Nabilla Sophianingtyas

FK-B 1102013194

ANATOMI MAKRO

Prostat adalah system reproduksi pria yang mengelilingi urethra

Bentuk ovoid, ujung caudal disebut apex prostate, bersandar pada M. levator ani dan M. levator prostate. Ukuran sebesar buah kenari berfungsi mengeluarkan semen yang membawa sperma. Terletak cranial dari trigonum urogenitale antara VU caudal dengan diapraghma urogenitalis. Extraperitoneal. Permukaan dorsal disentuh oleh vasa deferentia dan vesiculae seminalis dan terpisah dari membrana prostatisoperitoneale (DENONVILLIER) dan fascia rectalis.

menurut strukturnya dibagi :

Kelenjar : 50%

Otot polos : 25%

Jaringan ikat fibrotik : 25%

Prostat terdiri dari 5 lobus :

Lobus anterior

Terletak didepan uretra par prostatica, unsur kelenjar tidak berkembang.

Lobus lateral dextra dan sinistra ( paling berkembang menjadi BPH.

Terletak sebelah lateral dari uretra pars prostatica

Lobus posterior (bila membesar terjadi karsinoma prostat

Bagian prostat yang berhadapan dengan rectum, berkembang dari dinding dorsal uretra. Terletak dibawah ductus ejakulatorius.

Lobus media ( sering terjadi BPH

Berkembang dari dinding posterior uretra pars prostatica. Terletak diatas ductus ejakulatorius.

Perdarahan dari A. Vesicalis inferior cabang dari A. Iliaca interna. Plexus venosa prostatica menerima darah dari V. Dorsalis penis dan mengalirkannya ke V. Iliaca interna.Mc Neal (1976) membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior, dan zona periuretral. Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional yang letaknya proksimal dari sfincter eksternus di kedua sisi dari verumontanum dan di zona periuretral. Kedua zona tersebut hanya merupakan 2% dari seluruh volume prostat. Sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer. (B.P. Purnomo, 2000; D. Rahardjo, 1993)Prostat mempunyai kurang lebih 20 duktus yang bermuara di kanan dari verumontanum dibagian posterior dari uretra pars prostatika. Di sebelah depan didapatkan ligamentum pubo prostatika, di sebelah bawah ligamentum triangulare inferior dan di sebelah belakang didapatkan fascia denonvilliers.Fascia denonvilliers terdiri dari 2 lembar, lembar depan melekat erat dengan prostat dan vesika seminalis, sedangkan lembar belakang melekat secara longgar dengan fascia pelvis dan memisahkan prostat dengan rektum. Antara fascia endopelvic dan kapsul sebenarnya dari prostat didapatkan jaringan peri prostat yang berisi pleksus prostatovesikal.Pada potongan melintang kelenjar prostat terdiri dari :1. Kapsul Anatomis

Sebagai jaringan ikat yang mengandung otot polos yang membungkus kelenjar prostat.

2. Jaringan StromaTerdiri dari jaringan fibrosa dan jaringan muskuler.3. Jaringan Kelenjar

Terbagi atas 3 kelompok bagian:

a. Bagian luar disebut glandula principalis atau kelenjar prostat sebenarnya yang menghasilkan bahan baku sekret.

b. Bagian tengah disebut kelenjar submukosa, lapisan ini disebut juga sebagai adenomatous zone.

c. Di sekitar uretra disebut periurethral gland atau glandula mukosa yang merupakan bagian terkecil. Bagian ini sering membesar atau mengalami hipertrofi pada usia lanjut.

Pada BPH, kapsul pada prostat terdiri dari 3 lapis :1. Kapsul anatomis

2. Kapsul chirurgicum, ini terjadi akibat terjepitnya kelenjar prostat yang sebenarnya (outer zone) sehingga terbentuk kapsul

3. Kapsul yang terbentuk dari jaringan fibromuskuler antara bagian dalam (inner zone) dan bagian luar (outer zone) dari kelenjar prostat

BPH sering terjadi pada lobus lateralis dan lobus medialis karena mengandung banyak jaringan kelenjar, tetapi tidak mengalami pembesaran pada bagian posterior daripada lobus medius (lobus posterior) yang merupakan bagian tersering terjadinya perkembangan suatu keganasan prostat. Sedangkan lobus anterior kurang mengalami hiperplasi karena sedikit mengandung jaringan kelenjar. (Anonim, 1997)Secara histologis, prostat terdiri atas kelenjar-kelenjar yang dilapisi epitel thoraks selapis dan di bagian basal terdapat juga sel-sel kuboid, sehingga keseluruhan epitel tampak menyerupai epitel berlapis.ANATOMI MIKRO

Menurut konsep terbaru kelenjar prostat merupakan suatu organ campuran terdiri atas berbagai unsur glandular dan non glandular. Telah ditemukan lima daerah/ zona tertentu yang berbeda secara histologi maupun biologi, yaitu:

Zona Anterior atau Ventral

Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat.

Zona Perifer

Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar prostat. Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan tempat asal karsinoma terbanyak.

Zona Sentralis.

Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus tengah meliputi 25% massa glandular prostat. Zona ini resisten terhadap inflamasi.

Zona Transisional.

Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga sebagai kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapi dapat melebar bersama jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benign prostatic hyperpiasia (BPH).

Kelenjar-Kelenjar Periuretra

Bagian ini terdiri dan duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar abortif tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.

Prostat terdiri atas 30-50 kelenjar tubulo alveolar yang mencurahkan sekretnya ke dalam 15-25 saluran keluar yang terpisah. Saluran ini bermuara ke uretra pada kedua sisi kolikulus seminalis. Otot membentuk masa padat dan dibungkus oleh kapsula yang tipis dan kuat serta melekat erat pada stroma. Alveoli dan tubuli kelenjar sangat tidak teratur dan sangat beragam bentuk ukurannya, alveoli dan tubuli bercabang berkali-kali dan keduanya mempunyai lumen yang lebar, lamina basal kurang jelas dan epitel sangat berlipat-lipat. Sitoplasma mengandung sekret yang berbutir-butir halus, lisosom dan butir lipid. Nukleus biasanya satu, bulat dan biasanya terletak basal. Nukleoli biasanya terlihat di tengah, bulat, dan kecil

Gambar 1.2.1.

Keterangan:

Diwarnai dengan hematoksilin dan eosin1 - utama kelenjar prostat2 - stroma terdiri dari sel-sel otot polos dan jaringan ikat3 - stroma terdiri dari sel-sel otot polos dan jaringan ikat4 - kapsul FIBRO-elastis5 - prostat bagian dari uretraPada kelenjar prostat, asini sekretorisnya merupakan bagian kelenjar tubuloasinar dengan banyak cabang kecil yang tidak teratur; ukuran asini ini bermacam-macam. Asini yang lebih besar memiliki lumen lebar yang tidak teratur dan epitel yang bervariasi. Kelenjar itu terbenam didalam stroma fibromuskular khas dengan berkas otot polos, serat-serat kolagen dan elastin yang terorientasi di berbagai arah. Meskipun epitel kelenjar umumnya selapis atau bertingkat atau bertingkat silindris dan sel-selnya pucat dibagian distal, namun dapat sangat bervariasi. Pada daerah tertentu, epitel ini dapat berbentuk gepeng atau kuboid tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar.

Gambar 1.2.2. Keterangan :

epitel transisi dari bagian prostat dari uretraDiwarnai dengan hematoksilin dan eosin1 - epitel transisi2 - tunika propria dari mukosa prostat bagian dari uretraFISIOLOGI PROSTAT

Kelenjar prostat berfungsi:

Mengeluarkan cairan basa yang menetralkan sekresi vagina yang asam, sperma dapat hidup di lingkungan yang sedikit basa. Sifat yang sedikit basa dari cairan prostat mungkin penting untuk suatu keberhasilan fertilisasi ovum, karena cairan vas deferens relatif asam akibat adanya asam sitrat dan hasil akhir metabolisme sperma, dan sebagai akibatnya, akan menghambar fertilisasi sperma. Sekret vagina juga bersifat asam (ph 3.5 4). Sperma tidak dapat bergerak optumal sampai pH sekitarnya meningkat kira kira 6 6.5. sehingga merupakan suatu kemungkinan bahwa cairan prostat menetralkan sifat asam dari cairan lainnya setelah ejakulasi dan juga meningkatkan moyilitas dan fertilisasi sperma.

Menghasilkan enzim pembekuan dan fibrinolisin yang membekukan semen sehingga sprema yang diejakulasikan tetap berada di saluran reproduksi wanita. Bekuan akan diuraikan oleh fibrinolysin sehingga sperma dapat bergerak dalam saluran reproduksi wanita

Selama pengisian, sampai kelenjar prostat berkontraksi sejalan dengan kontraksi vas deferens sehingga cairan encer seperti susu yang dikeluarkan oleh kelenjar prostat menambah lebih banyak lagi jumlah semen. Kelenjar prostat secara relatif tetap kecil sepanjang masa kanak kanak dan mulai tumbuh pada masa pubertas di bawah rangsangan testosteron. Kelenjar ini mencapai ukuran hampir tetap pada usia 20 tahun dan tetap dalam ukuran itu sampai pada usia kira kira 50 tahun. Pada waktu tersebut, beberaoa pria kelenjarnya mulai berinvolusi, bersamaan dengan penurunan pembentukan testosteron oleh testis. Sekali kelenjar prostat terjadi, sel sel karsinogen biasanya dirangsang untuk tumbuh lebih cepat oleh testosteron, dan diambat dengan pengangkatan testis, sehingga testosteron tidak dapat dibentuk lagi.

Benigna Prostate Hyperplasia (BPH)

DefinisiBenigna Prostat Hiperplasia adalah kelenjar prostat mengalami, memanjang keatas kedalam kandung kemih dan menyumbat aliran urin dengan menutupi orifisium ureter yang disebabkan oleh penuaan (Price, 2006) bila mengalami pembesaran, organ ini dapat menyumbat uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urine keluar dari buli-buli (Purnomo 2011).Etiologi Teori Hormonal (Teori ketidakseimbangan Estrogen dan Testosteron)Penyebab pembesaran kelenjar prostat belum diketahui pasti, tetapi hingga saat ini dianggap berhubungan dengan proses penuaan yang mengakibatkan penurunan kadar hormon pria, terutama testosteron. Para ahli berpendapat bahwa dihidrotestosteron yang memacu pertumbuhan prostat seperti yang terjadi pada masa pubertas adalah penyebab terjadinya pembesaran kelenjar prostat. Hal lain yang dikaitkan dengan gangguan ini adalah stres kronis, pola makan tinggi lemak, tidak aktif olahraga dan seksual. Selain itu testis menghasilkan beberapa hormon seks pria, yang secara keseluruhan dinamakan androgen. Hormon tersebut mencakup testosteron, dihidrotestosteron, dan androstenesdion. Testosteron sebagian besar dikonversikan oleh enzim 5-alfa- reduktase menjadi dihidrotestosteron yang lebih aktif secara fisiologis di jaringan sasaran sebagai pengatur fungsi ereksi. Tugas lain dari testosteron adalah pemicu libido, pertumbuhan otot dan mengatur doposit kalsium di tulang. Penurunan kadar testosteron telah diketahui sebagai penyebab dari 1 penurunan libida, massa otot, melemahnya otot pada organ seksual dan kesulitan ereksi. Selain itu kadar testosteron yang rendah juga dapat menyebabkan masalah lain yang tidak segera terlihat, yaitu pembesaran kelenjar prostat. Semakin tua testosteron menurun (produktivitas nya berkurang) yang menyebabkan terjadinya konversi testosteron menjadi estrogen yang dibantu oleh enzim aromatase di jaringan adiposis di daerah perifer.

Estrogen menyebabkan : Hiperplasia stroma, sehingga testosteron diperlukan untuk inisiasi terjadinya proliferasi sel kelenjar prostat tetapi kuman sensitivitas Sel prostat terhdap rangsangan hormon androgen jumlah / konsentrasi relatif testosteron / esterogen menyebabkan produksi dan potensiasi

Faktor pertumbuhan lain menyebabkan terjadinya pembesaran prostat

jumlah reseptor androgen

jumlah kematian sel prostat / apoptosis sehingga sel prostat memiliki umur lebih panjang sehingga prostat lebih besar Dalam keadaan stres, tubuh memproduksi lebih banyak steroid stres (karsitol) yang dapat menggeser produksi DHEA (dehidroepianandrosteron). DHEA berfungsi mempertahankan kadar hormon seks yang normal, termasuk testosteron. Stres kronis menyebabkan penuaan dini dan penurunan fungsi testis pria. Kolesterol tinggi juga dapat mengganggu keseimbangan hormonal dan menyebabkan terjadinya pembesaran prostat. Faktor lain adalah nikotin dan konitin ( produk pemecahan nikotin) yang meningkatkan aktifitas enzim perusak androgen, sehingga menyebabkan penurunan kadar testosteron. Begitu pula toksin lingkungan (zat kimia yang banyak digunakan sebagai pestisida, deterjen atau limbah pabrik) dapat merusak fungsi reproduksi pria Teori Peptic Growth Factor (faktor pertumbuhan) Basic transforming growth factor Basic transforming B1 Basic transforming B2 Epidermal growth factor

(Cunha, 1973)

Teori Peningkatan Lama Hidup Sel-sel Prostat karena Berkurangnya Sel yang Mati Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang mengalami apoptosis sehingga jumlah sel-sel prostat meningkat dan massa menjadi positif.

Faktor-faktor yang menghambat apoptosis :

Hormon androgen menghambat proses kematian sel

Estrogen memperpanjang usia sel prostat Teori Sel (stem cell hypothesis) (Issacs / 1984,1987)

Keadaan normal kelenjar periuretral apoptosis (mati) = sel yang baru (tumbuh) (steadystate)

Sel yang baru tumbuh dari sel stem yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat efektif.

Penyebab : usia, gangguan kesehatan hormonal, faktor pencetus lain maka sel stem tersebut berpoliferasi lebih cepat dan terjadi hiperplasia kelenjar periuretral

Teori Dihidro Testosteron (DHT)DHT : metabolit androgen penting untuk pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat.

Dibentuk dari testosteron di dalam sel prostat yang dibantu oleh enzim 5 reduktase dan NADPH yang diubah menjadi NADP lalu membentuk dehidrotestosteron

DHT berikatan dengan reseptor anadrogen (RA) di dalam sitoplasma sel prostat lalu membentuk DHT-Reseptor Kompleks dan kemudian masuk ke dalam di inti sel dan akan mempengaruhi (RNA) setelah itu terjadi sintesis protein growth factor dan akhirnya terjadi stimulasi pertumbuhan sel (proliferasi sel).

(Mc.Connel 1990)

Teori ReawakeningJaringan kembali seperti perkembangan pada masa tingkat embriologik, sehingga jaringan periuretral dapat tumbuh lebih cepat dari jaringan sekitarnya.

Mc Neal 1978 membagi prostat menjadi 3 zona yaitu :

1. Zona sentral

2. Zona periferal

3. Zona peralihanEpidemiologi Hiperplasia prostat merupakan penyakit pada pria tua Jarang ditemukan sebelum usia 40 tahun. Pada usia lanjut beberapa pria mengalami pembesaran prostat benigna. Keadaan ini dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan kurang lebih 80% pria yang berusia 80 tahun Di Jakarta hiperplasia prostat merupakan kelainan ke-2 tersering setelah batu saluran kemih.

Patofisiologi Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan uretra prostatika dan akan menghambat aliran urine. Keadaan ini akan menyebakan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urine, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan tersebut. Kontraksi yang terus-menerus ini akan menyebabkan perubahan anatomi dari buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula dan divertikel buli-buli.

Perubahan struktur buli-buli dirasakn oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah ataulower urinary tract simptom(LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala-gejala prostatimus.

Tekanan intravesikal yang tinggi akan diteruskan keseluruh bagian buli-buli, tak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesikoureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis bahkan akhirnya dapat jatuh kedalam gagal ginjal.

Obstruksi yang diakibatkan oleh hiperplasia prostat benigna tidak hanya disebabkan oleh adanya massa prostat yang menyumbat uretra posterior, tetapi juga disebabkan oleh tonus otot polos yang pada stroma prostat, kapsul prostat, dan otot polos pada leher buli-buli. Otot polos itu dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari nervus pudendus. Menurut Mansjoer tahun 2000 pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan sehingga perubahan pada saluran kemih juga terjadi secara perlahan-lahan. Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, resistensi pada leher buli-buli dan daerah prostat meningkat, serta otot detrusor menebal dan merenggang sehingga timbul sakulasi atau divertikel. Fase penebalan detrusor ini disebut fase kompensasi. Apabila keadaan berlanjut, maka detrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami 13 dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensio urin yang selanjutnya dapat menyebabkan hidronefrosis dan disfungsi saluran kemih atas.Hiperplasi prostatPenyempitan lumen uretra posterior

Tekanan intravesikal Buli-buli Ginjal dan Ureter Hipertrofi otot detrusor - Refluks vesiko-ureter

Trabekulasi - Hidroureter

Selula - Hidronefrosis Divertikel buli-buli - Pionefrosis Pilonefritis... Gagal ginjal

Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu komponen mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungan dengan adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga terjadi gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal) sedangkan komponen dinamik meliputi tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi pada alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang juga tergantung dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik.

Diagnosis

- Manifestasi Klinis1. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah : a. Obstruksi karena penyempitan uretara pars prostatika karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama saehingga kontraksi terputus-putus:1) Hesistensi (harus menggunakan waktu lama bila mau miksi) 2) Pancaran waktu miksi lemah 3) Intermitten (miksi terputus) 4) Miksi tidak puas 5) Distensi abdomen 6) Volume urine menurun dan harus mengejan saat berkemih. b. Iritasi : karena pengosongan vesica urinaris yang tidak sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh. frekuensi sering, nokturia, disuria,urgensi

2. Gejala pada saluran kemih bagian atas Nyeri pinggang, demam (infeksi), hidronefrosis. 3. Gejala di luar saluran kemih : Keluhan pada penyakit hernia/hemoroid sering mengikuti penyakit hipertropi prostat. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal (Sjamsuhidayat, 2004). Adapun gejala dan tanda yang tampak pada pasien dengan Benigna Prostat Hipertroplasi: a. Sering buang air kecil dan tidak sanggup menahan buang iar kecil, sulit mengeluarkan atau menghentikan urin. Mungkin juga urin yang keluar hanya merupakan tetesan belaka. b. Sering terbangun waktu tidur di malam hari, karena keinginan buang air kecil yang berulang-ulang. c. Pancaran atau lajunya urin lemah d. Kandung kemih terasa penuh dan ingin buang iar kecil lagi e. Pada beberapa kasus, timbul rasa nyeri berat pada perut akibat tertahannya urin atau menahan buang air kecil (Alam, 2004). Gejala generalisata juga mungkin tampak, termasuk keletihan, anoreksia, mual dan muntah, dan rasa tidak nyaman pada epigastrik (Brunner & Suddarth, 2002). Secara klinik derajat berat, dibagi menjadi 4 gradiasi, yaitu: Derajat 1 : Apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada DRE (digital rectal examination) atau colok dubur ditemukan penonjolan prostat dan sisa urine kurang dari 50 ml. Derajat 2 : Ditemukan tanda dan gejala seperti pada derajat 1, prostat lebih menonjol, batas atas masih teraba dan sisa urine lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml. Derajat 3 : Seperti derajat 2, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih dari 100 ml. Derajat 4 : Apabila sudah terjadi retensi total.Gambar 3.5.1. Manifestasi BPH

Tabel 3.5.1. Manifestasi BOHManifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung tiga faktor yaitu :

1. Volume kelenjar periuretral

2. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat3. Kekuatan kontraksi otot detrusorTidak semua prostat yang membesar akan menimbulkan gejala obstruksi, sehingga meskipun volume kelenjar periuretal sudah membesar dan elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat menurun, tetapi apabila masih dikompensasi dengan kenaikan daya kontraksi otot detrusor maka gejala obstruksi belum dirasakan.Pemeriksaan derajat beratnya obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur :a. Residual urine yaitu jumlah sisa urin setelah penderita miksi spontan. Sisa urin ini dapat dihitung dengan pengukuran langsung yaitu dengan cara melakukan kateterisasi setelah miksi spontan atau ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi, dapat pula dilakukan dengan membuat foto post voiding pada waktu membuat IVP. Pada orang normal sisa urin biasanya kosong, sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal vesika. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada penderita prostat hipertrofi.

b. Pancaran urin atau flow rate dapat dihitung secara sederhana yaitu dengan menghitung jumlah urin dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan alat uroflowmetri yang menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Untuk dapat melakukan pemeriksaan uroflow dengan baik diperlukan jumlah urin minimal di dalam vesika 125 sampai 150 ml. Angka normal untuk flow rata-rata (average flow rate) 10 sampai 12 ml/detik dan flow maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan flow rate dapat menurun sampai average flow antara 6-8 ml/detik, sedang maksimal flow menjadi 15 mm/detik atau kurang. Dengan pengukuran flow rate tidak dapat dibedakan antara kelemahan detrusor dengan obstruksi infravesikal.

Obstruksi uretra menyebabkan bendungan saluran kemih sehingga mengganggu faal ginjal karena hidronefrosis, menyebabkan infeksi dan urolithiasis. Tindakan untuk menentukan diagnosis penyebab obstruksi maupun menentukan kemungkinan penyulit harus dilakukan secara teratur.Gejala-gejala tersebut diatas sering disebut sindroma prostatismus. Secara klinis derajat berat gejala prostatismus itu dibagi menjadi :Grade I: Gejala prostatismus + sisa kencing < 50 mlGrade II: Gejala prostatismus + sisa kencing > 50 mlGrade III: Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas + sisa urin > 150 mlDerajat berat gejala klinik prostat hiperplasia ini dipakai untuk menentukan derajat berat keluhan subyektif, yang ternyata tidak selalu sesuai dengan besarnya volume prostat. Gejala iritatif yang sering dijumpai ialah bertambahnya frekuensi miksi yang biasanya lebih dirasakan pada malam hari. Sering miksi pada malam hari disebut nocturia, hal ini disebabkan oleh menurunnya hambatan kortikal selama tidur dan juga menurunnya tonus spingter dan uretra. Simptom obstruksi biasanya lebih disebabkan oleh karena prostat dengan volume besar. Apabila vesica menjadi dekompensasi maka akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urin didalam vesica, hal ini menyebabkan rasa tidak bebas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut pada suatu saat akan terjadi kemacetan total, sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. Oleh karena produksi urin akan terus terjadi maka pada suatu saat vesica tidak mampu lagi menampung urin sehingga tekanan intravesica akan naik terus dan apabila tekanan vesica menjadi lebih tinggi daripada tekanan spingter akan terjadi inkontinensia paradoks (over flow incontinence). Retensi kronik dapat menyebabkan terjadinya refluk vesico uretra dan meyebabkan dilatasi ureter dan sistem pelviokalises ginjal dan akibat tekanan intravesical yang diteruskam ke ureter dari ginjal maka ginjal akan rusak dan terjadi gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dapat dipercepat bila ada infeksi. Disamping kerusakan tractus urinarius bagian atas akibat dari obstruksi kronik penderita harus selalu mengedan pada waktu miksi, maka tekanan intra abdomen dapat menjadi meningkat dan lama kelamaan akan menyebabkan terjadinya hernia, hemoroid. Oleh karena selalu terdapat sisa urin dalam vesica maka dapat terbentuk batu endapan didalam vesica dan batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuri. Disamping pembentukan batu, retensi kronik dapat pula menyebabkan terjadinya infeksi sehingga terjadi systitis dan apabila terjadi refluk dapat terjadi juga pielonefritis.

DIAGNOSIS1. ANAMNESIS

Pemeriksaan awal terhadap pasien BPH adalah melakukan anamnesis atau wawancara yang cermat guna mendapatkan data tentang riwayat penyakit yang dideritanya. Anamnesis itu meliputi: Keluhan yang dirasakan dan seberapa lama keluhan itu telah mengganggu Riwayat penyakit lain dan penyakit pada saluran urogenitalia (pernah mengalami cedera, infeksi, atau pem-bedahan) Riwayat kesehatan secara umum dan keadaan fungsi seksual

Obat-obatan yang saat ini dikonsumsi yang dapat menimbulkan keluhan miksi

Tingkat kebugaran pasien yang mungkin diperlukan untuk tindakan pembedahan.

Salah satu pemandu yang tepat untuk mengarahkan dan menentukan adanya gejala obstruksi akibat pembesaran prostat adalah International Prostate Symptom Score (IPSS). WHO dan AUA telah mengembangkan dan mensahkan prostate symptom score yang telah distandarisasi. Skor ini berguna untuk menilai dan memantau keadaan pasien BPH. Analisis gejala ini terdiri atas 7 pertanyaan yang masing-masing memiliki nilai 0 hingga 5 dengan total maksimum 35 tiap-tiap pertanyaan. Keadaan pasien BPH dapat digolongkan berdasarkan skor yang diperoleh adalah sebagai berikut: Skor 0-7: bergejala ringan

Skor 8-19: bergejala sedang

Skor 20-35: bergejala berat.A. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan colok dubur atau Digital Rectal Eamination (DRE) sangat penting. Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan pada di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan :Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)

Adakah asimetris

Adakah nodul pada prostate

Apakah batas atas dapat diraba

Sulcus medianus prostate

Adakah krepitasi

Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi. Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pnielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus.

Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung kencing yang terisi penuh dan teraba masa kistus di daerah supra simfisis akibat retensio urin dan kadang terdapat nyeri tekan supra simfisis.B. Pemeriksaan laboratoriuma. Darah :

Ureum dan Kreatinin normal ( fungsi ginjal dan VU normal ( tidak ada urolithiasis, Ca atau hiperplasia prostat berat

Elektrolit Blood urea nitrogen

Gula darahb. Urin :

Kultur urin + sensitifitas test Sedimen Pemeriksaan urinalisis dapat mengungkapkan adanya leukosituria dan hematuria. BPH yang sudah menimbulkan komplikasi infeksi saluran kemih, batu buli-buli atau penyakit lain yang menimbulkan keluhan miksi, di antara-nya: karsinoma buli-buli in situ atau striktura uretra, pada pemeriksaan urinalisis menunjukkan adanya kelainan. Untuk itu pada kecurigaan adanya infeksi saluran kemih perlu dilakukan pemeriksaan kultur urine, dan kalau terdapat 3 kecurigaan adanya karsinoma buli-buli perlu dilakukan pemeriksaan sitologi urine. Pada pasien BPH yang sudah mengalami retensi urine dan telah memakai kateter, pemeriksaan urinalisis tidak banyak manfaatnya karena seringkali telah ada leukosituria maupun eritostiruria akibat pemasangan kateterc. PSA (Prostate Spesific Antigen)

Prostate Specific Antigen (PSA) merupakan suatu glikoprotein protease yang diproduksi dan disekresi oleh sel epitel prostat, yang merupakan tanda paling efektif untuk mengetahui adanya kanker prostat dan keadaanya meningkat pada BPH. Peningkatan PSA juga sebagai dari akibat colok dubur (DRE = Digital Rectal Examination), pemasangan kateter, sistoskopi, biospsi jarum, ultrasonografi trasnrectal Transrectal Ultrasound), reseksi prostat transuretra (TURP, Transurethral Resection of the Prostate), bertambahnya umur dan retensi urin serta besarnya volume PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi bukan cancer specific. Jika kadar PSA tinggi berarti:

pertumbuhan volume prostat lebih cepat

keluhan akibat BPH/laju pancaran urine lebih jelek dan lebih mudah terjadinya retensi urine akut.

pemasangan kateter, sistoskopi, biopsi jarum, ultrasonografi (Transrectal Ultrasound), reseksi prostat transuretra (TURP, Transurethral Resection of the Prostate)Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikan berdasarkan kadar PSA. Dikatakan oleh Roehrborn et al (2000) bahwa makin tinggi kadar PSA makin cepat laju pertumbuhan prostat. Laju pertumbuhan volume prostat rata-rata setiap tahun pada kadar PSA 0,2- 1,3 ng/dl laju adalah 0,7 mL/tahun, sedangkan pada kadar PSA 1,4-3,2 ng/dl sebesar 2,1 mL/tahun, dan kadar PSA 3,3-9,9 ng/dl adalah 3,3 mL/tahun19. Kadar PSA di dalam serum dapat mengalami peningkatan pada keradangan, setelah manipulasi pada prostat (biopsi prostat atau TURP), pada retensi urine akut, kateterisasi, keganasan prostat, dan usia yang makin tua. Sesuai yang dikemukakan oleh Wijanarko et al (2003) bahwa serum PSA meningkat pada saat terjadi retensi urine akut dan kadarnya perlahanlahan menurun terutama setelah 72 jam dilakukan kateterisasi. Rentang kadar PSA yang dianggap normal berdasarkan usia adalah:

40-49 tahun: 0-2,5 ng/ml

50-59 tahun:0-3,5 ng/ml

60-69 tahun:0-4,5 ng/ml

70-79 tahun: 0-6,5 ng/ml

Meskipun BPH bukan merupakan penyebab timbulnya karsinoma prostat, tetapi kelompok usia BPH mempunyai resiko terjangkit karsinoma prostat. Pemeriksaan PSA bersamaan dengan colok dubur lebih superior daripada pemeriksaan colok dubur saja dalam mendeteksi adanya karsinoma prostat. Oleh karena itu pada usia ini pemeriksaan PSA menjadi sangat penting guna mendeteksi kemungkinan adanya karsinoma prostat. Sebagian besar petunjuk yang disusun di berbagai negara merekomendasikan pemeriksaan PSA sebagai salah satu pemeriksaan awal pada BPH, meskipun dengan sarat yang berhubungan dengan usia pasien atau usia harapan hidup pasien.

Tes PSA ini sebaiknya dilakukan setiap tahun sejak berumur 50 tahun, namun untuk pria yang memiliki riwayat penyakit kanker prostat atau orang keturunan Afrika-Amerika, tes PSA sebaiknya dimulai sejak umur 40 tahun.d. Pemeriksaan fungsi ginjal

Obstruksi infravesika akibat BPH menyebabkan gangguan pada traktus urinarius bawah ataupun bagian atas. Dikatakan bahwa gagal ginjal akibat BPH terjadi sebanyak 0,3-30% dengan rata-rata 13,6%. Gagal ginjal menyebabkan resiko terjadinya komplikasi pasca bedah (25%) lebih sering dibandingkan dengan tanpa disertai gagal ginjal (17%), dan mortalitas menjadi enam kali lebih banyak. Pasien LUTS yang diperiksa ultrasonografi didapatkan dilatasi sistem pelvikalises 0,8% jika kadar kreatinin serum normal dan sebanyak 18,9% jika terdapat kelainan kadar kreatinin serum10. Oleh karena itu pemeriksaan faal ginjal ini berguna sebagai petunjuk perlu tidaknya melakukan pemeriksaan pencitraan pada saluran kemih bagian atas.C. Pemeriksaan pencitraana. Foto polos abdomen (BNO)

Dari sini dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit lain misalnya batu saluran kemih, hidronefrosis, atau divertikel kandung kemih juga dapat untuk menghetahui adanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat.b. Pielografi Intravena (IVP)

pembesaran prostat dapat dilihat sebagai lesi defek isian kontras (filling defect/indentasi prostat) pada dasar kandung kemih atau ujung distal ureter membelok keatas berbentuk seperti mata kail (hooked fish). Untuk mengetahui adanya kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter ataupun hidronefrosis serta penyulit yang terjadi pada buli buli yaitu adanya trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli buli. foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urinIVP memerlukan persiapan yaitu :

Malam sebeleum pemeriksaan diberi pencahar untuk membersihakan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal

Pasien tidak diberi cairan mulai dari jam 10 sebelum pemeriksaan ( untuk mendapatkan kondisi dehidrasi

Keesokan hari pasien diminta untuk berpuasa

Sebelum pasien disuntukian urografin 60 mg%, terlebih dahulu dilakukan penngujian subkutan atau intravena kontras (conray/ meglumineiothalamat 60%) jika pasien alergi terhadap kontras, maka IVP dibatalkanPerbedaan IVP normal dan abnormal

Gambar3.53.Rontgen IVP normal

Gambar 3.5.4 Foto rontgen IVP pada 5 menit

Gambar 3.5.5. Foto rontgen IVP pada 10 menit

Gambar 3.5.6.Foto rontgen IVP pada 20 menit

Gambar 3.5.7.Keuntungan dan kerugiaan IVP

Yang dapat mempengaruhi pemeriksaan IVP

Pasien yang tidak bisa diam

Masih terdapat fese, gas dalam kolon

Pasien belum lama melakukan tes enema barium tes untuk pemeriksaan kolon

c. Sistogram retrograd

Apabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogram retrograd dapat pula memberi gambaran indentasi.

d. Transrektal Ultrasonografi (TRUS) deteksi pembesaran prostat mengukur volume residu urine. MRI atau CT jarang dilakukan Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam macam potonganf. Uretrosistoskopi

Pemeriksaan ini secara visual dapat mengetahui keadaan uretra prostatika dan buli-buli. Terlihat adanya pembesaran prostat, obstruksi uretra dan leher buli-buli, batu buli-buli, trabekulasi buli-buli, selule, dan divertikel bulibuli. Selain itu sesaat sebelum dilakukan sistoskopi diukur volume residual urine pasca miksi. Sayangnya pemeriksaan ini tidak mengenakkan bagi pasien, bisa menimbulkan komplikasi perdarahan, infeksi, cedera uretra, dan retensi urine sehingga tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin pada BPH.

Uretrosistoskopi dikerjakan pada saat akan dilakukan tindakan pembedahan untuk menentukan perlunya dilakukan TUIP, TURP, atau prostatektomi terbuka. Disamping itu pada kasus yang disertai dengan hematuria atau dugaan adanya karsinoma buli-buli sistoskopi sangat membantu dalam mencari lesi pada buli-buli.

D. Pemeriksaan laina. Catatan harian miksi (voiding diaries)

Voiding diaries saat ini dipakai secara luas untuk menilai fungsi traktus urinarius bagian bawah dengan reliabilitas dan validitas yang cukup baik. Pencatatan miksi ini sangat berguna pada pasien yang mengeluh nokturia sebagai keluhan yang menonjol. Dengan mencatat kapan dan berapa jumlah asupan cairan yang dikonsumsi serta kapan dan berapa jumlah urine yang dikemihkan dapat diketahui seorang pasien menderita nokturia idiopatik, instabilitas detrusor akibat obstruksi infra-vesika, atau karena poliuria akibat asupan air yang berlebih. Sebaiknya pencatatan dikerjakan 7 hari berturut-turut untuk mendapatkan hasil yang baik2,10, namun Brown et al (2002) mendapatkan bahwa pencatatan selama 3-4 hari sudah cukup untuk menilai overaktivitas detrusor.b. Uroflowmetri

Untuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran urin ditentukan oleh: daya kontraksi otot detrusor tekanan intravesica resistensi uretraAngka normal laju pancaran urin ialah 12 ml/detik dengan puncak laju pancaran mendekati 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi 6 8 ml/detik dengan puncaknya sekitar 11 15 ml/detik. Semakin berat derajat obstruksi semakin lemah pancaran urin yang dihasilkan.

Gambar 3.5.8. laju pancaran urinc. Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies) / urodinamika

Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri tidak dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksi otot detrusor yang melemah. Untuk membedakan kedua hal tersebut dilakukan pemeriksaan tekanan pancaran dengan menggunakan Abrams-Griffiths Nomogram. Dengan cara ini maka sekaligus tekanan intravesica dan laju pancaran urin dapat diukurd. Pemeriksaan Volume Residu Urin

Residual urine atau post voiding residual urine (PVR) adalah sisa urine yang tertinggal di dalam buli-buli setelah miksi. Jumlah residual urine ini pada orang normal adalah 0,09-2,24 mL dengan rata-rata 0,53 mL. Tujuh puluh delapan persen pria normal mempunyai residual urine kurang dari 5 mL dan semua pria normal mempunyai residu urine tidak lebih dari 12 mL.

Pemeriksaan residual urine dapat dilakukan secara invasif, yaitu dengan melakukan pengukuran langsung sisa urine melalui kateterisasi uretra setelah pasien berkemih, maupun non invasif, yaitu dengan mengukur sisa urine melalui USG atau bladder scan. Pengukuran melalui kateterisasi ini lebih akurat dibandingkan dengan USG, tetapi tidak mengenakkan bagi pasien, dapat menimbulkan cedera uretra, menimbulkan infeksi saluran kemih, hingga terjadi bakteriemia. Pengukuran dengan cara apapun, volume residual urine mempunyai variasi individual yang cukup tinggi, yaitu seorang pasien yang diukur residual urinenya pada waktu yang berlainan pada hari yang sama maupun pada hari yang berbeda, menunjukkan perbedaan volume residual urine yang cukup bermakna.

Variasi perbedaan volume residual urine ini tampak nyata pada residual urine yang cukup banyak (>150 ml), sedangkan volume residual urine yang tidak terlalu banyak ( 3 cm ke dalam rektum2) Berdasarkan jumlah residual urine derajat 1 : < 50 ml derajat 2 : 50-100 ml derajat 3 : >100 ml derajat 4 : retensi urin total

3) Intra vesikal grading derajat 1 : prostat menonjol pada bladder inlet derajat 2 : prostat menonjol diantara bladder inlet dengan muara ureter derajat 3 : prostat menonjol sampai muara ureter derajat 4 : prostat menonjol melewati muara ureter

4) Berdasarkan pembesaran kedua lobus lateralis yang terlihat pada uretroskopi : derajat 1 : kissing 1 cm derajat 2 : kissing 2 cm derajat 3 : kissing 3 cm derajat 4 : kissing >3 cm8Diagnosis BandingA. Kelemahan Detrusor Kandung Kemih Kelainan medula spinalis Neuropatia diabetes mellitus Pasca bedah radikal di pelvis FarmakologikB. Kandung Kemih Neuropati, disebabkan oleh : Kelainan neurologik Neuropati perifer Diabetes mellitus Alkoholisme Farmakologik (obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik)C. Obstruksi Fungsional Dissinergi detrusor-sfingter terganggunya koordinasi antara kontraksi detrusor dengan relaksasi sfingter Ketidakstabilan detrusorD. Kekakuan Leher Kandung Kemih FibrosisE. Resistensi Urethra yang Meningkat, disebabkan oleh : Hiperplasia prostat jinak atau ganas Kelainan yang menyumbatkan uretra Uretralitiasis Uretritis akut atau kronik Striktur uretra Prostatitis akut atau kronis

Bagan 3.5.1. Alur diagnosis dan penatalaksanaanPenatalaksanaanHiperplasi prostat yang telah memberikan keluhan klinik biasanya akan menyebabkan penderita datang kepada dokter. Derajat berat gejala klinik dibagi menjadi empat gradasi berdasarkan penemuan pada colok dubur dan sisa volume urin.DerajatColok DuburSisa Volume Urin

IPenonjolan prostat, batas atas mudah diraba< 50 ml

IIPenonjolan prostat jelas, batas atas dapat dicapai50- 100 ml

IIIBatas atas prostat tidak dapat diraba>100 ml

IVRetensi urin total

Tabel 3.6.1 derajat gejala klinik BPHOrganisasi kesehatan dunia (WHO) menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut WHO PSS (WHO prostate symptom score).

Tabel 3.6.2. WHO PSSJumlah skor:

0 = baik sekali

1 = baik

2 = kurang baik

3 = kurang

4 = buruk

5 = buruk sekali

Skor ini berdasarkan jawaban penderita atas delapan pertanyaan mengenai miksi. Terapi non bedah dianjurkan bila WHO PSS tetap dibawah 15. Untuk itu dianjurkan melakukan kontrol dengan menentukan WHO PSS. Terapi bedah dianjurkan bila WHO PSS 25 ke atas atau bila timbul obstruksi.

Di dalam praktek pembagian derajat beratnya hiperplasia prostat derajat I-IV digunakan untuk menentukan cara penanganan. Pada penderita dengan derajat satu biasanya belum memerlukan tindakan operatif, melainkan dapat diberikan pengobatan secara konservatif. Pada penderita dengan derajat dua sebenarnya sudah ada indikasi untuk melakukan intervensi operatif, dan yang sampai sekarang masih dianggap sebagai cara terpilih ialah trans uretral resection (TUR). Kadang-kadang derajat dua penderita masih belum mau dilakukan operasi, dalam keadaan seperti ini masih bisa dicoba dengan pengobatan konservatif. Pada derajat tiga, TUR masih dapat dikerjakan oleh ahli urologi yang cukup berpengalaman melakukan TUR oleh karena biasanya pada derajat tiga ini besar prostat sudah lebih dari 60 gram. Apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar sehingga reseksi tidak akan selesai dalam satu jam maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka. Pada hiperplasia prostat derajat empat tindakan pertama yang harus segera dikerjakan ialah membebaskan penderita dari retensi urin total, dengan jalan memasang kateter atau memasang sistostomi setelah itu baru dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi diagnostik, kemudian terapi definitif dapat dengan TUR P atau operasi terbuka.

Terapi sedini mungkin sangat dianjurkan untuk mengurangi gejala, meningkatkan kualitas hidup dan menghindari komplikasi akibat obstruksi yang berkepanjangan. Tindakan bedah masih merupakan terapi utama untuk hiperplasia prostat (lebih dari 90% kasus). Meskipun demikian pada dekade terakhir dikembangkan pula beberapa terapi non-bedah yang mempunyai keunggulan kurang invasif dibandingkan dengan terapi bedah. Mengingat gejala klinik hiperplasia prostat disebabkan oleh 3 faktor yaitu pembesaran kelenjar periuretral, menurunnya elastisitas leher vesika, dan berkurangnya kekuatan detrusor, maka pengobatan gejala klinik ditujukan untuk :

Menghilangkan atau mengurangi volume prostat

Mengurangi tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat

Melebarkan uretra pars prostatika, menambah kekuatan detrusor

Terdapat beberapa pilihan tindakan terapi didalam penatalaksanaan hiperplasia prostat

Benigna yang dapat dibagi kedalam 4 macam golongan tindakan, yaitu :

1. Observasi (Watchful waiting)Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalani tindakan medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh pada saluran kemih bagian bawah (LUTS) ringan dapat sembuh sendiri dengan observasi ketat tanpa mendapatkan terapi apapun. Tetapi diantara mereka akhirnya ada yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah.2. Medikamentosa A. Penghambat adrenergik Seperti kita ketahui persyarafan trigonum leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat terutama oleh serabut-serabut saraf simpatis, terutama mengandung reseptor alpha, jadi dengan pemberian obat golongan alpha adrenergik bloker, terutama alpha 1 adrenergik bloker maka tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat akan berkurang, sehingga sehingga menghasilkan peningkatan laju pancaran urin dan memperbaiki gejala miksi. Bila serangan prostatismus memuncak menjurus kepada retensio urin ini adalah pertanda bahwa tonus otot polos prostat meningkat atau berkontraksi sehingga pemberian obat ini adalah sangat rasional. Episode serangan biasanya cepat teratasi.Contoh obat yang dipakai: Fenoksibenzamin (- bloker non selektif)

Farmokodinamik : karena sifat hambatan yang praktis irreversibel. Fenoksibenzamin dapat dianggap bekerja dengan cara mengurangi jumlah adrenoreseptor yang tersedia untuk dirangsang. Fenoksibenzamin memblok reseptor 1 maupun 2 pada otot polos arteriol dan vena sehingga menimbulkan vasodilatasi dan venodilatasi. Farmakokinetik : absorpsi dari saluran cerna hanya 20-30%. Waktu paruhnya kurang dari 24 jam, tetapi lama kerjanya bergantung juga pada kecepatan sintesis reseptor .

Intoksikasi dan efek samping : yang utama adalah hipotensi ortostatik. Hambatan ejakulasi yang reversibel dapat terjadi akibat hambatan kontraksi otot polos vas deferens dan saluran ejakulasi. Penggunaan terapi : sebagai kompensasi berkurangnya produksi testoteron, dibentuk lebih banyak enzim 5 reduktase yang mereduksi testoteron menjadi dihidrotestoteron (DHT) yang lebih aktif. Tetapi DHT merangsang pertumbuhan prostat. Obat ini dapat memperbaiki aliran urin dan mengurangi gejala-gejala akibat obstruksi prostat. Dosis 2x10 mg/hari. Pengobatan ini efektif untuk BPH tetapi karena efek samping yang ditimbulkan obat ini tidak lagi digunakan. Prazosine, Terazosin, Tamzulosin dan Doxazosin (1- bloker selektif) Farmakodinamik : efeknya yang utama adalah hasil hambatan reseptor 1 pada otot polos arteriol dan vena, yang menimbulkan vaso- dan venodilatasi sehingga menurunkan resistensi perifer dan alir balik vena. Kelompok obat ini cenderung mempunyai efek yang baik terhadap lipid serum pada manusia, menurunkan kolesterol LDL dan trigliserid serta meningkatkan kadar kolesterol HDL. Farmakokinetik : diabsorpsi dengan baik pada pemberian oral, terikat kuat pada protein plasma (terutama 1-glikoprotein), mengalami metabolisme yang ekstensif di hati, dan hanya sedikit yang dieksresi utuh melalui ginjal.

ObatWaktu paruhWaktu diberikan

Prazosine2-3 jam2-3 x/hari

Terazosin12 jam 1-2 x /hari

Doxazosin20-22 jam1x/hari

Tamzulosin5-10 jam

Efek samping : yang utama adalah fenomena dosis pertama, yakni hipotensi posturnal yang hebat dan sinkop yang terjadi 30-90 menit setelah pemberian dosis pertama. Efek samping yang paling sering berupa pusing (hipotensi postural), sakit kepala, ngantuk, palpitasi, edema perifer dan mual.

Penggunaan terapi : pemberian obat ini menyebabkan relaksasi otot-otot trigon dan sfingter di leher kandung kemih serta otot polos kelenjar prostat yang membesar, sehingga memperbaiki aliran urin serta gejala-gejala lain yang menyertai obstruksi prostat tersebut adalah 1-5 mg/hari. (Gunawan,2007)B. FitoterapiKelompok kemoterapi pada umumnya telah mempunyai informasi farmakokinetik dan farmakodinamik terstandar secara konvensional dan universal. Kelompok obat ini juga disebut dengan obat modern. Tidak semua penyakit dapat diobati secara tuntas dengan kemoterapi ini. Banyak penyakit kronis, degeneratif, gangguan metabolisme, dan penuaan yang belum ada obatnya seperti: kanker, hepatitis, HIV, demensia, dll. Banyak pula yang belum bisa dituntaskan pengobatannya. Termasuk ini adalah: BPH, DM, hipertensi, rematik, dll. Sehingga diperlukan terapi komplementer atau alternatif. Kelompok terapi ini disebut Fitoterapi. Disebut demikian karena berasal dari tumbuhan. Bahan aktifnya belum diketahui dengan pasti, masih memerlukan penelitian yang panjang.Namun secara empirik, manfaat sudah lama tercatat dan semakin diakui. Diantara sekian banyak fitoterapi yang sudah masuk pasaran, diantaranya yang terkenal adalah Serenoa repens atau Saw Palmetto dan Pumpkin seeds yang digunakan untuk pengobatan BPH. Keduanya, terutama Serenoa repens semakin diterima pemakaiannya dalam upaya pengendalian prosatisme BPH dalam kontek watchfull waiting strategy. Di Jerman 90% kasus BPH di terapi dengan Serenoa repens tunggal atau kombinasi, dan di negara-negara Eropa dan Amerika pemakaiannya terus meningkat dengan cepat. Saw Palmetto Berry (SPB) yang disebut juga Serenoa repens adalah suatu obat tradisional Indian. Catatan empiriknya tentang manfaat tumbuhan ini untuk gangguan urologis sudah ada sejak tahun 1900. Isu back to nature memberikan iklim yang kondusif bagi pemakaian obat ini.

Bukti-bukti empirik lapangan dan empirik uji klinik semakin banyak mencatat efektifitas dan keamanannya. Dalam Current Medical Diagnosis and Treatment (2001) dinyatakan bahwa Saw Palmetto Berry (SPB) ini didalam 18 RCT (Randomized Clinical Trial) dengan 2939 subyek adalah superior terhadap placebo dan efektifitasnya sama dengan finasteride. Efek samping obat berupa disfungsi ereksi = 1,1% sedangkan finasteride = 4,9%. Dalam Life Extension Update dimuat, dari sebanyak 32 publikasi studi terdapat catatan bahwa extract dari SPB ini secara signifikan menunjukan perbaikan klinis dalam hal :

Frekuensi nokturia berkurang

Aliran kencing bertambah lancar

Volume residu dikandung kencing berkurang

Gejala kurang enak dalam mekanisme urinoir berkurang

Mekanisme kerja obat ini belum dapat dipastikan tetapi diduga kuat ia :

Menghambat aktifitas enzim 5 alpha reduktase dan memblokir reseptor androgen

Bersifat anti inflamasi dan anti udem dengan cara menghambat aktifitasenzim cycloxygenase dan 5 lipoxygenase.

Pumpkin seeds (Cucurbitae peponis semen)Testimoni empirik tradisional bahan ini telah digunakan di Jerman dan Austria sejak abad 16 untuk gangguan urinoir dan belakangan ini ekstraknya dipakai untuk mengatasi gejala yang berhubungan dengan BPH didalam konteks farmakoterapi maupun uji klinis kombinasi dengan ekstraks serenoa repens.Penelitian di Jerman melakukan studi terhadap preparat yang mengandung komponen utama beta-sitosterol dengan sedikit campuran campesterot dan stigmasterol untuk mengobati hiperplasia prostat. Hasilnya, terjadi perbaikan seperti halnya terapi menggunakan penghambat reseptor alpha dan 5-alpha reduktase, tetapi dengan efek samping yang lebih minimal. Walaupun mekanisme kerja dari preparat campuran fitosterol ini belum dapat dibuktikan, penelitian terus dikembangkan untuk keperluan di masa depan. HormonalPada tingkat supra hypofisis dengan obat-obat LH-RH (super) agonist yaitu obat yang menjadi kompetitor LH-RH mempunyai afinitas yang lebih besar dengan reseptor bagi LH-RH, sehingga obat ini akan menghabiskan reseptor dengan membentuk LH-RH super agonist reseptor kompleks. Sehingga mula-mula oleh karena banyaknya LH-RH super agonist yang menangkap reseptor, pada permulaan justru akan terjadi kenaikan produksi LH oleh hypofisis. Tetapi setelah reseptor habismaka LH-RH tidak dapat lagi mencari reseptor , maka LH akan menurun. Contoh obat adalah Buserelin, dengan dosis minggu I 3dd 500 mg s.c. (7 hari) dan minggu II intra nasal spray 200 mg, 3 kali sehari.Pemberian obat-obat anti androgen yang dapat mulai pada tingkat hipofisis misalnya dengan pemberian Gn-RH analogue sehingga menekan produksi LH, yang menyebabkan produksi testosteron oleh sel leydig berkurang. Cara ini tentu saja menyebabkan penurunan libido oleh karena penurunan kadar testosteron darah. Pada tingkat infra hipofisis pemberian estrogen dapat memberikan umpan balik dengan menekan produksi FSH dan LH, sehingga produksi testosteron juga menurun. Contoh preparatnya ialah Diaethyl Stilbestrol (DES) dosis satu kali 1-5 mg sehari.Pada tingkat testikular, orchiectomi untuk pengobatan pembesaran prostat jinak hanya dikenal pada sejarah, sekarang cara pengobatan ini untuk hiperplasia prostat telah ditinggalkan. Untuk karsinoma prostat tentu saja orchiectomi masih dikerjakan oleh karena pertimbangan kemungkinan penyebaran ca prostat dan juga biasanya penderita telah tua.Pada tingkat yang lebih rendah dapat pula diberikan obat anti androgen yang mekanisme kerjanya mencegah hidrolise testosteron menjadi DHT dengan cara menghambat 5 alpha reduktase, suatu enzim yang diperlukan untuk mengubah testosteron menjadi dehidrotestosteron (DHT), suatu hormon androgen yang mempengaruhi pertumbuhan kelenjar prostat, sehingga jumlah DHT berkurang tetapi jumlah testosteron tidak berkurang, sehingga libido juga tidak menurun. Penurunan kadar zat aktif dehidrotestosteron ini menyebabkan mengecilnya ukuran prostat. Contoh obat tersebut ialah Finesteride, Proscar dengan dosis 5 mg/hari dalam jangka waktu lebih dari 3 bulan, Finasteride mengurangi volume prostat sampai 30%. Penelitian lain di Kanada menyatakan bahwa Finasteride mengurangi volume prostat pada 613 pria dengan angka rata-rata 21%, mengurangi gejala dan memperbaiki laju pancaran urin sampai 12%. Obat ini mempunyai toleransi baik dan tidak mempunyai efek samping yang bermakna.Obat anti androgen lain yang juga bekerja pada tingkat prostat ialah obat yang mempunyai mekanisme kerja sebagai inhibitor kompetitif terhadap reseptor DHT sehingga DHT tidak dapat membentuk kompleks DHT-Reseptor. Contoh obatnya ialah : Cyproterone acetate 100 mg 2 kali/hari

Flutamide

medrogestone 15 mg2 kali/hari

Anandron

Obat ini juga tidak menurunkan kadar testosteron pada darah, sehingga libido tidak menurun. Golongan gestagen dan ketokonazole, obat-obat ini mempunyai khasiat : mengurangi enzim dehidrogenase dan isomerase yang berguna untuk metabolisme steroid

menekan LH dan FSH, menjadi saingan testosteron untuk 5 alpha reduktase sehingga DHT tidak terbentuk. Contoh obatnya adalah Megestrol acetat 160 mg empat kali sehari dan MPA 300-500 mg/hari. Kesulitan pengobatan konservatif ini adalah menentukan berapa lama obat harus diberikan dan efek samping dari obat.4. Operatifa) Prostatektomi terbuka Retropubic infravesika (Terence millin)Keuntungan : Tidak ada indikasi absolut, baik untuk adenoma yang besar pada subservikal Mortaliti rate rendah Langsung melihat fossa prostat Dapat untuk memperbaiki segala jenis obstruksi leher buli Perdarahan lebih mudah dirawat Tanpa membuka vesika sehingga pemasangan kateter tidak perlu selama bila membuka vesikaKerugian : Dapat memotong pleksus santorini Mudah berdarah Dapat terjadi osteitis pubis Tidak bisa untuk BPH dengan penyulit intravesikal Tidak dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain yang harus dikerjakan dari dalam vesikaKomplikasi : Perdarahan Infeksi Osteitis pubis Trombosis Suprapubic transvesica/TVP (Freyer)Keuntungan : Baik untuk kelenjar besar Banyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran prostat Operasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan penyulit : Batu buli Batu ureter distal Divertikel Uretrokel Adanya sistsostomi Retropubik sulit karena kelainan os pubis Kerusakan spingter eksterna minimalKerugian : Memerlukan pemakain kateter lebih lama sampai luka pada dinding vesica sembuh Sulit pada orang gemuk Sulit untuk kontrol perdarahan Merusak mukosa kulit Mortality rate 1 -5 %Komplikasi : Striktura post operasi (uretra anterior 2 5 %, bladder neck stenosis 4%) Inkontinensia (