hipo, hipertroiidd.docx

8/17/2019 hipo, hipertroiidd.docx

1/25

HIPOTIROIDISMUL

Defnitie: sindromul clinic determinat de scăderea cantităţii de hormoni

tiroidieni la nivelul recetorilor celulari

MI!"D"MUL

Defnitie: #orma severa de hiotiroidism in care acumularea de

mucooli$aharide %&'&( in straturile ro#unde ale dermului si visceral

determina asectul infltrat

)L'SI*I)'R"' "TIOLO&I)' a HIPOTIROIDISMULUI

PRIMAR:

- ostchirur+ie

- ostradioiod

- de#ecte con+enitale de de$voltare

%ala$ie, hiola$ie(

- tiroidita atrofca ostradioteraie t-

lim#oame

- tiroidita cronica Hashimoto

- tiroidita su.acuta/ostartum

- defcitul iodat

- de#ecte

en$imatice

con+enitale

-

medicamente%litiu,

amiodarona(

SECUNDAR:

0 anhioituitarism

0 defcit i$olat de

TSH

0 cau$e hiotalamice

Fara GUSA:

- ostchirur+ie

- ostradioiod

- de#ecte con+enitale de de$voltare

%ala$ie, hiola$ie(

- tiroidita atrofca

- ostradioteraie t- lim#oame

- anhioituitarism

- defcit i$olat de TSH

- cau$e hiotalamice

Cu GUSA:

- tiroidita

cronica

Hashimoto

- tiroidita

ostartum

- defcitul iodat

- de#ecte

en$imatice

con+enitale

- medicamente

%litiu,

amiodarona(


2/25

)LI1I)'

- astenie fzica

- constipatie

- intoleranta la rig

- sd. de tunel carpian

- menoragii/oligo/amenoree

- diminuarea activitatilor motorii si intelectuale

- uscaciunea tegumentelor si mucoaselor; riabilitatea frului de par

-

ingrosarea vocii- apnee de somn obstructiva

- tegumente uscate, palide, carotenice

- bradicardie

- poliserozite

- bradipsihie

- bradikinezie

- voce ingrosata

- ROT incetinite

P'R')LI1I)

T"ST" *U1)TIO1'L" TIRODI"1"

BO! T"# $T% T&

#ipotiroidismprimar#ipotiroidismsecundar

"au normal


3/25

'T()OR*( 'T(T(RO(+('(

BO! T*O nti Tgl TRb

#ipotiroidismautoimun

ma-orit ma-orit 0123blocati4

I12"STI&'TII 'DITIO1'L"

- anemie normocitara/macrocitara %3iermer(

- hiercolesteromie, hierT&

- ")&: .radicardie, comle4e 5RS hiovoltate ± modifcari ischemice

- )P6, T&O, T&P crescute

- hiotiroidism rimar sever: PRL crescuta, sa turcica marita, )T:hierla$ie hiof$ara

- R4+rafi: cardiome+alie, revarsat leural

DI'&1OSTI) PO7ITI2

. S8, semne clinice


4/25

1. TSH crescut, *T9, T sca$ute

&. 5 'TPO, 'c antiT+l crescuti

%. 5 istoric de teraie a.lativa, +usa din coilarie

DI'&1OSTI) DI*"R"1TI'L

'l hiotiroidismului

sd- ne#rotic

insufcienta cardiaca

ciro$a

'l #ormei etiolo+ice: TSH, 'TPO, eco+rafe

rimar

secundar

"TIOLO&I"

Prediso$itie +enetica: HL' DR, DR;, D;, DR? %autoimun(

De#ecte en$imatice: TPO

De#ecte ale T+, 1IS, Pendrinei

De#ecte de de$voltare: ala$ie, hiola$ie

HIPOTIROIDISM SI 'LT" 3OLI 'UTOIMU1"

SD- S)HMIDT

tiroidita Hashimoto

.oala 'ddison

± hioaratiroidism

± D7 ti @

± insufcienta ovariana

± rar: candido$a


5/25

P'TO&"1I"

0 lim#ocitele devin sensi.ili$ate la '+ tiroidiene si se #ormea$a auto'c care

reactionea$a cu aceste '+

0 cei mai imortanti auto'c sunt:

'c anti T+l

'c anti TPO %'c micro$omali(

'c .locanti ai recetorului de TSH%TSH0R '.

.locA(

0 citoto4icitate mediata celular

*I7IOP'TOLO&I"

)OMPLI)'TII

- coma mi4edematoasa

- disliidemie, aterosclero$a

- deresie, ence#aloatie

)OM' MI!"D"M'TO'S'

)LI1I)'

hiotermie %o mani#estare cardinală(


6/25

stuor

hioventilatie 6 sto resirator

into4icatie cu aa

soc

deces %BC(

*')TORI PR")IPIT'1TI

- in#ecţii %cel mai #recvent(

- e4unerea la #ri+

- insufcienta cardiaca

- accidente vasculare cere.rale

- in#arct miocardic acut

- hemora+ii di+estive suerioare

- medicamente %sedative, antideresive, aneste$ice, diuretice(-

P'R')LI1I)

(nvestigatiile araclinice %TSH, *T%, T&4 nu pot dieren7ia coma mi8edematoasa deun mi8edem sever

decizia de a trata coma mi8edematoasa trebuie luat9 numai pe baza tabloului clinic.

. acidoz9 respiratorie

1. hipo8emie, hipercapnie

&. hiponatremie

%. hipoglicemie

:. creterea )* 24 i contribuie la apari7ia letargiei i a st9riiconuzionale.


7/25

TR'T'M"1T

O3I")TI2"L" T"R'PI"I

. 'ormalizarea nivelelor tisulare de hh. tiroidieni

1. *revenirea/tratarea complicatiilor

PRI1)IPIIL" T"R'PI"I

• levotiro4ina/ levotiro4ina E T

• +radual: oate - aritmii, an+ina la varstnici, cardiaci

•

monitori$are: clinica E TSH

• TSH se masoara la F0B satamani dua schim.area do$ei

• hiotiroidism secindar: monitori$area se #ace rin *T9-

!evotiro8ina ,? µg/µkc/zi 3:01 µg/zi4

STR'T"&II T"R'P"UTI)" I1 )OM' MI!"D"M'TO'S' nesecifce, romte,

a+resive %risc vital

• terapie intensiva, masurare gaze sangvine

• O1, (OT, ventilatie asistata

• @uide Apev cu glucoza;

• )oresctie hipomatremie restrictie hidrica, cristaloizi

• levotiro8ina 3& A : µg =n bolus pentru saturarea situsurilor delegare a T% de pe proteinele plasmatice i urmat9 ulterior de administrarea a : A

µgzi4

• liotironin9 3T&4 intravenos sau pe sond9 nazogastric9, µg la % ore sau 1:

µg la > ore 3aten7ie la aritmiile induse de liotironin94

• hemisuccinat hidrocortizon 3:0 mg la fecare C ore4

• corectie anemiei

• incalzire pasiva 3paturi4


8/25

• corectia cauzei

MI!"D"MUL )O1&"1IT'L

D"*I1IGI":

)ea mai #recventă cau$ă otenţial reversi.ilă rin tratament adecvat i

romt a retardului mental la coil-

)u ct este recunoscut mai recoce rin semnele clinice sau, recent,

dia+nosticat Jn rimele $ile de viaţă rin screenin+ neonatal, cu att

ro+nosticul de$voltării neurosihice a nou0născutului este mai .un-

I1)ID"1T':

@: 9CCC nou0nascuti

)L'SI*I)'R" HIPOTIR )O1&"1IT'L

@- hiotiroidism con+enital rimar

*ără +uă %de#ect de mor#o+ene$ă(

)u +uă %de#ect de hormono+ene$ă(

K- hiotiroidism con+enital secundar %hiotalamo0hiof$ar(

- hiotiroidism con+enital rin re$istenţa la hormoni tiroidieni %Sd-

Re#eto(

)LI1I)'

- ma-oritatea nou0n9scu7ilor 'D au semne de hipotiroidism imediat de lanatere E trecere transplacentara de T%;

- =n9l7imea la natere este normal9, greutatea la natere i circumerin7acapului pot f crescute;

- acies ine8presiv, letargie, hipotonie generalizat9, 7ip9t r9guit, atigabilitatela supt, tegumente reci, uscate, hipotermie, ontanela anterioar9 cudimensiuni crescute, macroglosie, hernie ombilical9, icter prelungit;

0 semnele clinice se instaleaz9 i se agraveaz9 progresiv ; apare alimentul creterii6 prezentare la medic

P'R')LI1I)


9/25

0 TSH KC mUI/L, T9 N F,; +/dl 3screening =n ziua &0: postpartum4

- hiperbilirubinemie necon-ugat9

- hiponatremie

- vrsta osoasă Jntr$iată

- atiroglobulinemie =n cazul ageneziei tiroidiene

- echo+rafe tiroidiană

- prezen7a sau absen7a 7esutului tiroidian eutopic

- 7esut tiroidian ectopic 3pe traiectul ductului tireoglos, e8. tiroid9sublinguala4

- scinti+rafe tiroidiană cu techne7iu FFm sau 1&( 3nu&(4

- detalii morologice

- inorma7ii asupra capacit97ii de captare i de organifcare

S)R""1I1& 1"O1'T'L

- dozarea T"#0ului prin metode pic9turii uscate 3GdrH spotI4, de la nivelulc9lcJiului, =n zilele 0; de viaţă.

- )opiii cu nivele ale TSH KC mUI/L sunt rechema7i pentru evaluare clinic9 itestare seric9 3prin punc7ie venoas94 dup9 10& s9pt9mJni.

DI'&1OSTI) DI*"R"1GI'L

• hipotiroidismul tranzitor al nou0n9scutului, =n special la prematuri 3consideratun indicator al endemiei de defcit de iod4;

• alte hipotiroidisme tranzitorii

– transer transplacentar de anticorpi antitirodieni blocan7i 3T*O, TRbblocan7i4 de la mamele cu boal9 tiroidian9 autoimun9;

– transer transplacentar de T";

– e8punere la cantit97i e8cesive de iod 3amnioetografe cu substan7e decontrast iodate, antiseptice cu iod, tratamentul mamei cu amiodaron90antiaritmic bogat =n iod4

KKK Ln 2 din cazuri hipotirodismul neonatal este tranzitor.

• cretinismul endemic;


10/25

• defcitele neuropsihice de alte cauze;

• prematuri sau nou0n9scu7i cu boli netiroidiene nivele sc9zute de T%, $T%, darnivele normale ale T"#.

"TIOLO&I"

@- De#ecte la nivel tiroidian

– de mor#o+ene$ă %>:0F24

Mec. patogenic deecte ale act. de transcrip7ie reglatori ai organogenezei

» genezie

» +isgenezie

» ctopie

» #ipoplazie tiroidian9.

8 "d Bamorth agenezie tiroidian9, palatoschizis, atrezie de choane sau epiglot9bifd9.

– de hormono+ene$ă %'R(: de#ecte la nivelul

» sintezei tiroglobulinei

»

a transportului iodului 3muta7ii ale genei '("4» a organifc9rii 3deect T*O4

8 "d. *endred gu9, hipotiroidism i surditate ; e8ist9 o muta7ie a transportoruluide iod de la nivelul membranei apicale.

K- Hiotiroidism central

Mec- Pato+enic:

0 muta7ii ale actorilor de transcrip7ie care intervin =n dieren7ierea

tireotroelor E muta7ii ale genei care codifc9 molecula de TR#, T"# sau muta7ii alereceptorului pentru TR# la nivel hipofzar.

"e poate asocia cu

0 defcite ale celorlal7i hormoni adenohipofzari 3copiii prezint9 hipoglicemie,micropenis4

0 deecte de linie median9 3displazia septo0optic9, cheiloschizis, palatoschizis4


11/25

- Hiotiroidism rin de#ecte Jn transortul horm- tiroidieni

Mec patogenic deectul transportorului transmembranar al hormonilor tiroidieni,care la nivel cerebral este implicat =n trecerea hormonilor tiroidieni din astrocite =nneuroni 3M)T>4.

Muta7iile genei M)T> determin9 un sindrom neurologic transmis N0linkat

0 retard psihomotor moderat0sever

0 hipotonie congenital9 ce progreseaz9 ulterior spre spasticitate

0 acies miopatic

*araclinic

0 valori crescute ale T& seric

0 valori sc9zute ale ree T% seric

0 nivelurile de T"# find normale sau uor crescute.

TR'T'M"1T

Princiii:

0 tre.uie instituit ct mai recoce

0 se tratea$ă att hiotiroidismul mani#est ct i cel su.clinic

0 iniţial se tratea$ă att hiotiroidismul ermanent ct i celtran$itor

O.iective:

0 asi+urarea unei de$voltări neurosihice i motorii normale

0 asi+urarea unei creteri normale

0 creterea nivelelor T9 @C +/dL ct mai raid-

O Jntr$iere de este K sătămni Jn normali$area T9 determină defcite

co+nitive i de atenţie-

Metode: tratament cu levotiro4ină oral

- (ni7iat imediat ce diagnosticul paraclinic a ost stabilit

- 0: g/kg corp/zi levotiro8in9 3&?.:0: Pg/zi4.

- )opii la termen i cu greutate normal9 : Pg/zi !T%.


12/25

- *rematuri, copii cu greutate mic9 la natere doze calculate pe kg corp.

)Jnd se suspecteaz9 hipotiroidismul tranzitor se =ncepe precoce tratamentul culevotiro8in9, care se oprete la & ani pentru & zile pentru a proba o eventual9revenire a unc7iei tiroidiene.

*ersisten7a valorilor sc9zute ale T%, $T%, i a T"# crescut confrm9 hipotirodismulpermanent.

"e vor evita ormulele de lapte care con7in soia care scad absorb7ia !T%.

Monitori$area tratamentului:

0 do$ări la K, 9 sătămni de la iniţierea tratamentului cu LT9, aoi lunar Jn

rimul an de viaţă, la K0 luni Jntre @0 ani, la 0@K luni nă la terminarea

creterii

Urmărirea efcienţei tratamentului:

- menţinerea T9 i *T9 Jn Qumătatea suerioară a intervalului de

normalitate

%T9 > @C +/dL(, scăderea TSH


13/25

durere sontana si la alare, iradiata

semne tran$itorii de tireoto4ico$a

P'R')LI1I)

• 2SH crescut %@CC mm/ora(

• #unctio lesa RI) sca$ut

nu se oate e#ectua scinti+rama

• P3I crescut

• T, T9 la limita suerioara a 1 normal sca$ut

• TSH normal/sca$ut normal crescut

DI'&1OSTI) DI*"R"1TI'L

)hist tiroidian

alte #orme de tiroidita/tireoto4ico$a

cancer tiroidian

"TIOLO&I" :virala

TR'T'M"1T

O.iectiv: limitarea roces inamator

Princiiu: 1U se tratea$a tireoto4ico$a

Metode:

0 'I1S F0@C sat scade 2SH

0 corticoteraie: Prednison C09C m+/$i 4 @C $ile scadere

ro+resiva a do$elor intr0o luna

0 .locante, sedative

TIROIDIT' LIM*O)IT'R' H'SHIMOTO

)ea mai #recv- Tiroidita cronica

Pato+enie: autoimuna

Prevalenta:


14/25

*emei:.ar.atiV B:@

Titruri mari de 'c antitiroidieni

)LI1I)'

+usa omo+ena/nodulara, #erma, .ine delimitata

semne de hiotirodism su.clinic clinic

rar semne de hiertirodism: Hashito4ico$a

P'R')LI1I)

• 'c antiTPO, antiT&

• TSH crescut

P'TO&"1I"

0 lim#ocitele devin sensi.ili$ate la '+ tiroidiene si se #ormea$a auto'c care

reactionea$a cu aceste '+

0 cei mai imortanti auto'c sunt:

'c anti T+l

'c anti TPO %'c micro$omali(

'c .locanti ai recetorului de TSH%TSH0R '.

.locA(

0 citoto4icitate mediata celular

TR'T'M"1T

LT9 @CC0KCC +/$i

TIROTO!I)O7'

Defnitie: mani#estarile clinice, f$ioatolo+ice sI araclinice care re$ulta

din e4unerea tesuturilor la nivele e4cesive de hh- Tir-

HIP"RTIROIDISM

Defnitie: tiroto4ico$a determinata de hier#uncti" tiroidiana


15/25

)L'SI*I)'R"' "TIOLO&I)' ' TIROTO!I)O7"I

Cu hipertiroidism

- 3oala &raves

- tirotroinomul

- sd- de re$istenta la hh- Tir

- tumori tro#o.lastice %h)& cu activitate TSH0liAe(

- nodulul tiroidian to4ic %sd- Plummer(

- +usa multinodulara hiertiroidi$ata

- carcinom tiroidian #olicular metasta$at

Fara hipertiroidism:

- tiroidita su.acuta

- tiroidita ostartum

- tiroidita indusa de medicamente %amiodarona(

- iatro+en

- tiroto4ico$a #actitia %in .oli netiroidiene(

- struma ovarii %teratom cu tesut ovarian #unctional(

SIMPTOM"

- scadere onderala cu aetit crescut

- alitatii

- disnee

- astenie, #ati+a.ilitate

- intoleranta la caldura, hiersudoratie

- hieractivitate, irita.ilitate

- tul.urari de diso$itie, insomnie

- hierde#ecatie

S"M1"


16/25

- tahicardie, f.rilatie atriala

- tremor fn, hierAine$ie, hierree4ie

- te+umente calde, fne, umede

- eritem almar, onicoli$a

- ierederea arului

- mioatie, hiotrofe musculara

- I) cu de.it crescut

- arali$ie eriodica hioAaliemica %la .ar.ati asiatici(

- siho$a

P'R')LI1I)

T"ST" *U1)TIO1'L" TIRODI"1"

3O'L' TSH *T9/TT9 *T/TTHiertiroidism rimar sca$ut * crescut crescutT to4ico$a sca$ut 1 crescutHiertiroidism su.clinic sca$ut 1 1Hiertiroidism

secundar%tiroroinom(

)rescut/ 1 crescut crescut

Re$istenta la hh tir )rescut/1 crescut crescut

'1TI)ORPII '1TITIROIDI"1I

3O'L' 'TPO 'nti t+l TR'. %stimulant sau .locanti(3oala &raves =C0BC C0;C =C0@CC%stimulant(

S)I1TI&R'M' TIROIDI'1'

3O'L' RI) 'sect scinti+rafc3oala &raves Tiroida di#u$ marita

&usa multinodularahiertiroidi$anta

Tiroida marita'rii calde/arii reci

Tiroidita 1u se vi$uali$ea$a

1odul to4ic Sau normal 'rie solitara calda, restul

tiroidei inhi.ata


17/25

Tiroto4ico$a #actitia 1u se vi$uali$ea$a

I12"STI&'TII 'DITIO1'L"

- anemie normocroma

- neutroenie usoara

- lim#ocito$a

- trom.ocitoenie

- *'L) crescuta

- hiercalcemie, hiercalciurie crescute

-

SH3&, #eritina crescute

- T&O- T&P0 tratament

- 6 E, )P60 arali$ia eriodica hioAaliemica

TIROTO!I)O7'

*i$ioatolo+ie

- creste rata meta.olismului .a$al: scadere onderala, hiersudoratie

- e#ecte inotro, cronotro o$itive

- hiersensi.ilitate la catecolamine: tahicardie, tremor, retractie

ale.rala

- crestere turn0over osos osteooro$a

- crestere turn0over roteic: mioatie

- creste +luconeo+ene$a, +lico+enoli$a hier+licemie

- creste recetorii LDLc scade colesterolul

)OMPLI)'TII

- cri$a tiroto4ica

- arali$ia eriodica hioAaliemica

- I) cu de.it crescut

- case4ie


18/25

)RI7' TIROTO!I)' clinica

#e.ra %o mani#estare cardinală(

a+itaţie, delir sau stuor

+reaţă, vărsături, icter

deshidratare

tul.urări severe cardiovasculare: 0 tul.urări de ritm , insufcieanţă

cardiacă ,colas

*')TORI PR")IPIT'1TI

- in#ecţii %cel mai #recvent(

- su.stanţe de contrast iodate

- intervenţii chirur+icale %tiroidectomie/interv- e4tratir(

- accidente vasculare cere.rale

- in#arct miocardic acut

- em.olii ulmonare

- traumatisme

- cetoacido$a dia.etică

Investi+atiile araclinice %TSH, *T9, T( nu ot di#erenţia cri$a tiroto4ică

%W #urtuna tiroidiană X( de o tiroto4ico$ă necomlicată

deci$ia de a trata cri$a tiroto4ică tre.uie luată numai e .a$a ta.louluiclinic

TR'T'M"1T

O3I")TI2"L" T"R'PI"I

@- Tratamentul tireoto4ico$ei: reducerea sinte$ei hh- tiroidieni


19/25

K- Prevenirea/tratarea comlicatiilor

PRI1)IPIIL" T"R'PI"I

tratamentul este f$ioatolo+ic

1U e4ista tratament etiolo+ic %cau$a necunoscuta( D'R com.aterestres, in#ectii

tratament ato+enic: corticoteraie %doar in o#talmoatie(

nu se administrea$a 'TS in tiroto4ico$ele #ara hiertiroidism

• tratamentul efcient al hiertiroidiei, dar #ara a induce hiotiroidism

%imortanta hh- tiroidieni in economia or+anismului(

• revenirea si tratarea o#talmoatiei, care in #ormele severe oate

duce la cecitate

• remisiuni si e4acer.ari urmarire de lun+a durata

M"TOD" T"R'P"UTI)" in hiertiroidism

@- Igieno-dietetice: evitare stres

K- Medicae: 'ntitiroidiene de sinte$a %'TS(

- I!otopice: Iod radioactiv %@@I(

9- Chirurgicae: tiroidectomia su.totala

E teraie adQuvanta %.eta .locante, iod, litiu, sedative(

STR'T"&I' T"R'PI"I

Factori care tin de pacient:

• 2arsta acientului

• Se4: M/*, dorinta unei sarcini

• Patolo+ie asociata/stres/in#ectii

• Pre#erinte

Factori care tin de "oaa:

Se#eritatea "oii

• Pre!enta$a"senta o%tamopatiei e#outi#e


20/25

• Pre!enta$a"senta compicatiior

• Marimea gusii

AN&I&IR'IDIENE(E DE SIN&E)A

Methima!o *&h+ro!o,

• Do!e de atac: .-/. mg$0-/ ore 1 2-3 sapt

• Do!e de intretinere: /45-. mg$!i

• Durata totaa a terapiei: 0-/3 uni

• Rata de remisie: 2.-5.6

• RA: agranuocito!a *76,4 rash4 urticarie4 %e"ra4 artragii

•

Monitori!area terapiei: F& 3 4 hemograma4 &G'4 &GP

• &erapia com"inata: A&S /. mg$!i 8 9h tiroidieni

S&RA&EGII &ERAPEU&ICE IN CRI)A &IRE'&';ICA nespeci

&IR'&';IC')A cu patogenie AU&'IMUNA care asocia!a:

Gusa di%u!a

sd e1o%tamic


21/25

mi1edem preti"ia

Pre#aenta: /6 a %emei si .4/6 a "ar"ati

cea mai %rec#enta %orma de hipertiroidism4 atat in !onee neendemice

cat si in cee endemice

'F&A(M'PA&IA IN 'A(A GRAES-C(INICA

- propto!a * ? mm,

- hiperacrimatie

- %oto%o"ie

- sen!atie de corp strain intraocuar

- dipopie

- durAeri a mo"ii!area G'4 retro"u"are

- durere a mo"ii!area G' *e1tinderea muschior retro"u"ari4 a

pri#irea in sus,

- durere retro"u"ara

- eritemu peoapei

- eritemu conHuncti#ei

-

edem pape"ra

- edem conHucti#a *chemosis,

- hiperemie 8 tume


22/25

2

P

proptosis protru!ia marcatJ a go"ior ocuari

3

E

a%ectarea muLchior

e1traocuari

dipopie4

-asinergism de con#ergenKJ4 ocuo%ronta Li

ocuona!a

5

C

e!iuni corneene ucer cornean

?

S

a%ectarea ner#uui optic pnJ a cecitate

SCIN&IGRAMA &IR'IDIANA

&iroida di%u! marita de #oum 4captare crescuta

RMN 'RI&AR

9ipertro


23/25

tiroiditee

tiroto1ico!a %actitia

E&I'('GIE: necunoscuta4 predispo!ite genetica 9(A DR24 DOA .5.

Patogenie: autoimuna

'A(A GRAES SI A(&E '(I AU&'IMUNE

D) tip

"oaa Addison

#itiigo

anemie pernicioasa

aopecia areata

miastenia gra#is

"oaa ceiaca

samd

Predispo!itie genetica: 9(A

- crestere (&94 scadere (&S ( &RA" stimuare recept &S9

hipertiroidism


24/25


25/25

hipo, hipertroiidd.docx

Documents