DIABETIC FOOT

Perseptor : Prof. DR. Darmadji Ismono, dr., Sp.B., Sp.OT., FICS

IDENTITAS

• Nama : Ny. I• Umur : 50 tahun• Alamat : Rajamandalakulon, Bandung Barat• Pekerjaan : Serabutan• Agama : Islam• Status pernikahan : Cerai• Tanggal masuk : 5 Juli 2014• Tanggal pemeriksaan : 21 Juli 2014

ANAMNESIS• Keluhan utama : Luka di kaki• Sejak 1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan luka di kaki kanan yang dirasakan melepuh seperti terbakar api tetapi tidak nyeri. Kemudian luka tersebut mengeluarkan nanah 4 hari SMRS disertai dengan darah dan berbau. Keluhan tidak disertai dengan panas badan, sesak napas, dan bengkak tungkai. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Pasien memiliki riwayat kencing manis dan darah tinggi. Luka dirawat sendiri oleh pasien namun tidak ada perubahan dan semakin lama semakin memburuk. Karena keluhannya, pasien berobat ke RSHS.

ANAMNESIS

Pasien telah didiagnosis kencing manis sejak 2 tahun yang lalu disertai mudah lapar, mudah haus, dan sering buang air kecil. Pasien diberikan obat glybencamide tetapi pasien tidak rutin kontrol dan meminum obatnya. Pasien juga pernah mengeluh luka di jari kaki keempatnya tetapi sembuh setelah gula darahnya turun dan masih terasa baal sampai sekarang. Riwayat keluarga yang memiliki kencing manis adalah ayah pasien. Riwayat pengeobatan, pasien telah dilakukan operasi pembersihan luka.

PEMERIKSAAN FISIK

Status GeneralisKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Kompos mentisTanda vital • Tekanan darah : 140/100 mmHg• Nadi : 100 x/menit• Pernafasan : 26x/menit• Suhu : 36.50C

PEMERIKSAAN FISIK Kepala : konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ikterik, PCH (-), SPO (-) Leher : JVP dbn, KGB tidak teraba Thoraks : Bentuk dan gerak simetris

Paru-paru : sonor, VBS kiri = kanan ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : bunyi jantung murni reguler,murmur (-)

Abdomen : datar, lembut, bising usus (+) NormalHati : Tak teraba

Limpa : Tak teraba Ekstremitas : Lihat status lokalis

PEMERIKSAAN FISIK

• Status lokalis :a/r ankle dextra : Look : Wound (+) Discharge (+)Feel : Tenderness (-) Distal neurovaskular

(+)Move : ROM normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen thorax

Kesan : Dalam batas normal

FOTO PEDIS SINISTRA AP/OBLIQUE

Kesan : Suspek osteomyelitis phalang

media digit 4 os metatarsal sinistra

FOTO ANKLE JOINT DEXTRA AP/LATERAL

Kesan : dalam batas normal

LABORATORIUM

- Hb, Ht, Eritrosit, lekosit, trombosit- MCV, MCH, MCHC, - Hitung jenis leukosit- LED - Albumin, Globulin, SGOT, SGPT, Protein total- Ureum, Kreatinin- GDS- CRP kuantitatif- Natrium

DIAGNOSIS

• Diabetes Mellitus type II + Hipertensi grade I + Diabetic foot Wagner grade 2 a/r pedis dextra post debridemen+ suspek osteomyelitis a/r phalang media digit 4 os metatarsal sinistra

PENATALAKSANAAN• Observasi tanda vital• GV 1x sehari• kontrol gula darah dan hipertensi (konsul IPD)• Ampicillin 4x1 gr iv• Metronidazole 3x500 mg drip• Ciprofloxacin 2x400 mg drip• Ranitidine 2x1 amp iv

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad functionam : dubia ad malam

Thank You

PEMBAHASAN

DIABETIC FOOT

Definisi

• Diabetic foot adalah kaki yang menunjukkan gejala patologis akibat diabetes mellitus jangka panjang (atau "kronis")

• komplikasi diabetes mellitus

CIRI DIAGNOSIS

• Tanda-tanda diabetes mellitus.• Infeksi pada ulkus pada kaki yang sukar

sembuh.• Tanda-tanda iskhemi dan neropati.

Tanda Infeksi

Kehadiran infeksi kaki diabetik biasanya dianggap jika ada:

• Setidaknya dua dari berikut: eritema, kehangatan, kelembutan, atau pembengkakan

• Nanah yang keluar dari situs ulkus dan / atau saluran sinus terdekat

Ischemia

Pembagian gejala iskemi menurut Fountaine.

• Fountaine I : gejala tidak khas:terasa dingin terutama pagi hari (sindroma Raynaud), pegal, linu.

• Fountaine II : claudicatio intermittent (nyeri atau kram pada otot betis setelah berjalan beberapa meter).

• Fountaine III : rest pain (nyeri yang terasa terus-menerus walaupun pada saat istirahat).

• Fountaine IV : terdapat ulkus atau gangren pada ujung jari kaki atau pada bagian kaki lainnya.

Physical signs of neuropathy

Ada tiga tes skrining dasar untuk neuropati perifer di kaki

pemeriksaan fisik:

• Sensasi getaran (dengan garpu tala di dorsum kaki pertama)

• sensasi tekanan • Nyeri superfisial dan sensasi suhu

Testing sites for pressure sensation in evaluation of diabetic foot

Grading

• Figure 11. Wagner ulcer grades. A: Skin intact, Wagner grade 0. B: Superficial ulcer, Wagner grade 1. C: Deeper ulcer to tendon or bone, Wagner grade

2. D: Ulcer has abscess, osteomyelitis,Wagner grade 3. E: Gangrene on forefoot, Wagner grade 4.F: Gangrene over major portion of foot, Wagner

grade 5.

Pathogenesis

DM

Neuropathy Trauma Angiopathy

Osteoarthropathy

Infection

Nutrient

Immune response

Patogenesis Ischemia↑kadar gula darah yang kronik↓non-ensimatik glikosilasi (non-enzymatic glycosylation atau glycation, yaitu penggabungan glukosa dengan protein dalam lingkungan kadar glukosa yang tinggi tanpa bantuan ensim) protein dalam bentuk advanced glycation end products (AGE).↓radikal bebas ↓ percepatan aterosklerosis

makroangiopati dan mikroangiopati ↓ (disfungsi) sel endotel pembuluh darah ↓ Perfusi Jaringan tidak efektif↓ Iskemi

Patogenesis Neuropati(oklusi) vasa vasorum yang mengurus serabut saraf,

↓proses demielinisasi segmental yang terjadi akibat

terganggunya metabolisme sel Schwann. ↓

Keadaan tersebut menimbulkan melambatnya kecepatan konduksi pada saraf.

↓mengganggu saraf sensorik maupun motorik.

↓gangguan sensasi getar, gangguan persepsi perabaan halus

dan nyeri, dan akhirnya kehilangan refleks tendon

Patogenesis charcot osteoartropathy

gangguan saraf sensorik maupun motorik. ↓

gangguan fungsi otot-otot intrinsik kaki, selanjutnya akan melemahkan reaksi terhadap rangsang tekanan pada telapak kaki, persendian tulang-tulang kecil pada kaki yang menjadi kaku dan otot-otot kaki yang mengecil dan berkerut, sehingga telapak kaki menjadi melengkung) dan fungsi fleksi dan ekstensi jari kaki menjadi kaku, sehingga memudahkan timbul ulkus

↓gangguan keseimbangan fungsi fleksi metatarsal (claw position)

↓menimbulkan kerusakan tulang pergelangan kaki (ankle) yang terjadi tanpa

luka. Kondisi kaki tersebut dinamai sebagai kaki Charcot (Charcot osteoarthropathy).

Patogenesis Infeksi

gangguan saraf sensorik maupun motorik. ↓

kelemahan mekanisme pertahanan tubuh, yaitu menghilangnya reaksi terhadap rangsang nyeri, trauma tekanan dan trauma minor lainnya

↓memudahkan timbulnya ulkus dan infeksi tanpa

disadari

Simple algorithm for

risk screening

in the diabetic

foot.

Prophylactic foot care

• Hindari merokok, berjalan tanpa alas kaki, bantalan pemanas atau botol air panas, dan melangkah ke kamar mandi tanpa memeriksa suhu.

• Kuku kaki harus dipangkas dengan bentuk jari kaki dan diajukan untuk menghapus tepi tajam.

• Kaki harus diperiksa setiap hari, lepuh, pembengkakan, atau kemerahan. Pasien mungkin perlu menggunakan cermin

Prophylactic foot care

• Kaki harus dicuci setiap hari dengan air hangat. Sabun lembut harus digunakan dan kaki harus dikeringkan dengan menepuk-nepuk lembut. Sebuah krim pelembab atau lotion kemudian harus diterapkan.

• Sepatu pasien harus nyaman, tidak ketat, dan kaus kaki harus pas, longgar, dan ganti setiap hari.

• Pasien yang memiliki kaki cacat atau memiliki ulkus kaki sebelumnya dapat mengambil manfaat dari penggunaan sepatu khusus.

Management

• Penilaian tingkat keparahan infeksi • Penentuan kebutuhan untuk operasi (amputasi

dan / atau revaskularisasi) atau revaskularisasi perkutan

• Terapi antimikroba yang tepat • Perawatan luka lokal • Relief tekanan pada ulkus (mekanik off-loading) • Pengendalian hiperglikemia

Daftar Pustaka• Nurul EC.Gambaran kasus kaki diabetik dan pengelolaannya pada pasien

rawat inap di rumah sakit dr.Hasan Sadikin Bandung periode 1 januari 2000 – 31 desember 2001.Skripsi, FK.Universitas Padjadjaran, Bandung.

• Crawford JM and Cotran RS.The Pancreas.In: Robbins Pathologic Basis of Disease.6th Ed.WB Saunders Co.Philadelphia.1999:922-3.

• Jennings PE and Belch JJF.Free radical scavenging activity of sulfonylureas:a clinical assessment of the effect of gliclazide.Metabolism,vol.49,no.2,Suppl 1 (February),2000:pp 23-26.

• LoGerfo,FW.The diabetic foot.In:Dean RH, Yao YST,Brewster DC.(Editors).Current Diagnosis & Treatment in Vascular Surgery.1st Ed.Appleton & Lange, Connecticut.1995: 297-302.

• Bouskela E, Bottino DA, Tavares JC. Microvascular permeability in diabetes. In: Scmid-Schonbein GW, Granger DN. Molecular basis for microcirculatory disorders. Paris: Springer-Verlag France.2003:545-554.