osoca syok hipo e.c dss 2012

“SYOK HIPOVOLEMIK E.C DSS”

2012

2.2 Skenario Kasus

Andar, seorang anak laki-laki berusia 7 tahun dengan berat badan 22 kg

dibawa ibunya ke IGD RSMP karena kaki tangannya dingin seperti es dan

tidak BAK sejak 10 jam yang lalu. Sejak 3 hari yang lalu Andar panas tinggi

terus menerus dan sejak 1 hari yang lalu panas turun disertai mimisan.

Riwayat mimisan sebelumnya tidak ada. BAB biasa.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Compos apatis, TD tidak terukur, nadi filiformis,

frekuensi nafas: 44x/menit, Temp: 36,1oC

Rumpled leed (+)

Keadaan Spesifik: kulit: kutis marmorata, dan teraba dingin

Kepala: konjungtiva tidak anemis, nafas cuping hidung tidak ada

Thorax: simetris, retraksi tidak ada, cor: bunyi jantung I dan II normal,

bising tidak ada, pulmo: vesikuler, ronki tidak ada

Abdomen: datar, lemas, bising usus dalam batas normal

Ektremitas: akral dingin, capillary refilled time > 3 detik

Dari hasil pemeriksaan diatas Dokter IGD tersebut melakukan tindakan

pertolongan pertama yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian

saat akan memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit didapat.

2.3.2 Identifikasi Masalah

1. Andar, seorang anak laki-laki berusia 7 tahun dengan berat badan 22 kg


tidak BAK sejak 10 jam yang lalu.

2. Sejak 3 hari yang lalu Andar panas tinggi terus menerus dan sejak 1 hari yang

lalu panas turun disertai mimisan. Riwayat mimisan sebelumnya tidak ada.

BAB biasa.

Laporan skenario A

3. Pemeriksaan Fisik



Rumpled leed (+)







4. Dari hasil pemeriksaan diatas Dokter IGD tersebut melakukan tindakan



2.3.3 Analisis Masalah

1. Andar, seorang anak laki-laki berusia 7 tahun dengan berat badan 22 kg


tidak BAK sejak 10 jam yang lalu.

a. Apa makna kaki tangan dingin dan tidak BAK sejak 10 jam yang lalu?

Jawab :

Maknanya menunjukkan telah terjadi syok hipovolemik, sehingga terjadi

ketidakmampuan memberikan perfusi darah teroksigenasi dan substrat ke

dalam jaringan dan menimbulkan vasokonstriksi aliran darah ke perifer

(kaki tangan dingin) dan aliran darah ke ginjal (tidak BAK sejam 10 jam

yang lalu) (Behrman dkk, 2014).

b. Apa hubungan usia dan jenis kelamin pada kasus?

Jawab :

Angka kejadian DBD/DD terbanyak pada umur 5–10 tahun. Berdasarkan

distribusi jenis kelamin, laki-laki lebih banyak dari pada perempuan

(Widoyono, 2011).

Laporan skenario A

c. Apa penyebab kaki tangan dingin seperti es dan tidak BAK sejak 10 jam

yang lalu?

Jawab :

1. Perdarahan

Perdarahan internal : ruptur hepar/lien, trauma jaringan lunak,

fraktur tulang panjang,perdarahan saluran cerna (ulkus peptikus,

divertikulum meckel, sindrom mallory weis), kelainan hematologis.

Perdarahan ekternal : trauma

2. Kehilangan plasma : luka bakar,sindrom nefrotik, obstruksi ileus,

DBD, peritonitis.

3. Kehilangan air dan elektrolit : diare, muntah, diabetes insipidus, heat

stroke, renal loss, luka bakar.

4. Anafilaksis

5. Kejang trauma kepala

6. Gejala neurologik

Pada kasus ini kemungkinan penyebab terjadinya keluhan

adalah karena kehilangan plasma yang cepat dan banyak dan banyak

yang disebabkan karena DBD sehingga menurunkan preload ventrikel

sehingga terjadi penurunan isi sekuncup dan curah jantung sehingga

terjadi penurunan hantaran oksigen ke jaringan tubuh → akral dingin

(Behrman dkk, 2014).

d. Bagaimana mekanisme kaki tangan dingin seperti es dan tidak BAK sejak

10 jam yang lalu?

Jawab :

DBD kebocoran plasma meningkatkan permiabilitas kapiler

Berkurangnya volume cairan ekstraseluler Penurunan aliran balik

vena ke jantung → CO ↓ → kompensasi yaitu vasokontriksi pembuluh

darah perifer plasma hilang melalui dinding endotel palsma

leakage Hivovelemi syok aliran darah ke pembuluh perifel

menurun kaki dan tangan dingin (Hardisman, 2013).

Penurunan volume cairan → penurunan isi sekuncup dan curah jantung

→ penurunan tekanan arteri → peningkatan aktivitas saraf simpatis ke

Laporan skenario A

arteriol → vasokontriksi arteriol (kecuali otak) → penurunan aliran

darah ginjal → penurunan pengeluaran urine → tidak BAK sejak 10

jam yang lalu (Hardisman, 2013).

e. Berapa pengeluaran urin normal pada anak usia 7 tahun?

Jawab :

Volume urin normal pada anak adalah :

1 cc/KgBB/jam

Berat badan Andar 22 Kg

Jadi volume urin normal Andar adalah 22 cc/kgBB/jam

Pada kasus tidak BAK selama 10 jam berarti seharusnya volume urin

selama 10 jam adalah 220 cc/kg/jam ( American College of Surgeonss

committee on trauma, 2004).

2. Sejak 3 hari yang lalu Andar panas tinggi terus menerus dan sejak 1 hari yang

lalu panas turun disertai mimisan. Riwayat mimisan sebelumnya tidak ada.

BAB biasa.

a. Apa makna sejak 3 hari yang lalu Andar panas tinggi terus menerus dan

sejak 1 hari yang lalu panas turun disertai mimisan?

Jawab :

Makna demam terus menerus menandakan bahwa Andar mengalami

demam dengue. Periode inkubasi adalah 1-7 hari, manifestasi klinis

bervariasi dan dipengaruhi usia pasien. Pada bayi dan anak-anak, penyakit

ini dapat tidak terbedakan atau dikarakteristikkan sebagai demam selama

1-5 hari, peradangan faring, rinitis, dan batuk ringan (Candra, 2010).

Makna mimisan menandakan telah terjadi perdarahan spontan akibat

kebocoran plasma (Sudoyo dkk, 2009).

b. Apa penyebab sejak 3 hari yang lalu Andar panas tinggi terus menerus

dan sejak 1 hari yang lalu panas turun disertai mimisan?

Jawab :

Penyebab demam secara umum:

Laporan skenario A

Substansi yang menyebabkan demam disebut pirogen dan berasal baik

eksogen maupun endogen.

Pirogen eksogen

Pirogen eksogen berasal dari luar hospes (pejamu). Mayoritas pirogen

eksogen adalah mikroorganisme atau toksin seperti, bakteri, virus,

jamur, ricketsia ataupun parasit (Isselbacher, 2012).

Pirogen endogen

Pirogen endogen adalah polipeptida yang diproduksi oleh pejamu,

terutama monosit/makrofag, umumnya sebagai respon terhadap

stimuli awal yang biasanya dicetuskan oleh infeksi atau inflamasi.

Pelepasan pirogen endogen baik secara sistemis atau lokal yang

substansinya meliputi kompleks antigen-antibodi dengan komplemen,

produk pemecahan komplemen, metabolit hormon steroid, asam

empedu, dan beberapa sitokin yang tersebar dalam darah dapat

menyebabkan demam pada tingkat pusat termoregulasi di

hipotalamus (Isselbacher, 2012).

Penyebab demam pada kasus:

Demam pada Andar memiliki siklus demam yang khas terjadi pada

Demam Berdarah Dengue. Demam pada DBD mempunyai siklus demam

disebut “Siklus Pelana Kuda” (lihat gambar)

Jika

dilihat dari siklus demam dan gejala yang ditemukan pada Andar

kemungkinan karena infeksi Virus Dengue (Isselbacher, 2012).

c. Bagaimana mekanisme sejak 3 hari yang lalu Andar panas tinggi terus

menerus dan sejak 1 hari yang lalu panas turun disertai mimisan?

Laporan skenario A

Jawab :

infeksi sekunder serotive virus → virus bebas melakukan replikasi

dalam sel makrofag → kompleks virus antigen antibody → pengeluaran

sitokin IL1, IL6, TNF alfa → merangsang hipotalamus PGE 2 → sel

point ↑ → panas tinggi (Hardisman, 2013).

d. Apa hubungan keluhan sejak 3 hari yang lalu panas tinggi disertai

mimisan dengan keluhan utama?

Jawab:

Hubungannya adalah karena terjadi kehilangan cairan dari intravaskular

yang banyak menyebabkan ketidakmampuan memberikan perfusi darah

ke dalam jaringan untuk mempertahankan fungsi organ (Behrman dkk,

2014).

Laporan skenario A

Virus dengue (antigen)

Mengaktifkan komplemen

Kebocoran plasma dari intravaskular ke ekstravaskular

Membentuk kompleks antigen -antibodi

Menghasilkan anafilatoksin

Permeabilitas PD ↑

Keluarnya protein darah (trombopati koagulopati)

Trombositopenia

Manifestasi perdarahan (mimisan)

e. Apa makna riwayat mimisan sebelumnya tidak ada dan BAB biasa?

Jawab :

Makna riwayat mimisan sebelumnya tidak ada adalah menandakan bahwa

sebelumnya tidak ada riwayat perdarahan dan gangguan pembuluh darah

Makna BAB biasa menandakan bahwa tidak ada gangguan sisten urinaria.

3. Pemeriksaan Fisik



Rumpled leed (+)







a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik?

Jawab :

Temuan Interpretasi

Apatis

Penurunan kesadaran, keadaan kesadaran yang segan

untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh

tak acuh.

TD tidak terukur

Tanda syok, terjadinya hipotensi yang menunjukkan

telah terjadi syok hipovolemik irreversible (normalnya

TD sistolik pada anak usia 3-6 tahun yaitu 80 – 100

mmHg)

Nadi filiformis Tanda syok, menunjukkan perfusi jaringan yang tidak

adekuat, dalam keadaan syok dilakukan kompensasi

pada tubuh dengan dilakukannya vasokonstriksi perifer

Laporan skenario A

sehingga terjadi penurunan kekuatan nadi dan isi pada

perifer.

Frekuensi napas :

44x/menit

Takipnue, adanya usaha untuk memperoleh O2 lebih

banyak untuk memenuhi kebutuhan O2 di organ vital

(otak, jantung) sebagai kompensasi dari syok

hipovolemik sebagai vasokontriksi pembuluh darah

(normalnya 20-30 x/menit untuk usia 2-5 tahun,

menurut kriteria WHO untuk > 12 bulan RR >40

x/menit didiagnosis sebagai takipnue)

Capillary refilled > 3

detik

Penurunan perfusi/aliran darah ke perifer, tanda

dehidrasi berat, akan menyebabkan defisir cairan

intravascular (normal < 2 detik)

b. Bagaimana mekanisme pemeriksaan fisik?

Jawab :

Apatis :

Syok Hipovolemik penurunan curah jantung penurunan CO

aktivasi simpatis pengeluaran epineprin vasokontriksi perifer

penurunan aliran darah perifer peningkatan aliran darah ke sentral

gagal hipoksia otak Apatis (Silbernagl, 2014).

Nadi filiformis, TD tidak terukur, Capillary Refilled Time > 3 detik:


aktivasi simpatis vasokontriksi perifer penurunan aliran darah

perifer perfusi ke jaringan tidak adekuat TD tidak terukur nadi

filiformis Capillary Refilled Time > 3 detik. (Silbernagl, 2014).

Frekuensi nafas 44x/menit :

Laporan skenario A


aktivasi simpatis pengeluaran epineprin vasokontriksi perifer

penurunan aliran darah perifer peningktatan usaha mendapatkan O2

untuk organ vital Frekuensi Nafas 44x/menit atau Takipneu.

(Silbernagl, 2014).

Kutis marmorata:

Syok penurunan perfusi jaringan penurunan aliran darah ke perifer

pengisian darah di kapiler perifer tidak rata kutis marmorata.

(Silbernagl, 2014)

Teraba dingin :

virus dengue (antigen) bereaksi dengan tubuh membentuk kompleks

antigen-antibodi menghasilkan Anafilatoksin ↑ permeabilitas

pembuluh darah kebocoran pembuluh darah kapiler plasma darah

keluar dari intravascular ke ekstravaskular volume darah ↓ CO ↓

aliran darah ke perifer ↓ acral teraba dingin (Silbernagl, 2014).

c. Bagaimana prosedur pemeriksaan rumpled leed?

Jawab :

Prosedur pemeriksaan Rumple leed tes yaitu:

1. Pasang ikatan sfigmomanometer pada lengan atas dan pump sampai

tekanan 100 mmHg (jika tekanan sistolik pesakit < 100 mmHg, pump

sampai tekanan ditengah-tengah nilai sistolik dan diastolik).

2. Biarkan tekanan itu selama 10 minit (jika test ini dilakukan sebagai

lanjutan dari test IVY, 5 minit sudah mencukupi).

3. Lepas ikatan dan tunggu sampai tanda-tanda statis darah hilang

kembali. Statis darah telah berhenti jika warna kulit pada lengan yang

telah diberi tekanan tadi kembali lagi seperti warna kulit sebelum diikat

atau menyerupai warna kulit pada lengan yang satu lagi (yang tidak

diikat).

Laporan skenario A

4. Cari dan hitung jumlah petechiae yang timbul dalam lingkaran bergaris

tengah 5 cm kira-kira 4 cm distal dari fossa cubiti.

Jika ada > 10 petechiae dalam lingkaran bergaris tengah 5 cm kira-kira 4

cm distal dari fossa cubiti test Rumple Leede dikatakan positif.

Seandainya dalam lingkaran tersebut tidak ada petechiae, tetapi terdapat

petechiae pada distal yang lebih jauh daripada itu, test Rumple Leede juga

dikatakan positif (Arif, 2015).

d. Bagaimana prosedur pemeriksaan capillary refilled time?

Jawab :

Untuk menguji pengisian kapiler, tekanlah dengan kuat ujung jari (kuku)

dan kemudian lepaskan dengan cepat. Normalnya warna kuku kembali

kurang dari 2 detik (Arif, 2015).

4. Dari hasil pemeriksaan diatas Dokter IGD tersebut melakukan tindakan



a. Bagaimana prinsip Basic Life Support yang diterapkan pada kasus?

Jawab :

Laporan skenario A

b. Apakah tindakan dokter IGD sudah tepat dalam tindakan pertolongan

pertama?

Jawab :

Tindakan dokter memposisikan posisi hirup sudah tepat. Dalam

penanganan kasus gawat darurat, airway (jalan napas) harus menjadi

prioritas pertama.

Laporan skenario A

c. Apa penyebab akses vena sulit didapat?

Jawab :

Kesulitan terjadi karena ketebalan jaringan subkutan, pembuluh

darahkolaps yang terjadi pada dehidrasi berat, shock atau henti jantung

d. Apa saja jenis-jenis cairan resusitasi?

Jawab :

A. Cairan Kristaloid

Cairan kristaloid terdiri dari:

1. Cairan Hipotonik

Cairan ini didistribusikan ke ekstraseluler dan intraseluluer. Oleh karena itu

penggunaannya ditujukan kepada kehilangan cairan intraseluler seperti pada

dehidrasi kronik dan pada kelainan keseimbangan elektrolit terutama pada

keadaan hipernatremi yang disebabkan oleh kehilangan cairan pada diabetes

insipidus. Cairan ini tidak dapat digunakan sebagai cairan resusitasi pada

kegawatan. Contohnya dextrosa 5%.

2. Cairan Isotonik

Cairan isotonik terdiri dari cairan garam faali (NaCl 0,9%), ringer laktat dan

plasmalyte. Ketiga jenis cairan ini efektif untuk meningkatkan isi

intravaskuler yang adekuat dan diperlukan jumlah cairan ini 4x lebih besar

dari kehilangannya. Cairan ini cukup efektif sebagai cairan resusitasi dan

waktu yang diperlukanpun relatif lebih pendek dibanding dengan cairan

koloid.

3. Cairan Hipertonik

Cairan ini mengandung natrium yang merupakan ion ekstraseluler utama.

Oleh karena itu pemberian natrium hipertonik akan menarik cairan

intraseluler ke dalam ekstraseluler. Peristiwa ini dikenal dengan infus internal.

Disamping itu cairan natrium hipertonik mempunyai efek inotropik positif

antara lain vasodilatasi pembuluh darah paru dan sistemik. Cairan ini

bermanfaat untuk luka bakar karena dapat mengurangi edema pada luka

bakar, edema perifer dan mengurangi jumlah cairan yang dibutuhkan, c

ontohnya NaCl 3%

Laporan skenario A

Beberapa contoh cairan kristaloid :

a. Ringer Laktat (RL)

Larutan yang mengandung konsentrasi Natrium 130 mEq/L, Kalium 4

mEq/l, Klorida 109 mEq/l, Kalsium 3 mEq/l dan Laktat 28 mEq/L.

Laktat dimetabolisme menjadi piruvat kemudian dikonversi menjadi

CO2dan H2O (80% dikatalisis oleh enzim piruvat dehidrogenase) atau

glukosa (20% dikatalisis oleh piruvat karboksilase). Kedua proses ini

akan membentuk HCO3.Sejauh ini Ringer Laktat masih merupakan

terapi pilihan karena komposis ielektrolitnya lebih mendekati komposisi

elektrolit plasma. Cairan ini digunakan untuk mengatasi kehilangan

cairan ekstraseluler yang akut. Cairan ini diberikan pada dehidrasi berat

karena diare murni dan demam berdarah dengue. Pada keadaan syok,

dehidrasi atau DSS pemberiannya bisa diguyur.

b. Ringer Asetat

Cairan ini mengandung Natrium 130 mEq/l, Klorida 109 mEq/l, Kalium

4mEq/l, Kalsium 3 mEq/l dan Asetat 28 mEq/l. Cairan ini lebih cepat

mengoreksi keadaan asidosis metabolik dibandingkan Ringer Laktat,

karena asetat dimetabolisir di dalam otot, sedangkan laktat di dalam hati.

Asetat akan dimetabolisme menjadi bikarbonat dengan cara asetat

bergabung dengan ko-enzim A untuk membentuk asetilko-A., reaksi ini

dikatalisis oleh asetil ko-A sintetase dan mengkonsumsi ion hidrogen

dalam prosesnya. Cairan ini bisa mengganti pemakaian Ringer Laktat.

c. Glukosa 5%, 10% dan 20%

Larutan yang berisi Dextrosa 50 gr/liter , 100 gr/liter , 200 gr/liter.

Glukosa5% digunakan pada keadaan gagal jantung sedangkan Glukosa

10% dan 20% digunakan pada keadaan hipoglikemi , gagal ginjal akut

dengan anuria dan gagal ginjal akut dengan oliguria .

d. NaCl 0,9%

Cairan fisiologis ini terdiri dari 154 mEq/L Natrium dan 154 mEq/L

Klorida, yang digunakan sebagai cairan pengganti dan dianjurkan sebagai

awal untuk penatalaksanaan hipovolemia yang disertai dengan

hiponatremia, hipokloremia atau alkalosis metabolik. Cairan ini

digunakan pada demam berdarah dengue dan renjatan kardiogenik juga

Laporan skenario A

pada sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium seperti asidosis

diabetikum, insufisiensi adrenokortikal dan luka bakar. Pada anak dan

bayi sakit penggunaan NaCl biasanya dikombinasikan dengan cairan

lain, seperti NaCl 0,9% dengan Glukosa 5 %.

B. Cairan Koloid

Jenis-jenis cairan koloid adalah :

1. Albumin

Terdiri dari 2 jenis yaitu :

a. Albumin endogen.

Albumin endogen merupakan protein utama yang dihasilkan

dihasilkan di hati dengan BM antara 66.000 sampai dengan 69.000,

terdiri dari 584 asam amino. Albumin merupakan protein serum utama

dan berperan 80% terhadap tekanan onkotik plasma. Penurunan kadar

Albumin 50 % akan menurunkan tekanan onkotik plasmanya 1/3nya.

b. Albumin eksogen.

Albumin eksogen ada 2 jenis yaitu human serum albumin, albumin

eksogen yang diproduksi berasal dari serum manusia dan albumin

eksogen yang dimurnikan (Purified protein fraction) dibuat dari

plasma manusia yang dimurnikan. Albumin ini tersedia dengan kadar

5% atau 25% dalam garam fisiologis. Albumin 25% bila diberikan

intravaskuler akan meningkatkan isi intravaskuler mendekati 5x jumlah

yang diberikan. Hal ini disebabkan karena peningkatan tekanan onkotik

plasma. Peningkatan ini menyebabkan translokasi cairan intersisial ke

intravaskuler sepanjang jumlah cairan intersisial mencukupi.

c. HES (Hidroxy Ethyl Starch)

Senyawa kimia sintetis yang menyerupai glikogen. Cairan ini

mengandung partikel dengan BM beragam dan merupakan campuran

yang sangat heterogen. Tersedia dalam bentuk larutan 6% dalam garam

fisiologis. Tekanan onkotiknya adalah 30 mmHg dan osmolaritasnya

310 mosm/l. HES dibentuk darihidroksilasi aminopektin, salah satu

cabang polimer glukosa. Pada penelitian klinis dilaporkan bahwa HES

merupakan volume ekspander yang cukup efektif. Efek

intarvaskulernya dapat berlangsung 3-24 jam. Pengikatancairan

Laporan skenario A

intravasuler melebihi jumlah cairan yang diberikan oleh karena

tekananonkotiknya yang lebih tinggi. Komplikasi yang dijumpai adalah

adanya gangguan mekanisme pembekuan darah. Hal ini terjadi bila

dosisnya melebihi 20 ml/ kgBB/ hari.

d. Dextran

Campuran dari polimer glukosa dengan berbagai macam ukuran dan

berat molekul. Dihasilkan oleh bakteri Leucomostoc mesenteriodes

yang dikembangbiakkan di media sucrose. BM bervariasi dari

beberapa ribu sampai jutaan Dalton.Ada 2 jenis dextran yaitu dextran

40 dan 70. Dextran 70 mempunyai BM 70.000 (25.000-125.000).

sediaannya terdapat dalam konsentrasi 6% dalam garam fisiologis.

Dextran ini lebih lambat dieksresikan dibandingkan dextran 40. Oleh

karena itu dextran 70 lebih efektif sebagai volume ekspander dan

merupakan pilihan terbaik dibadingkan dengan dextran 40. Dextran 40

mempunyai BM 40.000 tersedia dalam konsentrasi 10% dalam garam

fisiologis atau glukosa 5%. Molekul kecil ini difiltrasi cepat oleh ginjal

dan dapat memberikan efek diuretik ringan. Sebagian kecil dapat

menembus membran kapiler dan masuk ke ruang intersisial dan

sebagian lagi melalui sistim limfatik kembali ke intravaskuler.

Pemberian dextran untuk resusitasi cairan pada syok dan kegawatan

menghasilkan perubahan hemodinamik berupa peningkatan transpor

oksigen. Cairan ini digunakan pada penyakit sindroma nefrotik dan

dengue syok sindrom. Komplikasi antara lain payah ginjal akut, reaksi

anafilaktik dan gangguan pembekuan darah.

e. Gelatin

Cairan ini banyak digunakan sebagai cairan resusitasi terutama pada

orang dewasa dan pada bencana alam. Terdapat 2 bentuk sediaan yaitu:

1) Modified Fluid Gelatin (MFG) 2) Urea Bridged Gelatin (UBG).

Kedua cairan ini punya BM 35.000. Kedua jenis gelatin ini punya efek

volume expander yang baik pada kegawatan. Komplikasi yang sering

terjadi adalah reaksi anafilaksis.

C. Cairan Kombinasi

1. KaEn 1 B (GZ 3 : 1)

Laporan skenario A

Larutan yang mengandung Natrium 38,5 mEq/L, Klorida 38,5

mEq/L.Dextrose 37,5 gr/L. Cairan ini digunakan sebagai cairan rumatan pada

penyakit bronkopneumonia, status asmatikus dan bronkiolitis.

2. Cairan 2a

Larutan yang terdiri dari glukosa 5% dan NaCl 0,9 % dengan perbandingan 1

:1 yang terdiri dari dextrosa monohidrat 55gr/L, dextrosa anhidrat 50 gr/L,

Natrium150 mmol/L dan klorida 150 mmol/L. Cairan ini digunakan pada

diare dengan komplikasi dan bronkopneumoni dengan komplikasi.

Sedangkan campuran glukosa10% dan NaCl 0,9 % dengan perbandingan 1:1

digunakan pada bronkopneumoni dengan dehidrasi oleh karena intake

kurang.

3. Cairan G:B 4:1

Larutan yang terdiri dari glukosa 5% dan Natrium Bikarbonat 1,5 % yang

merupakan campuran dari 500 cc. Glukosa 5% dan 25 cc Natriun Bikarbonat

8,4%. Cairan ini digunakan pada neonatus yang sakit.

4. Cairan DG

Cairan ini terdiri dari Natriun 61 mEq/L, Kalium 18mEq/L serta Laktat

27mEq/L dan Klorida 52 mEq/L serta Dextrosa 25 g/L. Cairan ini digunakan

pada diare dengan komplikasi.

5. Cairan Natrium Bicarbonat (Meylon)

Cairan ini mengandung natrium 25 mEq/25ml dan bicarbonat 25 mEq/25ml.

Cairan ini digunakan pada keadaan asidosis akibat defisit bicarbonat. Sediaan

dalam bentuk flakon sebanyak 25 ml dengan konsentrasi 8,4% ( 84 mg/ml)

6. Cairan RLD

Cairan yang terdiri dari I bagian Ringer laktat dan 1 bagian Glikosa 5% yang

bisa digunakan pada demam berdarah dengue.

7. Cairan G:Z 4:1

Cairan yang terdiri dari 4 bagian glukosa 5-10% dan 1 bagian NaCL 0,9%

yang bisa digunakan pada dehidrasi berat karena diare murni (Setyoahadi,

B. dkk. 2012)

Laporan skenario A

e. Apa jenis cairan resusitasi yang sebaiknya diberikan pada kasus ini?

Jawab :

Jenis cairan resusitasi yang sebaiknya diberikan pada kasus ini adalah

Cairan kristaloid, misalnya Ringer Laktat (RL) dan NaCl 0,9%. Ke mudian

cairan koloid seperti dextran.

f. Bagaimana cara resusitasi cairan bila vena sulit didapat?

Jawab :

Akses vena sulit didapat memberikan makna bahwa vena perifer dalam

keadaan kolaps sehingga diperlukan cara akses lain untuk memberikan

cairan pada Andar yaitu vena section atau intraosseus.

Sebaiknya diberikan cairan kristaloid yang isotonis atau yang sedikit

hipertonis. Cairan yang dapat dipakai: Ringer Laktat (RL); Glukose 5%

dalam half strength NACL 0,9%; RL-D5, dibuat dengan menambahkan

6,25 cc RL dengan 6,25 cc D40%; atau NaCl 0,9% : D10% ditambahkan

natrium bikarbonas 7,5% sebanyak 2 cc/kgBB.

Plasma/plasma ekspander. Diperlukan pada penderita renjatan berat atau

bila tidak segera mengalami perbaikan dengan cairan kristaloid diatas.

Bila dapat cepat disiapkan, diberikan sebagai pengganti cairan pertama

lalu setelah itu cairan pertama dilanjutkan lagi. Bila setelah pemberian

cairan pertama nilai hematokrit masih tinggi dan hitung trombosit masih

rendah. Dosis 10-20 cc/kgBB dalam 1-2 jam. Bila nadi/tekanan darah

masih jelek atau Ht masih tinggi, dapat ditambahkan plasma 10 cc/kgBB

setiap jam sampai total 40 cc/kgBB. Yang digunakan seperti Plasbumin

(human albumin 25%), Plasmanate (plasma protein fraction 5%),

plasmafuchsin, Dekstran L 40.

Dosis/kecepatan pemberian cairan kristaloid. Dosis yang biasa diberikan

ialah 20-40 cc/kgBB diberikan secepat mungkin dalam 1-2 jam. Untuk

renjatan yang tidak berat, cairan diberikan dengan kecepatan 20

cc/kgBB/jam dan dapat diulang hingga 2 kali, bahkan bila vena kolaps

dimana pemberian yang diharapkan tidak dapat dicapai, maka dapat

Laporan skenario A

diberikan dengan semprit secara cepat sebanyak 100-200 cc. Untuk

menentukan guyur tidaknya pemberian cairan, maka dilakukan

pengukuran central venous pressure (CVP/JVP) dengan pemasangan

kateter vena sentralis biasanya pada v. Basilica lengan kiri atau kanan,

apabila nilai kurang dari 5 maka cairan diguyur sampai nilai=5 dan

dipertahankan antara 5-8 cm H20.

1. Vena seksi

Vena seksi merupakan prosedur pembedahan gawat darurat untuk

mendapatkan akses pembuluh darah vena pada resusitasi penderita syok

hipovolemik.

Indikasi operasi: Penderita syok hipovolemik yang dengan cara non

pembedahan (perkutaneus) tidak bisa didapatkan akses vena untuk

resusitasi cairan.

Kontra indikasi operasi: Trombosis vena, koagulopati (PT atau PTT >

1.5 x kontrol)

Lokasi untuk akses vena pada anak:

Melalui kulit: vena perifer (dua kali pemasangan percobaan)

Melalui tulang (pada anak < 6 tahun)

Penyayatan vena (vena saphena pada pergelangan kaki)

1. Vena femoralis

2. Vena subclavia

3. Vena jugularis eksternal

4. Vena jugularis internal

2. Infus Intraosseus

Berdasarkan data penelitian pemasangan infus intravena perifer

membutuhkan waktu tercepat (rata-rata 3 menit). Akan tetapi angka

Laporan skenario A

kesuksesan pemasangan infus intravena perifer hanya 17%,

dibandingkan dengan metode intraosseous angka keberhasilannya

83%, metode venous cutdown (vena seksi) angka keberhasilan 81%,

dan 77% untuk akses vena central. Waktu yang dibutuhkan untuk

memasang intraosseous line 4,7 menit, bandingkan dengan vena

central yang 8,4 menit dan 12,7 menit pada vena seksi. Penelitian

pemasangan infus intraoseous menunjukkan bahwa infus intraoseous

aman dan efektif. Infus intraoseous cepat, amam, dan efektif pada

compromised neonates. Tindakan ini dapat dilakukan juga pada

pasien lebih besar yang dilakukan resusitasi dimana akses vaskuler

tidak bisa dilakukan.

INDIKASI

Akses vaskuler diperlukan segera untuk resusitasi dimana akses

vaskuler tidak bisa dilakukan atau terlambat bila dilakukan. Prosedur

ini sangat bermanfaat pada kondisi pasien anak yang mengalami henti

jantung. Kondisi lain yang membutuhkan tindakan ini antara lain :

shock, trauma, dehidrasi berat, status epileptikus, atau berbagai

kondisi yang membutuhkan pemberian cairan, obat-obatan, atau

tranfusi yang sifatnya segera.

KONTRA INDIKASI

Pada lokasi pemasangan intraosseous tidak boleh mengalami selulitis,

abses dan luka bakar. Fraktur tulang ipsilateral akan meningkatkan

resiko ekstravasasi yang mendorong terjadinya kompartemen sindrom

dan nonunion pada fraktur tulang. Kontra indikasi relatif pada

kegagalan pemasangan intraosseous pada tulang yang sama.

LOKASI

Tibia Proximal

Distal Tibia

Distal Femur

Laporan skenario A

g. Bagaimana prosedur resusitasi cairan, akses intraosseus?

Jawab :

Indikasi Intraosseus

Diperlukan segera untuk resusitasi jika akses vaskuler tidak bisa

dilakukan atau terlambat bila dilakukan. Prosedur ini sangat

bermanfaat pada kondisi pasien anak yang mengalami henti jantung.

Kondisi lain yang membutuhkan tindakan ini antara lain: shock,

trauma, dehidrasi berat, status epileptikus, atau berbagai kondisi yang

membutuhkan pemberian cairan, obat-obatan, atau tranfusi yang

sifatnya segera.

Kontra Indikasi

Pada lokasi pemasangan intraosseous tidak boleh mengalami selulitis,

abses dan luka bakar. Fraktur tulang ipsilateral akan meningkatkan

resiko ekstravasasi yang mendorong terjadinya kompartemen sindrom

dan nonunion pada fraktur tulang. Kontra indikasi relatif pada

kegagalan pemasangan intraosseous pada tulang yang sama.

Alat-alat yang dibutuhkan

Alat-alat yang diperlukan untuk pemasangan intraosseus antara lain:

1) Larutan povidone iodine

2) Anesthesia lokal

3) Lidocaine 1%

4) Jarum intraosseous

5) Syringe 5-10 ml

6) Infus set dan normal saline

7) Plester

8)Imobilisasi.

Persiapan Pasien

Berbagai persiapan pasien yang harus diperhatikan sebelum

pemasangan intraosseus antara lain:

1) Jelaskan ke pasien/keluarga pasien tentang resiko dan keuntungan

teknik ini.

Laporan skenario A

2) Informed Consent.

3) Tentukan lokasi dengan palpasi.

4) Bersihkan kulit dengan povidone iodine.

5) Infiltrasi lokal anesthesi ke dalam kulit, jaringan subkutan dan

jaringan periosteum diatas tulang yang akan ditusuk

Lokasi Pemasangan

Tibia proximal lokasi yang paling sering digunakan pada pasien anak.

Gambar 1 : Lokasi pemasangan intraosseus pada tibia proximal

Sumber : Blacka, 2010

Gambar. 2 Titik masuknya jarum intraosseus.Sumber : Blacka, 2010

Teknik Pemasangan

Teknik pemasangan intraosseus adalah sebagai berikut :

1) Periksa kelengkapan dan fungsi alat,

Laporan skenario A

2) Tentukan lokasi dan imobilisasi dengan tangan yang tidak dominan.

Gambar 3 : Stabilisasi extremitas(Sumber : Blacka, 2010)

3) Pegang jarum intraosseous dengan tangan yang dominan.

4) Masukkan jarum dengan cara tegak lurus atau sedikit angulasi 10o -

15o dari panjang tulang.

Gambar 4 : Posisi jarum 90 derajat saat dimasukkan(Sumber : Blacka, 2010)

5) Arah jarum selalu menjauhi growth plate untuk menghindari cidera.

6) Setelah menembus kulit dan jaringan subkutan, jarum akan kontak

dengan tulang. Untuk menembus koteks tulang jarum dimasukkan

dengan cara memutar.

Laporan skenario A

Gambar 5 : Posisi jarum yang tepat pada saat penusukan(Sumber : Blacka, 2010)

7) Setelah jarum masuk intraosseous hentikan untuk mencegah over

penetrasi.

8) Keluarkan stylet.

Gambar 6 : Cara mengeluarkan stylet

(Sumber : Blacka, 2010)

9) Aspirasi darah (mungkin tidak berhasil pada situasi resusitasi henti

Laporan skenario A

jantung) untuk meyakinkan lokasi jarum sudah benar.

Gambar 7 : Teknik aspirasi


10) Hubungkan dengan cairan infus yang sudah disiapkan

Gambar 8 : Jarum dihubungkan dengan cairan infus dengan tekanan


5. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini?

Jawab :

Anamnesa :

Keluhan utama :Kaki tangannya dingin seperti es, dan tidak BAK.

Sejak kapan terjadinya keluhan tersebut? Sejak 10 jam lalu.

Laporan skenario A

Apa keluhan tambahan Andar? Demam tinggi terus menerus sejak 3 hari

yang lalu dan panas turun disertai mimisan sejak 1 hari yang lalu.

Pemeriksaan fisik:

a) Keadaan umum: kesadaran apatis, TD tidak terukur, nadi filiformis,

frekuensi nafas: 44x/ menit, T: 36,1oC, rumpled leed (+)

b) Keadaan spesifik:

Kulit: kutis marmorata dan teraba dingin.

Ekstremitas : akral dingin, capillary refilled: > 3 detik

6. Apa diagnosis banding kasus ini?

Jawab :

Gejala Klinis Demam Dengue Demam

Berdarah

Dengue

Dengue Shock

Syndrome

Kesadaran

Menurun

- - +

Petekie + + +

Syok - - +

Uji torniquet

positif

+ + +

Epitaksis - + +

Demam + + +

Diagnosa banding DBD WHO pada Asia Tenggara memiliki perbedaan

karena dikhususkan untuk Asia Tenggara Menurut WHO SEARO (2011),

diagnosa banding yang dikhususkan untuk Asia Tenggara adalah:

a. Arboviruses : Chikungunya virus

b. Penyakit virus lainnya : Measles; rubella dan viral exanthems lainnya;

Epstein-Barr Virus (EBV); enteroviruses; influenza; hepatitis A;

Hantavirus.

c. Penyakit bakteri : Meningococcaemia, leptospirosis, typhoid,

meliodosis, penyakit rickettsia, demam scarlet.

Laporan skenario A

d. Penyakit parasit : Malaria.

7. Apa diagnosis pasti pada kasus ini?

Jawab :

Syok Hipovolemik et causa suspect Dengue Shock Syndrome

8. Apa pemeriksaan penunjang yang diperlukan?

Jawab :

1. Pemeriksaan Darah Rutin

2. Kimia Darah

3. Pemeriksaan Hemostasis

4. Uji diagnostik: Isolasi Virus

(Khie, 2009)

9. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini?

Jawab :

Gambar. 1 Tatalaksana kasus DBD derajat III dan IV

Sumber: IDAI, 2012

Laporan skenario A

Tatalaksana syok perlu dilakukan secara agresif dan simultan mulai dari

ABC hingga resusitasi cairan untuk meningkatkan preload yang diberikan

secara cepat dan kurang dari sepuluh menit. Resusitasi cairan paling baik

dilakukan pada tahap syok hipovolemik kompensasi, sehingga mencegah

terjadinya syok dekompensasi dan ireversibel. Cairan kristaloid diberikan 10-

30ml/kgBB/6-10 menit kemudian lihat tekanan darah apabila tekanan darah

masih rendah (hipotensi) ulangi pemberian cairan kristaloid apabila

normotensi diberikan tetesan rumatan kemudian dilakukan pemeriksaan urin

apabila didapati >1ml/kgBB/jam maka diberikan tetesan rumatan, apabila

10mmHg berarti terdapat disfungsi miokard atau penurunan kontraktilitas

ventrikel kanan, peningkatan resistensi vaskular paru (afterload ventrikel

kanan) atau syok kardiogenik sehingga diperlukan pemberian obat-obatan

resusitasi seperti epinefrin, sodium bikarbonat, dopamin, glukosa, kalsium

klorida, atropin, atau dobutamin.

10. Apa komplikasi pada kasus?

Jawab :

Komplikasi yang dapat timbul adalah

Kematian

Enselopati Dengue

Efusi Pleura

Asites

Bronkopneumonia (Hadinegoro, 2004).

11. Apa prognosis pada kasus?

Jawab :

Prognosis demam dengue berhubungan dengan antibodi yang didapat atau

infeksi awal dengan virus yang menyebabkan terjadinya DBD Keparahan

terlihat dari usia, dan infeksi awal terhadap serotipe dengue virus yang lain

sehingga dapat mengakibatkan komplikasi hemorhagik yang parah. Prognosis

di tentukan juga oleh lamanya penanganan terhadap terjadinya syok pada

Laporan skenario A

sindroma syok dengue (SSD). Prognosis baik jika diatasi maksimal 90 menit.

Prognosis akan terlihat buruk jika melebihi 90 menit.

12. Berapa kompetensi dokter layanan primer pada kasus?

Jawab :

13. Bagaimana pandangan islam pada kasus ini?

Jawab :

Kematian adalah suatu kepastian, seperti halnya pergantian siang dan

malam.” Engkau masukkan malam ke dalam siang dan Engkau masukkan

siang ke dalam malam. Engkau keluarkan yang hidup dari yang mati, dan

Engkau keluarkan yang mati dari yang hidup . Dan Engkau beri rezki siapa

yang Engkau kehendaki tanpa hisab (batas).”(QS.Ali Imran:27). Sehingga

kematian tidaklah pantas untuk ditakuti. Adanya kematian bukanlah akhir dari

kehidupan , namun menjadi pintu untuk kehidupan selanjutnya bagi yang

meninggal dan nasihat bagi kita yang masih hidup . Nasihat agar lebih

menghargai kehidupan.

Laporan skenario A

1.4 Kesimpulan

Andar, anak laki-laki berusia 7 tahun mengalami syok hipovolemik et causa

suspect Dengue Shock Syndrome

1.5 Kerangka Konsep

Laporan skenario A

Viral dengue masuk ke aliran darah

Trombositopenia

Kebocoran Plasma

Cairan intrasel berpindah ke

Ekstrasel

Syok Hipovolemik

Resusitasi Cairan

Akses vena sulit didapat

Intraosseus

vaskulopati

Perdarahan Cutis Mrmorata

osoca syok hipo e.c dss 2012

Documents