Disusun Oleh : Hafizh Budhiman

SMF Ilmu Penyakit DalamRSUD-AL IHSAN Baleendah2015

IDENTITAS PASIENNama: Ny. NUmur: 35 thnAlamat: Kp. Pasar tanjung Rt 01 Rw 02Agama: IslamSuku: SundaPekerjaan: Pabrik Status Pernikahan: Sudah menikahTanggal Masuk RS: -Tanggal Pemeriksaan: 13/01/2015

Keluhan Utama : KegerahanANAMNESA

Pasien mengeluhkan kegerahan sejak 1 minggu SMRS. Pasien tetap merasakan kegerahan walaupun tetap ditempat dingin. Pasien merasa membaik ketika sesudah meminum obat. Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan, pasien mengaku terjadi penurunan berat badan yang terasa pada bajunya jadi longgar, mudah berkeringat, dan dada berdebar. Pasien mengaku lebih senang di tempat yang dingin, dan juga lebih mudah kesal. Pasien merasakan tangannya menjadi bergetar.

Demam, nyeri daerah leher disangkal oleh pasien. Keluhan pasien menyangkal ada anggota keluarga yang melihat lehernya tampak membesar, mata jadi lebih menonjol, dan menyangkal merasakan adanya pembesaran pada daerah leher. Tidak merasakan adanya kulit kering, badan menjadi bengkak. gangguan menstruasi di sangkal oleh pasien. Gangguan menelan, dan perubahan disangkal oleh pasien. Pembesaran tulang-tulang disangkal oleh pasien.

Pasien megatakan pernah memiliki keluhan kegerahan seperti ini setahun yang lalu. Keluhan kegerahan yang sama pada lingkungan kantor dan juga rumah disangkal oleh pasien. Riwayat darah tinggi, DM, dan jantung disangkal oleh pasien. Riwayat pembesaran leher pada keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat keluarga untuk darah tinggi, DM, dan jantung disangkal oleh pasien. Pasien mengaku sudah pernah diobati 2 hari setelah keluhan muncul, dan sudah control sebanyak 3x. Pasien pernah disarankan untuk dirawat, namun pasien menolak karena tinggal sendiri.

Pasien bekerja di pabrik sepatu dan bekerja sebagai penjahit. Lingkungan rumah dekat dengan sutet dibantah oleh pasien. Dirumah pasien menggunakan garam beryodium.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital:

Kesan sakit: Sakit sedang, tampak lemas dan berkeringatKeadaan umum: Compos mentisTanda-tanda vital:tekanan darah: 110/80 mmHgnadi: 100 x/menitrespirasi: 20 x/menitsuhu: 37 oC

TB: 155 cmBB: 43BMI: 17,9

Kepala

Rambut: tidak kusam, lurus, hitam, tidak mudah rontok

Kulit wajah: pigmentasi (-), jaringan parut (-), edema (-)

Mata: simetris, palpebra edema (-), konjunctiva hiperemis, sclera icteris (-), kornea tampak jernih, pupil bulat isokor, refleks cahaya direct dan indirect +/+

Hidung: simetris, deviasi septum (-), sekret (-), massa (-)

Telinga: deformitas (-), luka (-), benjolan (-), otorrhea (-)

Mulut: mukosa oral basah, perdarahan gusi (-), lidah kotor berwarna putih (-), frenulum linguae icteric (-), faring hiperemis (-), arcus faring simetris dengan uvula di tengah, Tonsil T1/T1 normal

Gigi: higinitas oral sedang

Leher

JVP 5 + 0 cmH20KGB tidak terabaTrakea tidak deviasiPembesaran kelenjar tiroid (+) :I : tampak membesar di bagian kiri dan kanan leher, massa ikut bergerak seiring pasien menelan (+)P: tidak hiperemis dan tidak hangat lokal, berbatas tegas, permukaan rata, konsistensi lunak, bisa digerakkan, tidak bergranul, tidak nyeri tekan, massa ikut bergerak seiring pasien menelan (+). Besar kurang lebih 6 x 3 cm.A : bruit (-)

Thorax

Inspeksi:Gerak dan bentuk simetrisWarna kulit normalJejas/kemerahan/jar.parut (-)Iktus kordis ICS V MCLS

CorPalpasi:Iktus kordis teraba pada ICS V midclavicula line sinistraPerkusi:Batas jantung:kanan ICS V linea parasternalis dextrakiri ICS V midclavicular line sinistraatas ICS III linea sternalis sinistra

Auskultasi:Suara jantung S1 dan S2 normal regularMurmur (-) S3, S4 gallop (-)

Pulmo DepanPalpasi:VF (+), ka=kiPerkusi:Sonor (+), ka=kiBatas paru hepar ICS V MCLD, peranjakan 2 cmAuskultasi:VBS (+), ka=kiVR (+), ka=kiRonchi dan wheezing (-)

Pulmo BelakangPalpasi:VF (+), ka=kiPerkusi:Sonor (+) ka=ki,Auskultasi:VBS (+), ka=kiVR (+), ka=kiRonchi -/- dan wheezing -/-

AbdomenInspeksi:Datar, Jejas/jar.parut/luka bekas operasi (-)Massa abdomen (-).

Auskultasi:BU (+)

Palpasi:Lembut, NT (-), NL (-), massa (-)Hepar dan lien tidak teraba pembesaranGinjal CVA -/-

Perkusi:Tympani Pekak samping (-), pekak pindah (-)Ruang traube kosong

Ekstremitas

AtasBawahEdema -/-Sianosis (-)Capillary refill > 2 detikAnemis (-)Fine tremor (+)Edema -/-Sianosis (-)Capillary refill > 2 detikAnemis (-)

DIAGNOSIS BANDINGSusp struma difusa toxic dd susp Tiroiditis

USULAN PEMERIKSAAN

Darah rutin (Hb, Ht, trombosit, leukosit)T3, T4, TSHUSG tiroidSidik tiroid EKG

DIAGNOSIS KERJAStruma difusa toxic

USULAN PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis : Edukasi (penyakitnya, penyebab,komplikasi, pengobatan, prognosis)Diet 1700 kkalFarmakologis :Thiamazole 3 x 10mgPropanolol 4 x 10mg

PROGNOSIS

Quo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: ad bonamQuo ad sanasionam : dubia ad bonam

TERIMAKASIH