DiagnosisDiabetic retinopathy seringkali tidak memiliki tanda-tanda peringatan dini. Bahkan pada edema makula, yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan lebih cepat, kadang tidak memiliki tanda-tanda peringatan untuk beberapa waktu. Secara umum, orang dengan edema makula cenderung memiliki keluhan penglihatan kabur, sehingga sulit untuk melakukan kegiatan sehari-hari, seperti membaca atau mengemudi. Dalam beberapa kasus, visus akan menjadi lebih baik atau lebih buruk di siang hari1.Non-ploriferative diabetic RetinopathyPada tahap awal yaitu non-ploriferative diabetic retinopathy (NPDR) seringkali tidak ada gejala, masalah tidak terlihat dengan mata telanjang dan pasien akan memiliki visus 6/6. Satu-satunya cara untuk mendeteksi NPDR adalah dengan funduskopi, di mana mikroaneurisma bisa dilihat. Jika ada penurunan visus, angiografi fluorescein dapat dilakukan untuk melihat bagian belakang mata. Penyempitan atau sumbatan pembuluh darah retina dapat dilihat dengan jelas dan hal tersebut menyebabkan iskemik retina. Tanda lebih lanjut dari non-ploroferative diabetic retinopathy adalah peningkatan keparahan, dari ringan menjadi sedang, dan menjadi berat, yang ditandai dengan gambaran flame shaped (perdarahan), eksudat keras, fluktuasi kaliber vena (venous beading), dan kelaina mikrovaskular retina. Mikroinfark pada serat saraf yang dikenal dengan cotton wool spots, mengindikasikan hipertensi arterial yang tidak terkontrol1.

Gambar 1. Mild non-proliferative diabetic retinopathy dengan bintik perdarahan, terutama pada derah temporal makula, disertai edema makula dengan eksudat keras.Proliferative diabetic retinopathyPada tahap kedua seiring dengan terjadinya hipoperfusi dan iskemia pada kapiler retina, terjadi pertumbuhan abnormal pembuluh darah baru (neovaskularisasi) di bagian belakang mata, tahap ini disebut proliferative diabetic retinopathy (PDR), pembuluh darah baru ini mudah rapuh dan mudah pecah sehingga menimbulkan perdarahan vitreous dan terjadi penurunan visus. Saat hal ini terjadi pertama kali, mungkin tidak terlalu parah. Dalam kebanyakan kasus, hanya akan meninggalkan hanya beberapa bercak darah darah, atau bintik-bintik, mengambang di bidang visual seseorang, dan bintik-bintik ini seringkali hilang setelah beberapa jam1.

Gambar 2. Proliferative diabetic retinopathy dengan neovaskularisasi pada optic disk, dan perdarahan vitreous

Dalam beberapa hari atau minggu bintik-bintik ini sering diikuti dengan kebocoran darah yang jauh lebih besar, sehingga visus menurun. Dalam kasus ekstrim, visus dapat menurun hingga 1/~ (light perception). Mungkin diperlukan berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun untuk membersihkan seluruh darah dari bagian dalam mata. Jenis perdarahan besar cenderung terjadi lebih dari sekali, sering selama tidur1.Selain perdarahan pertumbuhan pembuluh darah baru ini juga dapat menyebabkan penarikan pada struktur retina dan menimbulkan ablasi retina serta edema makula, yang mana pada akhirnya dapat menimbulkan kebutaan. Komplikasi terburuk dari retinopati diabetikum ini adalah glaukoma neovaskular, dimana pembuluh darah baru tumbuh dari pupil menuju sudut bilik mata depan, sehingga menimbulkan sumbatan pada jalur keluar aqueous humor. Bila tidak ditangani glaukoma neovaskular ini dapat menyebabkan nyeri yang hebat, kebutaan, dan penyusutan bola mata1.

Gambar 3. Neovaskularisasi pada permukaan iris, berjalan dari arah pupil hingga sudut bilik mata depan.

Edema makulaEdema makula dapat terjadi di mana pembuluh darah didaerah makula membengkak, hal ini dapat terjadi pada semua tahap NPDR. Gejala edema makula yaitu pandangan kabur, gelap atau diplopia. 10 persen pasien diabetes akan mengalami kehilangan penglihatan terkait dengan edema makula. Optical Coherence Tomography dapat menunjukkan daerah penebalan retina (akumulasi cairan) edema makula1.

Gambar 4. Proliferative retinopathy dengan neovaskularisasi pada optic disk dan pembentukan jaringan ikat pada membran retina, sehingga retina terangkat.

Diagnosis BandingAge-related macular degenerationAge-related macular degeneration merupakan penyebab utama kebutaan ireversibel saat ini. Penyakit ini merupakan suatu penyakit progresif multifaktorial yang kompleks yang disebabkan faktor genetik dan faktor lingkungan. Penyakit ini biasa terjadi pada orang usia diatas 55 tahun. Bukti saat ini menunjukan faktor genetik yang melibatkan sistem komplemen dan faktor lingkungan seperti usia, ras kulit putih, dan perokok.Pada tahap awal degenerasi makula mulai tampak sedikit drusen, perubahan pigmen epitel, terjadi atrofi pada epitel retina. Gangguan visus yang muncul bervariasi dan bisa saja minimal. Drusen terlihat secara klinis berupa deposit kuning yang terletak didalam membran bruch. Ukurannya bervariasi dapat berupa bercak kecil ataupun bercak berkonfluens. Secara histopatologis drusen merupakan deposit difus di bawah retina, baik di lapisan laminer ataupun lapisan basal. Deposit ini sebagian besar terbentuk dari kolagen dan terletak diantara plasma dan membran basal epitel pigmen retina.

Gambar 5. Age-related macular degeneration dengan gambaran drusen bentuk bercak (panah kecil) dan drusen berkonfluensTahap lanjut dari penyakit ini ditandai dengan neovaskularisasi dari badan koroid, neovaskular ini biasa tumbuh dalam bentuk roda ruji di daerah subretina, dan pertumbuhan ini dapat menyebabtkan terlepasnya retina. Bila terjadi perdarahan dibawah retina, akan terjadi metaplasi fibrosa yang akan membentuk massa subretina yg disebut disciform scar.

Gambar 6. Gambaran flourescein angiogram dari neovaskularisasi koroid, menunjukan pertumbuhan yang melingkar di makula.

Myopic macular degenerationMiopia patologis adalah salah satu penyebab utama kebutaan di Amerika Serikat dan jauh lebih sering di daerah Timur, terutama asia timur. Hal ini ditandai dengan pemanjangan progresif mata dengan penipisan serta atrofi koroid dan retina di makula. Sering terjadi terutama pada miopia yang lebih besar dari 8 dioptri. Terjadi atrofi peripapiller chorioretinal dan robekan linear di membran Bruch adalah temuan karakteristik pada funduskopi. Perubahan degeneratif pada epitel pigmen makula mirip dengan yang ditemukan pada pasien yang lebih tua dengan degenerasi makula terkait usia. Sebuah lesi karakteristik miopia patologis adalah terangkatnya retina di makula dalam bentuk melingkar, yang disebut bercak Fuchs. Kebanyakan pasien berada dalam dekade kelima ketika perubahan makula degeneratif menyebabkan hilangnya visus secara perlahan-lahan; cepat hilangnya ketajaman visual biasanya disebabkan oleh pelepasan makula akibat perdarahan diatas membran neovascular koroid, yang terjadi pada 5-10% pasien.

Gambar 7. Myopic macular degeneration dengan penampakan pembuluhdarah koroid akibat penipisan retina di dareah peripapiler TatalaksanaPenanganan masalah sistemikMenjaga kadar gula darah, dan etkanan darah, dapat memperlambat progresi dari penyakit ini. Dalam kebanyakan kasus, terapi lain akan diperlukan, terutama bila komplikasi lain muncul, seperti edema makula, atau neovaskularisasi1.Pengobatan anti-vasogenikPenyuntikan obat-obatan anti-vasogenik seperti Lucentis, Avastin, atau Eyelea sering digunakan untuk mengontrol edema pada retina dan penting untuk penanganan komplikasi seperti neovaskularisasi. Obat-obatan ini berfungsi menghambat VEGF yang merupakan mediator neovaskularisasi, dengan hambatan VEGF maka pertumbuhan dan kebocoran dari pembuluh darah baru dapat dihambat2.Sejumlah studi klinis dilakukan untuk menunjukan tingkat keamanan dan efektivitas terapi pada diabetic retinopati, terutama edema makula. Terapi terdiri dari Pengobatan terdiri dari pemberian injeksi secara teratur pada tahun pertama. Setelah keadaan retina stabil, injeksi dapat di berikan dalam rentang waktu yang lebih lama. Seringkali, terapi dengan laser akan digunakan untuk menambah dan memperpanjang efek suntikan antivasogenic terhadap edema makula. Untuk proliferative diabetic retinopathy yang disertai perdarahan vitreous, ablasio retina atau glaukoma neovascular, perawatan laser tidak dapat digantikan oleh pengobatan anti-vasogenik2.Persiapan untuk injeksi termasuk anestesi dan tetes mata antibiotik, penempatan spekulum untuk menahan kelopak terbuka selama injeksi, dan injeksi sejumlah kecil obat pada sklera. Ini biasanya sedikit tidak nyaman, dan injeksi hanya membutuhkan waktu beberapa detik. Biasanya, pasien akan melanjutkan kegiatan normal mereka pada hari yang sama2.

Bedah LaserBila diabetic retinopathy disertai edema makula dan neovaskularisasi, operasi laser biasa dilakukan sebagai terapi. Laser telah digunakan untuk mengobati diabetic retinopathy selama lebih dari 30 tahun. Pengobatan biasa dilakukan dalam ruangan. Selama prosedur, sinar laser hijau, kuning, merah, atau inframerah dikirim ke retina melalui pupil yang berdilatasi. Biasanya, lensa kontak ditempatkan pada mata, di mana cahaya ditransmisikan. Tetes anestesi topikal diberikan untuk kenyamanan. Anestesi lokal dapat diberikan jika penembakan laser cukup banyak, atau jika pasien sangat sensitif. Operasi laser umumnya digunakan untuk mengobati edema makula dan proliferative diabetic retinopathy3.

Terapi Laser untuk Diabetic Macular EdemaTujuan dari penggunaan laser dalam mengobati edema makula adalah untuk menstabilkan visus dengan menghentikan perdarahan dari pembuluh darah yang rusak/bocor ke retina. Dibandingkan dengan pasien yang tidak diterapi, terapi laser dapat membantu menjaga visus pesien tetap baik dalam jangka waktu yang cukup lama. Focal laser surgery dan grid laser surgery merupakan tehnik digunakan untuk mengobati edema makula. Focal laser surgery efektif bila daerah kebocoran kecil. Jika daerah yang mengalami kebocoran lebih luas, grid laser surgery dapat dilakukan, pada tehnik ini titik laser ditransmisikan dalam pola terkotak-kotak di atas area retina yang mengalami edema4.Setelah pengobatan, dapat muncul bintik-bintik kecil pada lapang pandang, yang disebabkan oleh energi laser. Nantinya, bintik-bintik ini akan menghilang dengan sendirinya. Hasil perawatan laser biasanya tidak langsung terlihat. Awalnya visus akan cendrung menurun, namun dalam jangka panjang, pada pasien yang dilakukan terapi laser memiliki pengelihatan yang lebih baik. Saat ini, perawatan laser sering digunakan bersamaan dengan injeksi intraokular4.

Steroid intraokular untuk Diabetic Macular EdemaSuntikan steroid intraokular (Triescence, Ozurdex, Kenalog) belum terbukti efektif dalam uji klinis. Namun demikian pengobatan ini telah menjadi pilihan pengobatan standar untuk orang diabetes dengan edema makula yang tidak merespon dengan baik terhadap pengobatan anti-vasogenik atau laser baik terapi tunggal atau terapi kombinasi. Selama perawatan, sejumlah kecil steroid disuntikkan ke dalam mata menggunakan jarum kecil atau perangkat injeksi khusus. Prosedur ini berlangsung sekitar satu menit dan pada dasarnya tidak menimbulkan rasa sakit3.Efek samping termasuk tekanan mata tinggi dan katarak, yang umumnya dapat dikelola dengan perawatan sederhana. Tapi terapi yang lebih agresif mungkin diperlukan3.

Perawatan Laser untuk proliverative diabetic retinopathyPembuluh darah baru yang abnormal pada proliverative diabetic retinopathy diterapi dengan panretinal laser photocoagulation atau PRP. Selama prosedur dilakukan, retina perifer yang iskemik diterapi, untuk menghentikan perkembangan pembuluh darah abnormal5.Perawatan ini membutuhkan banyak aplikasi laser, dan dengan demikian terapi dapat dibagi menjadi dua atau lebih sesi terpisah. Pengobatan bertujuan menghentikan pembentukan pembuluh darah abnormal yang baru dan dalam kebanyakan kasus menyebabkan neovaskular yang sudah ada menyusut. PRP tidak memperbaiki penglihatan, tetapi dapat mencegah komplikasi kebutaan pada sebagian besar kasus diabetic retinopathy. Efek samping mencakup kehilangan lapang pandang perifer, penurunan pengelihatan warna, dan penurunan night vision. Beberapa pasien mengalami pandangan kabur, yang dapat bersifat sementara atau terus menerus. Terlepas dari efek samping ini, PRP telah terbukti mengurangi risiko kehilangan penglihatan5.

Gambar 5. Proliverative diabetic retinopathy setelah panretinal laser photocoagulation.

Vitrectomy untuk proliverative diabetic retinopathyMeskipun PRP pada kebanyakan kasus berhasil dalam menghentikan progresi proliverative diabetic retinopathy, dalam beberapa kasus terapi laser ini tidak efektif. Sebagian pasien mungkin mengalami perdarahan vitreous, sehingga laser tidak dapat tembus ke bagian belakang mata. Dalam kebanyakan kasus, perdarahan vitreous akan hilang dengan sendirinya. Namun, jika tidak ada perbaikan setelah enam minggu, vitrectomy mungkin diperlukan. Vitrectomy mungkin juga diperlukan jika ablasi retina traksi terjadi. Dalam hal ini, operasi dilakukan untuk menstabilkan visus dan mengurangi risiko visus semakin buruk5.Vitrectomy adalah operasi retina yang umum dilakukan. Selama operasi, vitreous gel yang dikeluarkan menggunakan instrumen khusus. Operasi dilakukan di rumah sakit, tetapi dilakukan secara rawat jalan. Jika jaringan parut telah terbentuk pada retina, instrumen khusus digunakan untuk menghilangkan jaringan parut. Laser biasanya diterapkan ke retina perifer selama operasi3.Selama operasi, pasien berada dalam keadaan anestesi parsial. sehingga mata mati rasa. Operasi berlangsung sekitar setengah jam sampai tiga jam, tergantung pada penyulit selama operasi. Sebuah gelembung gas biasanya dimasukan di dalam mata sebagai penyangga dalam sampai retina pulih. Setelah beberapa minggu, retina akan pulih dan gelembung gas diserap3.

PrognosisDengan mengendalikan kadara gula darah dan tekanan darah, progresivitas dari diabetic retinopathy dapat ditekan3.Pada pasien yang mendapatkan terapi anti-vasogenik secara rutin yang dikombinasikan dengan terapi bedah laser progresivitas penyakit ke tahap yang lebih parah dapat diperlambat. Dari beberapa RCT pada pasien yang telah memasuki tahap proliferatif, terapi dengan panretinal laser photocoagulation menunjukan penurunan angka severe visual loss hingga lebih dari50%5.Terapi laser jarang sekali dapat mengembalikan visus, sehingga penting untuk mengidentifikasi adanya risiko retinopati. Terapi laser sebaiknya dilakukan ketika visus masih baik, karena bila sudah terjadi penurunan visus, terapi hanya bersifat mempertahankan, bukan memperbaiki visus5.

Referensi:1. Pardianto G et al. Understanding diabetic retinopathy.Mimbar Ilmiah Oftalmologi Indonesia. 2005;2: 6562. Cunnigham ET, Adamis AP, Altaweel M, et al. Macugen Diabetic Retinopathy Study Group: A phase II randomized double-masked trial of pegaptanib, anti-vascular endothelial growth factor aptamer, for diabetic macular edema.Ophthalmology.2005;112(10):17471757.3. Hamilton AMP, Ulbig MW, Polkinghome P.Management of diabetic retinopathy.London: BMJ Publishing Group; 19964. Beck RW, Edwards AR, Aiello LP, et al. Three-year follow-up of a randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema.Arch Ophthalmol.2009;127(3):2452515. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Preliminary report on the effects of photocoagulation therapy.Am J Ophthalmol.1976;81:383396.