Case Vignette

Pembimbing : dr.Isa M. Noor, Sp.KJ(K)

Ilustrasi KasusAnak M, usia 11 tahun dibawa ke psikiatri oleh

orang tuanya karena ada masalah sejak lahir. M digambarkan tidak dewasa secara sosial dan memilki masalah dalam berteman. Ibu melihat M sebagai anak yang tidak bahagia, ayah melihat M sebagai anak yang sulit terfokus dan pemalas. Tahun ajaran ini adalah tahun yang sulit. M terlihat selalu bicara dan melakukan hal yang salah.

Saat bayi, M adalah bayi “penuntut”, jarang tidur dan banyak menangis. Tumbuh kembang dalam batas normal. Saat balita M adalah anak pendiam.

Di kelas 1, M bermasalah dengan mengantri dan terpaku pada beberapa mainan, bermain mainan yang sama berulang-ulang. M memilki kesulitan saat ada perubahan dan transisi, seperti perubahan tempat duduk saat makan malam yang membuatnya tidak semangat.

Dalam bidang akademik, SD tidak ada masalah. Kecerdasan M rata-rata, tapi menurun saat kelas 7. Ayahnya ornag yang sangat menuntut, merasa M terus menerus membuang waktunya saat belajar, lebih sering melamun di banding fokus terhadap tugasnya. Kebiasaan melamun menjadi jelas saat M menjadi anggota tim basket saat kelas 6.

Ayahnya seorang asisten pelatih basket, mengamati bahwa M tidak fokus pada permainan basketnya dan perkembangan sosial yang kurang dari anak lain.

M jarang melakukan kontak mata dan kemampuan sosialisasinya kurang. Dia tidak ikut tertawa pada lelucon yang dilontarkan dan tidak bergabung dengan teman sebaya.

Sebelum sekolah ibu biasanya memberi pesan postif, tetepi perkerjaannya menjadi sulit dan kompleks, menjadi tidak terorganisir.

Saat makan M memilki masalah mengikuti perbincangan. Selama musim panas masalahnya berkurang. M atlit yang terampil dan menghabiskan waktunya untuk kegiatan berolahraga. Namun saat berkemah M hanya memiliki 1 teman, sejak kegiatan berkemah M saat itu berusia 8 tahun dia tidak pernah memperbanyak teman. Kepala kemah mengucapkan M orng yang kaku dan menguapkan hal konyol serta sulit mengikuti instruksi.

Ibu M 40 tahun berpendidikan S2 audiologi dan ayah 41 tahun lulusan MBA dan investor perbankan yang berhasil. Pernikahan mereka sempurna dan M satu-satunya penyebab konflik. Ayahnya kecewa dan sedih terhadap M, ibu melindungi dan khawatir terhadap M. M memiliki 2 adik laki-laki, usia 9 dan 7 tahun tanpa gangguan emosional.

M selalu dipaksa ibunya untuk pergi kontrol. M memilki masalah berteman dan tidak melakukan hal dengan baik di sekolah seperti seharusnya. Mata pelajaran favoritnya adalah bahasa inggris dan matematika, walau sebenarnya dia buruk untuk kedua mata pelajaran ini. M mengatakan dia bertengkar dengan orang tuanya hingga membuatnya menangis. Dia takut datang ke psikiater karena dia pikir dia gila. M mengaku tidak ada masalah dengan tidur, nafsu makan baik., dan suka menonton tv hingga berjam-jam khususnya acara olahraga. M tidak memiliki teman dan menghabiskan akhir pekannya sndiri.

M tidak mengerti mengapa orang-orang tidak menyukainya. Dia sulit menerima pelajaran disekolah dan mengakui tdk konsntrasi saat guru menjelaskan. Dalam berolahraga berjalan baik, tapi M tidak punya teman dekat. Dia lebih memilih tenis dibandingkan tim olahraga. “Karena lebih mudah memperhatikan bola saat mendatangi mu” dia berharap lebih mudah berteman, dia dan ayahnya akan berhenti bertengkar, dan dapat menjadi pemain basket profesional.

Laporan dari sekolah kemampuan organisasi jelek. Dia dapat duduk 10-5 detik kemudian pergi mengambil minum atau ketoilet. Konsentrasi nya kurang. Saat ditutorial satu persatu M dapat menyelesikan banyak persoalan, dan dianggap baik oleh tutornya. Tidak disiplin M juga laporkan oleh sekolah.

Dari sudut pandang guru yang menilai hiperaktifitas, implusivitas dan perhatian yang kurang telah dilengkapi oleh beberapa dokternya. Mereka mengindikasikan M memiliki rentang perhatian pendek., mudah teralih dan lebih banyak melamun dan gagal menyelesaikan apa yang telah dimulai.

Data tes neruopsikologi mengindikasikan masalah perhatian dan kecepatan proses. Hasil tes hubungan spasialnya buruk, waktu, gerakan kompleks yang membutuhkan proses cepat. Dia juga buruk dalam hal mengikuti petunjunk yang membutuhkan perhatian baik melalui auditori dan visual. Tes memori dan pembelajaran, dia melakukan tugas memori dengan baik, namun buruk pada memori informasi acak.

Gejala pada Ilustrasi Kasus

• Tidak dewasa secara sosial dan memilki masalah dalam berteman• Sulit terfokus dan pemalas• Selalu bicara dan melakukan hal yang salah• Masalah dalam mengantri dan terpaku pada beberapa mainan• Kesulitan saat ada perubahan dan transis• Lebih sering melamun di banding fokus terhadap tugasnya• Jarang melakukan kontak mata dan kemampuan sosialisasinya

kurang• Tidak bergabung dengan teman sebaya dia • Sulit menerima pelajaran disekolah dan mengakui tdk konsntrasi

saat guru menjelaskan• Perkerjaannya menjadi sulit dan kompleks, menjadi tidak

terorganisir• Lebih memilih tenis dibandingkan tim olahraga

• Masalah mengikuti perbincangan• Kemampuan organisasi jelek• Duduk 10-5 detik kemudian pergi mengambil minum atau

ketoilet• Ditutorial satu persatu M dapat menyelesikan banyak

persoalan, dan dianggap baik oleh tutornya. • Tidak disiplin• Hiperaktifitas, implusivitas dan perhatian yang kurang• Rentang perhatian pendek., Mudah teralih dan lebih

banyak melamun dan gagal menyelesaikan apa yang telah dimulai.

• Tes neruopsikologi mengindikasikan masalah perhatian dan kecepatan proses

• Tes hubungan spasialnya buruk, waktu, gerakan kompleks yang membutuhkan proses cepat, buruk dalam hal mengikuti petunjunk yang membutuhkan perhatian baik melalui auditori dan visual, buruk pada memori informasi acak

Daftar Masalah

Gejala pemusatan perhatian dan hiperaktif

Kriteria diagnostik gangguan pemusatan perhatiian/hiperaktivitas (ADHD) menurut

DSM-IVA. Salah satu dari (1) atau (2)1. Enam (atau lebih) gejala inatensi/ gangguan konsentrasi yang menetap 6 bulan atau lebih dengan derajat berat dan tidak sesuai dengan umur perkembangan.

Inatensi/ gangguan konsentrasia. Sering gagal memberi perhatian yang cukup terhadap

detail, atau membuat kesalahan karena ceroboh saat mengerjakan pekerjaan sekolah, bekerja atau aktivitas lain

b. Sering sulit mempertahankan pemusatan perhatian saat bermain atau bekerja

c. Sering seperti tidak mendengarkan bila diajak berbicara

d. Sering tidak enurut instruksi dan gagal mengerjakan pekerjaan sekolah, tugas di pekerjaan (bukan karena melawan atau bukan karena tidak mengerti)

e. Sering mengalami kesulitan mengorganisir tugas dan aktivitasf. Sering menghindari, tidak menyukai, atau menolak untuk

melakukan tugas yang memerlukan konsentrasi penuh, misalnya pekerjaan rumah atau pekerjaan sekolah

g. Sering kehilangan barang-barang yang diperlukan sehari-hari untuk menyelesaikan tugas dan aktivitas, misalnya mainan, pinsil, buku)

h. Perhatiannya mudah terpecah bila ada rangsang dari luari. Pelupa dalam aktivitas sehari-hari

2. Enam atau lebih gejala hiperaktivitas-impulsivitas, yang menetap 6 bulan atau lebih, dengan derajat berat dan tidak sesuai dengan umur perkembangan

Hiperaktivitasa. Sering bermain jari atau tidak dapat duduk diamb. Sering meninggalkan kursi di sekolah atau di situasi lain

yang memerlukan duduk di kursic. Sering lari dan memanjat berlebihan di situasi yang tidak

tepat. Pada anak remaja terlihat sebagai rasa gelisah.d. Sering mengalami kesulitan bermain atau aktivitas lain

yang memerlukan ketenangane. Selalu bergerak, seperti didorong motorf. Sering berbicara terlalu banyak

Impulsivitas

a. Sering menjawab sebelum pertanyaan selesai ditanyakan

b. Sering sulit menunggu giliranc. Sering menginterupsi atau mengganggu anak lain,

misalnya menyela suatu percakapan, masuk ke dalam permainan tanpa “antri”

d. Gejala hiperaktif-impulsif mulai terlihat sebelum berumur 7 tahun

B. Beberapa gejala hiperaktivitas/impulsivitas atau inatensi menyebabkan gangguan yang telah ada sebelum berumur 7 tahun.

C. Gejala terjadi di dua situasi berbeda atau lebih misalnya di sekolah dan di rumah.

D. Adanya gangguan bermakna dalam fungsi sosial, akadeis, atau pekerjaan.

E. Gejala bukan merupakan bagian gangguan perkembangan pervasif (autisme), schizophrenia, atau gangguan jiwa berat lain, dan bukan disebabkan gangguan mood, kecemasan atau ansietas, gangguan disosiasi, atau gangguan kepribadian

Tipe:

a. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, tipe kombinasi bila didapat kriteria A1 dan A2 selama 6 bulan terakhir

b. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, tipe inatensi bila kriteria A1 dipenuhi tetapi kriteria A2 tidak dipenuhi selama 6 bulan terakhir

c. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, tipe hiperaktif-impulsif bila kriteria A2 dipenuhi tetapi kriteria A1 tidak dipenuhi selama 6 bulan terakhir

GANGGUAN HIPERAKTIVITAS DEFISIT PERHATIAN

(GHDP)

Definisi Hiperaktifitas

Suatu pe↑ aktifitas motorik hingga pada tingkatan tertentu yang menyebabkan gangguan perilaku yang terjadi setidaknya pada 2 tempat dan suasana yang berbeda.(National Medical Series)

Aktifitas anak yang tidak lazim dan cenderung berlebihan ditandai gangguan perasaan gelisah, selalu menggerak-gerakkan jari-jari tangan, kaki, pensil, tidak dapat duduk dengan tenang dan selalu meninggalkan tempat duduknya meskipun pada saat dimana dia seharusnya duduk dan tenang. (Larry B Silver)

ADHD ditandai o/ ↓ kemampuan mempertahankan perhatian walaupun tidak ada stimulus pengalihan perhatian dari luar.

Anak dengan gangguan ADHD mengalami hiperaktifitas (karena adanya impulsivitas), dan tampak resah dan gelisah.

U/ memenuhi kriteria diagnostik gangguan harus ada sekurangnya 6 bulan → gangguan dalam fungsi akademik atau sosial, dan terjadi sebelum usia 7 tahun.

Menurut DSM IV →diagnosis dibuat dengan menegakkan sejumlah gejala dalam bidang inatensi atau bidang hiperaktifitas-impulsifitas atau keduanya.

EPIDEMIOLOGI

Insidensi ADHD di AS berkisar antara 2-20% pada usia sekolah, sekitar 3-7% dari anak-anak sekolah dasar.

Prevalensi ADHD lebih besar pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan , rasio dari 2:1 sampai dengan 9:1.

ETIOLOGIPenyebab pasti hiperaktivitas pada anak tidak dapat disebutkan dengan jelas!!

Beberapa referensi bahwa penyebab terjadinya hiperaktivitas bersifat multifaktorial dimulai dari: 1.faktor genetik, 2.perkembangan otak saat kehamilan, 3.perkembangan otak saat perinatal, 4.tingkat kecerdasan (IQ),5. terjadinya disfungsi metabolisme, 6.ketidakteraturan hormonal, 7.lingkungan fisik, sosial 8.dan pola pengasuhan anak oleh orang tua, guru dan orang-orang yang berpengaruh di sekitamya.

PENATALAKSANAAN1. Terapi tingkah laku– CBT (Cognitive and Behavioral Therapy) methods– Pelatihan keterampilan sosial (social skills training)– Pelatihan penatalaksanaan orang tua (parent

management training)– Terapi individu/keluarga/kelompok– Intervensi pendidikan

2. Terapi obat-obatan– 1st line: stimulan, contoh Methylphenidate (Ritalin;

dextroamphetamine; pemoline) – 2nd line: Clonodine, Desipramine serta SSRIs

(Prozac)

Buku ajar psikiatri FKUI, 2013

Diagnosis Multiaksial

Aksis I : Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, tipe inatensi

Aksis II : Kesan IQ dalam batas normal Aksis III : Perlu Obs Aksis IV : Masalah psikososial dan

lingkungan lain Aksis V : GAF Saat masuk RS : 60 GAF Satu tahun terakhir :

65

PROGNOSIS Pada umumnya, gejala-gejala tetap ada, namun

berubah pembawaan

menunjukkan tingkah laku antisosial, pelanggaran hukum (20-25%), penggunaan obat terlarang (16%), dan diagnosis DSM lain(33%), beberapa memiliki performa kerja yang buruk, sulit beradaptasi, dan buruknya interpersonal skill.

kebanyakan menjadi normal terutama pada anak yang tidak agresif, IQ tinggi, kalangan ekonomi atas dan terapi multi modal