BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Optik neuropati toksik yaitu suatu sindrom yang ditandai oleh kerusakan

bundel papilomakular, skotoma sentral maupun sekosentral, dan pengurangan

penglihatan warna atau suatu kondisi yang ditandai oleh gangguan penglihatan

yang disebabkan oleh toksin yang merusak nervus optikus.

Walaupun sindrom tersebut diklasifikasikan sebagai neuropati optik, lesi

primernya tidak selalu pada nervus optikus, dan dapat terjadi kemungkinan pada

retina, kiasma, atau traktus optikus.

Pradeep Sharma and Reena Sharma. Toxic optic neuropathy

Indian J Ophthalmol. 2011 Mar-Apr; 59(2): 137–141.

2.2 Etiologi

Penyebab neuropati optik toksik yang sering diantaranya yaitu konsumsi

metanol (alkohol kayu), glikol etilen (antibeku otomotif), disulfiram (digunakan

untuk mengobati alkoholisme kronis), amiodaron, digitalis, hidroquinolon

terhalogenasi (obat amebisid), streptomisin, etambutol dan isoniazid (pengobatan

TB), dan antibiotik seperti sulfonamid, linezolid dan kloramfenikol,  Tembakau,

alkohol dan nutrisi juga merupakan penyebab dari neuropati optik toksik.

Biasanya faktor toksik dan nutrisi bersamaan berperan pada gangguan tersebut.

Tabel 2.1 Common causes of toxic optic neuropathy

Alcohols: Methanol, ethylene glycol (antifreeze)

Antibiotics: Chloramphenicol, sulfonamides, linezolid

Antimalarials: Chloroquine, quinine

Antitubercular drugs: Isoniazid, ethambutol, streptomycin

Antiarrhythmic agents: Digitalis, amiodarone

Anticancer agents: Vincristine, methotrexate

Heavy metals: Lead, mercury, thallium

Others: Carbon monoxide, tobacco

Pradeep Sharma and Reena Sharma. Toxic optic neuropathy

Indian J Ophthalmol. 2011 Mar-Apr; 59(2): 137–141.

2.3 Anatomi dan Fisiologi

Visual pathway bermula di retina, dan terdiri dari saraf optik, kiasma

optikus traktus optikus, lateral geniculate bodies, optic radiations dan korteks

visual. Panjang saraf optik ± 45-70 mm, terdiri atas 4 bagian yaitu intra okuli

(1mm), intra orbita (30 mm), intra kanalikuli (6-9mm), dan intra kranial (10mm).

Optic nerve head atau disebut papil berbentuk oval dengan diameter 1,5mm dan

aksis vertikal yang lebih panjang. Aliran darah saraf optik dan papil sangat

kompleks. Saraf optik, anatominya bermula di diskus optikus tetapi menurut

fisiologi dan fungsinya bermula di lapisan sel ganglion retina. Saraf optik terdiri

dari 1-1,2 juta ganglion sel akson. Kehidupan akson saraf optik sangat tergantung

pada produksi metabolik di dalam ganglion sel retina, merupakan suatu sistem

yang bergantung pada konsentrasi oksigen di dalamnya. Sistem transport aksonal

sangat peka terhadap proses iskemik,inflamasi dan kompresi. Terputusnya

transport aksonal akibat berbagai penyebab akan menyebabkan gangguan pada

diskus optik dan menyebabkan penurunan fungsi penglihatan.

Gambar 2.1 retina normal dilihat dari oftalmoskop.

Retina merupakan reseptor permukaan untuk informasi visual, lapisan

ketiga dan terdalam dari bola mata. Sebagaimana halnya nervus optikus, retina

merupakan bagian dari otak meskipun secara fisik terletak di perifer dari sistem

saraf pusat (SSP). Komponen yang paling utama dari retina adalah sel-sel reseptor

sensoris atau fotoreseptor dan beberapa jenis neuron dari jaras penglihatan.

Lapisan terdalam (neuron pertama) retina mengandung sel-sel fotoreseptor (sel

batang dan sel kerucut) dan dua lapisan yang lebih superfisial mengandung

neuron bipolar (lapisan neuron kedua) serta sel-sel ganglion (lapisan neuron

ketiga). Sel-sel fotoreseptor berperan untuk mengubah rangsang cahaya menjadi

impuls saraf. Dari fotoreseptor, impuls diteruskan ke sel bipolar kemudian ke sel

ganglion. Sekitar satu juta akson dari sel-sel ganglion ini berjalan pada lapisan

serat retina ke papila atau diskus optikus kemudian keluar dari bola mata sebagai

nervus (II) optikus.

Diskus optikus merupakan tempat keluarnya persarafan bola mata, Pada

bagian tengah diskus optikus tersebut keluar cabang-cabang dari arteri retina

sentral yang merupakan cabang dari a.oftalmika dan vena retina sentral. Cabang

dari arteri retina sentral berfungsi member nutrisi ke permukaan anterior retina.

Vena retina sentral mengalirkan darah dari retina ke diskus optikus.

Gambar 2.2 struktur mikroskopis retina.

Nervus optikus memasuki ruang intrakranial melalui foramen optikum. Di

depan tubersinerium (tangkai hipofisis) nervus optikus kiri dan kanan bergabung

menjadi satu berkas membentuk kiasma optikum. Di depan tuber sinerium nervus

optikus kanan dan kiri bergabung menjadi satu berkas membentuk kiasma

optikum, dimana serabut bagian nasal dari masing-masing mata akan bersilangan

dan kemudian menyatu dengan serabut temporal mata yang lain membentuk

traktus optikus dan melanjutkan perjalanan untuk ke korpus genikulatum lateral

dan kolikulus superior. Kiasma optikum terletak di tengah anterior dari sirkulus

Willisi. Serabut saraf yang bersinaps di korpus genikulatum lateral merupakan

jaras visual sedangkan serabut saraf yang berakhir di kolikulus superior

menghantarkan impuls visual yang membangkitkan refleks opsomatik seperti

refleks pupil.

Setelah sampai di korpus genikulatum lateral, serabut saraf yang membawa

impuls penglihatan akan berlanjut melalui radiatio optika (optic radiation) atau

traktus genikulokalkarina ke korteks penglihatan primer di girus kalkarina.

Korteks penglihatan primer tersebut mendapat vaskularisasi dari a. kalkarina yang

merupakan cabang dari a. serebri posterior. Serabut yang berasal dari bagian

medial korpus genikulatum lateral membawa impuls lapang pandang bawah

sedangkan serabut yang berasal dari lateral membawa impuls dari lapang pandang

atas.

Tortora GJ, Derrickson B. Principles of anatomy and physiology. The

special senses. 12th ed. John Wiley & Sons, Inc. 2009. USA.

Gambar 2.3 jalur visual.

2.4 Tembakau-Alkohol Optik Neuropati

Tembakau-alkohol optik neuropati terjadi pada pasien yang menderita optik

neuropati secara lambat dan progresif yang merupakan pecandu alkohol atau

perokok berat, dimana penyebab lain telah disingkirkan. Hal tersebut biasanya

terjadi setelah bertahun-tahun merokok atau mengkonsumsi alkohol. Sulit

dilakukan untuk memisahkan toksisitasnya, karena biasanya pasien sering

mengonsumsi keduanya.

Penggunaan tembakau sendiri tanpa dengan penggunaan alkohol, bukti

untuk mengetahui toksisitas dari tembakau tersebut lemah. Banyak orang

merokok, tetapi hanya beberapa yang menderita neuropati optik. Penjelasan

mengenai toksisitas tembakau yaitu akumulasi dari zat sianida yang mengganggu

proses fosforilasi oksidatif dan menyebabkan demielinisasi. Secara genetik kadar

vitamin B12 yang rendah, yang mengikat ion sianida, dan kurangnya

mengonsumsi asam amino (metionin, sistein, sistin) dibutuhkan untuk

mendetoksifikasi sianida dapat mengurangi sensitivitas efek toksik tembakau.

Apakah alkohol secara langsung bersifat toksik terhadap nervus optikus atau

alkoholisme menyebabkan gangguan pada penderita secara tidak langsung yang

mengakibatkan berbagai abnormalitas metabolik, termasuk diet yang buruk dan

malabsorpsi masih diperdebatkan, walaupun neurotoksisitas alkohol secara

langsung telah diujicoba. Seperti pengguna tembakau, banyak orang yang

mengonsumsi berat alkohol namun hanya beberapa yang menderita optik

neuropati.

Trobe JD. The neurology of vision. Optic Neuropathy. Oxford University

Press, Inc. 2001. New York.

2.5 Gejala dan Tanda

Toxic and nutritional optic neuropathies resemble each other in terms of their clinical presentation in that their presentation is simultaneously bilateral. When a patient is suspected of having an optic neuropathy, a thorough history is invaluable and should cover diet (eg, how much and what the patient eats); drug/toxin exposure (eg, heavy metals, fumes, solvents); social history (eg, fixed income, amount of money left to buy food after tobacco and alcohol), including tobacco and alcohol use; and occupational background, with details on whether similar cases exist among coworkers. Treatment of any chronic disease such as pernicious anemia should always be elucidated.

A family history should also be taken. Persons with alcoholism are not always forthcoming with their drinking habits; therefore, obtaining these details, along with diet details, from friends or relatives may be more reliable. A review of systems should include inquiries about sensory symptoms in the extremities and about gait disturbances because these might reflect a nutritional or toxic peripheral neuropathy and/or a related toxic cerebellar degeneration.

Dimness of vision is the outstanding symptom. Patients gradually become aware of a

blur in the center of their reading vision, which continues to slowly progress. This

insidious onset often delays early detection, which, in turn, leads to delayed treatment

as well. Initially, only one eye may be involved, but the cloud will eventually appear in

both eyes, causing the vision to decline. If the visual loss is unilateral or if a significant

difference in the visual acuity is present between the 2 eyes, other diagnoses should be

considered. Some patients may notice that certain colors look faded, or they may

experience a general loss of color perception. Dyschromatopsia can be the initial

symptom in toxic/nutritional optic neuropathies. Neither of these conditions has orbital

pain or pain on ocular movement as one of its symptoms. For such cases, other

diagnoses should be considered.

Gambaran saraf optik biasanya normal, tapi pembuluh darah di peripapiler

melebar dan terdapat perdarahan. Penurunan penglihatan dapat terjadi sebelum

terdapat perubahan pada diskus optikus yang dideteksi oleh OCT.

Pada optik neuropati toksik, ketajaman visual dapat bervariasi dari sedikitnya

penurunan visual sampai tidak adanya persepsi cahaya yang jarang

terjadi. Kebanyakan pasien memiliki visus 20/200 atau lebih baik. 

Bila pupil dinilai, tidak diharapkan satupun ditemukannya cacat afereb

relatif pupil karena neuropati optik hampir selalu bilateral dan simetris.

Namun, pada kebanyakan pasien, pupil yang bilateral lesu terhadap

cahaya. 

Persepsi warna harus dinilai karena diskromatopsia adalah fitur konstan

dalam kondisi ini. 

Dalam nutrisi optik neuropati, optic disk mungkin normal atau sedikit

hiperemis pada tahap awal. Dalam sebuah kelompok kecil pasien

dengan optic disk hiperemis, orang bisa menemukan serpihan kecil

perdarahan. Beberapa bulan bahkan beberapa tahun kemudian dalam

perjalanan penyakit, seseorang mungkin menemukan bundel

papillomacular terputus dan optik disk bagian temporal berwarna pucat.

diikuti dengan atrofi optik. 

Pada tahap awal neuropati optik toksik, kebanyakan pasien saraf optiknya terlihat

normal, tetapi dapat terjadi edema optik disk dan hiperemi pada beberapa

intoksikasi, terutama pada keracunan akut. Hilangnya bundel papillomacular dan

berlanjutnya atrofi optik tergantung pada toksin yang bertanggung jawab. 

Tobacco–alcohol amblyopia

The appearance of the optic nerve is usually normal, but peripapillary dilated vessels and hemorrhages have been described. Although this syndrome has been classified as optic neuropathy, the primary lesion has not actually been localised to the optic nerve and may possibly originate in the retina, chiasm, or even the optic tracts.[19] Vision loss may precede optic disc changes as detected by OCT in a patient with tobacco-alcohol amblyopia.[21]

 

Gambar 2.4

2.6 Patofisiologi

Pada banyak kasus, penyebab optik neuropati toksik adanya gangguan

suplai pembuluh darah jaringan atau gangguan metabolisme. Konfigurasi yang

tidak biasa dari suplai pembuluh darah ke diskus optikus mungkin menjadi

penyebab berakumulasinya zat toksik, namun hal tersebut masih belum dapat

dibuktikan.

Walaupun etiologinya multifaktorial, seseorang yang mengonsumsi alkohol

dan perokok berat mempunyai risiko yang besar untuk terjadinya optik neuropati

nutrisional karena mereka cenderung menjadi malnutrisi. Penyebab tersering

neuropati toksik nutrisional yaitu karena defisiensi vitamin B-kompleks, yaitu

vitamin B1 dan B12.

Alkohol, seperti tembakau memproduksi efek toksik melalui metabolik.

Paparan alkohol dalam tubuh secara kronis dapat menyebabkan defisiensi vitamin

B12 dan asam folat. Seiring berjalannya waktu, defisiensi tersebut mengakibatkan

berakumulasinya formic acid. Formic acid dapat menginhibisi rantai transport

elektron dan fungsi mitokondria, yang mengakibatkan terganggunya produksi

ATP dan mengganggu ATP-dependent axonal transport system.

Mengonsumsi alkohol dan merokok berefek pada fosforilasi oksidatif

mitokondria. Sehingga, optik neuropati toksik sebenarnya yaitu optik neuropati

mitokondrial yang didapat.

Pradeep Sharma and Reena Sharma. Toxic optic neuropathy

Indian J Ophthalmol. 2011 Mar-Apr; 59(2): 137–141.