crs dr js nurdin

of 24/24
SKIZOFRENIA HEBEFRENIK OLEH : Dwi Sabtika Julia P. 1127 M. Fahrizal Alhamid P.1125 PRESEPTOR Dr. JS Nurdin, Sp.KJ BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS 1

Post on 02-Dec-2015

37 views

Category:

Documents

12 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

SKIZOFRENIA HEBEFRENIK

OLEH :Dwi Sabtika Julia

P. 1127M. Fahrizal AlhamidP.1125PRESEPTORDr. JS Nurdin, Sp.KJBAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASRSUP DR M DJAMIL PADANG

2013LAPORAN KASUS

Seorang pasien perempuan, usia 25 tahun, datang ke IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 28 Maret 2013 pukul 13.30 WIB, diantar oleh keluarganya dengan keluhan utama gelisah, pergi dari rumah dan tidak pulang, marah-marah, tidak mau mandi, tidur kurang ( 4 jam sehari), makan kurang ( 2 porsi sehari) sejak 40 hari yang lalu. Ini merupakan sakit yang kedua dan dirawat untuk yang kedua kalinya. Sakit yang sekarang lebih berat dari sakit yang sebelumnya.IDENTITAS PASIEN

Nama / Panggilan

: Ny. SyahriniJenis Kelamin

: PerempuanTanggal Lahir / Umur

: 04 Juli 1987 / 25 tahunStatus Perkawinan

: Sudah MenikahPekerjaan / Pendidikan: Tidak bekerja / Tamat S1 Bahasa Inggris Universitas Muslim Nusantara MedanAlamat

:Jalan Palinggam X No 10 Kelurahan Pasa Gadang, PadangAgama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Minangkabau (Sikumbang)STATUS INTERNUS

Keadaan Umum: BaikTekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi: Teraba kuat, teratur, frekuensi 82 x/menit

Nafas: Torakoabdominal, teratur, frekuensi 20 x/menit

Suhu: 36,5 0C

Bentuk badan:AstenikusTinggi badan: 155 cm

Berat badan: 48 kgSistem Respiratorik : Inspeksi:Bentuk dada normal, simetris kiri sama dengan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi :Sonor diseluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Sistem Kardiovaskular:Inspeksi : Ictus tidak terlihat

Palpasi : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi 82x/menit, bising tidak ada

Sistem Gastrointestinal: Inspeksi :Tidak tampak membuncit

Palpasi :Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada, nyeri lepas tidak ada

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Kelainan khusus

: Tidak ditemukan kelainan khusus

STATUS NEUROLOGIKUS

I. Urat saraf (panca indra)

: penciuman, pendengaran dan penglihatan baik

Gejala rangsangan selaput otak: kaku kuduk tidak ada

Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala progresif tidak ada

Mata:

Gerakan

: Bebas ke segala arah, nistagmus tidak ada Persepsi

: Diplopia (-) Pupil

: Isokor, bulat

Reaksi cahaya

: positif/positif

Reaksi konvergensi

: tidak dilakukan Reaksi Kornea

: tidak dilakukan Pemeriksaan oftalmoskop: tidak dilakukanII. Motorik

Tonus

: Eutonus Turgor

: Baik

Kekuatan: 555 555

555 555

-Koordinasi: baik- Refleks Fisiologis (Patella): ++/++- Refleks Patologis (Babinsky) : --/ --III. Sensibilitas

: sensasi halus dan kasar baik

IV. Susunan saraf vegetatif: Fungsi makan, tidur, dan bangun tidak tergangguV. Fungsi-fungsi Luhur :Aktivitas membaca, menulis, menggambar, berbahasa dan berhitung dapat dilakukan dengan baik

VI. Kelainan Khusus

Kaku

: tidak ada

Tremor

: +

Nasal Stiffness: tidak ada

Occulogirik crisis: tidak ada Tortikolis

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (12 Februari 2013): Hb

: 12,7 gr/dl

Leukosit: 9.300/mm3

Trombosit: 290.000/mm3

Ht

: 34%

Hitung Jenis: 0/0/2/60/30/8ALLOANAMNESIS

Nama / umur

: Ny. DJenis kelamin: PerempuanAlamat/telepon: Jalan Komplek PU Nomor 4 Kelurahan Cengkeh Kecamatan Lubeg, Padang, telepon 082170322910 Pekerjaan

: tidak bekerjaHubungan: KeponakanI. Sebab utama dirawat

Gelisah, marah-marah, suka berbicara sendiri, sering tertawa sendiri, jalan-jalan keluar rumah dan jarang pulang, makan kurang, tidur kurang (kurang lebih 4 jam perhari) sejak 5 bulan yang lalu. Ini merupakan sakit yang ke enam kalinya dan dirawat untuk yang ketiga kalinya. Sakit sekarang lebih berat dari sakit sebelumnya.II. Keluhan utama pasien saat ini : tidak ada keluhan.III. Riwayat perjalanan penyakit

Tahun 1974Pasien waktu masih gadis sering menung-menung sendiri, menggunting baju baru yang dibelikan dan kembali menjahitkan potongan kain itu kembali, marah-marah tanpa sebab dan suka menyendiri. Waktu itu pasien dan keluarga merasa pasien diguna-guna oleh orang lain yang tidak mereka kenal. Pasien hanya dibawa berobat ke pengobatan alternatif, pasien pernah dibawa berobat ke rumah sakit jiwa HB Saanin (bulannya lupa), lama dirawat lupa. Pasien diberikan obat saat pulang, pasien tenang dan rutin mengambil obat ke Puskesmas. Pasien teratur makan obat dikontrol oleh ibunya. Tahun 1978Pasien menikah dan 5 bulan setelah menikah pasien ditinggalkan oleh suaminya, pasien mengaku melihat suaminya pergi dengan wanita lain. Setelah itu (1 tahun menikah) pasien bercerai. Pasien mulai tidak mau minum obat. Pasien mulai gelisah, menung menung sendiri, jalan jalan keluar rumah.Tahun 1980 (tahun dan bulannya lupa)Pasien awalnya di rumah sendiri, pasien memasak air dan lupa mematikan api kompornya. Hal ini menyebabkan sebagian dapur rumahnya terbakar. Setelah itu pasien suka menung-menung, menyalahkan dirinya, marah-marah sendiri, pasien suka berjalan-jalan ke luar rumah tetapi masih pulang ke rumah.

Tahun 2005Pasien mengamuk, marah-marah memukul Saudaranya dengan tangkai sapu. Pasien kemudian diantarkan oleh keluarganya ke RSJ HB Saanin lalu dirawat selama 1 tahun. Pasien dipulangkan oleh petugas RSJ HB Saanin melalui kelurahan tempat tinggal. Pasien dipulangkan dalam keadaan tenang dan diberi obat, pasien selalu minum obat dan mengambil obat ke Puskesmas, tidak pernah kontrol ke Rumah Sakit Jiwa atau ke Dokter Spesialis. Pasien selalu diingatkan oleh ibunya untuk minum obat. Pasien bersama ibunya membuat kue dan dititip di warung-warung.Tahun 2009

Setelah gempa Sumbar 30 September 2009, pasien pergi dari rumah, pasien menghilang, tidak pulang-pulang ke rumah, pasien dicari keluarga tapi tidak ditemukan. Baru 5 bulan yang lalu pasien ditemukan secara tidak sengaja oleh keluarga jauh pasien di daerah Kambang Pesisir Selatan. Pasien dibawa pulang. Karena kendala biaya pasien tidak dibawa berobat.

Tahun 2013 (sekarang)Pasien tinggal sendiri, di rumah gadangnya, ibu pasien sudah meninggal tahun 2010. Dua minggu sebelum masuk RSJ, pasien marah-marah, teriak-teriak, sering tertawa sendiri, gelisah, mondar-mandir, pasien berjalan-jalan mengganggu setiap orang yang ditemui. Pasien diantar oleh keluarganya ke RSJ HB Saanin.

IV. Riwayat premorbid

Bayi:Lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis, kejang tidak ada, biru tidak ada, kuning tidak ada.

Anak: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya. Remaja: Suka bergaul, banyak teman, patuh pada orang tua, taat beribadah.V. Riwayat pekerjaan

Pasien tidak bekerjaVI. Riwayat pendidikan

SR : tamat 6 tahun Sekolah Keterampilan Menjahit, tapi tidak tamat karena pasien sakitVII. Riwayat Perkawinan Sudah menikah 1x pada tahun 1978, tidak memiliki anak. VIII. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal di rumah gadang milik orang tuanya, sendiri dan kebutuhan makanan dan pakaian pasien disediakan oleh keponakan dan adik pasien yang tinggal berdekatan dengan pasien. Penghasilan tidak ada. IX. Riwayat Penyakit keluarga

bercerai

pasien

Ket : tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.X. Grafik perjalanan penyakit

Bercerai

Rumah

Gempa PadangKebakaran

Obat tidak terkontrol

1979

2005 20092013Autoanamnesis (31 Maret 2013)

PertanyaanJawabanInterpretasi

Assalamualaikum Ibu RusmaWaalaikumsalamKesadaran komposmentis

Sedang manga Ibu ? lai ndak sibuk ? Ndak

Kenalkan ibu, kami dokter muda elsa dan tika, (sambil menyodorkan tangan bersalaman)Iyo,,,(menyodorkan tangan bersalaman )Kesadaran kompos mentis kooperatif

Siapo namo ibu ?Rosmawati

Dima Ibu tinggal ?Di cengkeh, di sabalah kateh rumah si El.

Sama siapa ibu tinggal ?Samo amaOrientasi personal terganggu ( ibu pasien sudah meninggal)

Ibu dimana sekarang ?Di rumah adiakOrientasi tempat terganggu

Kenapa ibu dibawa kesini?Ibu sakik paruik ?Discriminative insight terganggu

Siapo yang ngantar ibu ?Adik awak

Tahun bara kini Bu?1979Orientasi waktu terganggu

Tahun berapa ibu lahir ?1979Orientasi waktu terganggu

Tahu ibu siapo pemenang pemilu tahun 2009 ?Ndak tahu do, awak urang bodohnyoOrientasi situasi tergangguPerasaan inferior

Ada ibu pernah di melihat bayangan-bayangan ? ibu se yang lihat bayangan tu ?Ndak

Ado ibu mancaliak bayangan-bayangan urang ?Ado awak dicaliak dek kawan samo kuliah wak, laki laki padusi, ado se caritonyo,tu kalo lah manggaduahnyo wak kecek an pergi pergi aku tidak mau mendengar suara itu, suara itu suara palsu ! (2 x sambil menutup kedua telinga dengan tangan)Halusinasi visual (+)

Halusinasi auditorik (+)

Ado ibu dipegangyo ?Ndak, nyo mangecek-ngecek se, tagaduah wak dek nyo tu wak pergi pergi aku tidak mau mendengar suara itu, suara itu suara palsu! (1x sambil menutup kedua telinga dengan tangan) Halusinasi taktil (-)

Ado ibu mancium bau bau ?Ado,Halusinasi olfaktorik (+)

Bau apo tu ?HarumHalusinasi olfaktorik (+)

Sajak bilo ibu maraso ado dicaliak kawan kawan kuliah tu?Sajak disiko.

Lah bara lamo ibu disiko ?Sabulan

Masih ado kawan kawan ibu tu kasiko ?Lai. Beko nyo jam sabaleh tibo ma, tu kalo nyo manggaduah pergi pergi aku tidak mau mendengar suara itu, suara itu suara palsu! (1x sambil menutup kedua telinga dengan tangan)Halusinasi visual (+)

Halusinasi auditorik (+)

Ibu lah menikah ?Apo tu wak ndak tau do, wak bodoh manga ditanyo-tanyo ?Perasaan inferior

Balaki ?Lai, tu nyo babini bini, kadang pulang kadang indak

Ado anak ibu ?Ado limo urang, yang ketek sagadang iko ha (ibu menunjuk ke pasien lain yang ada di sebelahnya, yang kira-kira berumur 30 tahunan)(Ibu menikah dan bercerai, tapi tidak punya anak)

Orientasi situasi dan personal terganggu,

Dima anak ibu tu kini ?Tingga di rumah adiak wak, awak pai parang di lua tu patang bao senjataMeloncat loncat

Parang apo bu?(Pasien diam)

Apo karajo ibu ?Manggaleh kue, si nia nyo gigik langan wak ko, kapalo wak ko di bae nyo jo batu, tu bangkak sampai kini (sambil menunjukkan lengan dan kening sebelah kanan nya)Meloncat loncat

Baa kok nyo gigit ibu ?Wak barabuik baju baru, baju tu dibalian ciek, kok lai duo baju tu lai ndak ka barabuik wak do.

Ado ibu curiga samo urang ?Ndak manga lo wak curiga curiga samo urangDiscriminative judgement tidak teganggu

Ado ibu berang samo urang ?Ndak, ndak ado urang salah ka awak manga lo awak berangDiscriminative judgement tidak teganggu

Kini masih ado ibu sakik paruik?Kalo lah makan nasi goreng samo lado goring hilang sakik paruik wak tu.

Lai lamak lalok ibu siko ?Lai

Kalaulah pulang ibu besok tu, apo rencana ibu selanjutnyo ?Wak manggaleh

mmm. iya lah bu, iko se dulu carito carito awak, ado yang ibu tanyokan ?Ndak

Selamat sore bu, assalamualaykum wr wb Ibu, kami balik lagiWaalaykum salam wr wb

(ibu menyodorkan tangan untuk bersalaman)

Elok-elok yo.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Keadaan Umum

Kesadaran/sensorium: komposmentis/baik

Sikap

: kooperatifTingkah laku motorik

: aktif

Ekspresi fasial

: miskinVerbalisasi dan cara berbicara: dapat berbicara, lancar

Kontak psikis

: dapat dilakukan, cukup wajar, cukup lama

Perhatian

: baikInisiatif

: adaII. Keadaan Spesifik

A. Keadaan alam perasaan

1. Keadaan afektif

: tumpul2. Hidup emosi

a. Stabilitas

: stabilb. Pengendalian

: cukupc. Echt-unecht

: echt

d. Einfuhlung

: inadekuat

e. Dalam-dangkal

: dangkalf. Skala differensiasi

: sempitg. Arus emosi

: cepatB. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat

: kurangb. Daya konsentrasi

: kurangc. Orientasi

: terganggu : waktu,tempat,personal, situasid. Luas pengetahuan

: sulit dinilaie. Discriminatif insight

: terganggu

f. Dugaan taraf intelegensia: sulit dinilaig. Discriminatif judgement: tidak terganggu

h. Kemunduran intelek

: tidak adaC. Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi

: tidak ada

b. Halusinasi

Akustik: ada, sejak 1 bulan yang lalu, masih ada sampai sekarangVisual

: ada, sejak 1 bulan yang lalu, masih ada

sampai sekarangOlfaktorik

: ada, sejak 1 bulan yang lalu, masih ada

sampai sekarangTaktil

: tidak adaD. Keadaan proses berpikir

a. Kecepatan proses berpikir: lambatb. Mutu proses berpikir

1. Jelas dan tajam

: cukup jelas dan cukup tajam

2. Sirkumstansial

: tidak ada

3. Inkoheren

: tidak ada

4. Terhalang

: tidak ada

5. Terhambat

: tidak ada

6. Meloncat-loncat

: ada

7. Verbigerasi perserative: tidak ada

c. Isi pikiran

1. Pola sentral dalam pikirannya: tidak ada

2. Fobia

: tidak ada

3. Obsesi

: tidak ada4. Delusi

: tidak ada

5. Kecurigaan

: tidak ada 6. Konfabulasi

: tidak ada

7. Rasa permusuhan/dendam: tidak ada8. Perasaan inferior

: ada, pasien merasa sebagai orang

bodoh9. Banyak/sedikit

: banyak10. Perasaan berdosa

: tidak ada

11. Hipokondria

: tidak ada12. Lain-lain

: tidak ada

E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan

1. Abulia

: tidak ada2. Stupor

: tidak ada

3. Raptus

: tidak ada

4. Kegaduhan umum

: ada, sebelum dirawat, pasien

berjalan jalan di sekitar tempat tinggal dan mengganggu orang sekitar, sekarang tidak ada5. Deviasi seksual

: tidak ada6. Ekhopraksia

: tidak ada

7. Vagabondage

: ada, pasien pergi dari rumah selama

kurang lebih 3 tahun8. Piromani

: tidak ada

9. Mannerisme

: tidak ada

10. Lain-lain

: tidak ada F. Anxietas yang terlihat overt : tidak adaG. Hubungan dengan realitas: terganggu dalam pikiran, perasaan dan tingkah laku.RESUME MULTIPLE AXISAxis 1. Sindroma klinis

Sebab utama dirawatGelisah, marah-marah, suka berbicara sendiri, sering tertawa sendiri, jalan-jalan keluar rumah dan jarang pulang, makan kurang, tidur kurang (kurang lebih 4 jam perhari) sejak 5 bulan yang lalu. Ini merupakan sakit yang enam kalinya dan dirawat untuk yang ketiga kalinya. Sakit sekarang lebih berat dari sakit sebelumnya.Pemeriksaan psikiatri :

1. Keadaan umum : komposmentis, kooperatif, aktif, perhatian baik, inisiatif baik, ekspresi fasial miskin, dapat berbicara, lancar, kontak psikis dapat dilakukan, cukup wajar, dan cukup lama.

2. Keadaan spesifik :a. Alam perasaan : afek tumpul, stabil, pengendalian cukup, echt, inadekuat, dangkal, sempit, cepat.

b. Keadaan dan fungsi intelek : memori kurang, konsentrasi kurang, orientasi terganggu, waktu, tempat, personal dan situasi, discriminative insight terganggu, discriminative judgement tidak terganggu, tidak ada kemunduran intelek.c. Kelainan sensasi dan persepsi : halusinasi akustik, visual, olfaktorik adad. Keadaan proses pikir : lambat, cukup jelas, cukup tajam.e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : tidak adaf. Ansietas yang terlihat overt : tidak ada.g. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran dan perasaan.Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Gangguan Kepribadian: tidak ada

Retardasi mental

: tidak ada

Axis III. Kondisi medis umumRiwayat trauma kapitis tidak ada; riwayat malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit tidak adaAxis IV. Stressor psikososial dan lingkungan Stress psikososial : merasa diguna-guna ditinggal suami dan bercerai kebakaran rumah gempa bumi tahun 2009AxisV. Penilaian fungsi global Pekerjaan sehari-hari (memasak, mencuci, pekerjaan rumah tangga) tidak dapat dilakukan sejak 5 yang lalu. Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, wirid, acara-acara masyarakat lainnya ) tidak dapat dilakukan sejak 5 bulan yang lalu. Mengisi waktu luang (rekreasi, menonton) tidak dapat dilakukan sejak 5 bulan yang lalu.Diagnosis Multiple Axis

I.F.20.1. Skizofrenia HebefrenikII.Tidak ada diagnosis

III.Tidak ada kelainan organik

IV.Stress psikososial : merasa diguna-guna ditinggal suami dan bercerai kebakaran rumah gempa bumi tahun 2009V.

GAF 50 41Diagnosis Differensial

1. F.20.6 Skizofrenia Simplek2. F.20.3. Skizofrenia Tak TerinciTerapi Haloperidol 3 x 2,5 mg Chlorpromazine 1 x 100 mg Vitamin B Kompleks 3 x 1 tablet Vitamin C 3 x 1Prognosis

Klinis

: Ragu-ragu ke arah buruk

Fungsional: Ragu-ragu ke arah buruk

Sosial

: Ragu-ragu ke arah buruk3