osoca ske a xx

OSOCA SKE A XX-TRAUMATOLOGI DAN KEGAWATDARURATAN MEDIKBoy, 17 th, pelajar SMA, dikeroyok oleh sekelompok pelajar saat tawuran. Ia mengalami luka tusukan obeng di dada kanan belakang. Saat ditolong oleh petugas kesehatan, ia mengeluh sesak nafas. Selain itu, ia mengeluh nyeri di perut dan lengan atas kanan karena dipukul berkali-kali. Setelah melakukan pertolongan setingkat Bantuan Hidup Dasar (Basic Life Support) pertugas kesehatan membawa Boy ke UGD RS Muhammadiyah. Sesampai di UGD Boy tertidur namun tetap membuka mata bila dipanggil.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum :

Boy tertidur namun langsung membuka mata bila dipanggil, mampu menggerakkan tangan sesuai perintah. Ia merasa bingung bila ditanya, namun kata-katanya masih terdengar jelas dan bisa dimengerti.

Tanda Vital :

Terlihat sesak nafas hebat (RR : 40x/menit), HR :128x/menit, Temp. 36,60C , TD : 90/60 mmHg.

Kepala : dalam batas normal

Leher : terlihat trakea bergeser ke kiri, vena jugularis distensi, lainnya dalam batas normal

Thoraks :

Inspeksi

RR : 40x/menit, retraksi interkostal dan supraklavikula, gerak nafas asimetris kanan tertinggal

Tampak luka tusuk pada toraks kanan di linea aksilaris posterior, setinggi ICS-8

Auskultasi

Bising nafas : Toraks kanan vesikuler menjauh, Thoraks kiri : vesikuler normal

Bunyi jantung terdengar jelas, frekuensi 128x/menit

Palpasi

Nyeri tekan sekitar luka tusuk, tidak ada krepitasi

Stem fremitus tidak dapat diperiksa karena Boy panic

Perkusi

Kanan : hipersonor , kiri : sonor

Abdomen :

Inspeksi : tampak lebam di abdomen kanan atas, perut sedikit cembung dan tegang

Auskultasi : bising usus 1-2x/menit

Palpasi : nyeri tekan (+) di abdomen kanan atas

Urogenital : Dalam batas normal

Ekstremitas Atas :

Lengan atas kanan tampak deformitas dan kebiruan. Bila digerakkan Boy menjerit kesakitan

Ekstremitas kiri dalam batas normal

Ekstremitas Bawah : Dalam batas normal

Identifikasi Masalah

1. Boy, 17 th, dikeroyok oleh sekelompok pelajar saat tawuran dan mengalami luka tusukan obeng di dada kanan belakang.2. Ia mengeluh sesak nafas, nyeri perut dan lengan kanan atas karena dipukul berkali-kali3. Boy mendapatkan BHD setelah itu dibawa ke UGD. Sesampai di UGD boy tertidur namun tetap membuka mata bila dipanggil4. Hasil Pemeriksaan Fisik (Keadaan Umum)membuka mata bila dipanggil, menggerakkan tangan sesuai perintah, bingung bila ditanya, kata-katanya masih terdengar jelas dan bisa dimengerti.

5. Hasil Pemeriksaan Tanda Vital : sesak nafas hebat (RR : 40x/menit), HR :128x/menit, Temp. 36,60C , TD : 90/60 mmHg.

6. Hasil Pemeriksaan Leher dan Thoraks, Leher : terlihat trakea bergeser ke kiri, vena jugularis distensi,

Thoraks :

Inspeksi

RR : 40x/menit, retraksi interkostal dan supraklavikula, gerak nafas asimetris kanan tertinggal

luka tusuk pada toraks kanan di linea aksilaris posterior, setinggi ICS-8

Auskultasi

Bising nafas : Toraks kanan vesikuler menjauh

Bunyi jantung terdengar jelas, frekuensi 128x/menit

Palpasi

Nyeri tekan sekitar luka tusuk

Perkusi

Kanan : hipersonor

7. Hasil Pemeriksaan AbdomenInspeksi : lebam di abdomen kanan atas, perut sedikit cembung dan tegang

Auskultasi : bising usus 1-2x/menit

Palpasi : nyeri tekan (+) di abdomen kanan atas

8. Hasil Pemeriksaan Estremitas AtasLengan atas kanan tampak deformitas dan kebiruan. Bila digerakkan Boy menjerit kesakitan

Analisis Masalah dan Jawaban

1. a. Bagaimana anatomi dada kanan belakang? Jawab :

Pleura terdiri dari 2 lapis yaitu ;

1. Pleura Visceralis (di hilus pulmonalis : tempat saluran udara utama dan pembuluh darah masuk ke paru-paru) menjadi pleura parietalis. Peka terhadap tarikan tetapi tidak peka terhadap sensasi umum seperti nyeri dan raba. Dipersarafi oleh saraf otonom dari plexus pulmonalis. Plexus terdiri dari serabut aferen dan eferen saraf otonom, dan dibentuk dari cabang-cabang truncus symphaticus dan menerima serabut-serabut parasimpatis dari n. Vagus.

Perdarahan : menerima darah dari a. Bronchiales yang merupakan cabang dari aorta descenden

2. Pleura Parietalis, menuju ke permukaan dalam dinding thorax. Peka terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekanan dipersarafi sebagai berikut : pars costalis secara segmental dipersarafi oleh n. Intercostale, pars mediastinalis dipersarafi oleh n. Phrenicus, dan pars diaphragmatica di bagian kubah dipersarafi oleh n. Phrenicus dan disekitar pinggir oleh enam n. Intercostalis bagian bawah.

Rongga pleura (cavum pleura), diantara paru-paru dan dinding thorax.

Pada kasus, terjadi trauma tajam pada dada belakang, secara anatomi disana terdapat lapisan kulit, otot, perdarahan, inervasi, pulmo beserta isi dan pelapisnya.b.Apa saja jenis dan bagaimana mekanisme terjadinya trauma?

Jawab :

1. Trauma mekanik

a. Trauma akibat benda tumpul

Luka lecet : tekan dan gesekan

Luka memar

Luka robek

b. Trauma akibat benda tajam

Luka iris

Luka tusuk

Luka bacok

c. Trauma akibat senjata api

Luka tembak masuk : tempel, jarak dekat, jarak jauh

Luka tembak keluar

2. Trauma fisik

a. Trauma akibat suhu tinggi (41 43 0C)

Luka bakar : stadium I IV

Heat cramps : kejang otot karena kehilangan elektrolit

Heat exhaustion : pada suhu yang lebih panas lagi

Heat stroke

b. Trauma akibat suhu rendah

Frostnip : bentuk ringan trauma dingin.

Frosh Bite : pada suhu 0 0C, pembekuan jaringan sehingga anoksia jaringan.

c. Trauma akibat arus listrik

Jenis Listrik AC : < 25 mA dan 25 80 mA

Jenis Listrik DC : 25 80 mA dan 80 300 mA

3. Trauma kimiawi

a. Trauma akibat asam kuat

b. Trauma akibat basa kuat

Secara umum mekanisme pada trauma :

Tingkat keparahan suatu trauma di pengaruhi oleh :

lokasi trauma

kekuatan tusukan

kecepatan

arah dan sudut tusukan

panjang penusuk

kesiagaan korban

Pada kasus, kemungkinan yang terjadi adalah trauma mekanik berupa trauma akibat benda tumpul, dan trauma akibat benda tajam.c.Kemungkinan apa saja yang ditimbulkan oleh luka tusuk didada kanan belakang?

Jawab :

Berdasarkan secara anatomis, kemungkinan yang terjadi :

Trauma musculoskeletala) M. Seratus anteriorb) M. Lattisimus dorsic) Mm. Intercostalis externusd) Mm. Intercostalis internus Perdarahan dari a.v. intercostalis posterior Terputusnya N. Intercostalis Fraktur costae

Pneumothorax

Tension pneumothorax

Pneumothorax terbuka (sucking chest wound) Flail chest

Hemothorax

2. a. Bagaimana anatomi dari abdomen?

Jawab :

Untuk mempermudah penilaian klinis, cavitas abdominalis dibagi menjadi 4 regio (walaupun ada pembagian 9 regio) meliputi :

Right Upper Quadrant (RUQ)

Left Upper Quadrant (LUQ)

Right Lower Quadrant (RLQ)

Left Lower Quadrant (LLQ)

RIGHT UPPER QUADRANT (RUQ ) Hepar

Vesica Fellea

Duodenum

Caput pancreas

Renal dan suprarenal dextra

Flexura hepatica colon

Colon ascendens dan transversumLEFT UPPER QUADRANT (LUQ) Gaster

Lien

Lobus sinistra hepar

Corpus Pancreas

Left kidney and adrenal

Flexura lienalis colon

Colon transversum dan descendens

RIGHT LOWER QUADRANT (RLQ) Caecum

Appendix vermiformis

Ovarium dan tuba dextra

Ureter dextra

Vas deferens dextraLEFT LOWER QUADRANT (LLQ) Colon descendens

Colon Sigmoid

Ovarium dan tuba sinistra

Ureter sinistra

Vas deferens sinistra

b. Apa saja penyebab sesak nafas pada kasus ini?

Jawab :

Cardiac :

Gagal jantung

Penyakit arteri koroner

Disfungsi katup

Infark miokard

Aritmia

Hipertropi ventrikel

Pulmoner (kemungkinan penyebab pada kasus Boy

PPOK

Asma

Penyakit paru retriksi

Pneumotoraks

Non kardiak dan non pulmoner

Kondisi metabolic

Gangguan neuromuscular

Gangguan otorinolaring

Fungsional anxietas, gangguan panic hiperventilasi

c. Bagaimana mekanisme nyeri perut dan lengan kanan atas karena dipukul berkali-kali?

Jawab :

3. a. Bagaimana tahap-tahap pertolongan setingkat Bantuan Hidup Dasar (Basic Life Support)?

Jawab :

- kesan umum

-airway

-breathing

-circulation

-rujukan pertolongan lanjutan

b. Apa saja indikasi pemberian Bantuan Hidup Dasar?

Jawab :

1. Henti Napas

Tenggelam

Stroke

Obstruksi jalan napas

Epiglotitis

Overdosis obat-obatan

Tersengat listrik

Infark miokard

Tersambar petir

Koma akibat berbagai macam kasus

2. Henti Jantung

c. Apa interpretasi boy tertidur namun tetap membuka mata bila dipanggil?

Jawab :

Ini menunjukkan adanya penurunan kesadaran yang dialami Boy.

4. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan keadaan umum?

Jawab :

Pada kasus, E3V4M6, GCS 13 maka pada Boy tingkat kesadaran yaitu somnolen berupa keadaan mengantuk, kesadaran dapat pulih penuh bila dirangsang, ditandai dengam mudahnya pasien dibangunkan, mampu memberi jawaban verbal dan menangkis rangsang nyeri.

Respon Mata (Eyes)Nilai

1.Spontan4

2.Terhadap bicara (suruh membuka mata)3

3.Dengan rangsangan nyeri

(tekan saraf supraorbita atau kuku jari)2

4.Tidak ada reaksi

(dengan rangsangan nyeri tidak membuka mata)1

Respon Bicara (Verbal)Nilai

1.Baik dan tiada disorientasi

(dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu di mana ia berada, waktu, hari, bulan)5

2.Kacau (confused)

(dapat bicara dengan kalimat, namun ada disorientasi tempat dan waktu)4

3.Tidak tepat

(dapat mengucapkan kata-kata, namun tidak berupa kalimat dan tidak tepat)3

4.Mengerang (tidak mengucapkan kata, hanya suara mengerang)2

5.Tidak ada jawaban1

Respon Motorik (Motoric)Nilai

1.Menurut perintah

(misal disuruh mengangkat tangan)6

2.Mengetahui lokasi nyeri5

3.Reaksi menghindar4

4.Reaksi fleksi (dekortifikasi)3

5.Reaksi ekstensi (deserebrasi)2

6.Tidak ada reaksi1

5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan tanda vital?

Jawab :

TemuanInterpretasi

Terlihat sesak nafas hebat

(RR : 40x/menit) Takipnea, Normal : 16-24x/menit

HR :128x/menit,Takikardi, Normal : 60-80x/menit

TD : 90/60 mmHg.DBN

Dari hasil tersebut, dapat diperkirakan kemungkinan telah terjadi syok hipovolemik akibat hemorrhage akut stadium III menandakan kehilangan darah 1500 2000 cc atau kehilangan sekitar 30 40 %.

Mekanisme :

6. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan leher?

Jawab :

TemuanInterpretasi

Trakea bergeser ke kiridesakan organ mediastinum ke arah organ yang sehat, akibat udara bertekanan (+) masuk ke dalam rongga pleura kiri sehingga paru colaps, khas tension pneumotorax

Vena jugularis distensiAdanya hambatan aliran darah vena ke jantung sehingga muncul kompensasi fisiologis vena melakukan distensi di vena jugularis

Mekanisme :

b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan thoraks?

Jawab :

TemuanInterpretasi

Inspeksi

RR : 40x/menit, retraksi interkostal dan supraklavikula, gerak nafas asimetris kanan tertinggalAbnormal; takipnea (16-24x/menit)

Abnormal; normal tidak ada retraksi

Abnormal; normal gerak nafas simetris

Tampak luka tusuk pada toraks kanan di linea aksilaris posterior, setinggi ICS-8Abnormal; normal tidak ada luka tusuk

Auskultasi

Bising nafas : Toraks kanan vesikuler menjauhAbnormal

Frekuensi jantung 128x/menitTakikardi; normal 60-80x/menit

Palpasi

Nyeri tekan sekitar luka tusuk, tidak ada krepitasiAbnormal; normal tidak ada nyeri tekan

Tidak ada krepitasi untuk menyingkirkan bahwa tidak ada fraktur costae

Perkusi

Kanan : hipersonor Abnormal, Normal : sonor

Mekanisme :

7. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan abdomen?

Jawab :

IndikatorInterpretasi

Inspeksi :

tampak lebam di abdomen kanan atas,

perut sedikit cembung dan tegang Tampak lebam di abdomen kanan atas ini menandakan adanya cedera pada abdomen.

Perut sedikit cembung dan tegang ini menandakan adanya distensi abdomen yang merupakan salah satu tanda dari perdarahan intraabdomen

Auskultasi :

bising usus 1-2x/menitBising usus menurun , karena normalnya 3-5x/menit.

Palpasi :

nyeri tekan (+) di abdomen kanan atasAbnormal, karena normalnya tidak ada rasa nyeri tekan

Mekanisme :

8. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan ekstremitas atas?

Jawab :

TemuanInterpretasi

Lengan atas tampak deformitas dan kebiruan

Bila digerakkan, Boy menjerit kesakitanIni menunjukkan tanda adanya fraktur tulang lengan atas.

Mekanisme :

9. Apa saja kemungkinan yang dapat terjadi pada Boy?

Jawab :

Trauma luka tusuk dada belakang :

Tension Pneumothoraks,

Massive Hemotoraks

Cardiac tamponade

Trauma abdomen :

Ruptur Hepar

Perdarahan Duodenum

Perdarahan Intraabdominal

Trauma Eksremitas :

Fraktur humeri

Dislokasi humeri

10. Bagaimana penegakkan diagnose pada kasus?

Jawab :

Anamnesis

Ukur tanda vital dan Tingkat kesadaran (GCS)

Pemeriksaan fisik

11. Apa diagnosis kerja pada kasus?

Jawab :

Multiple trauma (tension pneumothorax dextra, perdarahan intraabdominal, syok hipovolemi, close fracture humeri dextra)

12. Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan?

Jawab :

Pemeriksaan Penunjang :

Foto thoraks (untuk menilai status thoraks)

Foto esktremitas atas (untuk menilai fraktur atau tidak)

DPL & FAST (untuk menilai ada tidaknya cairan dalam intraabdominal)

USG Abdomen (untuk menilai cedera yang mungkin ada di abdomen kanan atas)

CT Scan Paru (untuk menentukan organ yang cedera)

Darah rutin : Hb (untuk dijadikan rujukan seberapa banyak dibutuhkan darah/transfusi darah)

Analisis gas darah

EKG

13. Bagaimana pathofisiologi pada kasus?

Jawab :

Paparannya sebagai berikut :

Trauma Thoraks Kanan Belakang

Trauma Abdomen Kanan AtasTrauma Ekstremitas Lengan Atas Kanan

14. Bagaimana penatalaksanaaan pada kasus?

Jawab :

a. Quick assissment : cek Airway dan Breathing dalam 10 detik

b. Primary Assissment

Airway : bebaskan jalan napas

Breathing : lakukan dekompresi dnegan insersi jarum kaliber besar di ICS II midclavicula dan dilakukan WSD Circulation :a) Atasi syok dengan pemberian RL IV, 2 kateter perifer kaliber besar (14-16) diguyur

b) Transfusi darah

c) Pasang monitor jantung

d) Pasang PEA (Pulses Electric Activity)

c. Pembidaian corpus humeri dextra untuk mengurangi gerakan, rujuk ke Sp.OT

d. Rujuk untuk operasi intraabdomen ke Sp.B

15. Bagaimana komplikasi yang terjadi pada kasus?

Jawab :

Tension pneumothoraks : Laserasi paru, kematian

Perdarahan intraabdominal : Peritonitis, Ulkus, kematian

Fraktur costae : osteomyelitis, kematian

Syok hipovolemi : kematian

16. Bagaimana prognosis pada kasus?

Jawab :

Prognosis : Dubia ad bonam, baik bila didiagnosis dini dan dilakukan pengobatan segera.

17. Bagaimana kompetensi dokter umum untuk kasus ini?

Jawab :

Kompetensi 3B

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

18. Bagaimana Pandangan Islam terkait kasus?

Jawab :

Artinya :

Dan taatlah kamu kepada Allah dan Rasul-Nya dan janganlah kamu berbantah-bantahan, yang menyebabkan kamu menjadi gentar dan hilang kekuatanmu dan bersabarlah. Sesungguhnya Allah beserta orang-orang yang sabar. . ( QS. Al Anfal : 46 )

Ayat ini menyatakan bahwa ketaatan kepada Alah dan Rasul harus diikuti dengan tidak adanya perpecahan dan pertengkaran, dan pertengkaran tersebut akan menghilangkan kekuatan sesuatu umat, walaupun umat tersebut taat dalam beribadah.

Kerangka Konsep

Kesimpulan

Boy, 17 th, mengalami multiple trauma berupa tension pneumothoraks dextra + perdarahan intraabdomen + close fraktur humerus dextra + syok hipovolemik disebabkan oleh dikeroyok.

Benturan + kecepatan + media

Muncul gelombang kejut yang bergerak

Terjadi pemindahan energi

Melebihi toleransi jaringan

Disfungsi jaringan + trauma

dipukul berkali-kali

Lengan kanan atas (kemungkinan fraktur tertutup)

Perdarahan intraabdominal

Nyeri tekan (+) di perut kanan atas

Disfungsi jaringan + trauma akibat benda tumpul

Abdomen (kemungkinan ruptur hepar)

Nyeri saat digerakkan

Takipnea

Paru colaps

Penekanan vena cava inferior dan superior

Muncul kompensasi respon fisiologis

Takikardi

Hambat aliran darah vena ke jantung

Cardiac output menurun

Hipotensi

udara bertekanan (+) masuk ke dalam cavitas pleura

peningkatan tekanan intrapleural

terjadi mekanisme one-way-valve

udara setiap bernapas

Menembus pleura parietalis

Trauma akibat benda tajam didada kanan belakang

Akumulasi udara di cavitas pleura

Menembus pleura viseralis mungkin hingga alveolus

Ruptur alveoli


Vena jugularis distensi



Hipotensi

Desakan organ mediastinum kontralateral

Paru colaps

Ruptur alveoli











Kompresi trakea

Deviasi trakea


Perkusi : hipersonor

Dihantarkan melalui dinding dada

Auskultasi : vesikuler menjauh

Bising napas melemah

Tidak ada pertukaran O2 dan CO2 yg optimal, adanya turbulensi udara intrapleural yg dihantarkan

Tampak luka tusuk toraks kanan linea aksilaris posterior, setinggi ICS VIII

Gerak napas asimetris, kanan tertinggal

Kompensasi fisiologis

takipnea

Retraksi interkostal + supraklavikular



takikardi



Hipotensi

Paru kanan colaps

Ruptur alveoli










Ruptur Hepar

Nyeri tekan (+) di perut


Kemungkinan organ yang terkena Hepar

Trauma akibat benda tumpul di abdomen kanan atas

Akumulasi darah ke interstitial

Tampak lebam

Distensi abdomen

Akumulasi cairan di intraperitoneal

Hantaran suara bising usus terhambat

Bising usus

Keluarnya darah dari kapiler darah ke ruang interstitial

Tampak Kebiruan

Kerusakan jaringan sekitar

Tampak Deformitas

Fraktur

Trauma tumpul

Dikeroyok

Trauma Abdomen kanan atas

Trauma Ekstremitas lengan atas kanan

Trauma akibat benda tajam, luka tusuk toraks kanan belakang

Trauma akibat benda tumpul


Perkusi : hipersonor

Dihantarkan melalui dinding dada

Auskultasi : vesikuler menjauh

Bising napas melemah

Tidak ada pertukaran O2 dan CO2 yg optimal, adanya turbulensi udara intrapleural yg dihantarkan

Tampak luka tusuk toraks kanan linea aksilaris posterior, setinggi ICS VIII

Gerak napas asimetris, kanan tertinggal

Kompensasi fisiologis

Retraksi interkostal + supraklavikular

takipnea



takikardi



Hipotensi

Paru kanan colaps

Ruptur alveoli










Deviasi trakea kontralateral

Vena jugularis distensi

Bising usus

Hantaran suara bising usus terhambat

Akumulasi cairan di intraperitoneal

Distensi abdomen

Tampak lebam

Akumulasi darah ke interstitial

Ruptur Hepar

Nyeri tekan (+) di perut

Nyeri

Deformitas humeri

Trauma lengan atas kanan (trauma tumpul)

Fraktur

Tampak Deformitas

Kerusakan jaringan sekitar

Tampak Kebiruan

Keluarnya darah dari kapiler darah ke ruang interstitial


Kemungkinan organ yang terkena Hepar

Trauma akibat benda tumpul di abdomen kanan atas

Syok Hipovolemik

Penurunan kesadaran

Lengan atas dipukul berkali-kali

Kerusakan Jaringan

Syok hipovolemi

Boy , 17 th dikeroyok

Perdarahan Intraabdomen

Kesadaran menurun

Sesak Nafas

Tension Pneumothoraks

Trauma Abdomen

Luka tusuk obeng

Miranti Dwi Hartanti/70 2008 008/FK UMP 08

osoca ske a xx

Documents