PENDAHULUAN

Diabetes diderita oleh sekitar 23 juta orang di Amerika serikat dengan

perkiraan 250 juta penderita di seluruh dunia.1 Neuropati adalah salah satu

komplikasi kronik pada pasien diabetes.2 Diabetes melitus (DM) dihubungkan

dengan beberapa tipe polineuropati, antara lain polineuropati sensoris simetris

distal atau sensorimotor, neuropati autonom, kakexia neuropati diabetik,

poliradikulopati, neuropati kranial dan mononeuropati yang lain.3

Neuropati diabetik sangat beragam dan mempengaruhi bagian-bagian yang

berbeda dari sistem saraf sehingga sehingga manifestasi klinisnya bervariasi.

Bentuk neuropati diabetik dapat lokal maupun difus. Bentuk yang paling sering

dari neuropati diabetik adalah polineuropati sensorimotor distal simetris dan

neuropati autonom.4 Sekitar 16% dari 25 juta penderita diabetes di Amerika

mengalami nyeri neuropati diabetik, tetapi kondisi tersebut sering tidak dilaporkan

dan tidak diterapi; diperkirakan 2 dari 5 kasus tidak mendapatkan perawatan

terhadap nyerinya.5

Neuropati diabetik terjadi pada <50% individu yang menderita diabetes

melitus (DM) tipe 1 maupun tipe 2 selama >25 tahun.3,6 Sekitar 50% pasien akan

mengeluhkan nyeri sebagai gejala. Neuropati biasanya timbul dalam waktu lebih

lama pada DM tipe 1 dibandingkan DM tipe 2. Sebuah penelitian di Finlandia

menunjukkan prevalensi neuropati adalah 8,3% pada pasien DM tipe 2 yang baru

didiagnosis.6 Neuropati diabetik dengan nyeri merupakan komplikasi umum dari

DM dan dapat mempengaruhi semua aspek kehidupan dan membatasi aktivitas

sehari-hari pasien. Diagnosis awal dan akurat sangat penting untuk penanganan

awal neuropati sehingga dapat mengurangi angka disabilitas dan kematian.2

1

NEUROPATI DIABETIK

1. Definisi

Menurut American Diabetes Association (ADA) neuropati diabetik adalah

adanya gejala dan/atau tanda disfungsi saraf perifer pada individu dengan

diabetes setelah menyingkirkan penyebab yang lain. Resiko neuropati

diabetik sesuai dengan lama dan beratnya hiperglikemia dan beberapa

individu memiliki kerentanan genetik.7 Faktor resiko tambahan antara lain

indeks massa tubuh (IMT) dan merokok. Adanya penyakit kardiovaskular,

peningkatan trigliserida, dan hipertensi juga berhubungan dengan neuropati

diabetik.

Gambar 1. Kerusakan jaringan akibat hiperglikemia8

Neuropati diabetik dapat terjadi pada saraf yang ber-mielen maupun yang

tidak ber-mielen.3 Neuropati pada diabetes dapat bermanifestasi dalam

berbagai bentuk7, Thomas (1997) mengklasifikasikan neuropati diabetik

menjadi4:

a) Polineuropati

1. Neuropati sensoris akut

2. Neuropati sensorimotor kronik

3. Neuropati autonom

2

Kerentanan

genetik individual

Perubahan akut yang

berulang pada

metabolisme

selular

Perubahan

kumulatif jangka

panjang

Kerusakan

jaringan diabetik

Hiperglikemia Faktor

independen

(hipertensi,

hiperlipidemia)

b) Fokal/multifokal

1. Kranial

2. Trunkal

3. Focal limb

4. Proksimal motor (amyotropy)

5. Coexisting chronic inflammatory demyelinating

polyneuropathy (CIDB)

2. Patogenesis9

Banyak mekanisme yang menghubungkan hiperglikemia dengan komplikasi

jangka panjang diabetes. Mekanisme tersebut antara lain glikosilasi non-

enzimatik, aktivasi protein kinase C, hiperglikemia intrasel dan peningkatan

jalur hexosamine.

Gambar 2. Glikosilasi non-enzimatik

a) Glikosilasi non-enzimatik

Glikosilasi non-enzimatik adalah proses perlekatan glukosa secara

kimiawi ke gugus asam amino bebas pada protein tanpa bantuan enzim.

Derajat glikosilasi ini secara langsung berkaitan dengan kadar glukosa

darah. Produk glikosilasi kolagen dan protein lain yang berumur panjang

dalam jaringan interstisium dan dinding pembuluh darah mengalami

3

serangkaian tata ulang kimiawi (yang berlangsung lambat) untuk

membentuk irreversible advanced glycosylation end product (AGE),

yang terus menumpuk di dinding pembuluh. AGE memilki sejumlah sifat

kimiawa dan biologik yang berpotensi patogenik:

1) Pembentukan AGE pada protein, seperti kolagen, menyebabkan

pembentukan ikatan silang diantara berbagai polipeptida; hal ini

kemudian dapat menyebabkan terperangkapnya protein

interstisium dan plasma yang tidak terglikosilasi.

Terperangkapnya lipoprotein densitas rendah (LDL), sebagai

contoh, menyebabkan protein ini tidak dapat keluar dari dinding

pembuluh dan mendorong pengendapan kolesterol di intima

sehingga terjadi percepatan aterogenesis.

2) AGE berikatan dengan reseptor pada banyak tipe sel. Pengikatan

ini menimbulkan beragam aktivitas biologis, termasuk emigrasi

monosit, pengeluaran sitokin dan faktor pertumbuhan dari

makrofag, peningkatan permeabilitas endotel, dan peningkatan

proliferasi fibroblas dan sel otot polos serta sintesis matriks

ekstrasel.

b) Aktivasi protein kinase C (PKC)

Aktivasi protein kinase C intrasellular oleh ion kalsium dan diacylgliserol

(DAG) adalah jalur transduksi yang penting pada banyak sistem sel.

Hiperglikemia intraselullar akan meningkatkan sintesis DAG dari hasil

glikolitik sehingga meningkatkan aktivasi PKC. Efek dari aktivasi PKC

sangat beragam, meliputi:

1) Produksi molekul proangiogenik, seperti vascular endotelial

growth factor (VEGF).

2) Meningkatnya aktivitas vasokontriktor endotelin-1 dan

menurunnya aktivitas vasodilator nitic oxide synthase (NOS).

3) Produksi molekul profibrogenik seperti tranforming growth

factor β (TGF-β) sehingga meningkatkan deposisi matriks

ekstrasellular dan material membran basal.

4

4) Produksi molekul prokoagulan seperti plasminogen activator

inhibitor 1 (PAI-1) sehingga mengurangi fibrinolisis.

5) Produksi sitokin pro-inflamasi oleh endotel vaskular.

Gambar 3. Aktivasi protein kinase C

c) Hiperglikemia intrasel

Hiperglikemia intrasel disertai gangguan pada jalur-jalur poliol

merupakan salah satu mekanisme yang diperkirakan berperan dalam

timbulnya komplikasi yang berkaitan dengan hiperglikemia. Pada

sebagian jaringan yang tidak memerlukan insulin untuk transpor glukosa

(misal saraf, lensa, ginjal, pembuluh darah), hiperglikemia menyebabkan

peningkatan glukosa intraselular.9 Aldolase reduktase berfungsi

mereduksi aldehid toksik dalam sel menjadi alkohol inaktif, namun

ketika konsentrasi glukosa terlalu tinggi aldolase reduktase juga

mereduksi glukosa menjadi sorbitol, suatu poliol, dan akhirnya menjadi

fruktosa. Dalam proses tersebut aldolase reduktase menggunakan

kofaktor NADPH yang juga penting dalam proses regenerasi untuk

melawan antioksidan intraselular dengan mengurangi gluthatione. Akibat

penggunaan kofaktor NADPH dalam jalur poliol, kerentanan sel terhadap

stress oksidatif meningkat.8

5

Gambar 3. Jalur poliol

Penimbunan sorbitol dan fruktosa menyebabkan peningkatan osmolaritas

intrasel dan influks air, dan akhirnya cedera sel osmotik. Akumulasi

sorbitol juga mengganggu pompa ion dan diperkirakan menyebabkan

cedera pada sel Schwann dan perisit kapiler retina, sehingga terjadi

neuropati perifer dan mikroaneurisma retina. Sesuai dengan hipotesis ini,

inhibisi eksperimental aldolase reduktase mampu menghambat

pembentukan katarak dan neuropati.

d) Peningkatan aktivitas jalur hexosamine

Ketika kadar glukosa tinggi di dalam sel, sebagian besar glukosa

dimetabolisme melalui glikolisis. Namun sebagian fructose-6-phosphate

mengalami penyimpangan dari jalur glikolisis dan diubah menjadi

glucosamine-6-phosphate oleh glutamine-fructose-6-phosphate-

amidotransferase (GFAT) dan akhirnya berubah menjadi uridine

diphosphate (UDP) N-acetyl-glucosamine yang selanjutnya

mengakibatkan perubahan ekspresi gen melalui proses transkripsi dan

phosphorilasi. Contohnya meningkatnya modifikasi pada faktor

transkripsi sp1 meningkatkan ekspresi TGF-β1 dan PAI-1, keduanya

berakibat buruk pada pembuluh darah penderita diabetes.

6

Gambar 4. Jalur hexosamine

Secara patofisiologi, terjadinya nyeri neuropati perifer disebabkan terjadinya

keadaan hipersensitivitas pada saraf perifer disamping kehilangan fungsi

inhibisi pada saraf tersebut oleh gangguan metabolisme seperti diabetes.

Keadaan ini berakibat meningkatnya produksi neurotransmitter yang berperan

dalam sensasi nyeri.10

3. Neuropati perifer diabetik (diabetic peripheral neuropathy/DPN)11

DPN adalah bentuk yang paling sering dari neuropati diabetik dan dapat

dibagi menjadi dua tipe utama, yaitu neuropati sensoris akut dan neuropati

sensorimotor kronik.11 Manifestasi neuropati perifer dapat melibatkan satu

nervus (mononeuropati) dan beberapa nervus pada distribusi asimetris

(mononeuropati multipel).9

Neuropati sensoris akut adalah polineuropati simetris yang bervariasi dengan

onset akut atau subakut dan ditandai dengan gejala sensoris yang berat.

Neuropati sensoris akut biasanya dipicu oleh keadaan glikemik yang tidak

stabil (seperti ketoasidosis atau penggunaan insulin), dan sebelumnya terdapat

riwayat perbaikan gejala dengan kontrol glikemik yang stabil serta

tatalaksana simtomatik yang baik.11

Neuropati sensorimotor kronik merupakan tipe DPN yang lebih sering

ditemukan. Onsetnya tersembunyi dan dapat ditemukan pada saat diagnosis

7

DM tipe 2 pada sekitar 10% pasien. Lebih dari 50% pasien dengan DPN

kronik dapat asimtomatik, 10-20% dapat mengeluhkan gejala yang

memerlukan terapi khusus. Neuropati sensorimotor sering disertai dengan

disfungsi autonom. Komplikasi selanjutnya dapat berupa ulserasi pedis,

neuroarthropati Charcot dan akhirnya amputasi yang seharusnya pada banyak

kasus dapat dicegah. Prevalensi DPN kronik meningkat seiring dengan usia

dan lamanya diabetes dan lebih sering terjadi pada pasien dengan kontrol

glikemik suboptimal selama bertahun-tahun.10

Sebagian besar gejala dari neuropati sensoris akut dan neuropati sensorimotor

adalah sama walaupun terdapat perbedaan pada onset, gejala penyerta dan

prognosis.11

Tabel 1. Gejala neuropati

Gejala neuropati tipikal

Painful Nonpainful

Rasa terbakarRasa teririsSensasi elektrikSqueezingRasa tertarikHurtingRasa membekuThrobbingAllodinia

KesemutanMati rasaGeliPrickling

Semua gejala neuropati painful cenderung mengalami eksaserbasi pada

nokturnal. Pada pemeriksaan klinis didapatkan allodinia, pemeriksaan

motorik relatif normal dan penurunan refleks ankle.11

DPN kronik adalah proses yang tergantung waktu, manifestasi sensoris lebih

sering terjadi pada tungkai bawah, walaupun pada kasus yang parah, tungkai

atas dapat juga terlibat. Pasien biasanya sulit menggambarkan keluhan yang

dirasakan. Gangguan propriosepsi dan fungsi sensoris otot abnormal dapat

ditemukan pada DPN kronik, banyak pasien memiliki kombinasi gejala

painful dan nonpainful. Pemeriksaan fisik pada DPN kronik menunjukkan

hilangnya snsoris yang simetris pada tungkai bawah (stocking sensory loss)

8

hingga pertengahan gastrocnemius. Refleks ankle biasanya menurun atau

hilang dan pada beberapa kasus refleks lutut juga menurun.11

Tabel 2.

Perbedaan neuropati sensoris akut dan neuropati sensorimotor

kronik

Neuropati sensoris akut Neuropati sensorimotor

kronik

Onset Relatif cepat Bertahap, tersembunyi

Gejala Rasa terbakar dan nyeri

yang berat

Rasa terbakar dan mati rasa

Keparahan +++ 0-++

Tanda Sensoris menurun Stocking dan glove sensory

loss, hilangnya refleks ankle

Adanya

komplikasi lain

Jarang Prevalensi meningkat

Investigasi

elektrofisiologis

Normal atau abnormalitas

minor

Abnormalitas pada sensoris,

jarang pada motorik

prognosis Sembuh spontan dalam 12

bulan

Gejala menetap selama

bertahun-tahun, resiko

ulserasi pedis

4. Neuropati fokal/multifokal

Mononeuropati (disfungsi saraf kranial atau saraf perifer) lebih jarang terjadi

daripada polineuropati pada DM, gejala yang timbul adalah nyeri dan

kelemahan motorik pada distribusi saraf tertentu. Kemungkinan penyebab

vaskular telah diusulkan, namun patogenesisnya belum diketahui.3

Mononeuropati dapat terjadi tiba-tiba dan mengenai nervus median (5,8%

dari semua neuropati diabetik), nervus ulnar (2,1%), nervus radial (0,6%) dan

nervus peroneal komunis.4

Keterlibatan saraf kranial ketiga menimbulkan diplopia. Pada pemeriksaan

fisik didapatkan ptosis dan opthalmoplegia dengan refleks cahaya normal.

Kadang-kadang saraf kranial yang lain seperti nervus IV, VI, atau VII dapat

terkena (Bell’s palsy).3 Neuropati saraf kranial diperkirakan akibat

9

microvaskular infark yang biasanya membaik setelah beberapa bulan.4

Mononeuropati perifer atau adanya keterlibatan lebih dari satu nervus dapat

juga terjadi (mononeuropati multipel).3

Neuropati pada interkostal atau trunkal menyebabkan nyeri pada toraks atau

abdomen. Keterlibatan plexus lumbalis atau nervus femoralis menyebabkan

nyeri pada paha atau pinggul dan dapat berhubungan dengan kelemahan otot

fleksor dan ekstensor pinggul (amiotropi diabetik).3 Amyotrophy diabetik

terjadi pada pasiem DM tipe 2, pada beberapa kasus hasil biopsi saraf

menunjukkan mikrovaskulitis epineurial. Manifestasi klinis amyotrophy

adalah nyeri neuropati yang berat, kelemahan otot unilateral maupun bilateral

dan atrofi pada otot proksimal paha. Ketika terdapat neuropati motorik yang

dominan dan polineuropati yang progresif harus dipikirkan adanya CIDP dan

stenosis spinal.4

5. Neuropati autonom

Individu dengan DM tipe 1 dan tipe 2 yang lama dapat mengalami tanda-

tanda disfungsi autonom yang melibatkan sistem kolinergik, noradrenergik,

dan peptidergik (peptida seperti polipeptida pankreatik, substansi P, dan lain-

lain). Neuropati autonom terkait DM dapat melibatkan multipel sistem,

termasuk kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari, sudomotor dan

sistem metabolik. Neuropati autonom mempengaruhi sistem kardiovaskular

menyebabkan takikardi pada saat istirahat dan hipotensi ortostatik. Kematian

tiba-tiba akibat neuropati autonom sudah pernah dilaporkan. Gastroparesis

dan abnormalitas pengosongan kandung kemih sering disebabkan oleh

neuropati autonom pada DM. Hiperhidrosis ekstremitas atas dan anhidrosis

ekstremitas bawah terjadi akibat disfungsi sitem saraf simpatis. Anhidrosis

pada pedis dapat menyebabkan kulit kering dan pecah sehingga

meningkatkan resiko ulkus pedis. Neuropati autonom dapat mengurangi

pelepasan hormon (terutama katekolamin) dan menyebabkan

ketidakmampuan untuk mendeteksi hipoglikemia dengan baik (hypoglycemia

unawareness), akibatnya resiko hipoglikemia berat pada pasien lebih tinggi

10

dan menyulitkan kontrol glikemik.3 Cardiac autonomic neuropathy (CAN)

merupakan fokus utama pada disfungsi autonomik karena dapat mengancam

kehidupan, namun neuropati yang melibatkan organ yang lain juga perlu

diperhatikan.4.

.

6. Diagnosis

Diagnosis neuropati diabetik adalah diagnosis eksklusi, semua penyebab

neuropati yang lain harus disingkirkan terlebih dahulu. Pada penelitian

neuropati diabetik di Rochester, sekitar 10% pasien DM didiagnosis neuropati

perifer yang tidak berhubungan dengan diabetes.7 Bentuk neuropati yang lain

harus disingkirkan seperti CIDP, defisiensi vitamin B12, hipotiroid dan

uremia.4 Skrining untuk neuropati diabetik dilakukan pada saat pemeriksaan

rutin.

Tabel 3.

Guideline untuk skrining tahunan neuropati diabetik yang diusulkan oleh

European association for the study of diabetes

Riwayat Umur, diabetes, faktor fisik, gaya hidup, sosial,

gejala, penyebab lain yang mungkin.

Pemeriksaan kedua kaki Keadaan kulit, keringat, infeksi, ulserasi,

kalus/blister, deformitas, atrofi otot, arkus,

palpitasi, nadi, pergerakan sendi, gaya berjalan,

sepatu yang dipakai.

Pemeriksaan vaskular Denyut arteri pada kaki

Lain-lain Fungsi tiroid, vitamin B12, ureum, kreatinin untuk

menyingkirkan penyebab lain.

Menurut Clinical practice guidelines of the Canadian diabetes of association

skrining tahunan untuk neuropati diabetik sebaiknya dilakukan dengan

monofilamen 10-g Seimmes-Weinstein atau 128 Hz tuning fork. Skrining

harus dimulai saat diagnosis pada pasien DM tipe 2 dan setelah 5 tahun dari

onset penyakit pada pasien dengan DM tipe 1 yang sudah melewati

pubertas.12

11

Pemeriksaan refleks

Pada pemeriksaan neuropati diabetik awal, refleks ankle merupakan

pemeriksaan yang paling sensitif. Pasien dalam keadaan duduk atau berlutut,

kaki dalam keadaan dorsofleksi, pemeriksa memukul tendon Achilles dengan

gentle menggunakan palu refleks. Jika tidak ada refleks, pemeriksaan dapat

diulangi dengan kekuatan yang meningkat. Refleks dinilai sebagai 0 (tidak

ada refleks), 1( ada tetapi menurun), 2 (normal), 3 (meningkat), 4 (meningkat

dengan klonus). Pemeriksaan refleks ankle lebih mudah digunakan jika

dinilai menjadi normal dan abnormal saja, namun tidak dapat memprediksi

terjadinya ulserasi.

Pemeriksaan nyeri superfisisal

Sensasi nyeri dapat diperiksa dengan tes tusuk menggunakan jarum yang

steril. Tempat penusukan tidak memiliki urutan tertentu, tetapi sebaiknya

meliputi dorsumdari digiti I pedis, atau bagian plantar distal dari digiti I,

digiti III dan digiti V dari setiap kaki. Penusukan dilakukan satu kali pada

setiap tempat, kemudian pasien diminta untuk mengidentifikasi sensasi yang

diberikan dan apakah sensasi tersebut tajam atau tumpul. Kelemahannya

pemeriksaan ini sangat subjektif.

Persepsi sentuhan ringan

Persepsi sentuhan ringan dapat dievaluasi dengan beberapa metode,

diantaranya menggunakan jari, kapas, atau alat khusus. Alat terbaik yang

dapat digunakan adalah Semmes-Weinstein-10 g-monofilamen.

Pemeriksaan vibrasi

Pemeriksaan vibrasi diukur menggunakan 128 Hz tuning fork atau 64 atau

256 Hz tuning fork. Pemeriksaan ini bergantung pada pengalaman pemeriksa.

Walaupun pemeriksaan vibrasi sangat subjektif untuk menentukan keparahan

neuropati namun, hilangnya sensasi vibrasi pada digiti I pedis sangat

berhubungan dengan kejadian ulkus pedis.

Respon simpatetik kulit

12

Respon simpatetik kulit adalah refleks yang terjadi sebagai respon terhadap

perubahan potensial listrik kulit.

Pemeriksaan sensori kuantitatif

Pemeriksaan sensori kuantitatif adalah pengembangan dari pemeriksaan

neurologis bagian sensoris. Pemeriksaan ini menilai ambang sensoris absolut

sehingga dapat diketahui integritas dari akson yang menyusun sistem saraf

perifer dan reseptor distalnya. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara

defisit pada akson diameter kecil atau besar; serta antara neuropati perifer dan

mononeuropati.

Pemeriksaan sistem autonom

Tabel 4. Pemeriksaan neuropati autonom

Gejala PemeriksaanJantung

Intoleransi latihan, cepat lelah dan kelemahan saat latihan

Heart rate variability (HRV), multigated angiography (MUGA) thalium scan, 1231 metaiodobenzlyguanidine (MIBG) scan

Hipotensi postural, dizziness, lightheadedness, kelemahan, kelelahan, sinkop

HRV, pengukuran tekanan darah saat berdiri dan berbaring, pengukuran katekolamin

GastrointestinalGastroparesis, kontrol glukosa tidak menentu

Pemantauan pengosongan gaster, pemeriksaan barium

Nyeri atau rasa tidak nyaman abdomen, cepat kenyang, mual, muntah, sendawa, kembung

Endoskopi, manometri, elektrogastrogram

Konstipasi EndoskopiDiare, perubahan nokturnal dengan konstipasi dan inkontinensia

Disfungsi seksualDisfungsi ereksi Pemeriksaan riwayat dan fisik, HRV,

penile-brachial pressure index, pembengkakan penis nokturnal

Kekeringan vaginaDisfungsi kandung kemih

Frekuensi, urgensi, nokturia, retensi urin, ikontinensia

Cystometrogram, postvoiding sonography

Disfungsi sudomotorAnhidrosis, tidak tahan panas, kulit kering, hiperhidrosis

Kuantitatif refleks sudomotor, tes keringat, aliran darah kulit

PupillomotorPandangan kabur, adaptasi melemah terhadap cahaya remang,

Pupillometry, HRV

13

sensasi viseral melemahPemeriksaan sistem saraf autonom sangat kompleks. Sistem saraf autonom

menginervasi semua jaringan dan organ. Kegagalan autonom dapat

mempengaruhi berbagai sistem dan jaringan dalam tubuh. Akibatnya

pemeriksaan harus spesifik untuk organ atau jaringan yang mengalami

kelainan.

7. Tatalaksana3

Neuropati diabetik sulit untuk diobati dan nyeri yang dirasakan pasien jarang

teratasi dengan sempurna.6 Peningkatan glikemik kontrol harus tercapai serta

kelainan metabolik lain harus diatasi. Berdasarkan Diabetes control and

complication trial (DCCT) pada tahun 2002 didapatkan bahwa kontrol

glikemik yang ketat tidak hanya menurunkan insiden neuropati tetapi juga

memperlambat progresivitasnya sebnyak 57%. Usaha untuk meningkatkan

kontrol glikemik dipersulit oleh neuropati autonom dan hypoglycemia

unawareness. Resiko neuropati seperti hipertensi dan hipertrigliseridemia

harus diobati. Menghindari neurotoksin (alkohol) dan merokok, suplementasi

dengan vitamin apabila ada kemungkinan defisiensi (B12, asam folat dan

lain-lain), dan tatalaksana simtomatik adalah terapi utama.3

Tabel 5. Tatalaksana nyeri neuropati

ADA (American Diabetes Association) 2011 saat ini telah merekomendasikan

amitriptyline, nortriptyline, imipramine (antidepressan tricyclic), gabapentin,

14

carbamazepine, pregabalin (anti-konvulsan), duloxetine (serotonin-

norepinephrine reuptake inhibitor) sebagai pilihan untuk manajemen nyeri

neuropati diabetes tanpa pembagian pilihan utama berdasarkan level of

evidence terkuat.5

Hilangnya sensoris pada pedis mengakibatkan tingginya resiko ulserasi.

Pasien dengan gejala atau tanda nuropati harus memeriksa kaki mereka setiap

hari dan memakai alas kaki untuk mencegah kalus dan ulserasi.3

Intervensi farmakologi yang lain, direkomendasikan penggunaan krim

capsaicin dan spray isosorbide dinitrate untuk manajemen nyeri neuropati

diabetes meskipun tercatat beberapa pasien intoleran terhadap efek samping

berupa nyeri terbakar pada saat terkena air hangat atau dalam cuaca yang

cukup panas.

Tabel 6. Tatalaksana neuropati autonom

Gejala TatalaksanaJantung

Intoleransi latihan, cepat lelah dan kelemahan saat latihan

Latihan bertingkat terpimpin, ACE-I, β-blocker

Hipotensi postural, dizziness, lightheadedness, kelemahan, kelelahan, sinkop

Pengukuran mekanik, clonidine, midodrine, octreotide

GastrointestinalGastroparesis, kontrol glukosa tidak menentu

Makan kecil tetapi sering, agen prokinetik

Nyeri atau rasa tidak nyaman abdomen, cepat kenyang, mual, muntah, sendawa, kembung

Antibiotik, antiemetik, bulking agents, antidepressan trisiklik, pancreatic extracts, pyloric botox, gastric pacing, enteral feeding

Konstipasi Diet tinggi serat dan bulking agents, osmotik laxatives, penggunaan lubrikasi dan agen prokinetik dengan hati-hati

Diare, perubahan nokturnal dengan konstipasi dan inkontinensia

Percobaan restriksi serat, gluten dan laktosa, agen antikolinergik, cholestyramine, antibiotik, clonidine, somatostatin, suplemen enzim pankreas

Disfungsi seksualDisfungsi ereksi Terapi seks, konseling psikologis,

sildenafil, vardenafil, tadalafil, injeksi prostaglandin E1, alat atau prostesis

Kekeringan vagina Lubrikasi vaginaDisfungsi kandung kemih

Frekuensi, urgensi, nokturia, retensi urin, inkontinensia

Bethanechol, kateterisasi intermitten

15

Disfungsi sudomotorAnhidrosis, tidak tahan panas, kulit kering, hiperhidrosis

Emolien dan lubrikasi kulit, scopolamine,glikopirolate, toksin botulinum, vasodilator

PupillomotorPandangan kabur, adaptasi melemah terhadap cahaya remang, sensasi viseral melemah

Kehati-hatian saat berkendara malam

Penanganan terhadap hipotensi ortostatik akibat neuropati autonom juga sulit.

Berbagai jenis obat tidak memberikan hasil yang memuaskan (fludrokortison,

midodrine, clonidine, octreotide dan yohimbine) namun dengan efek samping

yang besar.

Terapi non-farmakologi yang direkomendasikan adalah TENS (trancutaneous

electrical nerve stimulation) tetapi bukan pada area elektromagnetik, terapi

laser intensif rendah atau terapi Reiki. Tatalaksana non-farmakologik yang

lain seperti intake garam yang adekuat, hindari dehidrasi dan zat-zat diuretik

serta pemakaian alas kaki yang melindungi dapat memberikan manfaat.3

16

BAB III

KESIMPULAN

1. Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik pada pasien

diabetes melitus.

2. Neuropati diabetik terjadi pada <50% pada individu yang menderita DM

tipe 1 maupun tipe 2 selama >25 tahun.

3. Patogenesis pada neuropati diabetik antara lain glikosilasi non enzimatik,

aktivasi protein kinase C, hiperglikemia intrasel dan peningkatan jalur

hexosamine.

4. Penanganan neuropati diabetik ditekankan pada usaha meningkatkan

kontrol glikemik, mengatasi kelainan metabolik serta intervensi

farmakologi.

17

18