muthmainnah nurdin (neuropathy diabetik)

LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKERFARMASI RUMAH SAKIT

DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR

LAPORAN KASUS KLINIKNEUROPATHY DIABETIC

GELOMBANG IPERIODE 19 JANUARI 14 MARET 2015

DISUSUN OLEH :

MUTHMAINNAH NURDINN21114727

Disusun sebagai Salah Satu Syarat untuk MenyelesaikanProgram Studi Profesi Apoteker

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKERFAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR

2015

ii

LEMBAR PENGESAHAN





MUTHMAINNAH NURDINN 211 14 727

MENYETUJUI :

Koordinator PKPAFarmasi Rumah Sakit

Rumah Sakit Universitas Hasanuddin

Abdul Rakhmat Muzakkir, S.Si.,Apt.NIP. 19851018 201012 1 007

MENGETAHUI :

a.n. Koordinator PKPA Farmasi Rumah Sakit Kepala Instalasi FarmasiProgram Studi Profesi Apoteker Rumah Sakit Universitas HasanuddinFakultas Farmasi UNHAS

Dr. Agnes Lidjaja, M.Kes., Apt. Jannatul Mawa, S.Si., Apt.NIP. 19570326 198512 2 001 NIP. 1870205 201012 2 006

ii

LEMBAR PENGESAHAN






MENYETUJUI :




MENGETAHUI :



ii

LEMBAR PENGESAHAN






MENYETUJUI :




MENGETAHUI :



iii

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahi Rabbil Alamin, puji dan syukur penyusun panjatkan

atas kehadirat Allah SWT, karena atas kesehatan dan kekuatan, serta

hidayah-Nya, akhirnya penyusun dapat menyelesaikan Laporan Praktek

Kerja Profesi Apoteker (PKPA) Farmasi Rumah Sakit di RS PENDIDIKAN

UNHAS Makassar. Tidak lupa pula penyusun haturkan shalawat serta

salam atas baginda Rasulullah SAW, pelopor pemikir Islam dan uswatun

hasanah bagi sekalian ummatnya.

Laporan ini disusun sebagai salah satu syarat penyelesaian

Program Pendidikan Profesi Apoteker pada Fakultas Farmasi, Universitas

Hasanuddin Makassar. Laporan ini dibuat berdasarkan hasil pengamatan

dan informasi langsung di lapangan selama kegiatan PKPA berlangsung.

Peyusunan laporan ini tidak lepas dari adanya bimbingan, saran,

pendapat, atau perbaikan dari segala pihak. Oleh karena itu, penulis ingin

menyampaikan ucapan terima kasih kepada :

1. Ibu Prof. Dr. Elly Wahyudin, DEA, Apt., selaku Dekan Fakultas Farmasi

Universitas Hasanuddin.

2. Ibu Dr. Hj. Latifah Rahman, DESS, Apt., selaku Ketua Program Studi

Profesi Apoteker Fakultas Farmasi Universitas Hasanuddin.

3. Bapak Prof. Dr. H. M. Natsir Djide, MS., Apt., selaku Koordinator PKPA

Farmasi Rumah Sakit Program Studi Profesi Apoteker Fakultas

Farmasi Universitas Hasanuddin serta dosen pembimbing laporan

PKP Farmasi Rumah Sakit.

iv

4. Ibu Dr. Agnes Lidjaja, M.Kes., Apt selaku pembimbing PKPA Farmasi

Rumah Sakit di RS Pendidikan UNHAS Makassar.

5. Ibu Jannatul Mawa, S.Si., Apt. selaku Kepala Instalasi Farmasi di RS

Pendidikan UNHAS Makassar.

6. Bapak Abdul Rakhmat Muzakkir, S.Si., Apt selaku Koordinator PKPA

Farmasi di RS Pendidikan UNHAS Makassar

7. Staf RS Pendidikan UNHAS Makassar yang telah membantu selama

kegiatan PKPA berlangsung hingga selesai.

8. Kedua orang tua yang senantiasa memberikan doa serta dukungan

moril.

9. Rekan-rekan peserta Praktek Kerja Profesi Apoteker (PKPA) Farmasi

Rumah Sakit Fakultas Farmasi Universitas Hasanuddin.

Penyusun menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari

kesempurnaan. Oleh karena itu, tanggapan, saran, maupun kritik yang

sifatnya membangun sangat diharapkan dalam penyempurnaan laporan

ini. Semoga karya ini bermanfaat bagi ilmu pengetahuan, khususnya

dalam pengembangan profesi apoteker kedepannya. Amin.

Makassar, Mei 2015

Penyusun

vDAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ................................................................................ i

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................... ii

KATA PENGANTAR ............................................................................iii

DAFTAR ISI ......................................................................................... v

DAFTAR TABEL .................................................................................vii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................viii

BAB I PENDAHULUAN........................................................................ 1

I.1 Latar Belakang ....................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................... 3

II.1 Terminologi Diabetes Mellitus................................................ 3

II.1.1 Definisi Diabetes Mellitus ............................................. 3

II.1.2 Patofisiologi Diabetes Mellitus...................................... 4

II.1.3 Komplikasi Diabetes Mellitus.... ................. 5

II.2 Neuropati pada Diabetes....................................................... 5

II.2.1 Definisi dan Klasifikasi Neuropati Diabetes .................. 5

II.2.2 Patofisiologi Neuropati Diabetes .................................. 7

II.2.3 Diagnosis Neuropati Diabetes...................................... 8

II.3 Penatalaksanaan Neuropati pada Diabetes .......................... 9

II.3.1 Prinsip Terapi ............................................................... 9

II.3.2 Daftar Obat untuk Terapi Neuropati ........................... 10

II.3.2 Algoritma Terapi Neuropati ........................................ 12

II.3.3 Deskripsi Obat............................................................ 14

vi

BAB III STUDI KASUS....................................................................... 18

III.1 Profil Penderita ................................................................... 18

III.2 Profil Penyakit..................................................................... 18

III.3 Data Klinik Pasien .............................................................. 20

III.4 Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium ............................... 22

III.5 Data Pemeriksaan Penunjang Lainnya .............................. 26

III.6 Profil Pengobatan ............................................................... 27

III.7 Analisa Rasionalitas ........................................................... 30

III.8 Assesment and Plan........................................................... 31

III.9 Komunikasi, Informasi, dan Edukasi................................... 32

III.10 Uraian Obat ...................................................................... 35

BAB IV PEMBAHASAN ..................................................................... 57

BAB V PENUTUP .............................................................................. 69

V.1 Kesimpulan ......................................................................... 69

V.2 Saran .................................................................................. 69

DAFTAR PUSTAKA........................................................................... 70

LAMPIRAN......................................................................................... 72

vii

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

II.1 Daftar Obat untuk Manajemen Neuropati ...................................... 10

II.2 Daftar Obat untuk Manajemen Nyeri Neuropati ............................. 11

III.1 Data Klinik Pasien......................................................................... 20

III.2 Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium ......................................... 22

III.3 Data Hasil Pemeriksaan Urin Rutin .............................................. 25

III.4 Data Pemeriksaan Sensitifitas Antibiotik ...................................... 25

III.5 Data Pemeriksaan Elektrolit.......................................................... 26

III.6 Profil Pengobatan Pasien ............................................................. 27

III.7 Analisa Rasionalitas ..................................................................... 30

III.8 Assesment and Plan..................................................................... 31

III.9 Data Komunikasi, Informasi dan Edukasi ..................................... 32

viii

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

II.1 Prinsip Dasar dalam Terapi Neuropati pada Diabetes............. 10

1BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Diabetes mellitus didefinisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan

metabolism kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan tingginya

kadar gula darah disertai dengan gangguan metabolism karbohidrat, lipid,

dan protein sebagai akibat infusiensi fungsi insulin. Infusiensi fungsi

insulin dapat disebabkan oleh gangguan atau defisiensi produksi insulin

oleh sel-sel beta langerhans kelenjar pankreas, atau disebabkan oleh

kurangnya responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin (1).

Peningkatan insidensi DM yang eksponensial tentu akan diikuti oleh

meningkatnya kemungkinan terjadinya komplikasi dari DM baik akut

maupun kronis. Komplikasi akut dapat berupa Ketoasidosis diabetik

(KAD), Koma hiperosmolar hiperglikemik, dan hipoglikemia. Sedangkan

komplikasi kronis bisa berupa retinopati, nefropati, penyakit jantung

koroner, penyakit pembuluh darah perifer, neuropati, diabetic foot (2).

Penderita DM memiliki kemungkinan untuk menderita kerusakan

syaraf temporer maupun permanen dalam tubuhnya. Kerusakan syaraf

terjadi karena berkurangnya aliran darah dan tingginya kadar gula darah,

dan akan menjadi kerusakan permanen apabila kadar gula darah tidak

terkontrol dengan baik. Kerusakan syaraf ini dapat terjadi pada setiap

sistem organ termasuk sistem pencernaan, jantung dan organ seksual.

Pada sebagian penderita, kerusakan syaraf ini tidak menimbulkan gejala

2apa-apa, namun pada sebagian penderita lainnya kerusakan syaraf

karena diabetes ini dapat menimbulkan rasa sakit, kesemutan, bahkan

kebas atau mati rasa pada bagian tangan, lengan, kaki dan jari-jari (3).

Neuropati diabetik merupakan komplikasi yang sering terjadi pada

penderita DM. Manifestasi klinis dapat berupa gangguan sensoris,

motorik, dan otonom. Proses kejadian neuropati biasanya progresif yaitu

di mana terjadi degenerasi serabut-serabut saraf dengan gejala-gejala

nyeri bahkan mati rasa. Biasanya yang terserang adalah serabut saraf

tungkai atau lengan (3).

Hingga saat ini faktor yang menyebabkan terjadinya neuropati

diabetes belum seluruhnya diketahui dengan jelas. Gejala tergantung

pada banyak faktor, seperti faktor hiperglikemik dan faktor risiko lain

seperti peningkatan lipid, tekanan darah, merokok, tinggi badan, dan

paparan tinggi terhadap bahan yang berpotensi neurotoksik. Faktor

genetik juga mungkin mengambil peran dalam hal ini (4).

Mengingat terjadinya diabetik neuropati merupakan rangkaian

proses yang dinamis dan bergantung pada banyak faktor, maka

pengelolaan dan pencegahan diabetik neuropati, pada dasarnya

merupakan bagian dari pengelolaan diabetes secara keseluruhan. Bila

diabetik neuropati disertai dengan nyeri diberikan berbagai jenis obat

sesuai dengan tingkatan nyeri dengan harapan untuk menghilangkan

keluhan nyeri tersebut hingga kualitas hidup dapat diperbaiki.

3BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Terminologi Diabetes Mellitus

II.1.1 Definisi Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus (DM) merupakan salah satu penyakit yang tidak

ditularkan (Non-Communicable disease) dan sering ditemukan di

masyarakat seluruh dunia. Di negara berkembang, DM juga sebagai

penyebab kematian 4-5 kali dibanding dengan penyakit lain. Insidensi DM

terus meningkat secara tajam, sampai saat ini tercatat sebanyak 177

penderita diabetes di seluruh dunia dan diperkirakan pada tahun 2025

akan didapatkan penderia diabetes sebanyak 300 juta penderita (5).

Diabetes mellitus (DM) didefinisikan sebagai suatu penyakit atau

gangguan metabolisme kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan

tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan metabolisme

karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin.

Insufisiensi fungsi insulin dapat disebabkan oleh gangguan atau

defisiensi produksi insulin oleh sel-sel beta Langerhans kelenjar

pankreas, atau disebabkan oleh kurang responsifnya sel-sel tubuh

terhadap insulin (2).

Diabetes mellitus adalah gangguan metabolism yang ditandai

dengan hiperglikemika yang berhubungan dengan abnormalitas

metabolism karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh

penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas insulin, atau

4keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskular dan

neuropati (6).

Berdasarkan definisi di atas, maka dapat disimpulkan bahwa

diabetes melitus adalah suatu penyakit akibat gangguan metabolisme

dengan multi etiologi yang ditandai dengan hiperglikemia kronis, gejala

polidipsi, poliuri, polifagi, serta kelainan metabolisme karbohidrat, protein,

dan lemak karena terjadi insufisiensi insulin yang disebabkan oleh

defisiensi produksi insulin oleh sel beta langerhans kelenjar pankreas,

atau disebabkan oleh kurang responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin.

II.1.2 Patofisiologi Diabetes Melitus

Patofisiologi Diabetes Melitus Tipe II sangat kompleks, pada

awalnya, terjadi kegagalan aksi insulin dalam upaya menurunkan gula

darah, mengakibatkan sel pankreas akan mensekresikan insulin lebih

banyak untuk mengatasi kekurangan insulin. Dalam keadaan ini toleransi

glukosa dapat normal tetapi suatu saat akan terjadi gangguan dan

menyebabkan gangguan toleransi glukosa (IGT) dan belum terjadi

diabetes. Apabila keadaan resistensi insulin bertambah berat disertai

beban glukosa yang terus menerus, sel pankreas dalam jangka waktu

yang tidak lama tidak mampu mensekresikan insulin untuk menurunkan

kadar gula darah, disertai peningkatan glukosa hepatik dan penurunan

penggunaan glukosa oleh otot dan lemak yang mempengaruhi kadar gula

darah puasa dan pospandrial yang sangat karakteristik pada Diabetes

Melitus Tipe II. Akhirnya sekresi insulin oleh sel pankreas akan

5menurun dan terjadi hiperglikemia yang bertambah berat dan terus

menerus berlangsung (7).

II.1.3 Komplikasi Diabetes Melitus

Komplikasi DM terdiri dari komplikasi akut dan komplikasi kronis.

Komplikasi akut dari diabetes mellitus adalah diabetic ketoacidosis (DKA),

hyperglicemic hyperosmolar state (HHS) dan hipoglikemik. Sedangkan

komplikasi kronik dapat dibagi menjadi 2 yaitu komplikasi vaskular dan

non vaskular. Pada komplikasi vaskular, dibagi lagi menjadi mikrovaskular

(retinopathy, neuropathy, nephropathy) dan makrovaskular (coronary

artery disease (CAD), peripheral artery disease (PAD), cerebrovascular

disease). Komplikasi non vaskular yaitu berupa gastroparesis, infeksi, dan

perubahan kulit (8)

II.2 Neuropati Pada Diabetes

II.2.1Definisi dan Klasifikasi Neuropati Diabetes

Berdasarkan perjalanan penyakit, neuropati diabetik muncul sebagai

akibat perubahan biokimiawi dimana belum terdapat kelainan patologik

dan masih reversible. Fase itu dikenal dengan neuropati fungsional

(subklinis). Selanjutnya, ketika gejala sudah dapat dikeluhkan oleh pasien

berarti kerusakan sudah melibatkan struktur serabut saraf, namun masih

terdapat komponen yang reversible. Fase itu disebut neuropati struktural

(klinis) (9).

Kerusakan struktural yang dibiarkan begitu saja lama kelamaan akan

mencapai tahap akhir yaitu kematian neuron yang sifatnya irreversible. Di

6sisi lain, berdasarkan serabut saraf yang terkena, neuropati diabetik dibagi

2 yaitu neuropati sensorimotor dan neuropati otonom (9).

a) Neuropati Sensorimotor Kerusakan pada saraf sensori biasanya

pertama kali mengenai akson terpanjang, menimbulkan pola kaos kaki

dan sarung tangan (stocking-and-glove distribution). Kerusakan pada

serabut saraf kecil akan mengganggu persepsi pasien terhadap

sensasi suhu, raba halus, pinprick, dan nyeri. Sedangkan pada serabut

saraf besar, pasien dapat kehilangan sensasi getar, posisi, kekuatan

otot, diskriminasi tajam-tumpul, dan diskriminasi dua titik. Di samping

itu, pasien dapat mengeluh nyeri paha bilateral disertai atrofi otot

iliopsoas, quadriceps dan adduktor. Secara objektif, kita dapat menilai

adanya gangguan sensori sesuai segmen L2, L3, dan L4. Sementara

itu, elektromiografi (EMG) memperlihatkan gambaran poliradikulopati.

b) Neuropati otonom umumnya ditemukan pada pasien yang

menderita diabetes jangka lama. Neuropati otonom terjadi pada 40%

kasus setelah menderita DM lebih dari 10 tahun. Pada ekstremitas

bawah, neuropati otonom dapat menyebabkan arteriovenosus

shunting, dan dapat menyebabkan vasodilatasi di arteri-arteri kecil.

Anormalitas pada neuropati otonom juga bertanggung jawab terhadap

penurunan aktivitas kelenjar keringat di kaki. Perubahan ini akan

menyebabkan kulit kering dan timbul fisura yang menjadi predisposisi

terhadap infeksi kaki. Neuropati motorik di kaki menyebabkan

lemahnya otot-otot intrinsik kecil, yang secara klasikal disebut

7intrinsicminus kaki. Hal ini akan memicu adanya ketidakseimbangan

muskular dengan tanda yang khas yaitu fleksi pada plantar kaki.

Kepentingan gangguan otot-otot instrinsik pada caput metatarsal dan

digiti berperan sebagai titik tekanan pada kaki dengan kemungkinan

iritasi dari sepatu atau peralatan lain yang dipakai dikaki, sebagai salah

satu penyebab ulkus kaki diabetik. Pasien diabetik mengalami

kerentanan terhadap abnormalitas musculoskeletal kaki, seperti

neuropati atropi (kaki charcots). Neuropati artropi ditandai dengan

kronik, progresif, proses degeneratif dari 1 atau lebih sendi dan

ditandai dengan pembengkakan, perdarahan, peningkatan suhu,

perubahan tulang dan instabilitas sendi. Polineuropati simetrikal pada

bagian distal merupakan sebuah komplikasi dari diabetes dan

berperan sebagai penyebab utama ulkus kaki diabetes dan berdampak

pada bagian sensorik dan motorik sistem saraf tepi.

II.2.2 Patofisiologi Neuropati Diabetes

Menurut Adam, (9) ada tiga proses patologi dasar yang bisa terjadi

pada saraf perifer yaitu :

a) Degenerasi Wallerian

Terjadi degenerasi sekunder pada mielin oleh karena penyakit pada

akson yang meluas ke proksimal dan distal dari tempat akson terputus.

Perbaikan membutuhkan waktu sampai tahunaan, oleh karena

pertama terjadi regenerasi kemudian baru terjadi koneksi kembali

dengan otot, organ sensoris, pembuluh darah.

8b) Demielinisasi segmental

Terjadi destruksi mielin tanpa kerusakan akson, lesi primer melibatkan

sel Schwann. Demielinisasimulai dari nodus ranvier meluas tak teratur

ke segmen-segmen internodus lain. Perbaikan fungsi cepat karena

tidak terjadi kerusakan akson.

c) Degenerasi aksonal

Degenerasi pada bagian distal akson saraf perifer dan beberapa

tempat ujung akson sentral kolumna posterior medulla spinalis.

II.2.3 Diagnosis Neuropati Diabetes

Diagnostik neuropati ditegakkan berdasarkan adanya gejala dua atau

lebih dari empat kriteria dibawah ini : (9)

1. Kehadiran satu atau lebih gejala

2. Ketidakhadiran dua atau lebih refleks ankle atau lutut

3. Nilai ambang persepsi getaran/vibration-abnormal.

4. Fungsi otonomik abnormal

Evaluasi yang perlu dilakukan, diantaranya :

1. Refleks motorik

2. Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti

tes rasa getar (biotesiometer) dan rasa tekan (estesiometer dengan

filamen mono Semmes-Weinstein)

3. Fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi suhu untuk mengetahui

dengan lebih awal adanya gangguan

4. Hantar saraf dapat dikerjakan elektromiografi.

95. Uji untuk diabetic autonomic neuropathy (DAN), diantaranya :

a) Uji komponen parasimpatis dilakukan dengan :

- Tes respon denyut jantung terhadap maneuver Valsava

- Variasi denyut jantung (interval RR) selama nafas dalam

(denyut jantung maksimum-minimum)

b) Uji komponen simpatis dilakukan dengan :

- Respons tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik)

- Respons tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan

diastolik).

II.3 Penatalaksanaan Neuropati Pada Diabetes

II.3.1 Prinsip terapi neuropati diabetes

Seringkali penderita neuropati pada diabetes tidak mendapatkan

terapi, dengan prevalensi sebanyak 39% (11). Pada dasarnya, terapi

neuropati pada diabetes meliputi terapi farmakologis dan non

farmakologis. Prinsip terapi yang harus diperhatikan yakni bukan hanya

efektivitas, tetapi juga efikasi, akses terhadap obat tersebut dan harga

obat.

Prinsip dari terapi farmakologi dari nyeri neuropati diabetik adalah

menurunkan sensitasi periferal, menurunkan aktivitas aktivitas ektopik,

mengurangu sensitasi pusat, menurunkan fasilitasi pusat, dan

meniningkatkan inhibisi pusat. Hal ini dapat dilihat pada gambar berikut :

10

Gambar II.1 Prinsip dasar dalam terapi neuropati pada diabetes (11).

II.3.2 Daftar obat untuk terapi neuropati

Menurut NHS (12), pengobatan farmakologis yang berbeda untuk

nyeri neuropatik terdapat empat kelas obat utama (antidepresan, anti-

epilepsi, analgesik opioid dan pengobatan topikal )

Tabel II.1 Daftar obat untuk manejemen neuropati

Kelas Obat (golongan obat) Nama ObatAntidepresan :Antidepresan trisiklik (TCAs)

AmitriptylineClomipramineDesipramineDosulepin (dothiepin)DoxepinImipramineLofepramineNortriptylineTrimipramine

Antidepresan :Penghambat ambilan kembaliserotonin selektif (SSRIs)

CitalopramFluoxetineParoxetineSertraline

Antidepressants :Penghambat ambilan kembaliserotonin - norepinephrine(SNRIs)

DuloxetineVenlafaxine

11

Lanjutan tabel II.1 Daftar obat untuk manejemen neuropati

(Diambil dari National Institute for Healt and Clinical Excellene, NICE

clinical guideline, Neurophatic pain, 2010).

Meskipun demikian, tidak semua obat tersebut mendapatkan lisensi

untuk digunakan dalam pengobatan manajemen nyeri pada neuropati

diabetes (12).

Tabel II.2 Daftar obat untuk manejemen nyeri pada neuropati

Amitriptyline Tidak berlisensi untuk nyeri neuropatiDuloxetine Berlisensi untuk neuropati yang menyakitkanImipramine Tidak berlisensi untuk nyeri neuropatiLidokain (topikal) Berlisensi untuk neuralgia pasca-herpesNortriptyline Tidak berlisensi untuk nyeri neuropatiPregabalin Berlisensi untuk nyeri neuropati sentral dan periferTramadol Berlisensi untuk nyeri sedang dan berat

(Diambil dari National Institute for Healt and Clinical Excellene, NICE

clinical guideline, Neurophatic pain, 2010).

Kelas Obat (golongan obat) Nama ObatAnti epilepsi ( Anti konvulsan) karbamazepin

GabapentinLamotrigineOxcarbazepinPhenytoinPregabalinSodium valproateTopiramate

Analgesik opioid BuprenorphineCo-codamolKoden fosfatCo-dydramolDihydrocodeineFentanylMorfinOxycodoneTramadol

Pengobatan topical Topical capsaicinTopical lidokain

12

II.3.3 Algoritma Terapi Neuropati

II.3.3.1 Pengobatan lini pertama

Menurut NHS (12), terapi lini pertama yang dapa digunakan untuk

manajemen pada neuropati yakni:

1. Penggunaan amitriptyline secara oral atau pregabalin adalah

pengobatan lini pertama (tapi lihat rekomendasi tabel II.2 untuk orang

dengan neuropati diabetesyang menyakitkan) .Untuk amitriptilin,

dosisnya mulai dari 10 mg per hari, dengan bertahap ke atas titrasi

dengan dosis efektif yang maksimal dan ditoleransi pasien. Dosis tidak

boleh lebih tinggi dari 75 mg per hari (dosis tinggi bias

dipertimbangkan dalam konsultasi dengan layanan spesialis nyeri).

2. Penggunaan pregabalin: mulai dari 150 mg per hari (dibagi menjadi

dua dosis) dengan atas titrasi dengan dosis efektif atau dosis yang

ditoleransi. Dosis tidak lebih tinggi dari 600 mg per hari (dibagi menjadi

dua dosis).

3. Untuk orang dengan neuropati diabetes yang menyakitkan, duloxetine

juga merupakanpengobatan lini pertama. Untuk duloxetine mulai dari

60 mg per hari dengan titrasi atas ke efektif dosis atau maksimum

dosis yang ditoleransi. Dosis tidak boleh lebih tinggi dari 120 mg per

hari.

4. Berdasarkan evaluasi klinis awal dan teratur : Perlu dilihat apakah ada

perbaikan yang memuaskan sehingga didapatkan keputusan untuk

13

meneruskan pengobatan, secara bertahap mengurangi dosis dari

waktu ke waktu jika ada perbaikan yang kontinyu.

II.3.3.2 Pengobatan lini kedua

Menurut NHS (12), apabila pengurangan nyeri tidak tercapai

dengan terapi ini pertama, maka dapat dipertimbangkan penggantian obat

atau kombinasi obat setelah pemberitahuan pada pasien, yakni

1. Jika lini pertama terapi menggunakan amitriptilin, maka terapi dirubah

ke pregabalin

2. Jika terapi pertama menggunakan pregabalin, ganti atau kombinasikan

dengan amitriptilin oral (atau imipramine atau nortriptyline sebagai

alternatif jika amitriptyline pasien tidak dapat mentolerir efek samping,

lihat rekomendasi tabel II.1 ).

Untuk pasien dengan neuropati diabetes yang menyakitkan :

1. Jika terapi pertama menggunakan duloxetine, ganti dengan amitriptilin

atau pregabalin atau kombinasikan dengan pregabalin

2. jika terapi pertama menggunakan amitriptyline, ganti atau kombinasi

dengan pregabalin.

II.3.3.3 Pengobatan lini ketiga

Menurut NHS (12), apabila terapi untuk mengurangi nyeri tidak

dicapai dengan terapi lini kedua, maka perlu dilakukan rujukan pada

spesialisasi penanganan nyeri pada center yang khusus. Dalam proses

menunggu rujukan, tramadol oral merupakan pertimbangan yang bagus

untuk manajemen sementara, dapat ditammbahkan lidokain topical pada

14

bagian yang nyeri yang terlokalisasi ataupun yang tidak bisa meminum

obat oral

1. Penggunaan tramadol sebagai monoterapi dimulai dari 50-100 mg

tidak lebih dari 4 jam. Dengan dosis maksimal 400mg per hari.

2. Dilarang menggunakan opioid (morfin, oxycodone) untuk terapi tanpa

assessment dari spesialis manajemen nyeri

II.3.3 Deskripsi golongan obat terapi neuropati diabetes

1. Antikonvulsan

Beberapa jenis antikonvulsan direkomendasikan untuk terapi pada

neuropati di diabetes dan telah dibuktikan efektivitasnya dan

keamanannya. Terapi lini pertama yang dianjurkan yakni dengan

menggunakan pregabalin sebagai agen lini pertama karena

efektivitasnya dalam mengurangi rasa nyeri pada pasien,

kemampuannya dalam meningkatkan kualitas kehidupan dan

mengurangi gangguan tidur (10,13). Rekomendasi ini telah

mendapatkan evidens level A. sedangkan untuk rekomendasi dengan

evidens level B dapat digunakan gabapentin sebagai salah satu terapi

yang lebih terjangkau dan mudah didapatkan. Dimana pregabalin

sendiri tidak menyebar ke semua Negara sehingga susah untuk

didapatkan. Efek samping dari pregabalin yakni sedasi, bingung,

konstipasi, pusing dan kenaikan berat badan (15) sedangkan efek

samping gabapentin yakni pusing, somnolen, mulut kering dan lelah

pada tubuh (13).

15

2. Antidepresan

Antidepresan merupakan salah satu rekomendasi dengan level

evidens B sebagai terapi pada neuropati di diabetes. Amitriptyline

sebagai triyclic antidepresan (TCA) merupakan obat yang menjadi lini

pertama dengan efektivitas dan harga yang lebih terjangkau. Selain itu,

beberapa Negara telah memproduksi amitriptyline sebagai obat

generic yang tersebar dan mudah didapat. Amitriptyline dapat

dikombinasikan dengan pregabalin untuk meningkatkan efikasinya,

namun idak boleh dikombinasikan dengan duloxetine karena mampu

meningkatkan efek toksisitasnya dalam mengakibatkan sindrom

serotonin (14), Efek samping yang sering didapatkan yakni bibir kering

dan somnolen (13). Terapi antidepresan lain seperti venlafaxine dan

duloxetine merupakan serotonin norepinephrine reuptake inhibitors

(SNRIs). Duloxetine memiliki onset yang cepat dan efektif untuk

digunakan pada nyeri yang muncul di malam hari dengan perbaikan

gejala seminggu setelah terapi. Efek sampingnya yakni mual,

somnolen, pusing, penurunan nafsu makan dan bibir kering (10).

Venaflaxine sebagai pilihan lain untuk dikombinasikan dengan

pregabalin untuk meningkatkan efektivitas pada terapi (10). Efek

sampingnya yakni mual dan somnolen. Meskipun demikian, tidak ada

rekomendasi lebih baik penggunaan duloxetine dan venaflaxine karena

kurangnya evidence based medicine research dalam pemakaian obat

tersbut. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa SNRIs lebih

16

ditoleransi dibandingkan dengan TCA dengan reaksi antar obat yang

lebih rendah (14).

3. Opioids dan obat Opioid-Like

Opioid merupakan salah satu pilihan untuk terapi neuropati, namun

penggunaan jangka panjang dapat meningkatkan toleransi sekaligus

berpotensi mengakibatkan ketergantungan (10,13). Opioid juga

digunakan untuk pasien yang telah tidak memiliki respon terhadap

terapi lain (10). Dextromethorphan, morphine sulfate,oxycodone dan

tramadol terbukti mampu menurunkan nyeri pada neuropati diabetes

sebanyak 27%. Tramadol merupakan pilihan dengan resiko

ketergantungn yang rendah namun tidak boleh digunakan pada pasien

epilepsy (10,13).

4. Agen Topikal

Evidence based dengan menggunakan kapsaicin topical mampu

menurunkan rasa nyeri pada neuropati diabetes dengan evidens kelas

I dan II. (10,14). Efek samping yang diakibatkan yakni sensasi seperti

terbakar pada saat kontak dengan air hangat atau panas. Terapi

menggunakan krim lidokain juga dapat digunakan untuk terapi

neuropati pada diabetes dengan evidens kelas III.

5. Terapi Supportif

Pengunaan ALA merupakan salah satu pilihan terapi pada

neuropati yang sedang dikembangkan. ALA merupakan zat yang

17

bersifat antioksidan yang mampu meningkatkan glutation intraseluler

sehingga mencegah kerusakan sel (13)

6. Terapi Kombinasi

Pada terapi neuropati diabetes, seringkali antara satu pasien

dengan pasien lain memiliki respon yang berbeda beda terahadap

terapi yang diberikan. Bisa jadi pasien tidak memiliki perbaikan gejala

dengan pemberian agen single (13).oleh akrena itu, kombinasi

merupakan salah satu pilihan yang baik untuk terapi pada neuropati di

diabetes. Salah satu rekomendasi yang dianjurkan yakni kombinasi

antara penggunaan agen topical diikuti dengan terapi oral (10,14).

Selain itu, dapat digunakan terapi dengan kombinasi dari obat

neuropati diabetes dengan dua mekanisme yang berbeda seperti

penggunaan gabapentin dan morfin sulfat yang mampu meningkatkan

absorbs gabapentin dan menurunkan eliminasinya. Namun perlu

diperhatikan untuk penggunaan pada pasien dengan komorbiditas

lainnya dengan obat statins, beta blockers, sulfonylureas,

levothyroxine,warfarin and loop diuretics (10,14)

18

BAB III

STUDI KASUS

III.1 Profil Penderita

Nama : Ny.A

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 60 tahun

Nomor rekam medik : 03 33 xx

Cara bayar : BPJS

Ruang inap : Kelas I/ kamar 04

Alamat : Barru

Tanggal masuk rumah sakit : 21 Januari 2015

Tanggal keluar rumah sakit : 09 Februari 2015

III.2 Profil Penyakit

Keluhan utama : Tidak bisa buang air kecil sejak 10

hari yang lalu disertai nyeri pada

bagian perut bagian bawah, keram

pada tungkai kaki

Riwayat penyakit : Riwayat DM 3 tahun yang lalu (tidak

berobat teratur)

Riwayat pengobatan : Sebelumnya pasien masuk rumah sakit

6 hari yang lalu dengan keluhan

yang sama selama 4 hari disertai nyeri

pada perut bagian bawah dan perut

19

membesar. Pasien terpasang kateter

dan baru dibuka saat pasien masuk

rumah sakit lagi (21 januari 2015).

Pasien menerima injeksi insulin 10-10-

10 iu/sc sejak 6 hari yang lalu.

Anamnesis terpimpin : Tidak bisa buang air kecil yang

dirasakan sejak 10 hari yang lalu,

merasakan nyeri pada perut bagian

bawah. Riwayat kencing bernanah 6

hari yang lalu, batuk kadang-kadang

sejak 5 hari yang lalu disertai lendir

dan pernah berobat 6 bulan 3 tahun

yang lalu, pengobatan tuntas tapi tidak

kontrol saat selesai pengobatan

Diagnosa : Diagnosa Utama yaitu retensi urine ec

cystopathy diabetic dan neuropathy

diabetic dan diagnosa sekunder yaitu

ISK, TB paru Post treatment, DM tipe

II underweight, peningkatan enzim

transminase, hipoalbuminemia,

anemia normositik normokron.

20

III.3 Data Klinik Pasien

Berdasarkan pemeriksaan terhadap pasien oleh dokter, maka diperoleh data klinik pasien seperti pada tabel III.1 :

Tabel III.1 Data klinik Pasien

NoDATA

KLINIK

HASIL PENGAMATAN

21/1 22/1 23/1 24/1 25/1 26/1 27/1 28/1 29/1 30/1 31/1 1/2 2/2 3/2 4/2 5/2 6/2 7/2 8/2 9/2

1 Tekanan darah(mmHg)120/

70

140/

80

100/

60

100/

60

110/

70

140/

90

110/

70

140/

80

110/

70

130/

80

130/

80

140/

80

130/

70

140/

100

110/

80

110/

70

120/

70

120/

80

120/

70

120/

80

2 Pernapasan(kali/menit) 20 20 22 18 20 18 20 20 20 20 20 20 20 24 20 24 20 20 20 20

3 DenyutNadi(kali/menit) 77 70 82 100 78 80 84 84 84 80 88 88 100 88 88 84 96 82 80 80

4 SuhuBadan (C) 36,7 36 37,5 37 36,3 36 36,3 36,5 36,4 36 36 36,5 36,3 38,1 36,5 36,7 36,6 36,5 36 36

5 Batuk/Lendir putih +/+ +/+ - - +/+ +/ + +/+ /+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ + /+ /+ /+ /- /- /- /-

Ket : (+) = ada keluhan = gejala berkurang(-) = tidak dialami

21

Lanjutan Tabel III.1 Data Klinik Pasien

NoDATA

KLINIK

HASIL PENGAMATAN

21/1 22/1 23/1 24/1 25/1 26/1 27/1 28/1 29/1 30/1 31/1 1/2 2/2 3/2 4/2 5/2 6/2 7/2 8/2 9/2

6 Susah tidur - - - - - - - - + - - - + - - - - - - -

7 Lemah + - - - + - - + + - - - - - - - - - - -

8 Nyeri kepala + + + + + + + - - - - - - - - - - - - -

9 BAB Sulit - Sulit - - - - - Sulit - - Sulit - - - - - -

10 BAK SULIT JIKA TIDAK TERPASANG KATETER, BLADDER TRAINING MAX 2 JAM

11 Sakit perut bagianbawah + - + - - - - + - - - - - - - - - - - -

12 Nyeri pada tungkaikaki + + + + + - + + - + + + - - - - - - - -

13 Keram padatungkai kaki + + + + + + + + + + + + + + + + - - + +

Ket : (+) = ada keluhan(-) = tidak ada keluhan

22

III.4 Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan spesimen darah maka diperoleh

data hasil pemeriksaan laboratorium seperti pada tabel III.2

Tabel III.2 Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Ket :

Warna biru = menurun

(-) = tidak dilakukan pemeriksaan

No. Pemeriksaan Nilai NormalHasil Pemeriksaan

21/1 28/1 6/2

1 WBC 4,0-11,0x103/mm3 7,40 7,29 7,44

2 RBC 4,5-5,5x106/mm3 4,01 3,51 2,07

3 HGB 12,0-16,0 g/dL 10,9 9,6 8,64 HCT 40,0-50,0 % 34,2 30,6 28,15 MCV 80-100 fl 85,3 87,2 81,56 MCH 27,0-34,0 pg 27,2 27,4 28,07 MCHC 31,0-36,0 g/dL 31,9 31,4 30,68 PLT 150-450x103/mm3 332 266 4379 RDW-SD 37,0-54,0 fl 44,9 48,0 52,3

10 RDW-CV 10,0-15,0 % 14,4 15,1 16,011 PDW 10-18 fl 9,5 9,0 8,412 MPV 6,00-13,0 fl 8,9 8,5 8,313 P-LCR 13-43 % 15,5 13,4 11,014 PCT 0,170-0,350 % 0,29 0,23 0,3615 NEUT 50,0-70,0x103/ml - - 69,516 LYMPH 20-40 % - - 14,417 MONO 2-8 % - - 12,918 ALBUMIN 3,5-5 g/dL 2,4 2,7 3,0

23

Lanjutan tabel III.2 Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Ket :

Warna merah = meningkat

(-) = tidak dilakukan pemeriksaan

No. Pemeriksaan NilaiNormalHasil Pemeriksaan

21/1 22/1 27/1 30/1 6/2

19. SGOT 14,0 - - -

30. Anti HCV Negatif - (-) - - -

31. Sputum BTA 1x Negatif - - (-) - -

32. Sputum BTA 2 x Negatif - - (-) - -

33. Sputum BTA 3 x Negatif - - (-) - -

24

Lanjutan tabel III.2 Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Ket :



No Pemeriksaan NilaiNormal WaktuHasil Pemeriksaan

22/1 23/1 24/1 25/1 26/1 27/1 28/1 29/1 30/1 31/1

34. GDP 70 110mg/dL Pagi 110 221 245 250 226 62 67 226 189 76

35. GDS 80-180mg/dL Siang 305 260 338 293 207 318 207 166 208 166

Malam 290 229 339 296 193 235 193 233 230 233

Pemeriksaan NilaiNormal WaktuHasil Pemeriksaan

1/2 2/2 3/2 4/2 5/2 6/2 7/2 8/2 9/2

GDP 70 110mg/dL Pagi 59 61 176 153 146 143 168 198 191

GDS 80-180mg/dL Siang 177 242 171 144 144 167 244 146

Malam 236 123 188 159 158 144 222 188

25

Tabel III.3 Data Hasil Pemeriksaan Urin Rutin

Ket :


Tabel III.4 Pemeriksaan Sensitifitas Antibiotik

No Sensitif Intermediet Resisten1 Fosfomycin Gentamycin Oxaciclin2 Piperacilin Azitromycin Cefazolin3 Erytromycin Novobiocin Nitroforontoin4 Meropenem Ciprofloxacin Ceftriaxone5 Linezolid Amikasin6 Chlaritromycin7 Sulbactam Ampicillin8 Imipenem9 Doxycillin10 Levofloxacin

Pada pewarnaan Gram ditemukan adanya gambaran bakteri

yang berbentuk coccus. Hassil kultur identifikasi bakteri dan tes

biokimia ditemukan bakteri Streptococcus Sp.

No Pemeriksaan Nilai RujukanHasil

(22/1/2015)Hasil

(7/2/2015)36. Blood Negatif +++ (250 RBC/uL) Negatif37. Bilirubin Negatif Negatif Negatif

38. Urobilinogen Normal Normal Negatif

39. Keton Negatif Negatif Negatif

40. Protein Negatif +++ (300 mg/dL) Negatif41. Nitrit Negatif Negatif Negatif

42. Glukosa Negatif + (250 mg/dL) Negatif43. pH 4,5 8,0 8,0 6,0

44. SG (BJ) 1,005 -1,035 1,015 1,010

45. Leukosit Negatif +++ (500/ui) ++ (75 WBC/ui)46. Vit C Negatif Negatif Negatif

26

Tabel III.5 Data Pemeriksaan Elektrolit

Ket :


III.5 Data Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Hasil Radiologi ( Tanggal 21 januari 2015)

Kesan : Echo parenkim kedua ginjal meningkat suspek nefropathy ,

cystitis, dan ascites.

No. Pemeriksaan Nilai NormalHasil Pemeriksaan

21/1 22/1

1 Na 136-145 mmol/L 134 1342 Cl 97-111 mmol/L 95 1073 K 3,5-5,1 mmol/L 3,4 3,7

27

III.6 Profil Pengobatan Pasien

Berdasarkan hasil pemeriksaan klinik, maka diperoleh data pengobatan profil pasien selama dirumah sakit.

Tabel III.6 Profil Pengobatan Pasien

No Nama obat Kekuatan AturanpakaiTanggal dan Waktu Pemberian Obat (Januari Februari 2015)

21/1 22/1 23/1 24/1 25/1 26/1 27/1 28/1 29/1 30/1 31/1 1/2 2/2 3/2 4/2 5/2 6/2 7/2 8/2 9/21 Asering infus 500 mL 20 tpm 2 RL infus 500 mL 20 tpm - - - - - - - - - - - - - - - - - - -3 Alpentin kaps(gabapentin) 100 mg / 24 jam - 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06 064 Maxiliv kaps 50 mg / 24 jam 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 -5 Urispas tab 200 mg / 12 jam - - - - - - 0618

0618

0618

0618

0618

0618

0618

0618

0618

0618

0618

0618

0618 06

6Novorapid(aspartinsulin)

10-10-10 1218

061218

061218

061218

061218

- - - - - - - - - - - - - - -

14-14-14 - - - - -061218

061218

061218

- - - - - - - - - - - -

16-16-12 - - - - - - - -06-18

061218

06-18

06-18

061218

06-18

06-18

06--

06--

061218

06-18

-

7 Levemir 0-0-8 / 24 jam(Sc) - - - - - 22 TUNDA 22 22 TUNDAKet : = Obat Diberikan

(-) = Obat tidak diberikanWaktu pemberian obat = Pukul 06.00, 12.00, 18.00, 19.00, dan 22.00

28

Lanjutan tabel III.6 profil pengobatan pasien

No Nama obat Kekuatan AturanpakaiTanggal dan Waktu Pemberian Obat (Januari Februari 2015)

21/1 22/1 23/1 24/1 25/1 26/1 27/1 28/1 29/1 30/1 31/1 1/2 2/2 3/2 4/2 5/2 6/2 7/2 8/2 9/2

8 Ambroxol tab 30 mg / 8 jam 1218061218

061218

061218

061218

061218

0612,18

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

06

9 N-Ace Nebu 100mg/ml / 8 jam - - - - - - - - -061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

-

10 Ciprofloxacinvial 0,2 g/24 jam(IV) - - - - - - - - 19 19 - - - - - - - - - -

11 Levofloxacininfus 0,5 g/ 24 jam

(IV) - - - - - - - - - - 19 19 19 19 19 19 19 - - -

12 Vip Albumincaps 500 mg2 caps /8 jam

1218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

06

13 NeurobionAmpulTotal5000mcg

/24 jam(Iv) 19 19 19 19 - - - - - - - - - - - - - - - -

14 Mecobalaminkapsul 500 mg / 8 jam - - - - - - - - - - - - -061218

061218

061218

061218

061218

061218

06

15 Vit. C tablet 50 mg / 8 jam - - - - - - - - -061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

06

Ket : (-) = Obat tidak diberikanWaktu pemberian obat = Pukul 06.00, 12.00, 18.00, 19.00, dan 22.00

29

Lanjutan tabel III.6 profil pengobatan

No Namaobat KekuatanAturanpakai

Tanggal dan Waktu Pemberian Obat (Januari Februari 2015)21/1 22/1 23/1 24/1 25/1 26/1 27/1 28/1 29/1 30/1 31/1 1/2 2/2 3/2 4/2 5/2 6/2 7/2 8/2 9/2

16 Vit B-comtablet

Vit B1 2 mg, VitB2 2 mg,Vit B6 2 mg,Nikotinamida 20mg, KalsiumPantotenat 10mg

/ 8 jam - - - - - - - - -061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

061218

06

17 Zinctablet 20 mg / 24 jam - - - - - - - - - 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18

18 Laxoberon drop 7,5 mg/ml10 tetesPRN - 22 - 22 - - - - - 22 - 22 - - - - - - - -

Ket : (-) = Obat tidak diberikanWaktu pemberian obat = Pukul 06.00, 12.00, 18.00, 19.00, dan 22.00

30

III.7 Analisa RasionalitasBerdasarkan atas profil pengobatan pasien, maka dapat dianalisa

rasionalitas dari pengobatan seperti pada tabel III.6

Tabel III.7 Analisa Rasionalitas

No. Nama ObatRasionalitas

Indikasi Obat Dosis AturanPakaiPende

ritaCara

PemberianLama

Pemberian

1 Asering infus500 ml R R R R R R R

2 Ringer Laktatinfus 500 ml R R R R IR R R

3 Alpentinkapsul 100 mg R R R R R R R

4 Maxiliv kapsul50 mg R R R R R R R

5 Uripas tablet200 mg R R R R R R R

6 Novorapid R R R R R R R7 Levemir R R R R R R R

8 Ambroxoltablet 30 mg R R R R R R R

9 N-Ace Nebu100 mg/ml R R R R R R R

10 Ciprofloxacinvial 0,2 g R R R R IR R R

11 Levofloxacininfus 0,5 g R R R R R R R

12 Vip Albuminkapsul 500 mg R R R R R R R

13 Vit. C tablet R R R R R R R

14 NeurobionInjeksi 5000 R R R R R R IR

15 Mecobalaminkapsul 500 mg R R R R R R R

16 Vit B comptablet R R R R R R R

17 Zinctablet 20 mg R R R R R R R

18Laxoberan

drop7,5 mg/ml

R R R R R R R

Ket :

R = Rasional

IR = Irrasional

31

III.8 Assesment and PlanDari analisa rasionalitas yang ada, dapat diberikan assessment

and plan terhadap problem medik yang ada seperti pada tabel III.7

Tabel III.8 Data Assesment and Plan

ProblemMedik Terapi DRPs Rekomendasi Monitoring

KondisiLemah /

kekuranganelektrolit

InfusRinger Laktat

Dapatmenyebabkanketoasidosis padapasien DM

Sebaiknyadiganti denganterapi lain untukmemenuhikebutuhanelektrolit pasien

Kondisi pasienyang lemah,pemeriksaannilai elektrolit.

ISK CiprofloxacinVial

0,2 gr

Penggunaan obatantibiotik tanpamelihat hasilsensitivitasantibiotik (tgl 29januari 2015),dimana pasienintermediet denganantibiotik tersebutdan baru digantisetelah 2 haripenggunaanantibiotik tersebut

Sebaiknyapemilihanantibiotikberdasarkanhasil sensitivitasantibiotik

Pemeriksaanurin rutin

Anemia Neurobioninjeksi 5000

Pemberianneurobion ygdiberhentikantanpa ada vitaminpengantisedangkan pasienmasih mengalamianemia.

Sebaiknyadiberikansuplemenpenambah zatbesi

PemeriksaanNilai RBC,HGB, HCT.

Keterangan :

DRPs : Drug related problems

32

III.9 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)

FORM PEMBERIAN KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI OBAT

Nama : Ny. A Ruang Perawatan : Kelas I

No. RM : 03 33 xx Alamat : Barru

Diagnosa : Retensi urine c cystopathy diabetic dan neuropathy

diabetic

Berdasarkan visite yang dilakukan kepada pasien maka konseling

yang dapat diberikan seperti terdapat pada tabel III.7

Tabel III.9 Data Pemberian Komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)

Kepada Pasien/Keluarga

No Masalah/Keluhan Rekomendasi dan kegiatan visite

1. Pasien mengeluh keram pada

tungkai kaki, perut bagian

bawah yang terasa sakit dan

sulit untuk berkemih

Menyarankan diet gula karena diabetes

yang komplikasi sehingga nyeri pada

tungkai kaki, konfirmasi kepatuhan

pasien meminum obatnya, menjelaskan

obat alpentin untuk nyeri pada tungkai

kaki, dan melakukan bladder training tiap

hari maksimal 2 jam

INSTALASI FARMASI RS. UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

33

Lanjutan tabel III.9 Data Pemberian Komunikasi, informasi dan edukasi(KIE)

No Masalah/Keluhan Rekomendasi dan kegiatan visite

2. Nafsu makan berkurang dan

nyeri pada bagian genital

yang terpasang kateter

Menyarankan agar makan dengan

teratur dan di bantu dengan

mengonsumsi buah-buahan,

menyarankan agar tidak terlalu

banyak goyang agar tidak merasa

nyeri pada bagian genital yang

terpasang kateter dan menyarankan

agar mengkonsultasikan kepada

dokter atau perawat untuk dilakukan

pemeriksaan pada bagian genital

(kemungkinan kateter sebaiknya

diganti.

35

III.10 Uraian Obat

1. Ambroxol tablet (6, 15)

a. Komposisi

Tiap tablet mengandung ambroxol hidroklorida 30 mg

b. Mekanisme kerja

Ambroxol mempunyai sifat mukokinetik dan sekretolitik. Ambroxol

meningkatkan pembersihan sekresi yang tertahan pada saluran

pernapasan dan menghilangkan mucus statis, memudahkan

mengencerkan dahak.

c. Indikasi

Penyakit saluran napas akut dan kronis yang disertai sekresi

bronchial yang abnormal, khususnya pada eksaserbasi dan

bronchitis kronis, bronchitis asmatik, dan asma bronkial

d. Kontraindikasi

Hipersensitif terhadap ambroxol

e. Dosis dan aturan pakai

Dewasa : sehari 3 kali 1 tablet, anak-anak 5-12 tahun : sehari 3 kali

tablet. Dosis dapat dikurangi menjadi 2 kali sehari, untuk

pengobatan yang lama. Harus diminum sesudah makan

f. Efek samping

Ambroxol umumnya ditoleransi dengan baik. Efek samping yang

ringan pada saluran perncernaan dilaporkan pada beberapa pasien.

Reaksi alergi.

36

g. Interaksi obat

Kombinasi ambroxol dengan obat-obatan lain dimungkinkan,

terutama yang berhubungan dengan sediaan yang digunakan

sebagai obat standar untuk sindroma bronchitis (glikosida jantung,

kortikosteroid, bronkospasmolitik, diuretic dan antibiotik)

h. Peringatan dan perhatian

Pemakaian pada kehamilan trisemester pertama tidak dianjurkan.

Pemakaian selama menyusui keamanannya belum diketahui dengan

pasti

2. Asering infus (17,19)

a. Komposisi

Tiap 500 ml asering infus mengandung NaCl 3 g, KCl 0,3 g, CaCl2

0,10 g, Na asetat 1,9 g

b. Mekanisme kerja

Larutan isotonik ini dapat menyediakan konsentrasi ion-ion

ekstraseluler mendekati kondisi fisiologi tubuh yang penting yang

diindikasikan untuk pengobatan deplesi yang mungkin timbul akibat

beberapa kondisi seperti gastroenteritis, diabetik ketoasidosis, ileus,

dan asites

c. Indikasi

Terapi pengganti cairan yang hilang secara akut. Pengobatan

asidosis yang dihubungkan dengan dehidrasi dan kehilangan ion

alkali dari tubuh.

37

d. Kontraindikasi

Penderita gagal jantung kongestif, kerusakan ginjal, edema paru

yang disebabkan oleh retensi natrium dan hiperproteinemia.

Penderita hipernatremia, hiperkloremia, hiperkalemia, hiperhidrasi.

e. Efek samping

Demam, infeksi pada tempat injeksi, thrombosis pada vena atau

flebitis pada tempat injeksi, hipervolemia

f. Peringatan dan perhatian

Pasien hipertensi, toksemia, hamil, usia lanjut anak. Jangan

diberikan bersama dengan transfuse darah. Penggunaan jangka

lama, monitor serum ionogram, air, dan keseimbangan asam basa.

3. Alpentin kapsul (17)

a. Komposisi

Tiap kapsul mengandung 100 mg gabapentin

b. Mekanisme kerja

c. Indikasi

Terapi tambahan untuk kejang parsial dan kejang parsial dengan

generaalisasi sekunder pada pasien yang tidak dapat dikendalikan

dengan antikonvulsan standar atau intoleran terhadap dosis

terapeutik obat tersebut. Untuk terapi kejang parsial sederhana dan

kompleks, terutama kejang tonik-klonik umum sekunder.

38

d. Dosis dan aturan pakai

Dewasan dan anak > 12 tahun : 900 1800 mg/hari. Hari ke-1 : 300

mg 1x/hari. Hari ke-2 : 300 mg 2x/hari. Hari ke-3 : 300 mg 3x/hari.

Selnjutnya dosis dapat ditingkatkan sampai dengan 1200 mg/hari

diberikan dalam 3 dosis terbagi. Peningkatan dosis lebih lanjut dapat

dilakukan dengan peningkatan sebesar 300 mg/hari, diberikan

dalam 3 dosis terbagi. Maksimal : 2400 mg/hari.

e. Efek samping

Somnolen, pusing, ataksia, lelah, nistagmus, sakit kepala, tremor,

mual, muntah, diplopia, ambliopia, dan rinithis.

f. Interaksi obat

Biovaibilitas berkurang dengan simetidin

g. Peringatan dan perhatian

Hentikan secara bertahap selama minimal 1 minggu. Dapat

menganggu kemampuan mengemudi atau menjalankan mesin.

Hamil, laktasi, dan anak dibawah 12 tahun

4. Ciprofloxacin Serbuk (6,17)

a. Komposisi

Tiap 200 mg serbuk mengandung ciprofloxacin 200 mg

b. Mekanisme kerja

Ciprofloksasin merupakan salah satu obat sintetik derivat kuinolon.

Mekanisme kerjanya adalah menghambat aktivitas DNA gyrase

bakteri, bersifat bakterisidal dengan spektrum luas terhadap bakteri

39

gram positif maupun negatif. Ciprofloksasin ini dapat digunakan

untuk infeksi sistemik. Bentuk double helix DNA harus dipisahkan

menjadi 2 utas DNA pada saat akan berlangsungnya replikasi dan

transkripsi. Pemisahan ini selalu akan mengakibatkan terjadinya

puntiran berlebihan pada double helix DNA sebelum titik pisah.

Hambatan mekanik ini dapat diatasi kuman dengan bantuan enzim

DNA girase (topoisomerase II) yang kerjanya menimbulkan negatif

supercoiling. Golongan fluorokuinolon menghambat verja enzim DNA

girase pada kuman dan bersifat bakterisidal. Mekanisme resistensi

melalui plasma seperti yang banyak terjadi pada antibiotika lain tidak

dijumpai pada golongan kuinolon, namun dapat terjadi dengan

mekanisme mutasi pada DNA atau membran sel kuman.

c. Indikasi

Untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh kuman patogen yang

peka terhadap Ciprofloksasin (enterobacteriaceae: E. coli, Klebsiella,

Enterobacter, Proteus; Shigella; Salmonella; H. influenza, Vibrio, B.

catarrhalis) antara lain pada : infeksi saluran kemih termasuk

prostatitis, uretritis dan servitis gonore, infeksi saluran cerna,

termasuk demam tifoid dan paratifoid, infeksi saluran nafas, kecuali

pneumonia dan streptokokus, infeksi kulit dan jeringan lunak, serta

infeksi tulang dan sendi.

d. Kontraindikasi

Anak dibawah 18 tahun, ibu hamil dan laktasi

40


Vial untuk dewasa dengan infeksi ginjal tak terkomplikasi, ISK atas

dan bawah 100 mg 2 kali / hari. GO akut dan sistisis akut tak

terkomplikasi 100 mg dalam infuse tunggal. Infeksi lain 200 mg 2 kali

sehari.

f. Efek samping

Mual, muntah, diare, gangguan pencernaan, dispepsia, nyeri

abdomen, kembung, anoreksia, disfagia, pusing, kemerahan,

pruritus, demam akibat obat,reaksi anafilaksis/anafilaktoid, nefritis

interstisial, gagal ginjal, poliuria, retensi urin, pendarahan uretra,

asidosis, hepatitis, eosinofilia, leukositopenia, anemia, peningkatan

sementara enzim transminase, fosfatase alkalin, urea darah,

kreatinin dan bilirubin, ikterus kolestatik, dan hiperglikemia.

g. Interaksi obat

Obat obat seperti tizanidin, teofilin, kafein, siklosporin, fenitoin,

gliburid, warfarin, dan derivatnya, probenesid, metotreksat, dan

AINS. Pemberian bersama teofilin maka akan meningkatkan kadar

teofilin dalam darah sehingga menimbulkan efek samping teofilin

sehingga kadar teofilin harus dimonitor, jika tidak bisa maka

penggunaan ciprofloxacin harus dihindari. Kenaikan kadar kreatinin

serum sementara terlihat pada pemberian bersama siklosporin.

Pemberian bersama dengan antikoagulan oral dapat

memperpanjang waktu perdarahan.

41


Gangguan ginjal, diketahui atau diduga mengalami gangguan system

saraf pusat yang dapat mempermudah kejang atau membuat

ambang kejang lebih rendah. Dapat mempengaruhi kemampuan

mengemudi atau menjalankan mesin.

5. Laxoberon drop (17)

a. Komposisi

Tiap 1 ml mengandung natrium pikosulfat 7,5 mg

b. Mekanisme kerja

Sebagai pencahar yang bekerja local karena adanya gugus

triarylmethane, dimana gugus ini akan diaktifkan oleh bakteri yang

kemudian akan merangsang mukosa usus besar, sehingga

menormalkan peristaltis usus besar. Untuk keadaan dimana

diperlukan buang air besar yang lebih mudah.

c. Indikasi

Untuk kondisi yang membutuhkan defekasi

d. Kontraindikasi

Obstruksi ileus, menjalani bedah akut atau kondisi abdomen

misalnya apendistis akut, penyakit inflamasi usus besar akut dan

dehidrasi berat


Dewasa dan anak > 10 tahun : 10 20 tetes pada malam hari, anak

4-10 tahun : 5-10 tetes pada malam hari.

42

f. Efek samping

Jarang : rasa tidak nyaman pada abdomen, iritasi kolon, hipokalemia,

diare

g. Interaksi obat

Diuretic, adrenokortikosteroid, glikosida jantung, antibiotic

berspektrum luas.


Penggunaan jangka lama atau dosis tinggi, anak, hamil, dan laktasi

6. Levemir flexpen 3 ml (15, 17, 19)

a. Komposisi

Setiap 1 ml mengandung insulin detemir 100 unit

b. Indikasi

DM tipe 1

c. Dosis dan aturan pakai

0,2-1 u/kgBB/hari, diberikan secara SK pada bagian perut atau paha

1-2 x/hari. Cara penyuntikan tarik bagian kulit bersama lemak

kemudian injeksikan sejumlah unit kebagian yang ditarik, jika pasien

gemuk posisi jarum tegak lurus 90o namun jika pasien kurus

posisikan jarum agak miring 45o. Diberikan sebelum atau sesudah

makan, baik diberiakan sebelum pasien tidur untuk kerja panjang.

d. Farmakologi

Levemir adalah insulin kerja panjang. Levemir merupakan insulin

eksogen yang diberikan sebagai insulin pengganti akibat tidak

43

adanya insulin endogen yang di eksresikan oleh pankreas.

Mekanisme kerjanya dalam menurunkan kadar gula darah sama

dengan insulin endogen.

e. Efek samping

Hipoglikemik

f. Perhatian

Dosis harus disesuaikan dengan kebutuhan pasien untuk

menentukan per unit yang digunakan sekali suntik agar tidak terjadi

efek yang tidak dikehendaki. Perhatian diberikan pada kondisi infeksi

dan demam, hipoalbuminemia berat, ibu hamil dan menyusui.

g. Interaksi

Obat antidiabetik oral, MAOI, penyekat non selektif, ACE inhibitor,

salisilat, alkohol, tiazid, glukokortoid, hormon tiroid, simpatomimetik

, hormon pertumbuhan, danazol, oktreotid/lanreotid dapat

meningkatkan atau menurunkan efeknya.

7. Levofloxacin infus (6, 16, 17)

a. Komposisi

Tiap 100 ml mengandung levofloxacin 500 mg.

b. Mekanisme kerja (22)

Mekanisme kerja dari levofloxacin adalah melalui penghambatan

topoisomerase type II DNA gyrase, yang menghasilkan

penghambatan replikasi dan transkripsi DNA bakteri. Levofloxacin

didistribusikan ke seluruh tubuh dalam konsentrasi yang tinggi dan

44

penghambatan replikasi dan transkripsi DNA bakteri. Levofloxacin

didistribusikan ke seluruh tubuh dalam konsentrasi yang tinggi dan

berpenetrasi ke dalam jaringan paru-paru dengan baik. Konsentrasi

dalam jaringan paru-paru biasanya lebih tinggi 2-5 kali dari

konsentrasi dalam plasma, dan berkisar antara 2,4 sampai 11,3 g/g

selama 24 jam setelah pemberian tunggal dosis oral 500 mg.

c. Indikasi

Infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme dengan kondisi

sebagai berikut : sinusitis maksilari akut, bronchitis kronik

eksaserbasi akut, pneumonia nosocomial, infeksi kulit dan struktur

kulit terkomplikasi, infeksi kulit dan struktur kulit tidak terkomplikasi,

prostatis kronik yang disebabkan oleh bakteri, infeksi saluran kemih

terkomplikasi dan infeksi saluran kemih tidak terkomplikasi.

d. Kontraindikasi

Hipersensitif terhadap levofloxacin, antimikroba golongan quinolone

atau komponen lainnya yang terkandung dalam produk ini, pasien

dengan epilepsy, sejarah gangguan tendon yang berkaitan dengan

pemberian fluorokuinolon


>50 ml/menit 1 x 250 mg/24 jam 1 x 500 mg/24 jam, 50-20 ml/menit,

19-10 ml/menit Dosis awal 250 mg kemudian 125 mg/24 jam.Dosis

awal 500 mg kemudian 250 mg/24 jam, -

45

haemodialisis CAPD* Dosis awal 250 mg kemudian 125 mg/48 jam

Dosis awal 500 mg kemudian 125 mg/24 jam

f. Efek samping

Mual, diare, sakit kepala, konstipasi, insomnia, pusing, muntah, nyeri

abdomen, dispepsia, kulit kemerahan, pneumonitis, syok anafilaktik,

reaksi anafilaktoid disphonia.

g. Interaksi obat

1. Tidak ada data mengenai interaksi kuinolon IV dengan antasid

oral, sukralfat, multivitamin, metal kation. Tidak ada kuinolon

yang sebaiknya diberikan bersama dengan larutan yang

mengandung kation multivalent

2. Pemberian bersamaan dari NSAID dengan kuinolon termasuk

levofloxacin, dapat meningkatkan resiko stimulasi SSP dan

konvulsi seizure

3. Obat antidiabetes bias menyebabkan gangguan glukosa darah,

termasuk hiperglikemik dan hipoglikemik sehingga monitoring

glukosa darah disarankan bila kedua obat ini diberikan secara

bersama-sama

4. Levofloxacin dapat menghambat pertumbuhan Mycobacterium

tuberculosis. Oleh karena itu, bisa memberikan hasil negative

palsu dalam diagnosis bakteri pada tuberculosis.

46

8. Maxiliv kapsul (17)

a. Komposisi

Tiap kapsul mengandung lecithin 715 mg, providing

phosphatidylcholine 250 mg, schisandra chinensis extract 50 mg,

silybum marianum (milk thistle) extract 100 mg, providing silymarin

70 mg, dan -lipoic acid 50 mg

b. Indikasi

Membantu memelihara fungsi hati


1-2 kapsul 3 kali / hari sesudah makan

d. Efek samping

Ruam kulit. Jarang kulit : rasa tidak nyaman pada gangguan

gastrointestinal, seperti diare, mual.

e. Interaksi obat

Pasien yang sedang menggunakan obat hipoglikemik

9. Mecobalamin kapsul (17)

a. Komposisi

Tiap kapsul mengandung mecobalamin 500 mg

b. Indikasi

Terapi neuropathy perifer


Dewasa : 1500 mg/hari dibagi dalam 3 dosis

47

d. Efek samping

Mual, hilangnya nafsu makan, diare dan gangguan gastrointestinal

lain

10. Neurobion injeksi (17)

a. Komposisi

Tiap 3 ml mengandung vitamin B1 : 100 mg, vitamin B6 : 100 mg,

dan vitamin B12 : 5000 mcg

b. Indikasi

Menghasilkan efek analgesic dan regenerasi saraf untuk terapi

gangguan system saraf perifer pada polineurotitis, neuralgia,

skiatika, dan sindrom bahu-lengan, lumbago-lumbalgia, neuralgia

interkostal, kelumpuhan otot wajah, neuropathy diabeticum, neuritis

optic, rasa kebas pada ekstremitis


1 ampul/hari melalui injeksi intramuscular intragluteal dalam

d. Interaksi obat

Efek obat mengalami penurunan jika diberikan bersama levedopa

11. Novorapid flexpen 3 ml (17)

a. Komposisi

Setiap 1 ml mengandung insulin aspart 100 IU.

b. Indikasi

Terapi diabetes mellitus tipe 1 dan tipe 2

48

c. Kontraindikasi

Hipeglikemik


Dosis Novorapid individu dan ditentukan atas dasar saran dokter

sesuai dengan kebutuhan pasien. Biasanya harus digunakan dalam

kombinasi dengan insulin intermediate acting atau insulin long-

acting yang diberikan setidaknya sekali sehari. Kebutuhan insulin

individu pada orang dewasa dan anak-anak biasanya antara 0,5

dan 1,0 U / kg / hari. Perawatan makan terkait 50-70% dari

kebutuhan ini dapat diberikan oleh Novorapid dan sisanya oleh

insulin intermediate-acting atau insulin long-acting. Tidak ada

penelitian telah dilakukan pada anak-anak di bawah usia 2 tahun

e. Efek samping

Hipoglikemik

f. Interaksi obat

Obat hipoglikemik oral, oktreotid, MAOI, penyekat alfa adrenergik

non selektif, inhibitor ACE, salisilat, alkohol, steroid anabolik,

kontrasepsi oral, tiazid, glukortioid, hormon tiroid, simpatomimetik,

denazol.


Penyakit atau obat yang dapat memperlambat absorpsi makanan

dan/meningkatkan kebutuhan insulin. Pengurangan jadwal makan,

aktivitas fisik yang berat, preparat yang mengandung metakresol

49

yang dapat menyebabkan alergi. Dapat mengganggu kemampuan

mengemudi dan menjalankan mesin. Hamil.

12. N-Ace nebulizer (17, 21)

a. Komposisi

Setiap 1 ml Mengandung 100 mg N-acetylcysteine

b. Mekanisme kerja

Mengurangi ketebalan sekresi lendir pada paru; melindungi hati

dengan memelihara atau memulihkan tingkat glutathione atau

dengan bertindak sebagai substrat alternatif untuk konjugasi dan

dengan demikian detoksifikasi, acetaminophen menjadi tidak

reaktif.

c. Indikasi

Sebagai terapi tambahan untuk pasien dengan sekresi lendir yang

tidak normal, kental dalam kondisi seperti penyakit p

bronkopulmonalis kronis (emfisema kronis, emfisema bronkitis,

bronkitis asma kronis, tuberkulosis, bronkiektasis dan amiloidosis

utama paru-paru), penyakit bronkopulmonalis akut (pneumonia,

bronkitis, tracheobronchitis),

d. Kontraindikasi

Sensitivitas terhadap asetilsistein


Nebuliser 1 ampul 1-2 kali per hari 300 mg/3 ml.

50

f. Efek samping

Takikardia, hipotensi, gatal-gatal, kulit kemerahan, urtikaria, mual

muntah,

g. Interaksi obat

NAC dapat diberikan bersamaan dengan bronkodilator umum,

vasokonstriktor, dan lain-lain. Ketika pengobatan local NAC dan

antibiotic diperlukan, disarankan untuk memberikan obat secara

terpisah karena ketidakcocokan antara NAC dan antibiotic

13. Ringer laktat infus (18)

a. Komposisi

Setiap 500 ml ringer laktat mengandung Natrium Laktat 3,1 g, NaCl

6 g, KCl 0,3 g, CaCl2 0,2 g.

b. Mekanisme kerja

a. Merupakan larutan isotoni Natrium Klorida, Kalium Klorida,

Kalsium Klorida dan Natrium Laktat yang komposisinya mirip

dengan komposisi tubuh.

b. Merupakan cairan pengganti pada kasus-kasus kehilangan

cairan ekstraseluler.

c. Merupakan larutan non-koloid, mengandung ion-ion yang

terdistribusi kedalam cairan intravaskuler dan interstisial.

c. Indikasi

Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi.

51

d. Kontraindikasi

Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, asidosis laktat.


Diberikan secara intravena, disesuaikan dengan kondisi penderita.

Untuk 24 tpm, diperlukan ( 3 botol/ hari).1 tetes = 0.05 ml, 1 menit

= 24 x 0.05 ml = 1.2 ml/menit. 1 jam= 72 ml, 1 hari= 1728 ml.

f. Efek samping

Reaksi-reaksi yang mungkin terjadi karena larutannya atau cara

pemberiannya, termasuk timbulnya demam, infeksi pada tempat

penyuntikan, trombosis vena atau flebitis yang meluas dari tempat

penyuntikan, ekstravasasi.


Hati-hati diberikan pada penderita dengan kerusakan hati.

14. Urispas tablet (7)

a. Komposisi

Setiap tablet salut selaput mengandung flavoxate hidroklorida 200

mg

b. Indikasi

Penderita overactive bladder, gejala antara lain :

Urge incontinence/urgensi (begitu terasa ingin miksi harus segera

ke toilet kalau terlambat ngompol), disuria, nokturia

52

c. Kontraindikasi

Obstruksi mekanik saluran urin bawah atau saluran cerna (missal

akibat tumor), ileus, obstruksi pylorus, lesi intestinal, achalasia,

pendarahan gastrointestinal.


Dosis dewasa dan anak-anak diatas 12 tahun : 200 mg, sehari 3-4

kali, dosis diturunkan sejalan dengan berkurangnya gejala.

e. Efek samping

Reaksi alergi pernah dilaporkan, mulut kering jaraang terjadi,

obstipasi mungkin timbul karena efek spasmolitik pada saluran

cerna, sakit kepala, nausea, vertigo, ngantuk, palpitasi pernah

dilaporkan.

f. Peringatan dan perhatian

Bila ada keluhan ngantuk dan penglihatan kabur jangan

mengendarai kendaraan, hati-hati penggunaan pada penderita

suspect glaucoma, keamanan pada anak dibawah 12 tahun belum

diketahui, pada wanita hamil bila tidak jelas kebutuhannya angan

diberikan, dan hindari pada wanita menyusui,

15. Vitamin B comp tablet (16, 17)

a. Komposisi

Tiap tablet mengandung Vitamin B1 2 mg, B2 2 mg, B6 2 mg,

Nikotinamida 20 mg, Kalsium Pantotenat 10 mg

53

b. Indikasi

Untuk mencegah dan mengobati kekurangan vitamin B kompleks.

Mensuplasi kebutuhan vitamin B kompleks yang penting untuk

metabolisme kabohidrat dan protein dalam tubuh.

c. Farmakokinetik

Vitamin B kompleks diserap melalui saluran pencernaan dan

diekskresikan melalui urin.

d. Efek samping

Piridoksin dapat menyebabkan neuropatik sensorik atau sindrom

neuropati. Tiamin tidak mnimbulkan efek toksik bila kelebihan

tiamin cepat diekskresi lewat urin.

e. Interaksi obat

Kolkisin dapat mengganggu absorpsi vitamin B12.

16. Vitamin C tablet (16, 17)

a. Komposisi

Tiap tablet mengandung 50 mg vitamin C

b. Indikasi

Untuk mengobati kekurangan vitamin C. Vitamin C bekerja menjaga

keutuhan fungsi jaringan mesodermal yaitu kolagen, tulang, gigi,

dan pembuluh darah. Membantu penyerapan zat besi.

c. Farmakodinamik

Vitamin C dibutuhkan untuk memetabolisme karbohidrat, protein

dan sintesis lemak. Sintesis kolagen juga membutuhkan vitamin C

54

untuk endotel kapiler, jaringan ikat, dan perbaikan jaringan dan

jaringan osteoid dari tulang.

d. Farmakokinetik

Vitamin C diabsorbsi dengan mudah melalui saluran

gastrointestinal dan didistribusikan di seluruh cairan tubuh. Ginjal

akan mengekskresikan vitamin C seluruhnya, hampir tanpa ada

perubahan.

e. Interaksi Obat

Vitamin C dalam dosis besar dapat menurunkan efek antikoagulan

oral. Kontrasepsi oral dapat menurunkan konsentrasi vitamin C

dalam tubuh. Merokok menurunkan kadar vitamin C serum.

17. Vip Albumin kapsul

a. Komposisi

Setiap kapsul mengandung ekstrak ikan gabus (Ophiocepalus

striatus) 500 mg.

b. Indikasi

Meningkatkan daya tahan tubuh, Meningkatkan kadar Albumin &

Hb, Mempercepat proses penyembuhan luka pasca operasi,

Menghilangkan udem (pembengkakan), Mempercepat proses

penyembuhan penyakit seperti: kanker, TBC, diabetes, HIV,

Preeclampsia, sindrom neprotik, Nutrisi tambahan bagi lansia, ibu

hamil & anak-anak.

55


Dosis : 3 x sehari 2 kapsul

Pasca operasi, hipoalbumin & luka bakar : 3 x sehari 4 kapsul

18. Zinc tablet (17, 20)

a. Komposisi

Tiap tablet mengandung Zink sulfat 7 hidrat 88,0 mg yang setara

dengan zink 20,0 mg.

b. Mekanisme kerja

Zink didistribusikan keseluruh tubuh. Di dalam plasma sebagian

besar zink terikat pada protein terutama pada albumin. Ekskresi

zink terutama melalui feses sejumlah kurang lebih 2/3 dari asupan

zink. Sekitar 2% diekskresi di urin.

c. Indikasi

Pemberian zink secara rasional adalah pada pasien dengan

defisiensi zink. Defisiensi ini terjadi akibat asupan yang tidak cukup

misalnya pada orang tua, alkoholisme dengan sirosis, dan gizi

buruk dan pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

d. Efek samping

Toksisitas zink secara oral pada orang dewasa dapat terjadi akibat

asupan zink > 150 mg/hari ( 10 kali dosis yang direkomendasikan)

dalam jangka panjang. Dosis tinggi zink dalam jangka panjang

dapat menurunkan konsentrasi lipoprotein dan absorpsi tembaga.

56

e. Interaksi obat

Jika digunakan bersama dengan Fe, disarankan menggunakan zink

beberapa jam sebelum atau sesudahnya.

57

BAB IV

PEMBAHASAN

Studi kasus pasien ny. A dengan diagnosa Retensi urine ec

cystopathy diabetic dan neurophaty diabetic dianalisa berdasarkan status

rekam medik, konseling dan visite kepada pasien selama pasien dalam

perawatan di ruang kelas I RSP Unhas Makassar. Data yang diperoleh

diambil sejak pasien ny. A masuk Rumah Sakit Pendidikan UNHAS

Makassar yakni sejak tanggal 21 januari 2015 hingga 09 februari 2015.

Selanjutnya dilakukan analisa rasionalitas terhadap terapi yang diberikan

pada pasien dan pemberian rekomendasi atau solusi dari permasalahan

yang didapatkan.

Pasien BPJS dengan inisial Ny. A masuk rumah sakit pada

tanggal 21 januari 2015 melalui IGD dengan keluhan tidak bisa buang air

kecil sejak 10 hari disertai nyeri pada bagian perut bagian bawah, keram

pada tungkai kaki, nyeri pada kepala, batuk dan kadang-kadang berlendir

putih, serta pasien terpasang kateter. Untuk menegakkan diagnosa pasien

tersebut dilakukan pemeriksaan foto thorax, pemeriksaan laboratorium.

Dari hasil pemeriksaan foto thorax diperoleh hasil yaitu adanya kesan

echo parenkim kedua ginjal meningkat suspek nefropathy, cystitis, dan

ascites. Adapun pemeriksaan data klinik pasien 120/70, nadi 77x/manit,

dan Pernafasan 20x/menit.

Pasien Ny. A masuk dengan diagnosa retensi urine ec cystopathy

diabetik terpasang kateter atas dasar sulit buang air kecil, pasien tidak

58

bisa merasakan jika ingin buang air kecil, disertai perut membengkak

pada bagian bawah (3,9); neurophaty diabetic atas dasar keluhan nyeri

dan keram pada kedua kaki dan memiliki riwayat DM sekitar 5 tahun (3,9);

menderita DM tipe 2 non obesitas berdasarkan riwayat DM dan

pemeriksaan laboratorium GDS : 220 gr/dL dan HbA1C : >14.0 % (21);

terjadi peningkatan enzim transminase atas dasar hasil pemeriksaan

laboratorium SGOT : 92 /L dan SGPT : 52 /L; anemia atas dasar hasil

pemeriksaan Hb : 10,9 g/dL, HCT : 34,2 %; dan pasien mengalami

hipoalbuminemia berdasarkan hasil pemeriksaan albumin 2,4 g/dl.

Adapun tujuan terapi dari penyakit retensi urine ec cystopathy

diabetik dan neurophaty diabetik ini untuk meminimalisir hingga

menghilangkan timbulnya gejala, mengurangi sensitisasi perifer,

mengurangi aktivitas ektopik, menurunkan sensitisasi sentral, menurunkan

proses fasilitasi sentral, meningkatkan inhibisi sentral dan meningkatkan

kualitas hidup (10).

Penanganan pertama yang dilakukan kepada pasien saat masuk

IGD pada tanggal 21 januari 2015 yaitu penggantian catheter lama

dengan yang baru dengan alasan pasien sulit berkemih (retensi urin ec

cystopathy diabetic) dimana dilakukan bladder training maksimal 2 jam

serta pemberian infus ringer laktat dimaksudkan sebagai asupan nutrisi,

cairan pembawa, dan sebagai penyeimbang cairan elektrolit tubuh

mengingat kondisi pasien yang lemah saat masuk rumah sakit. Namun

pemberian infus ringer laktat tidak direkomendasikan pada pasien DM

59

karena akan menyebabkan ketoasidosis sehingga akan menyebabkan

kondisi pasien semakin parah sehingga, sehingga terapi pemberian infus

ringer laktat dianggap kurang rasional karena tidak tepat penderita.

Kemudian pada tanggal 22 januari 2015 pemberian infus ringer laktat

dihentikan dan diganti dengan infus asering dengan kecepatan 20 TPM

dengan tujuan untuk mengatasi kondisi pasien yang lemah dan dehidrasi

berdasarkan pemeriksaan laboratorium nilai elektrolit pasien yang berada

dibawah normal ( Na : 134 mmol/L, Cl : 95 mmol/L, dan K : 3,4 mmol/L)

dan harus segera diberikan infus asering untuk mengembalikan

keseimbangan cairan dan elektrolit serta memenuhi kebutuhan kalori

pasien, sehingga pemilihan terapi infus asering dianggap rasional.

Penanganan diabetes mellitus pada pasien digunakan insulin

dimana, bertujuan untuk menurunkan kadar gula darah dengan

menstimulasi pengambilan glukosa perifer dan menghambat produksi

glukosa hepatik (6). Pemilihan insulin novorapid (Short action) untuk

pengobatan pasien Ny.A dengan diagnosa diabetes mellitus tipe II non

obese. Pada awalnya, terapi insulin hanya ditujukan bagi pasien DM Tipe

1. Namun demikian, pada kenyataannya, insulin lebih banyak digunakan

oleh pasien DM tipe 2 karena prevalensi DM tipe 2 jauh lebih banyak

dibandingkan DM tipe 1. Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus

insulin pada pasien DM tipe 2 dapat dimulai antara lain untuk pasien

dengan kegagalan terapi oral, kendali kadar glukosa darah yang buruk

(A1c > 7,5 % atau kadar glukosa darah puasa >250 mg/dL) (22).

60

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium nilai GDS pada tanggal 22

januari 2015 yaitu pada siang hari : 305 mg/dL dan malam hari : 290

mg/dL serta pemeriksaan HbA1C diatas 14,0 %, sehingga pasien

membutuhkan insulin untuk mengatasi penyakit DM tipe II-nya dengan

pertimbangan tersebut pemilihan terapi insulin novorapid dianggap telah

rasional.

Berdasarkan hasil pemeriksaan GDP pada tanggal 23 26 januari

2015 mengalami peningkatan >200 mg/dL, sehingga pasien diberikan

kombinasi insulin levemir (Long action). Levemir merupakan insulin

eksogen yang diberikan sebagai insulin pengganti akibat tidak adanya

insulin endogen yang di eksresikan oleh pankreas. Insulin levemir

diberikan pada penderita DM tipe 1, namun levemir juga dapat diberikan

pada pasien DM tipe 2 jika nilai HBA1c > 7 % dan GDP >200 mg/dL (22).

Penggunaan levemir ditunda pada tanggal 27-28 januari 2015 dengan

alasan hasil pemeriksaan nilai GDP pasien mengami penurunan

(hipoglikemik) yaitu 62 mg/dL dan 67 mg/dL. Hal ini mungkin diakibatkan

pasien yang melakukan diet gula sangat rendah. Selanjutnya pada

tanggal 29-30 januari 2015 terjadi kembali peningkatan nilai GDP > 200

mg/dL, sehingga insulin levemir kembali diberikan. Pada tanggal 31

januari 2015 hassil pemeriksaan nilai GDP ny. A telah normal, namun

terjadi penurunan kembali pada tanggal 1-2 februari 2015, maka

pemberian insulin levemir ditunda dan pada tanggal 3-9 februari 2015

terlihat hasil pemeriksaan nilai GDP berada < 200 mg/dL sehingga

61

pemberian insulin levemir diberhentikan dimana pasien diajarkan terapi

non farmakologi dengan cara diet rendah gula. Berdasarkan penangan

penyakit DM pasien diatas, maka pemilihan terapi insulin levemir

dianggap telah rasional.

Pemilihan terapi untuk pengobatan nyeri dan keram pada

neuropaty diabetic pasien menggunakan alpentin dengan aturan pakai

sekali sehari 100 mg diberikan pada pagi hari pada tanggal 22 januari

2015. Pemilihan jenis obat ini karena alpentin mengandung gabapentin

yang merupakan jenis antikonvulsan yang direkomendasikan (lini

pertama) untuk mananjemen nyeri pada pasien neuropati diabetes dan

salah satu terapi yang lebih terjangkau serta mudah didapatkan (12,13).

Dosis yang digunakan adalah 100 mg/hari dengan pertimbangan umur

pasien yang tergolong lansia dan melihat efek samping dari obat yaitu

menyebabkan rasa kantuk (sedasi) (23), oleh karena itu pemilihan terapi

alpentin sudah rasional. Namun, pasien ny.A masih merasakan nyeri dan

keram pada tungkai kakinya, sehingga pasien diberikan terapi suportif

lainnya untuk mengatasi penyakit neuropati diabetiknya. Terapi yang

diberikan yaitu mecobalamin (tanggal 3 9 februari 2015) tiga kali sehari

500 mg. Mecobalamin digunakan untuk terapi neuropati perifer yang

mengalami defisiensi vitamin B12 (13). Mecobalamin merupakan koenzim

yang mengandung vitamin B12 yang ikut berpartisipasi dalam reaksi

transmetilasi. Mecobalamin adalah homolog vitamin B12 yang paling aktif

di dalam tubuh. Mecobalamin bekerja memperbaiki jaringan syaraf yang

62

rusak, mempercepat pembelahan eritroblast dan sintesis heme sehingga

memperbaiki status darah pada anemia (24). Penggunaan kombinasi

terapi alpentin dan mecobalamin memberikan efektifitas yang baik,

dimana hilangnya nyeri pada tungkai kaki dan berkurangnya rasa keram

pada tungkai kaki. Berdasarkan hal tersebut, maka pemilihan terapi

mecobalamin dianggap rasional.

Pasien juga diberikan terapi untuk mengatasi gangguan fungsi hati

dimana terjadi peningkatan enzim transminase . Terapi yang diberikan

yaitu maxiliv 50 mg sekali sehari (tanggal 21 januari 8 ferbruari 2015)

dengan landasan pasien mengalami gangguan fungsi hati yang

didasarkan pada pemeriksaan diatas normal pada nilai SGOT ( 92 u/L)

dan SGPT (52 u/L). Penggunaan maxiliv dengan tujuan membantu

memelihara fungsi hati serta sebagai terapi supportif (antioksidan) pada

pengobatan neuropati diabetes, dimana kandungan maxiliv yaitu Alpha

lipoic acid merupakan zat yang bersifat antioksidan yang mampu

meningkatkan glutation intraseluler sehingga mencegah kerusakan sel

(13,14), dimana diketahui pada pasien neuropati terjadi kerusakan sel

yang menyebabkan terjadinya nyeri pada penderita. Berdasarkan alasan

penggunaan tersebut maka terapi dengan menggunakan maxiliv dianggap

rasional.

Terapi awal yang diberikan untuk mengatasi keluhan batuk

berlendir pasien ny.A yaitu ambroxol 30 mg diberikan tiga kali sehari pada

tanggal 21 januari - 9 januari 2015, dimana ambroxol digunakan untuk

63

penyakit saluran nafas akut dan kronis yang disertai sekresi bronkial yang

abnormal dengan sifat mukokinetik dan sekretolitiknya. Ambrokxol

meningkatkan sekresi lendir yang tertahan pada saluran pernapasan dan

menghilangkan lendir statis, dan memudahkan pengenceran dahak (17).

Berdasarkan alasan penggunaan tersebut, maka terapi dengan ambroxol

dianggap sudah rasional. Gejala batuk berlendir pasien Ny.A tidak

mengalami penurunan, sehingga pada tanggal 30 januari - 8 februari 2015

pengobatan batuk berlendir pasien dikombinasi dengan N-Acetylcystein

nebulizer 100 mg/ml tiap 8 jam. N-Ace digunakan untuk terapi penyakit

saluran pernapasan yang ditandai dengan adanya sekret mukoid dan

mukopurulen, dimana mekanisme kerja dari obat ini sebagai mukolitik

yang memecah ikatan disulfida pada dahak (15). Adapun dosis yang

digunakan adalah dosis rendah 100 mg/ml tiap 8 jam karena adanya

terapi kombinasi dengan ambroxol. Selama pemberian terapi kombinasi

ambroxol dan N-Ace terjadi penurunan gejala batuk dan lendir/dahak

sudah tidak ada, sehingga pemberian N-Ace pada tanggal 9 februari 2015

dihentikan. Berdasarkan pertimbangan tersebut, maka pemilihan terapi N-

Ace dianggap rasional.

Penanganan pertama anemia pada pasien Ny. A berdasarkan

hasil laboratorium HGB dibawah normal yaitu 10,9 g/dL dan nilai HCT juga

dibawah normal yaitu 34,2 g/dL dengan diagnosa anemia, maka pasien

diberikan injeksi neurobion (tanggal 21 - 24 januari 2015) dengan

kandungan vitamin B1 ( 100 mg), B6 (100 mg), dan B12 (5000 mcg) yang

64

diperlukan untuk membentuk sel darah merah. Namun lama pemberian

dari injeksi neurobion dianggap kurang rasional karena pemberian obat

dihentikan pada tanggal 25 januari 2015 sedangkan berdasarkan

pemeriksaan laboratorium nilai HGB dan HCT masih mengalami

penurunan menandakan pasien masih mengalami anemia, sebaiknya jika

injeksi neurobion dihentikan, maka sebaiknya diberikan penambah zat

besi lainnya.

Dari data laboratorium pada tanggal 21 januari 2015, nilai albumin

mengalami penurunan (albumin : 2,4 g/dL) mengindikasikan adanya

hipoalbuminemia. Keadaan hipoalbuminemia dapat memicu penumpukan

cairan pada ekstrasel. Pada profil pengobatan diberikan vip albumin

kapsul untuk mengatasi hipoalbuminemia. Dosis yang digunakan 3 kali

sehari 1000 mg (tiap 8 jam), dosis ini sebagai suplemen nutrisi untuk

menaikkan kadar albumin. Oleh karena itu, terapi dengan vip albumin

dianggap rasional. Disarankan pemantauan kadar serum albumin untuk

melihat perubahan albumin berdasarkan terapi yang telah diberikan.

Pasien ny. A dengan diagnosa mengalami retensi urin karena

pengaruh diabetes dimana terjadi penurunan sensasi BAK (gangguan

bladder), sehingga pasien dilakukan pemasangan kateter untuk

mempermudah pengeluaran urin dan dilakukan bladder training maximal 2

jam sehari. Namun cara tersebut tidak mampu mengatasi gangguan

bladder pasien, sehingga pada tanggal 27 januari 2015 diberikan terapi

menggunakan obat urispas dengan aturan pakai dua kali sehari 200 mg.

65

Urispas mengandung flavoxate hidroklorida yang digunakan untuk

penderita gangguan bladder (miksi yang tidak terkendali) (17) secara

langsung bekerja sebagai spasmolitik pada otot polos saluran kemih.

Dosis yang digunakan adalah dosis rendah yaitu 200 mg / tiap 12 jam

dengan alasan pasien merupakan pasien lansia, selain itu juga tetap

dilakukan terapi non farmakologi yaitu bladder training maximal 2 jam

dengan pemasangan kateter untuk membantu peningkatan sensasi BAK.

Oleh karena itu, pemilihan terapi dengan urispas dianggap sudah rasional.

Penanganan diagnosa pasien mengalami infeksi saluran kemih

berdasarkan hasil pemeriksaan specimen urin yaitu dengan pemberian

ciprofloxacin pada tanggal 29-30 januari 2015. Ciprofloxacin digunakan

untuk terapi infeksi saluran kemih dengan menghambat aktifitas DNA

gyrase bakteri, bersifat bakterisida dengan spektrum luas terhadap bakteri

gram positif maupun gram negatif. Adapun pemilihan obat antibiotik

ciprofloxacin tanpa melihat hasil pemeriksaan kultur yang keluar pada

tanggal 29 januari 2015 dimana ciprofloxacin sudah intermediet dengan

bakteri streptococcus sp, jadi fungsi atau kerja ciprofloxacin kurang efektif.

Berdasarkan pertimbangan tersebut, maka terapi dengan ciprofloxacin

dianggap kurang rasional karena tidak tepat penderita. Pada tanggal 31

januari 2015 6 februari 2015 antibiotik ciprofloxacin diganti dengan

levofloxacin karena antibiotik sebelumnya (ciprofloxacin) sudah

intermediet. Levofloxacin digunakan untuk terapi infeksi saluran kemih.

Levofloxacin merupakan isomer optik dari ofloxacin dengan spektrum

66

antibakteri luas, aktif terhadap bakteri gram positif seperti, Enterococcus

faecalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneuminiae,

Streptococcus dan aktif terhadap bakteri gram negative, seperti

Enterobacter cloacae, Esherichia coli, Haemophilus influenza, dan para-

influenzae. Levofloxacin ini bekerja dengan cara menghambat

Topoisomerase IV enzim DNA gyrase (keduanya adalah topoisomerase

tipe II) yang diperlukan untuk replikasi dan transkripsi DNA bakteri. Pada

tanggal 7 februari 2015 pemberian levofloxacin dihentikan dan dilakukan

pemeriksaan urin rutin. Dari hasil pemeriksaan urin rutin terjadi penurunan

infeksi pada saluran kemih yang ditandai dengan negatif pada

pemeriksaan darah, protein, glukosa pada urin dan terjadi pe

muthmainnah nurdin (neuropathy diabetik)

Documents