Download - CRS Dr JS Nurdin
SKIZOFRENIA HEBEFRENIK
OLEH :
Dwi Sabtika Julia P. 1127
M. Fahrizal Alhamid P.1125
PRESEPTOR
Dr. JS Nurdin, Sp.KJ
BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M DJAMIL
PADANG
2013
1
LAPORAN KASUS
Seorang pasien perempuan, usia 25 tahun, datang ke IGD RSUP Dr. M. Djamil
Padang pada tanggal 28 Maret 2013 pukul 13.30 WIB, diantar oleh keluarganya dengan
keluhan utama gelisah, pergi dari rumah dan tidak pulang, marah-marah, tidak mau
mandi, tidur kurang (± 4 jam sehari), makan kurang (± 2 porsi sehari) sejak 40 hari yang
lalu. Ini merupakan sakit yang kedua dan dirawat untuk yang kedua kalinya. Sakit yang
sekarang lebih berat dari sakit yang sebelumnya.
IDENTITAS PASIEN
Nama / Panggilan : Ny. Syahrini
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir / Umur : 04 Juli 1987 / 25 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan / Pendidikan : Tidak bekerja / Tamat S1 Bahasa Inggris Universitas Muslim
Nusantara Medan
Alamat : Jalan Palinggam X No 10 Kelurahan Pasa Gadang, Padang
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Minangkabau (Sikumbang)
STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 82 x/menit
Nafas : Torakoabdominal, teratur, frekuensi 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C
Bentuk badan : Astenikus
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 48 kg
2
Sistem Respiratorik : Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris kiri sama dengan
kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing
tidak ada
Sistem Kardiovaskular : Inspeksi : Ictus tidak terlihat
Palpasi : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi
82x/menit, bising tidak ada
Sistem Gastrointestinal : Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada,
nyeri lepas tidak ada
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Kelainan khusus : Tidak ditemukan kelainan khusus
STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf (panca indra) : penciuman, pendengaran dan penglihatan baik
Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada
Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala
progresif tidak ada
Mata :
- Gerakan : Bebas ke segala arah , nistagmus tidak ada
- Persepsi : Diplopia (-)
- Pupil : Isokor, bulat
- Reaksi cahaya : positif/positif
- Reaksi konvergensi : tidak dilakukan
- Reaksi Kornea : tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan
3
II. Motorik
- Tonus : Eutonus
- Turgor : Baik
- Kekuatan : 555 555
555 555
- Koordinasi : baik
- Refleks Fisiologis (Patella) : ++/++
- Refleks Patologis (Babinsky) : --/ --
III. Sensibilitas : sensasi halus dan kasar baik
IV. Susunan saraf vegetatif : Fungsi makan, tidur, dan bangun tidak terganggu
V. Fungsi-fungsi Luhur :Aktivitas membaca, menulis, menggambar, berbahasa dan
berhitung dapat dilakukan dengan baik
VI. Kelainan Khusus
- Kaku : tidak ada
- Tremor : +
- Nasal Stiffness : tidak ada
- Occulogirik crisis : tidak ada
- Tortikolis : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (12 Februari 2013):
Hb : 12,7 gr/dl
Leukosit : 9.300/mm3
Trombosit : 290.000/mm3
Ht : 34%
Hitung Jenis : 0/0/2/60/30/8
ALLOANAMNESIS
4
Nama / umur : Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat/telepon : Jalan Komplek PU Nomor 4 Kelurahan Cengkeh Kecamatan Lubeg,
Padang, telepon 082170322910
Pekerjaan : tidak bekerja
Hubungan : Keponakan
I. Sebab utama dirawat
Gelisah, marah-marah, suka berbicara sendiri, sering tertawa sendiri, jalan-jalan
keluar rumah dan jarang pulang, makan kurang, tidur kurang (kurang lebih 4
jam perhari) sejak 5 bulan yang lalu. Ini merupakan sakit yang ke enam kalinya
dan dirawat untuk yang ketiga kalinya. Sakit sekarang lebih berat dari sakit
sebelumnya.
II. Keluhan utama pasien saat ini : tidak ada keluhan.
III. Riwayat perjalanan penyakit
Tahun 1974
Pasien waktu masih gadis sering menung-menung sendiri, menggunting baju
baru yang dibelikan dan kembali menjahitkan potongan kain itu kembali,
marah-marah tanpa sebab dan suka menyendiri. Waktu itu pasien dan keluarga
merasa pasien “diguna-guna” oleh orang lain yang tidak mereka kenal. Pasien
hanya dibawa berobat ke pengobatan alternatif, pasien pernah dibawa berobat
ke rumah sakit jiwa HB Saanin (bulannya lupa), lama dirawat lupa. Pasien
diberikan obat saat pulang, pasien tenang dan rutin mengambil obat ke
Puskesmas. Pasien teratur makan obat dikontrol oleh ibunya.
Tahun 1978
Pasien menikah dan 5 bulan setelah menikah pasien ditinggalkan oleh
suaminya, pasien mengaku melihat suaminya pergi dengan wanita lain. Setelah
itu (1 tahun menikah) pasien bercerai. Pasien mulai tidak mau minum obat.
Pasien mulai gelisah, menung menung sendiri, jalan jalan keluar rumah.
5
Tahun 1980 (tahun dan bulannya lupa)
Pasien awalnya di rumah sendiri, pasien memasak air dan lupa mematikan api
kompornya. Hal ini menyebabkan sebagian dapur rumahnya terbakar. Setelah
itu pasien suka menung-menung, menyalahkan dirinya, marah-marah sendiri,
pasien suka berjalan-jalan ke luar rumah tetapi masih pulang ke rumah.
Tahun 2005
Pasien mengamuk, marah-marah memukul Saudaranya dengan tangkai sapu.
Pasien kemudian diantarkan oleh keluarganya ke RSJ HB Saanin lalu dirawat
selama 1 tahun. Pasien dipulangkan oleh petugas RSJ HB Saanin melalui
kelurahan tempat tinggal. Pasien dipulangkan dalam keadaan tenang dan diberi
obat, pasien selalu minum obat dan mengambil obat ke Puskesmas, tidak pernah
kontrol ke Rumah Sakit Jiwa atau ke Dokter Spesialis. Pasien selalu diingatkan
oleh ibunya untuk minum obat. Pasien bersama ibunya membuat kue dan dititip
di warung-warung.
Tahun 2009
Setelah gempa Sumbar 30 September 2009, pasien pergi dari rumah, pasien
menghilang, tidak pulang-pulang ke rumah, pasien dicari keluarga tapi tidak
ditemukan. Baru 5 bulan yang lalu pasien ditemukan secara tidak sengaja oleh
keluarga jauh pasien di daerah Kambang Pesisir Selatan. Pasien dibawa pulang.
Karena kendala biaya pasien tidak dibawa berobat.
Tahun 2013 (sekarang)
Pasien tinggal sendiri, di rumah gadangnya, ibu pasien sudah meninggal tahun
2010. Dua minggu sebelum masuk RSJ, pasien marah-marah, teriak-teriak,
sering tertawa sendiri, gelisah, mondar-mandir, pasien berjalan-jalan
6
mengganggu setiap orang yang ditemui. Pasien diantar oleh keluarganya ke RSJ
HB Saanin.
IV. Riwayat premorbid
- Bayi : Lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung
menangis, kejang tidak ada, biru tidak ada, kuning tidak ada.
- Anak : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.
- Remaja : Suka bergaul, banyak teman, patuh pada orang tua, taat
beribadah.
V. Riwayat pekerjaan
Pasien tidak bekerja
VI. Riwayat pendidikan
- SR : tamat 6 tahun
- Sekolah Keterampilan Menjahit, tapi tidak tamat karena pasien sakit
VII. Riwayat Perkawinan
- Sudah menikah 1x pada tahun 1978, tidak memiliki anak.
VIII.Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal di rumah gadang milik orang tuanya, sendiri dan kebutuhan
makanan dan pakaian pasien disediakan oleh keponakan dan adik pasien yang
tinggal berdekatan dengan pasien. Penghasilan tidak ada.
IX. Riwayat Penyakit keluarga
♂ ♀
♂ ♀ ♀ ♀ ♀ ♂ bercerai
pasien ♂
7
Ket : tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.
X. Grafik perjalanan penyakit
Bercerai Rumah Gempa Padang
Kebakaran Obat tidak terkontrol
1979 2005 2009 2013
Autoanamnesis (31 Maret 2013)
Pertanyaan Jawaban Interpretasi
Assalamu’alaikum Ibu Rusma Wa’alaikumsalam Kesadaran
komposmentis
Sedang manga Ibu ? lai ndak
sibuk ?
Ndak
Kenalkan ibu, kami dokter muda
elsa dan tika, (sambil
menyodorkan tangan
bersalaman)
Iyo,,,(menyodorkan tangan
bersalaman )
Kesadaran kompos
mentis kooperatif
Siapo namo ibu ? Rosmawati
Dima Ibu tinggal ? Di cengkeh, di sabalah
kateh rumah si El.
Sama siapa ibu tinggal ? Samo ama Orientasi personal
terganggu ( ibu pasien
sudah meninggal)
8
Ibu dimana sekarang ? Di rumah adiak Orientasi tempat
terganggu
Kenapa ibu dibawa kesini? Ibu sakik paruik ? Discriminative insight
terganggu
Siapo yang ngantar ibu ? Adik awak
Tahun bara kini Bu? 1979 Orientasi waktu
terganggu
Tahun berapa ibu lahir ? 1979 Orientasi waktu
terganggu
Tahu ibu siapo pemenang
pemilu tahun 2009 ?
Ndak tahu do, awak urang
bodohnyo
Orientasi situasi
terganggu
Perasaan inferior
Ada ibu pernah di melihat
bayangan-bayangan ? ibu se
yang lihat bayangan tu ?
Ndak
Ado ibu mancaliak bayangan-
bayangan urang ?
Ado awak dicaliak dek
kawan samo kuliah wak,
laki laki padusi, ado se
caritonyo,tu kalo lah
manggaduahnyo wak kecek
an “ pergi pergi aku tidak
mau mendengar suara itu,
suara itu suara palsu !” (2 x
sambil menutup kedua
telinga dengan tangan)
Halusinasi visual (+)
Halusinasi auditorik
(+)
Ado ibu dipegangyo ? Ndak, nyo mangecek-
ngecek se, tagaduah wak
Halusinasi taktil (-)
9
dek nyo tu wak “pergi pergi
aku tidak mau mendengar
suara itu, suara itu suara
palsu!” (1x sambil menutup
kedua telinga dengan
tangan)
Ado ibu mancium bau bau ? Ado, Halusinasi olfaktorik
(+)
Bau apo tu ? Harum Halusinasi olfaktorik
(+)
Sajak bilo ibu maraso ado
dicaliak kawan kawan kuliah tu?
Sajak disiko.
Lah bara lamo ibu disiko ? Sabulan
Masih ado kawan kawan ibu tu
kasiko ?
Lai. Beko nyo jam sabaleh
tibo ma, tu kalo nyo
manggaduah “pergi pergi
aku tidak mau mendengar
suara itu, suara itu suara
palsu!” (1x sambil menutup
kedua telinga dengan
tangan)
Halusinasi visual (+)
Halusinasi auditorik
(+)
Ibu lah menikah ? Apo tu wak ndak tau do,
wak bodoh manga ditanyo-
tanyo ?
Perasaan inferior
Balaki ? Lai, tu nyo babini bini,
kadang pulang kadang indak
Ado anak ibu ? Ado limo urang, yang ketek (Ibu menikah dan
10
sagadang iko ha (ibu
menunjuk ke pasien lain
yang ada di sebelahnya,
yang kira-kira berumur 30
tahunan)
bercerai, tapi tidak
punya anak)
Orientasi situasi dan
personal terganggu,
Dima anak ibu tu kini ? Tingga di rumah adiak wak,
awak pai parang di lua tu
patang bao senjata
Meloncat loncat
Parang apo bu? (Pasien diam)
Apo karajo ibu ? Manggaleh kue, si nia nyo
gigik langan wak ko, kapalo
wak ko di bae nyo jo batu,
tu bangkak sampai kini
(sambil menunjukkan
lengan dan kening sebelah
kanan nya)
Meloncat loncat
Baa kok nyo gigit ibu ? Wak barabuik baju baru,
baju tu dibalian ciek, kok lai
duo baju tu lai ndak ka
barabuik wak do.
Ado ibu curiga samo urang ? Ndak manga lo wak curiga
– curiga samo urang
Discriminative
judgement tidak
teganggu
Ado ibu berang samo urang ? Ndak, ndak ado urang salah
ka awak manga lo awak
berang
Discriminative
judgement tidak
teganggu
Kini masih ado ibu sakik
paruik?
Kalo lah makan nasi goreng
samo lado goring hilang
11
sakik paruik wak tu.
Lai lamak lalok ibu siko ? Lai
Kalaulah pulang ibu besok tu,
apo rencana ibu selanjutnyo ?
Wak manggaleh
mmm. iya lah bu, iko se dulu
carito carito awak, ado yang ibu
tanyokan ?
Ndak
Selamat sore bu,
assalamu’alaykum wr wb Ibu,
kami balik lagi
Wa’alaykum salam wr wb
(ibu menyodorkan tangan
untuk bersalaman)
Elok-elok yo.
IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
I. Keadaan Umum
Kesadaran/sensorium : komposmentis/baik
Sikap : kooperatif
Tingkah laku motorik : aktif
Ekspresi fasial : miskin
Verbalisasi dan cara berbicara : dapat berbicara, lancar
Kontak psikis : dapat dilakukan, cukup wajar, cukup lama
Perhatian : baik
Inisiatif : ada
II. Keadaan Spesifik
A. Keadaan alam perasaan
1. Keadaan afektif : tumpul
2. Hidup emosi
a. Stabilitas : stabil
12
b. Pengendalian : cukup
c. Echt-unecht : echt
d. Einfuhlung : inadekuat
e. Dalam-dangkal : dangkal
f. Skala differensiasi : sempit
g. Arus emosi : cepat
B. Keadaan dan fungsi intelek
a. Daya ingat : kurang
b. Daya konsentrasi : kurang
c. Orientasi : terganggu : waktu,tempat,personal, situasi
d. Luas pengetahuan : sulit dinilai
e. Discriminatif insight : terganggu
f. Dugaan taraf intelegensia : sulit dinilai
g. Discriminatif judgement : tidak terganggu
h. Kemunduran intelek : tidak ada
C. Kelainan sensasi dan persepsi
a. Ilusi : tidak ada
b. Halusinasi
Akustik : ada, sejak 1 bulan yang lalu, masih ada
sampai sekarang
Visual : ada, sejak 1 bulan yang lalu, masih ada
sampai sekarang
Olfaktorik : ada, sejak 1 bulan yang lalu, masih ada
sampai sekarang
Taktil : tidak ada
D. Keadaan proses berpikir
a. Kecepatan proses berpikir : lambat
b. Mutu proses berpikir
1. Jelas dan tajam : cukup jelas dan cukup tajam
2. Sirkumstansial : tidak ada
3. Inkoheren : tidak ada
13
4. Terhalang : tidak ada
5. Terhambat : tidak ada
6. Meloncat-loncat : ada
7. Verbigerasi perserative : tidak ada
c. Isi pikiran
1. Pola sentral dalam pikirannya : tidak ada
2. Fobia : tidak ada
3. Obsesi : tidak ada
4. Delusi : tidak ada
5. Kecurigaan : tidak ada
6. Konfabulasi : tidak ada
7. Rasa permusuhan/dendam : tidak ada
8. Perasaan inferior : ada, pasien merasa sebagai orang
bodoh
9. Banyak/sedikit : banyak
10. Perasaan berdosa : tidak ada
11. Hipokondria : tidak ada
12. Lain-lain : tidak ada
E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan
1. Abulia : tidak ada
2. Stupor : tidak ada
3. Raptus : tidak ada
4. Kegaduhan umum : ada, sebelum dirawat, pasien
berjalan jalan di sekitar tempat
tinggal dan mengganggu orang
sekitar, sekarang tidak ada
5. Deviasi seksual : tidak ada
6. Ekhopraksia : tidak ada
7. Vagabondage : ada, pasien pergi dari rumah selama
kurang lebih 3 tahun
8. Piromani : tidak ada
14
9. Mannerisme : tidak ada
10. Lain-lain : tidak ada
F. Anxietas yang terlihat overt : tidak ada
G. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam pikiran, perasaan dan tingkah
laku.
RESUME MULTIPLE AXIS
Axis 1. Sindroma klinis
Sebab utama dirawat
Gelisah, marah-marah, suka berbicara sendiri, sering tertawa sendiri, jalan-jalan
keluar rumah dan jarang pulang, makan kurang, tidur kurang (kurang lebih 4 jam
perhari) sejak 5 bulan yang lalu. Ini merupakan sakit yang enam kalinya dan
dirawat untuk yang ketiga kalinya. Sakit sekarang lebih berat dari sakit
sebelumnya.
Pemeriksaan psikiatri :
1. Keadaan umum : komposmentis, kooperatif, aktif, perhatian baik, inisiatif
baik, ekspresi fasial miskin, dapat berbicara, lancar, kontak psikis dapat
dilakukan, cukup wajar, dan cukup lama.
2. Keadaan spesifik :
a. Alam perasaan : afek tumpul, stabil, pengendalian cukup, echt, inadekuat,
dangkal, sempit, cepat.
b. Keadaan dan fungsi intelek : memori kurang, konsentrasi kurang, orientasi
terganggu, waktu, tempat, personal dan situasi, discriminative insight
terganggu, discriminative judgement tidak terganggu, tidak ada
kemunduran intelek.
c. Kelainan sensasi dan persepsi : halusinasi akustik, visual, olfaktorik ada
d. Keadaan proses pikir : lambat, cukup jelas, cukup tajam.
e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : tidak ada
f. Ansietas yang terlihat overt : tidak ada.
15
g. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran dan
perasaan.
Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental
Gangguan Kepribadian : tidak ada
Retardasi mental : tidak ada
Axis III. Kondisi medis umum
Riwayat trauma kapitis tidak ada; riwayat malaria, tifus abdominalis, dan
penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit tidak ada
Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan
- Stress psikososial :
merasa diguna-guna
ditinggal suami dan bercerai
kebakaran rumah
gempa bumi tahun 2009
AxisV. Penilaian fungsi global
- Pekerjaan sehari-hari (memasak, mencuci, pekerjaan rumah tangga) tidak
dapat dilakukan sejak 5 yang lalu.
- Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan,
wirid, acara-acara masyarakat lainnya ) tidak dapat dilakukan sejak 5 bulan
yang lalu.
- Mengisi waktu luang (rekreasi, menonton) tidak dapat dilakukan sejak 5
bulan yang lalu.
Diagnosis Multiple Axis
I. F.20.1. Skizofrenia Hebefrenik
II. Tidak ada diagnosis
III. Tidak ada kelainan organik
16
IV. Stress psikososial :
merasa diguna-guna
ditinggal suami dan bercerai
kebakaran rumah
gempa bumi tahun 2009
V. GAF 50 – 41
Diagnosis Differensial
1. F.20.6 Skizofrenia Simplek
2. F.20.3. Skizofrenia Tak Terinci
Terapi
- Haloperidol 3 x 2,5 mg
- Chlorpromazine 1 x 100 mg
- Vitamin B Kompleks 3 x 1 tablet
- Vitamin C 3 x 1
Prognosis
Klinis : Ragu-ragu ke arah buruk
Fungsional : Ragu-ragu ke arah buruk
Sosial : Ragu-ragu ke arah buruk
17