otot dapat meningkatkan beban kreatinin untuk kliren ginjal).

4. Pemeriksaan arteriografi dilakukan jika dicurigai telah terjadi kerusakan vaskuler akibat fraktur tersebut.

M.M. KOMPLIKASI FRAKTUR FEMORISPenyebab komplikasi fraktur secara umum dibedakan menjadi dua yaitu bisa karena trauma itu sendiri, komplikasi iatrogenik (akibat penanganan fraktur).

Komplikasi awal

a. Syok: Syok hipovolemik atau traumatik akibat pendarahan (baik kehilangan darah eksterna maupun yang tidak kelihatan) dan kehilangan cairan eksternal kejaringan yang rusak.

b. Sindrom emboli lemak: Pada saat terjadi fraktur globula lemak dapat masuk kedalam pembuluh darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin yang dilepaskan oleh reaksi stres pasien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkan terjadinya globula lemak dalam aliran darah.

c. Sindrom kompartemen: merupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Ini bisa disebabkan karena penurunan ukuran kompartemen otot karena fasia yang membungkus otot terlalu ketat, penggunaan gips atau balutan yang menjerat ataupun peningkatan isi kompartemen otot karena edema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah (misal : iskemi, cidera remuk).

Komplikasi lambat

a. Delayed union: proses penyembuhan tulang yang berjalan dalam waktu yang lebih lama dari perkiraan (tidak sembuh setelah 3-5 bulan)

b. Non union: kegagalan penyambungan tulang setelah 6-9 bulan.

c. Mal union: proses penyembuhan tulang berjalan normal terjadi dalam waktu semestinya, namun tidak dengan bentuk aslinya atau abnormal.

Kompikasi Umum : Syok hipovolemia (karena perdarahan yang banyak), syok neurogenik (karena nyeri yang hebat), koagulopati diffus, gangguan fungsi pernafasan. Komplikasi ini dapat terjadi dalam waktu 24

jam pertama pasca trauma, dan setelah beberapa hari atau minggu dapat terjadi gangguan metabolisme yaitu peningkatan katabolisme, emboli lemak, tetanus, gas ganggren, trombosit vena dalam (DVT).

Komplikasi Lokal :

Jika komplikasi yang terjadi sebelum satu minggu pasca trauma disebut komplikasi dini,

jika komplikasi terjadi setelah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut.

Ada beberapa komplikasi yang terjadi yaitu : Infeksi, terutama pada kasus fraktur terbuka. Osteomielitis yaitu infeksi yang berlanjut hingga tulang. Atropi otot karena imobilisasi sampai osteoporosis. Delayed union yaitu penyambungan tulang yang lama. Non union yaitu tidak terjadinya penyambungan pada tulang yang fraktur. Artritis supuratif, yaitu kerusakan kartilago sendi. Dekubitus, karena penekanan jaringan lunak oleh gips. Lepuh di kulit karena elevasi kulit superfisial akibat edema. Terganggunya gerakan aktif otot karena terputusnya serabut otot, Sindroma kompartemen karena pemasangan gips yang terlalu ketat

sehingga mengganggu aliran darah.1. Komplikasi dini

Syok, emboli lemak,  trauma pembuluh darah besar,  trauma saraf, tromboemboli,  infeksi

2. Komplikasi lanjut

delayed union, malunion, non-union, refraktur

M.M. PENATALAKSANAAN FRAKTUR FEMORIS1) Mengurangi rasa nyeri, Trauma pada jaringan disekitar fraktur

menimbulkan rasa nyeri yang hebat bahkan sampai menimbulkan syok. Untuk mengurangi nyeri dapat diberi obat penghilang rasa nyeri, serta dengan teknik imobilisasi, yaitu pemasangan bidai / spalk, maupun memasang gips.

2) Mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur. Seperti pemasangan traksi kontinyu, fiksasi eksternal, fiksasi internal, sedangkan bidai maupun gips hanya dapat digunakan untuk fiksasi yang bersifat sementara saja.

3) Membuat tulang kembali menyatu Tulang yang fraktur akan mulai menyatu dalam waktu 4 minggu dan akan menyatu dengan sempurna dalam waktu 6 bulan.

4) Mengembalikan fungsi seperti semula Imobilisasi dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan atrofi otot dan kekakuan pada sendi. Maka untuk mencegah hal tersebut diperlukan upaya mobilisasi.

Terapi Fraktur tertutup batang Fraktur colum femur:

Infus RL, analgetik (asam mefenamat 3x500mg tablet), planning: Skin traction dengan beban 5 kg

Terapi non operatif dengan skin traktion

Skin traksi adalah menarik bagian tulang yang fraktur dengan menempelkan plester langsung pada kulit untuk mempertahankan bentuk, membantu menimbulkan spasme otot pada bagian yang cedera dan biasanya digunakan untuk jangka pendek (48-72 jam). Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian proksimal femur. Yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter. Terapi operatif dianjurkan pada orang tua berupa penggantian kaput femur dengan prosthesis atau eksisi kaput femur dengan prosthesis atau eksisi kaput femur diikuti dengan mobilisasi dini pasca bedah.

1. Traksi

adalah Penyembuhan fraktur bertujuan mengembalikan fungsi tulang yang patah dalam jangka waktu sesingkat mungkin

a. Metode Pemasangan traksi:

Traksi Manual

Tujuan : Perbaikan dislokasi, Mengurangi fraktur, Pada keadaan Emergency. Dilakukan dengan menarik bagian tubuh.

Traksi Mekanik

Traksi Kulit

Dipasang pada dasar sistem skeletal untuk struktur yang lain, misalnya: otot. Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban < 5 kg. Untuk anak-anak waktu beban tersebut mencukupi untuk dipakai sebagai fraksi definitif, bila tidak diteruskan dengan pemasangan gips.

Traksi Skeletal

Merupakan traksi definitif pada orang dewasa yang merupakan balanced traction. Dilakukan untuk menyempurnakan luka operasi dengan kawat metal atau penjepit melalui tulang/jaringan metal.

b. KEGUNAAN PEMASANGAN TRAKSI

Traksi yang dipasang pada leher, di tungkai, lengan atau panggul, kegunaannya :

ü Mengurangi nyeri akibat spasme otot

ü Memperbaiki dan mencegah deformitas

ü Immobilisasi

ü Difraksi penyakit (dengan penekanan untuk nyeri tulang sendi).

ü Mengencangkan pada perlekatannya.

Comminuted fracture dan fraktur yang tidak sesuai untuk intramedullary nailing paling baik diatasi dengan manipulasi di bawah anestesi dan balanced sliding skeletal traction yang dipasang melalui tibial pin. Traksi longitudinal yang memadai diperlukan selama 24 jam untuk mengatasi spasme otot dan mencegah pemendekan, dan fragmen harus ditopang di posterior untuk mencegah peleng-kungan.

Pemeriksaan radiologi selanjutnya perlu dilakukan dua kali seminggu selama dua minggu yang pertama dan setiap minggu sesudahnya

MACAM – MACAM TRAKSI

Traksi Panggul 

Disempurnakan dengan pemasangan sebuah ikat pinggang di atas untuk mengikat puncak iliaka.

Traksi Ekstension (Buck’s Extention) 

Lebih sederhana dari traksi kulit dengan menekan lurus satu kaki ke dua kaki. Digunakan untuk immibilisasi tungkai lengan untuk waktu yang singkat atau untuk mengurangi spasme otot.

Traksi Cervikal 

Digunakan untuk menahan kepala extensi pada keseleo, kejang dan spasme. Traksi ini biasa dipasang dengan halter kepala.

Traksi Russell’s 

digunakan untuk frakstur batang femur. Kadang-kadang juga digunakan untuk terapi nyeri punggung bagian bawah. Traksi kulit untuk skeletal yang biasa digunakan. Traksi ini dibuat sebuah bagian depan dan atas untuk menekan kaki dengan pemasangan vertikal pada lutut secara horisontal pada tibia atau fibula.

Traksi khusus

untuk anak-anak Penderita tidur terlentang 1-2 jam, di bawah tuberositas tibia dibor dengan steinman pen, dipasang staples pada steiman pen. Paha ditopang dengan thomas splint, sedang tungkai bawah ditopang atau Pearson attachment. Tarikan dipertahankan sampai 2 minggu atau lebih, sampai tulangnya membentuk callus yang cukup. Sementara itu otot-otot paha dapat dilatih secara aktif.

2. Fiksasi Interna

Intramedullary nail ideal untuk fraktur transversal, tetapi untuk fraktur lainnya kurang cocok. Fraktur dapat dipertahankan lurus dan terhadap panjangnya dengan nail, tetapi fiksasi mungkin tidak cukup kuat untuk mengontrol rotasi.Nailing diindikasikan jika hasil pemeriksaan radiologi memberi kesan bahwa jaringan lunak mengalami interposisi di antara ujung tulang karena hal ini hampir selalu menyebabkan non-union.

Keuntungan intramedullary nailing adalah dapat memberikan stabilitas longitudinal serta kesejajaran (alignment) serta membuat penderita dápat dimobilisasi cukup cepat untuk meninggalkan rumah sakit dalam waktu 2 minggu setelah fraktur. Kerugian meliput anestesi, trauma bedah tambahan dan risiko infeksi.

Closed nailing memungkinkan mobilisasi yang tercepat dengan trauma yang minimal, tetapi paling sesuai untuk fraktur transversal tanpa pemendekan.Comminuted fracture paling baik dirawat dengan locking nail yang dapat mempertahankan panjang dan rotasi.

3. Fiksasi Eksterna

Bila fraktur yang dirawat dengan traksi stabil dan massa kalus terlihat pada pemeriksaan radiologis, yang biasanya pada minggu ke enam, cast brace dapat dipasang. Fraktur dengan intramedullary nail yang tidak memberi fiksasi yangrigid juga cocok untuk tindakan ini  

Pada pasien ini dilakukan pemasangan traksi kulit. Dipasang pada dasar sistem skeletal selama 4 minggu dan beban < 5 kg.tetapi pada pasien ini di rencanakan dilakukan selama 6 minggu dengan pertimbangan adanya kemungkinan terjadinya delayed union. Untuk anak-anak waktu beban tersebut mencukupi untuk dipakai sebagai fraksi definitif, bila tidak diteruskan dengan pemasangan gips. 

PATOFISIOLOGI FRAKTUR COLLUM FEMORIS

Proses terjadinya fraktur 1,2,3

            Untuk mengetahui mekanisme terjadinya fraktur, harus diketahui lebih dahulu keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan memuntir dan kompresi.

Trauma dapat bersifat:

Trauma Langsung

Trauma langsung dapat menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.

Trauma Tidak Langsung

Trauma yang dihantarkan lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.

1. Stadium Pembentukan Hematom :

- Hematom terbentuk dari darah yang mengalir yang berasal dari pembuluh darah yang robek

- Hematom dibungkus jaringan lunak sekitar (periosteum & otot)

- Terjadi sekitar 1-2 x 24 jam

2. Stadium Proliferasi Sel / Inflamasi :

- Sel-sel berproliferasi dari lapisan dalam periosteum, sekitar lokasi fraktur

- Sel-sel ini menjadi precursor osteoblast

- Sel-sel ini aktif tumbuh ke arah fragmen tulang

- Proliferasi juga terjadi di jaringan sumsum tulang

- Terjadi setelah hari ke-2 kecelakaan terjadi

3. Stadium Pembentukan Kallus :

- Osteoblast membentuk tulang lunak (kallus)

- Kallus memberikan rigiditas pada fraktur

- Jika terlihat massa kallus pada X-ray berarti fraktur telah menyatu

- Terjadi setelah 6-10 hari setelah kecelakaan terjadi

4. Stadium Konsolidasi :

- Kallus mengeras dan terjadi proses konsolidasi. Fraktur teraba telah menyatu

- Secara bertahap menjadi tulang mature

- Terjadi pada minggu ke 3-10 setelah kecelakaan

5. Stadium Remodeling :

- Lapisan bulbous mengelilingi tulang khususnya pada lokasi eks fraktur

- Tulang yang berlebihan dibuang oleh osteoklast

- Pada anak-anak remodeling dapat sempurna, pada dewasa masih ada tanda penebalan tulang.

Proses penyembuhan tulang sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor, mencakup: usia, lokasi dan jenis fraktur, kerusakan jaringan sekitar fraktur, banyaknya gerakan pada fragmen fraktur, pengobatan, adanya infeksi atau penyakit lain yang menyertai (seperti diabetes mellitus), derajat trauma, gap antara ujung fragmen dan pendarahan pada lokasi fraktur.

MANIFESTASI KLINIS

riwayat trauma, hilangnya fungsi, tanda-tanda inflamasi (nyeri akut dan berat, pembengkakan lokal, merah/perubahan warna, dan panas pada daerah tulang yang patah).

deformitas, dapat berupa angulasi, rotasi, atau pemendekan, serta krepitasi. Apabila fraktur terjadi pada ekstremitas atau persendian, maka akan ditemui

keterbatasan LGS (lingkup gerak sendi). Pseudoartrosis dan gerakan abnormal.

Kekakuan / kelemahan.Pada umumnya mengenai persendian. Apakah hanya kaku atau disertai nyeri sehingga pergerakan terganggu.

Kelemahan ; Apakah yang dimaksud dengan Instability atau kekuatan otot menurun / melemah / kelumpuhan.

Kelainan bentuk / pembengkokan

 Proses Penyembuhan tulang

a. Fase hematoma: Proses terjadinya hematoma dalam 24 jam. Apabila terjadi fraktur pada tulang panunjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem haversian mengalami robekan pada daerah luka dan akan membentuk hematoma diantar kedua sisi fraktur.

b. Fase proliferasi/ fibrosa: terjadi dalam waktu sekitar 5 hari. Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan, karena adanya sel-sel osteogenik yang berpoliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksternal serta pada daerah endosteum membentuk kalus internal sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis.

c. Fase Pembentukkan Kalus: Waktu pembentukan kalus 3-4 minggu. Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan.

d. Fase Osifikasi: Pembentukan halus mulai mengalami perulangan dalam 2-3 minggu, patah tulang melalui proses penulangan endokondrol, mineral terus-menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras.

e. Fase Remodeling: Waktu pembentukan 4-6 bulan. Pada fase ini perlahan-lahan terjadi reabsorbsi secara eosteoklastik dan tetap terjadi

prosesosteoblastik pada tulang dan kalus eksternal secara perlahan-lahan menghilang (Rasjad, 1998 : 400 ).