SYOK HIPOVOLEMIK

BAGIAN/SMF ANASTESIOLOGI DAN REAMINASI RSUP SANGLAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Ni Putu Sri Putri Prathami (0902005016)

I Made Maha Satya Dwi Palguna (0902005036)

Pembimbing :dr. Kadek Agus Heryana Putra, SpAn

Oleh :

PENDAHULUAN

PENDAHULUAN Air merupakan bagian terbesar pada tubuh dan

persentasenya bergantung pada jenis kelamin, umur, dan derajat obesitas seseorang

Elektrolit merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik

Kehilangan banyak cairan dalam tubuh akan menyebabkan tubuh mengalami dehidrasi hingga

masuk ke fase syok jika tidak dikoreksi

PENDAHULUAN

Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat dan berakhir pada kegagalan beberapa fungsi organ yang disebabkan oleh

volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat

Penanganan syok : Mendiagnosa syok secara tepat serta mencari etiologinya Cepat mengembalikan atau memperbaiki perfusi sistemik dan

regional dengan tujuan untuk mencegah cedera sel, Mencegah jangan sampai terjadi end-organ failure.

TINJAUAN PUSTAKA

Konsep Dasar Cairan dan Elektrolit

Fisiologi Cairan dan Elektrolit

Air bagian terbesar pada tubuh manusia, % bergantung pada jenis kelamin, umur, dan derajat obesitas Bayi < 1 tahun : 80-85 % BB Anak > 1 tahun 70-75 % BB Laki – laki dewasa 55 – 60 % BB

Wanita dewasa 50% BB.

DEFINISIBruner and Suddart :

Kegagalan fungsi pertukaran gas, oksigenasi, dan pengeluaran karbondioksida

Joy M. Black : indikasi adanya ketidakmampuan sistem respirasi untuk memenuhi suplai oksigen

Ekstraseluler

• Di luar sel. Jumlah relatif cairan ekstraseluler berkurang seiring dengan bertambahnya usia. Pada bayi baru lahir terdapat sekitar 1/2 dari cairan tubuh terdapat di ekstraseluler. Setelah usia 1 tahun, jumlah cairan ekstraselular menurun sampai 1/3 volume total.

Interstitial • mengelilingi sel

Intravaskular • didalam pembuluh darah

Transeluler• diantara rongga tubuh tertentu seperti

serebrospinal, pericardial, pleura, sendi sinovial, intraokular, dan sekresi saluran pencernaan.

Elektrolit merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik ; kation,anion

Jumlah (+) dan (-) dalam cairan tubuh selalu sama

Kation utama ekstraselular : Na ; intraselular :K Anion utama ekstraselular : Cl dan HCO ;

intraselular : (PO4)2

Kandungan elektrolit didalam plasma dan

cairan intertisial pada intinya sama maka nilai elektrolit plasma mencerminkan komposisi dari cairan ekstraselular tetapi tidak mencerminkan komposisi cairan intraselular.

Proses Pergerakan Cairan Tubuh

Pompa Na K

Difusi

Osmosis

Mekanisme transpor pasif dan aktif

Homeostasis cairan diatur oleh ginjal yang dapat berubah – ubah pada keadaan tertentu seperti stress akibat operasi, perubahan hormon yang abnormal, ataupun oleh adanya cedera pada paru – paru, kulit, atau traktus gastrointestinal

Normal, konsumsi air rata-rata 2000 – 2500 ml (cairan/makanan padat) kehilangan cairan rata – rata 250 ml dari feses, 800 – 1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml kehilangan cairan yang tidak disadari dari kulit dan paru – paru

Pasca bedah (muntah, nasogastrik tube, diare dan drainase fistula) bisa jua karena cedera jaringan lunak, infeksi, inflamasi jaringan, peritonitis, obstruksi usus dan luka bakar.

Akut : gg pada susunan saraf pusat dan jantung. Kronis :lebih mudah ditoleransi sampai defisit cairan

volume cairan ekstravaskular yang berat akan terjadi. Dehidrasi : isonatremik (130 – 150 meq/L),

hiponatremik (< 139 meq/L) atau hipernatremik (> 150 meq/L).

Dehidrasi isonatremik sering terjadi (80%), sedangkan dehidrasi hipernatremik atau hiponatremik sekitar 5 – 10 % dari kasus.

Defisit Volume Cairan Ekstraselular

DEFINISI

Kondisi medis/bedah dengan kehilangan cairan cepat & berakhir pada kegagalan beberapa fungsi organ karena volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat

ETIOLOGI

Darah• Internal : pembuluh

darah pecah, lien, hati, kehamilan ekstrauterin

• Eksternal: Trauma, gastrointestinal, renal blood loss

Plasma• Luka bakar,

gastrointestinal (diare, ileus, pankreatitis)

Cairan & elektrolit• Gastrointestinal dan

renal (DMtidak terkontrol, adrenocortical insufficiency)

PATOFISIOLOGIkaskade koagulasi dan vasokonstriksi pembuluh darah (melalui pelelepasan tromboksan A2 lokal). platelet diaktivasi (melalui pelepasan tromboksan A2 lokal) bekuan darah immatur pada sumber perdarahan

Pembuluh darah yang rusak menghasilkan kolagen penumpukan fibrin dan menstabilkan bekuan darah

Dibutuhkan waktu sekitar 24 jam untuk menyempurnakan fibrinasi dari bekuan darah dan menjadi bentuk yang sempurna

HEMATOLOGI

PATOFISIOLOGI

denyut jantung meningkat, kontraktilitas miokard & vasokonstriksi pembuluh darah perifer (peningkatan pelepasan norepinefrin dan penurunan ambang dasar tonus nervus vagus)

mengalirkan darah ke otak, jantung, dan ginjal dengan mengurangi perfusi kulit, otot, dan traktus gastrointestinal

KARDIOVASKULER

PATOFISIOLOGIPeningkatan sekresi renin dari apparatus juxtaglomeruler angiotensinogen menjadi angiotensin Imenjadi angiotensin II di paru-paru dah hati

Angotensin II mempunyai 2 efek utamavasokonstriksi arteriol otot polosmenstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron bertanggungjawab pada reabsorbsi aktif natrium dan akhirnya akan menyebabkan retensi air.

RENALIS

PATOFISIOLOGI

meningkatan Antidiuretik Hormon (ADH) dalam sirkulasi

ADH dilepaskan dari glandula pituitari posterior sebagai respon terhadap penurunan tekanan darah (baroreseptor) dan terhadap penurunan konsentrasi natrium (osmoreseptor). peningkatan reabsorbsi air dan garam (NaCl) pada tubulus distalis, duktus kolektivus, dan lengkung Henle

NEUROENDOKRIN

MANIFESTASI KLINISHaus, diaphoresis,nafas yang pendek dan dangkal. KU normal kecuali pada syok berat pasien dapat menjadi apatis

Diagnosa : hipotensi dan gejala klinis dari iskemia organ Penurunan tekanan darah sistolik <90 mmHg atau penurunan darah >40 mmHg dibawah presyok level dengan nadi yang lemah. gejala dan tanda awal : orthostatik hipotensi, postural dizziness, takikardi dan hipotensi

Gejala lain : membran mukosa yang kering, penurunan turgor kulit, takipneu, oliguria, sianosis perifer, supine hipotensi

Pemeriksaan Diagnostik◦Analisa Gas Darah (AGD)◦Spirometri◦Foto Rontgen Thorak◦Elektrokardiagram◦Hitung Darah Lengkap

Komponen Class I Class II Class III Class IV

Kehilangan darah

mL%

<750

<15%

750-1500

15-30%

>1500-2000

>30-40%

>2000

> 40%

Nadi (kali/menit) <100 >100 >120 >140

Tekanan Darah

SistolikNormal Normal Menurun Menurun

Tekanan Nadi Normal Menurun Menurun Menurun

Capillary refill time > 2 detik > 2 detik > 2 detik > 2 detik

Respirasi

kali/menit14-20 20-30 30-40 >35

Urin output

(ml/jam)>30 20-30 5-15 <5

Mental StatusSlightly

anxiousAnxious Confused

Confused and

letargi

Anamnesa kehilangan darah dari luar biasanya nyata dan mudah

didiagnosis. Perdarahan dalam (kelemahan, letargi, atau perubahan status

mental) Trauma (tertumbuk kemudi kendaraan, kecelakaan kendaraan

bermotor.)

Pemeriksaan fisik penanganan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi Mekanisme kompensasi mencegah penurunan tekanan darah

sistolik secara signifikan hingga pasien kehilangan 30% dari volume darah.

nadi, frekuensi pernapasan, dan perfusi kulit pasien yang mengkonsumsi beta bloker mungkin tidak

mengalami takikardi, tanpa memperhatikan derajat syoknya.

Diagnosis

Pemeriksaan Laboratorium DL, kadar elektrolit (Na, K, Cl, HCO3, BUN, kreatinin, kadar

glukosa), PT, APTT, AGD, dan urinalisis (pada pasien yang mengalami trauma).

Tipe darah untuk transfusi Radiologi Hipotensi atau dengan kondisi tidak stabil : diresusitasi secara

adekuat. pemeriksaan USG di UGD : aneurisma aorta abdominalis. Perdarahan GI, dipasang NGT, dan gastric lavage harus dilakukan. Foto polos dada posisi tegak dilakukan jika dicurigai ulkus

perforasi atau Sindrom Boerhaave. Endoskopi untuk mencari sumber perdarahan.

PENATALAKSAANMemaksimalkan Pengantaran Oksigen dengan Ventilasi

Mengontrol Kehilangan Darah Lebih Lanjut

Resusitasi Cairan

RESUSITASI CAIRAN

Tujuan : penggantian volume sirkulasi darah (kebutuhan kardiak output dan suplai oksigen ke jaringan) .

Kanul intravena ukuran besar, lakukan pemeriksaan laboratorium. Nilai kebutuhan oksigen, intubasi, atau ventilasi (PO2> 60 mmHg dan saturasi oksigen > 90%).9

Kristaloid : koloid = 3:1

Koloid : cairan dengan tekanan osmotik yang lebih tinggi

dibandingkan plasma (cairan hiperonkotik)

Kristaloid : cairan yang mengandung air, elektrolit dan

atau gula dengan berbagai campuran

NaCl 0,9%, RL dan plasmalyte. Efektif untuk meningkatkan isi intravaskuler yang

adekuat. Perlu 4x hilang. Waktu distribusi lebih pendek berbanding koloid.

Didistribusikan ke ekstraseluler dan intraseluluer. Penggunaannya ditujukan kepada kehilangan cairan intraseluler (dehidrasi kronik) dan kelainan keseimbangan elektrolit (hipernatremi yang disebabkan oleh kehilangan cairan pada diabetes insipidus.)

Cairan ini tidak dapat digunakan sebagai cairan resusitasi pada kegawatan (dextrosa 5%).

KRISTALOIDCairan Isotonik

Cairan Hipotonik

Na sebagai ion ekstraseluler utama. Untuk menarik cairan intraseluler ke dalam

ekstraseluler. Peristiwa ini dikenal dengan infus internal.

Efek inotropik positif : memvasodilatasi pembuluh darah paru dan sistemik.

Bermanfaat untuk luka bakar karena dapat mengurangi edema pada luka bakar, edema perifer dan mengurangi jumlah cairan yang dibutuhkan, contohnya NaCl 3%

Cairan Hipertonik

KRISTALOID

RINGER LAKTAT Na 130 mEq/L, K 4 mEq/l, Cl 109mEq/l, Ca 3 mEq/l dan Laktat 28 mEq/L

Laktat dimetabolisme di hati dan sebagian kecil di ginjal Laktat -> piruvat kemudian dikonversi menjadi CO2 dan H2O (80% dikatalisis oleh enzim piruvat dehidrogenase20% oleh piruvat karboksilase membentuk HCO3

Merupakan terapi pilihan: komposisi elektrolit lebih mendekati komposisi elektrolit plasma

Digunakan pada: kehilangan cairan ekstra seluler yang akut (dehidrasi berat karena diare murni dan demam berdarah dengue)Pada keadaan syok, dehidrasi atau DSS pemberiannya bisa diguyur.

KRISTALOID

Mengandung Na 130 mEq/l, Cl 109 mEq/l, K 4 mEq/l, Ca 3mEq/l dan Asetat 28 mEq/l

Lebih cepat mengoreksi keadaan asidosis metabolik dibandingkan Ringer Laktat (asetat dimetabolisme di dalam otot)

Asetat bikarbonat (asetat bergabung dengan ko-enzim A untuk membentuk asetil ko-A., reaksi ini dikatalisis oleh asetil ko-A sintetase dan mengkonsumsi ion hidrogen dalam prosesnya.

RINGER ACETAT

KRISTALOID

Cairan fisiologis ini terdiri dari 154 mEq/L Na dan 154 mEq/L Cl

Digunakan sebagai cairan pengganti dan dianjurkan sebagai awal untuk penatalaksanaan hipovolemia yang disertai dengan hiponatremia, hipokloremia atau alkalosis metabolik Digunakan pada demam berdarah dengue dan renjatan kardiogenik juga pada sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium seperti asidosis diabetikum, insufisiensi adrenokortikaldan luka bakar Pada anak dan bayi sakit penggunaan NaCl biasanya dikombinasikan dengan cairan lain, seperti NaCl 0,9% dengan Glukosa 5%.

NaCl 0,9%

KOLOID

AlbuminTerdiri dari 2 jenis albumin endogen dan eksogen.

Albumin endogenprotein utama yang dihasilkan di hati. merupakan protein serum utama dan berperan 80% terhadap tekanan onkotik plasma. Penurunan kadar Albumin 50% akan menurunkan 1/3 tekanan onkotik plasmanya

Albumin eksogenada 2 jenis yaitu human serum albumin (diproduksi berasal dari serum manusia) dan albumin eksogen yang dimurnikan (Purified protein fraction) dibuat dari plasma manusia yang dimurnikan.

KOLOID

Senyawa kimia sintetis yang menyerupai glikogen

Mengandung partikel dengan BM beragam dan merupakan campuran yang sangat heterogen

Pada penelitian klinis dilaporkan merupakan volume ekspander yang cukup efektif Efek intravaskulernya dapat berlangsung 3-24 jam Komplikasi yang dijumpai adalah adanya gangguan mekanisme pembekuan darah (bila dosisnya >20ml/ kgBB/ hari)

Hidroxy Ethyl Starch

KOLOID

Campuran dari polimer glukosa

Ada 2 jenis dextran yaitu dextran 40 dan 70

Pemberian dextran untuk resusitasi cairan pada syok dan kegawatan menghasilkan perubahan hemodinamik berupa peningkatan transpor oksigen

Digunakan pada penyakit sindroma nefrotik dan dengue syok sindrom

Komplikasi : payah ginjal akut, reaksi anafilaktik dan gangguan pembekuan darah

Dextran

KOLOID

Campuran dari polimer glukosa

Ada 2 jenis dextran yaitu dextran 40 dan 70

Pemberian dextran untuk resusitasi cairan pada syok dan kegawatan menghasilkan perubahan hemodinamik berupa peningkatan transpor oksigen

Digunakan pada penyakit sindroma nefrotik dan dengue syok sindrom

Komplikasi : payah ginjal akut, reaksi anafilaktik dan gangguan pembekuan darah

Dextran

KOLOID

Banyak digunakan sebagai cairan resusitasi terutama pada orang dewasa

Terdapat 2 bentuk sediaan : Modified Fluid Gelatin (MFG) dan Urea Bridged Gelatin (UBG)

Keduanya punya efek volume expander yang baik pada kegawatan

Digunakan sebagai cairan rumatan pada penyakit bronkopneumonia, status asmatikus dan bronkiolitis

Komplikasi yang sering terjadi adalah reaksi anafilaksis

Gelatin

Pemilihan cairan resusitasi

Hingga saat ini masih menjadi perdebatan. Pada syok hipovolemik post operative :

Infus koloid (plasma/albumin) dapat meningkatkan pengambilan okisgen lebih cepat dibandingkan infus kristaloid.

Pada luka bakar (terjadi kehilangan plasma) : dilakukan resusitasi dengan kombinasi kristaloid dan koloid.

Pada diabetes yang tidak terkontrol, diare dan insufisiensi korteks adrenal (kehilangan cairan plasma dan elektrolit) maka cairan resusitasi terpilih adalah cairan kristaloid

Pemilihan cairan resusitasi

Cairan ini dapat mempertahankan volume intravascular, interstisial, dan intraselular.

Pemberian transfusi darah diindikasikan pada kasus dengan kehilangan darah >40% atau syok derajat IV.

Resusitasi cairan optimal pada syok hipovolemik yang disebabkan oleh trauma adalah transfusi darah.

Bila transfusi darah tidak tersedia maka penggunaan kristaloid isotonic lebih dianjurkan karena kristaloid menghasilkan peningkatan cardiac output yang dapat diperkirakan dan secara umum didistribusikan ke ekstraselular.

TRANSFUSI DARAH

Komponen Indikasi Dosis

Packed RBC Mengganti Oxygen-carrying capacity

2-4 unitIV

Platelets Trombositopenia dengan perdarahan

6-10 unit IV

Fresh frozen plasma

Koagulopati 2-6 unit IV

Crycoprecipitate Koagulopati dengan fibrinogen

10-20 unit IV

PROGNOSISSYOK HIPOVOLEMIK

Kondisi yang

mengancam jiwa

Tidak ditangani

segeraIreversibel.

Resusitasi yang cepat dan adekuat dibutuhkan untuk meyelamatkan

hidup.

KESIMPULAN

Syok hipovolemik merupakan keadaan yang paling sering menyebabkan terjadinya kegagalan sirkulasi yang apabila tidak segera dikenali dan ditangani akan menyebabkan terjadinya hipoksia jaringan yang memicu ke arah kegagalan multiorgan (Multiple Organ Failure) dan dapat berakhir dengan kematian

Penggantian volume intravaskular pada sirkulasi darah ini sangat penting untuk memenuhi kebutuhan cardiak output dan suplai oksigen ke jaringan

Resusitasi cairan pada pasien dengan syok hipovolemik dilakukan dengan perbandingan kristaloid dan koloid sebesar 3:1

Syok hipovolemik yang disebabkan oleh kehilangan darah dalam jumlah besar perlu dilakukan transfusi darah

TERIMA KASIH