SKENARIO A BLOK XIX (ASFIKSIA NEONATORUM)IDENTIFIKASI MASALAH

1. Seorang bayi perempuan lahir spontan di Puskesmas Pembina dari seorang ibu, G1P0A0 hamil 33 minggu dengan presentasi bokong2. Dari anamnesis diketahui adanya riwayat pasca koitus beberapa jam sebelum bayi lahir.3. Kondisi bayi saat lahir tidak langsung menangis. Nilai skor APGAR menit pertama adalah 4 dan menit kelima adalah 8.

4. Pemeriksaan Fisik

Aktivitas : hipoaktif

Refleks isap : lemah

Tangis : lemah

HR : 150x/menit

RR : 70x/menit

Suhu : 36,6oC

Sianosis (-)

Dispneu (-)

Ikterik (-)

PB: 45 cm

BBL : 1800 g

LK : 30 cm

5. Pemeriksaan penunjang

Kepala : hidung: napas cuping hidung (+), merintih/grunting (+)

Thoraks : retraksi dinding dada (+) epigastrium, suprasternal

Jantung : bunyi jantung I dan II normal, bising tidak ada

Paru : vesikuler lemah, ronki tidak ada

Abdomen : datar, lemas, bising usus (+)

Ekstremitas : hipotoni, tidak ada kelainan kongenital

Genitalias : tidak ada kelainan kongenital

Anus : (+), mekonium (+)

6. Nilai Downes Score : 5PRIORITAS :

NO.3ANALISIS MASALAH

1. Seorang bayi perempuan lahir spontan di Puskesmas Pembina dari seorang ibu, G1P0A0 hamil 33 minggu dengan presentasi bokonga. Apa makna bayi perempuan lahir spontan dari ibu G1P0A0 hamil 33 minggu dengan presentasi bokong?

G1P0A0 menandakan bahwa ini merupakan kehamilan yang pertama, lahir spontan usia kehamilan 33 minggu merupakan tanda kelahiran preterm. Presentasi bokong menandakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bawah cavum uteri.a. Faktor apa saja yang menyebabkan presentasi bokong? Kemungkinan faktor penyebab presentasi bokong :1. Usia kehamilan

2. Hidramnion

3. Angka paritas tinggi dengan relaksasi uterus

4. Janin multipel

5. Oligohidramnion

6. Hidrocephalus

7. Anselopaty

8. Riwayatt kelahiran bokong sebelumnya

9. Kelainan uterus

10. Plasenta previa

11. Implantasi di fundus

Menurut Prawiroharjo (2009), penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa faktor resiko seperti prematuritas dan : Abnormalitas struktural uterus

Mioma uteri

Polihidramnion

Plasenta previa

Multiparitas

Kehamilan multipel

Anomali janin (anencephali, hidrosephalus)2. Dari anamnesis diketahui adanya riwayat pasca koitus beberapa jam sebelum bayi lahir.

a. Apa hubungan riwayat pasca koitus dengan kelahiran preterm ?

Riwayat pasca koitus pad kasus merupakan salah satu faktor resiko kelahiran prematur. Karena saat kehamilan 7-9 bulan dikhawatirkan adanya kontraksi rahim, sehingga dapat memicu kelahiran prematur.

Pada saat wanita mengalami orgasme saat hubungan seksual terjadi kekejangan otot seluruh tubuh termasuk otot rahim, kekejangan yang terlalu kuat ini akan menyebabkan kontraksi uterus berkepanjangan sehingga bayi lahir prematur.

b. Apa saja faktor risiko kelahiran preterm ?

1. Janin dan plasenta

Perdarahan trimester awal

Perdarahan antepartum

Ketuban pecah dini (KPD)

Pertumbuhan janin terhambat

Cacat bawaan janin

Kehamilan ganda / gemeli

Polihramnion

2. Ibu

Penyakit berat pada Ibu

Diabetes Melitus

Pre-eklampsia/Hipertensi

Infeksi saluran kemih

Trauma

Riwayat persalinan/kelahiran preterm sebelumnya

kelahiran preterm biasanya di hubungkan dengan keadaan medis, dimana terdapat ketidakmampuan uterus untuk mempertahankan janin.

Hal tersebut disebabkan oleh beberapa faktor misalnya :

Gangguan pada perjalanan kehamilan

Pelepasan plasenta premature

Rangsangan tidak pasti yang menimbulakan kontraksi uterus sebelum hamil aterm

Infeksi bakteri pada cairan amnion dan ketuban (korioamnionitis) ( produk bakteri merangsang produksi sitokin lokal (IL-6 dan prostaglandin) ( kontraksi uterus

c. Apa dampak kelahiran preterm ?

Kelainan jangka pendek yang sering terjadi adalah RDS (Respiratory Distress Syndrome), perdarahan intra/periventrikular, NEC (Necrotizing Entero Cilitis), sepsis, displasi bronko-pulmonar dan pakten duktus arteriosus

Kelainan jangka panjang berupa kelainan neurologik seperti serebral palsi, retinopati, retardasi mental

3. Kondisi bayi saat lahir tidak langsung menangis. Nilai skor APGAR menit pertama adalah 4 dan menit kelima adalah 8.a. Apa makna bayi lahir tidak langsung menangis ? Kemungkinan bayi tersebut mengalami asfiksia neonatorum. Asfiksia neonatorum merupakan kegagalan bernapas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahirb. Apa makna skor APGAR menit pertama adalah 4 dan menit kelima adalah 8?Menit pertama 4 berarti termasuk status agak rendah Memerlukan tindakan medis segera seperti penyedotan lendir yang menyumbat jalan napas, atau pemberian oksigen untuk membantu bernapas.

Menit kelima 8 berarti termasuk status normal c. Apa tujuan penilaian skor APGAR ?Apgar skor adalah suatu metode sederhana yang digunakan untuk menilai keadaan umum bayi sesaat setelah kelahiran. Penilaian ini perlu untuk mengetahui apakah bayi menderita asfiksia atau tidak.d. Bagaimana cara menentukan skor APGAR ?kriteria Skor APGAR:1. Appearance (warna kulit) :

Menilai kulit bayi . Nilai 2 jika warna kulit seluruh tubuh bayi kemerahan , nilai 1 jika kulit bayi pucat pada bagian ekstremitas , dan nilai 0 jika kulit bayi pucat pada seluruh badan (Biru atau putih semua) .

2. Pulse (denyut jantung) :

Untuk mengetahui denyut jantung bayi , dapat dilakukan dengan meraba bagian atas dada bayi di bagian apeks dengan dua jari atau dengan meletakkan stetoskop pada dada bayi . Denyut jantung dihitung dalam satu menit , caranya dihitung 15 detik , lalu hasilnya dikalikan 4 , sehingga didapat hasil total dalam 60 detik . Jantung yang sehat akan berdenyut di atas 100 kali per menit dan diberi nilai 2 . Nilai 1 diberikan pada bayi yang frekuensi denyut jantungnya di bawah 100 kali per menit . Sementara bila denyut jantung tak terdeteksi sama sekali maka nilainya 0 .

3. Grimace (respon reflek) :

Ketika selang suction dimasukkan ke dalam lubang hidung bayi untuk membersihkan jalan nafasnya , akan terlihat bagaimana reaksi bayi . Jika ia menarik , batuk , ataupun bersin saat di stimulasi , itu pertanda responnya terhadap rangsangan bagus dan mendapat nilai 2 . Tapi jika bayi hanya meringis ketika di stimulasi , itu berarti hanya mendapat nilai 1 . Dan jika bayi tidak ada respon terhadap stimulasi maka diberi nilai 0 .

4. Activity (tonus otot) :

Hal ini dinilai dari gerakan bayi . Bila bayi menggerakkan kedua tangan dan kakinya secara aktif dan spontan begitu lahir , artinya tonus ototnya bagus dan diberi nilai 2 . Tapi jika bayi dirangsang ekstermitasnya ditekuk , nilainya hanya 1 . Bayi yang lahir dalam keadaan lunglai atau terkulai dinilai 0 .

5. Respiration (pernapasan) :

Kemampuan bayi bernafas dinilai dengan mendengarkan tangis bayi . Jika ia langsung menangis dengan kuat begitu lahir , itu tandanya paru-paru bayi telah matang dan mampu beradaptasi dengan baik . Berarti nilainya 2 . Sedangkan bayi yang hanya merintih rintih , nilainya 1 . Nilai 0 diberikan pada bayi yang terlahir tanpa tangis (diam) .Nilai 0Nilai 1Nilai 2Akronim

Warna kulitseluruhnya biruwarna kulit tubuh normal merah muda,tetapi tangan dan kaki kebiruan (akrosianosis)warna kulit tubuh, tangan, dan kakinormal merah muda, tidak adasianosisAppearance

Denyut jantungtidak ada100 kali/menitPulse

Responsreflekstidak ada respons terhadap stimulasimeringis/menangis lemah ketika distimulasimeringis/bersin/batuk saat stimulasi saluran napasGrimace

Tonus ototlemah/tidak adasedikit gerakanbergerak aktifActivity

Pernapasantidak adalemah atau tidak teraturmenangis kuat, pernapasan baik dan teraturRespiration

e. Apa yang dimaksud dengan asfiksia neonatorum ?Asfiksia neonatorum adalah keadaan gawat bayi yang tidak dapat bernapas spontan dan teratur.f. Bagaimana klasifikasi asfiksia neonatorum ?Klasifikasi asfiksia berdasarkan skor APGAR :

a) Skor Apgar 7 10 (Vigirous Baby, dianggap sehat dan tidak memelukan perawatan.

b) Skor Apgar 4 6 (Mild-Moderate Asphyxia (Asfiksia Sedang).c) Skor Apgar 0 -3 ( Asfiksia Berat.

g. Apa kemungkinan penyebab asfiksia neonatorum ?

1. Faktor Ibu Preeklampsia dan eklampsi

Perdarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)

Kehamilan lewat waktu (lebih dari 42 minggu)

Partus lama (rigid serviks dan atonia / insersi uteri)

Ruptur uteri

2. Faktor tali pusat

Lilitan tali pusat

Tali pusat pendek

Simpul tali pusat

Prolapsus tali pusat

3. Faktor bayi

Bayi prematur (kurang dari 37 minggu) Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep) Kelainan kongenital

Air ketuban bercampur mekonium

4. Pemeriksaan Fisik

Aktivitas : hipoaktif

Refleks isap : lemah

Tangis : lemah

HR : 150x/menit

RR : 70x/menit

Suhu : 36,6oC

Sianosis (-)

Dispneu (-)

Ikterik (-)

PB: 45 cm

BBL : 1800 g

LK : 30 cm

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme terjadinya kelainan pada pemeriksaan fisik ?PemeriksaanHasil InterpretasiNilai Normal

AktivitasHipoaktifAbnormalAktif

Refleks hisapLemahAbnormalKuat

TangisLemahAbnormalKuat

HR150x/menitNormal120-60x/menit

RR70x/menitTakipneu40-60x/menit

Suhu36,6oC Normal36,5oC-37,5oC

Sianosis-Normal -

Dispneu -Normal -

Ikterik -Normal -

PB 45 cm Abnormal 48-52 cm

BBL1800 gAbnormal 2500-4000g

LK30 cmAbnormal 33-37 cm

Mekanisme :

Prematur ( maturasi paru belum sempurna ( surfaktan pada paru belum mencukupi ( alveoli kolaps setiap ekspirasi ( bayi berusaha keras untuk bernafas dan mengembangkan paru-paru (hipoksia (takipneu, hipoaktif, refleks hisap lemah, tangis lemah

b. Bagaimana klasifikasi berat badan bayi baru lahir ?Bayi berat lahir rendah (BBLR) ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 2500 gram. Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya, bayi dengan berat badan normal dan berat lahir rendah dibedakan dalam :

Bayi berat normal, berat lahir > 2500 gram

Bayi berat lahir rendah (BBLR), berat lahir 1500-2500 gram

Bayi berat lahir sangat rendah, berat lahir < 1500 gram Bayi berat lahir ekstrem rendah (BBLER), berat lahir < 1000 gram.

c. Apa dampak bayi lahir dengan BBLR ? Gangguan perkembangan Gangguan pertumbuhan

Gangguan penglihatan (retinopati)

Gangguan pendengaran

Penyakit paru kronis

Hipotermia

Hipoglikemia

Gangguan elektrolit dan cairan

Hiperbilirubinemia

Sindrom gawat napas

PDA

Infeksi

Perdarahan intraventrikuler

Apnea of prematurity

Anemiad. Bagaimana menentukan usia bayi berdasarkan usia kehamilan ? (Ballard Score, kurve Lubchenco)

Ballard Score

untuk menentukan usia gestasi bayi baru lahir melalui penilaian neuromuskular dan fisik. Penilaian neuromuskular meliputi postur, square window, arm recoil, sudut popliteal, scarf sign dan heel to ear maneuver. Penilaian fisik yang diamati adalah kulit, lanugo, permukaan plantar, payudara, mata/telinga, dan genitalia.

1. Penilaian Maturitas Neuromuskular

a. Postur

Untuk mengamati postur, bayi ditempatkan terlentang dan pemeriksa menunggu sampai bayi menjadi tenang pada posisi nyamannya. Jika bayi ditemukan terlentang, dapat dilakukan manipulasi ringan dari ekstremitas dengan memfleksikan jika ekstensi atau sebaliknya. Hal ini akan memungkinkan bayi menemukan posisi dasar kenyamanannya. Fleksi panggul tanpa abduksi memberikan gambaran seperti posisi kaki kodok.

b. Square Window

Fleksibilitas pergelangan tangan dan atau tahanan terhadap peregangan ekstensor memberikan hasil sudut fleksi pada pergelangan tangan. Pemeriksa meluruskan jari- jari bayi dan menekan punggung tangan dekat dengan jari-jari dengan lembut. Hasil sudut antara telapak tangan dan lengan bawah bayi dari preterm hingga posterm diperkirakan berturut-turut > 90 , 90 , 60 , 45 , 30 , dan 0

c. Arm Recoil

Manuver ini berfokus pada fleksor pasif dari tonus otot biseps dengan mengukur sudut mundur singkat setelah sendi siku difleksi dan ekstensikan. Arm recoil dilakukan dengan cara evaluasi saat bayi terlentang. Pegang kedua tangan bayi, fleksikan lengan bagian bawah sejauh mungkin dalam 5 detik, lalu rentangkan kedua lengan dan lepaskan.Amati reaksi bayi saat lengan dilepaskan. Skor 0: tangan tetap terentang/ gerakan acak, Skor 1: fleksi parsial 140-180 , Skor 2: fleksi parsial 110- 140 , Skor 3: fleksi parsial 90-100 , dan Skor 4: kembali ke fleksi penuh.

d. Popliteal Angle

Manuver ini menilai pematangan tonus fleksor pasif sendi lutut dengan menguji resistensi ekstremitas bawah terhadap ekstensi. Dengan bayi berbaring telentang, dan tanpa popok, paha ditempatkan lembut di perut bayi dengan lutut tertekuk penuh. Setelah bayi rileks dalam posisi ini, pemeriksa memegang kaki satu sisi dengan lembut dengan satu tangan sementara mendukung sisi paha dengan tangan yang lain. Jangan memberikan tekanan pada paha belakang, karena hal ini dapat mengganggu interpretasi.

e. Kaki diekstensikan sampai terdapat resistensi pasti terhadap ekstensi. Ukur sudut yang terbentuk antara paha dan betis di daerah popliteal. Perlu diingat bahwa pemeriksa harus menunggu sampai bayi berhenti menendang secara aktif sebelum melakukan ekstensi kaki. Posisi Frank Breech pralahir akan mengganggu manuver ini untuk 24 hingga 48 jam pertama usia karena bayi mengalami kelelahan fleksor berkepanjangan intrauterine. Tes harus diulang setelah pemulihan telah terjadi

f. Scarf Sign

Manuver ini menguji tonus pasif fleksor gelang bahu. Dengan bayi berbaring telentang, pemeriksa mengarahkan kepala bayi ke garis tengah tubuh dan mendorong tangan bayi melalui dada bagian atas dengan satu tangan dan ibu jari dari tangan sisi lain pemeriksa diletakkan pada siku bayi. Siku mungkin perlu diangkat melewati badan, namun kedua bahu harus tetap menempel di permukaan meja dan kepala tetap lurus dan amati posisi siku pada dada bayi dan bandingkan dengan angka pada lembar kerja, yakni, penuh pada tingkat leher (-1); garis aksila kontralateral (0); kontralateral baris puting (1); prosesus xyphoid (2); garis puting ipsilateral (3); dan garis aksila ipsilateral (4).

g. Heel to Ear

Manuver ini menilai tonus pasif otot fleksor pada gelang panggul dengan memberikan fleksi pasif atau tahanan terhadap otot-otot posterior fleksor pinggul. Dengan posisi bayi terlentang lalu pegang kaki bayi dengan ibu jari dan telunjuk, tarik sedekat mungkin dengan kepala tanpa memaksa, pertahankan panggul pada permukaan meja periksa dan amati jarak antara kaki dan kepala serta tingkat ekstensi lutut ( bandingkan dengan angka pada lembar kerja). Penguji mencatat lokasi dimana resistensi signifikan dirasakan. Hasil dicatat sebagai resistensi tumit ketika berada pada atau dekat: telinga (-1); hidung (0); dagu (1); puting baris (2); daerah pusar (3); dan lipatan femoralis (4) (Gambar II.8).

2. Penilaian Maturitas Fisik

a. Kulit

Pematangan kulit janin melibatkan pengembangan struktur intrinsiknya bersamaan dengan hilangnya secara bertahap dari lapisan pelindung, yaitu vernix caseosa. Oleh karena itu kulit menebal, mengering dan menjadi keriput dan / atau mengelupas dan dapat timbul ruam selama pematangan janin. Fenomena ini bisa terjadi dengan kecepatan berbeda-beda pada masing-masing janin tergantung pada pada kondisi ibu dan lingkungan intrauterin.

Sebelum perkembangan lapisan epidermis dengan stratum corneumnya, kulit agak transparan dan lengket ke jari pemeriksa. Pada usia perkembangan selanjutnya kulit menjadi lebih halus, menebal dan menghasilkan pelumas, yaitu vernix, yang menghilang menjelang akhir kehamilan. pada keadaan matur dan pos matur, janin

dapat mengeluarkan mekonium dalam cairan ketuban. Hal ini dapat mempercepat proses pengeringan kulit, menyebabkan mengelupas, pecah-pecah, dehidrasi, sepeti sebuah perkamen.

b. Lanugo

Lanugo adalah rambut halus yang menutupi tubuh fetus. Pada extreme prematurity kulit janin sedikit sekali terdapat lanugo. Lanugo mulai tumbuh pada usia gestasi 24 hingga 25 minggu dan biasanya sangat banyak, terutama di bahu dan punggung atas ketika memasuki minggu ke 28.

Lanugo mulai menipis dimulai dari punggung bagian bawah. Daerah yang tidak ditutupi lanugo meluas sejalan dengan maturitasnya dan biasanya yang paling luas terdapat di daerah lumbosakral. Pada punggung bayi matur biasanya sudah tidak ditutupi lanugo. Variasi jumlah dan lokasi lanugo pada masing-masing usia gestasi tergantung pada genetik, kebangsaan, keadaan hormonal, metabolik, serta pengaruh gizi. Sebagai contoh bayi dari ibu dengan diabetes mempunyai lanugo yang sangat banyak.

Pada melakukan skoring pemeriksa hendaknya menilai pada daerah yang mewakili jumlah relatif lanugo bayi yakni pada daerah atas dan bawah dari punggung bayi.

c. Permukaan Plantar

Garis telapak kaki pertama kali muncul pada bagian anterior ini kemungkinan berkaitan dengan posisi bayi ketika di dalam kandungan. Bayi dari ras selain kulit putih mempunyai sedikit garis telapak kaki lebih sedikit saat lahir. Di sisi lain pada bayi kulit hitam dilaporkan terdapat percepatan maturitas neuromuskular sehingga timbulnya garis pada telapak kaki tidak mengalami penurunan. Namun demikian penialaian dengan menggunakan skor Ballard tidak didasarkan atas ras atau etnis tertentu.

Bayi very premature dan extremely immature tidak mempunyai garis pada telapak kaki. Untuk membantu menilai maturitas fisik bayi tersebut berdasarkan permukaan plantar maka dipakai ukuran panjang dari ujung jari hingga tumit. Untuk jarak kurang dari 40 mm diberikan skor -2, untuk jarak antara 40 hingga 50 mm diberikan skor -1. Hasil pemeriksaan disesuaikan dengan skor di tabel.

d. Payudara

Areola mammae terdiri atas jaringan mammae yang tumbuh akibat stimulasi esterogen ibu dan jaringan lemak yang tergantung dari nutrisi yang diterima janin. Pemeriksa menilai ukuran areola dan menilai ada atau tidaknya bintik-bintik akibat pertumbuhan papila Montgomery (Gambar II.11). Kemudian dilakukan palpasi jaringan mammae di bawah areola dengan ibu jari dan telunjuk untuk mengukur diameternya dalam milimeter 9.

e. Mata/Telinga

Daun telinga pada fetus mengalami penambahan kartilago seiring perkembangannya menuju matur. Pemeriksaan yang dilakukan terdiri atas palpasi ketebalan kartilago kemudian pemeriksa melipat daun telinga ke arah wajah kemudian lepaskan dan pemeriksa mengamati kecepatan kembalinya daun telinga ketika dilepaskan ke posisi semulanya.

Pada bayi prematur daun telinga biasanya akan tetap terlipat ketika dilepaskan. Pemeriksaan mata pada intinya menilai kematangan berdasarkan perkembangan palpebra. Pemeriksa berusaha membuka dan memisahkan palpebra superior dan inferior dengan menggunakan jari telunjuk dan ibu jari. Pada bayi extremely premature palpebara akan menempel erat satu sama lain. Dengan bertambahnya maturitas palpebra kemudian bisa dipisahkan walaupun hanya satu sisi dan meningggalkan sisi lainnya tetap pada posisinya.

Hasil pemeriksaan pemeriksa kemudian disesuaikan dengan skor dalam tabel. Perlu diingat bahwa banyak terdapat variasi kematangan palpebra pada individu dengan usia gestasi yang sama. Hal ini dikarenakan terdapat faktor seperti stres intrauterin dan faktor humoral yang mempengaruhi perkembangan kematangan palpebra.

f. Genital (Pria)

Testis pada fetus mulai turun dari cavum peritoneum ke dalam scrotum kurang lebih pada minggu ke 30 gestasi. Testis kiri turun mendahului testis kanan yakni pada sekitar minggu ke 32. Kedua testis biasanya sudah dapat diraba di canalis inguinalis bagian atas atau bawah pada minggu ke 33 hingga 34 kehamilan. Bersamaan dengan itu, kulit skrotum menjadi lebih tebal dan membentuk rugae.

Testis dikatakan telah turun secara penuh apabila terdapat di dalam zona berugae. Pada nenonatus extremely premature scrotum datar, lembut, dan kadang belum bisa dibedakan jenis kelaminnya. Berbeda halnya pada neonatus matur hingga posmatur, scrotum biasanya seperti pendulum dan dapat menyentuh kasur ketika berbaring.

Pada cryptorchidismus scrotum pada sisi yang terkena kosong, hipoplastik, dengan rugae yang lebih sedikit jika dibandingkan sisi yang sehat atau sesuai dengan usia kehamilan yang sama.

g. Genital (wanita)

Untuk memeriksa genitalia neonatus perempuan maka neonatus harus diposisikan telentang dengan pinggul abduksi kurang lebih 45 derajat dari garis horisontal. Abduksi yang berlebihan dapat menyebabkan labia minora dan klitoris tampak lebih menonjol sedangkan aduksi menyebabkankeduanya tertutupi oleh labia majora.

Pada neonatus extremely premature labia datar dan klitoris sangat menonjol dan menyerupai penis. Sejalan dengan berkembangnya maturitas fisik, klitoris menjadi tidak begitu menonjol dan labia minora menjadi lebih menonjol. Mendekati usia kehamilan matur labia minora dan klitoris menyusut dan cenderung tertutupi oleh labia majora yang membesar.

Labia majora tersusun atas lemak dan ketebalannya bergantung pada nutrisi intrauterin. Nutrisi yang berlebihan dapat menyebabkan labia majora menjadi besar pada awal gestasi. Sebaliknya nutrisi yang kurang menyebabkan labia majora cenderung kecil meskipun pada usia kehamilan matur atau posmatur dan labia minora serta klitoris cenderung lebih menonjol. (Erman, 2006)

Lubchenco chart : untuk menilai ukuran sesuai usia gestasi

5. Pemeriksaan penunjang

Kepala : hidung: napas cuping hidung (+), merintih/grunting (+)

Thoraks : retraksi dinding dada (+) epigastrium, suprasternal

Jantung : bunyi jantung I dan II normal, bising tidak ada

Paru : vesikuler lemah, ronki tidak ada

Abdomen : datar, lemas, bising usus (+)

Ekstremitas : hipotoni, tidak ada kelainan kongenital

Genitalias : tidak ada kelainan kongenital

Anus : (+), mekonium (+)

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme terjadinya kelainan pada pemeriksaan khusus ?PemeriksaanKasusNormalInterpretasi

KepalaHidung: nafas cuping hidung (+) Tidak ada

Terjadi gangguan pernafasan

ThoraxRetraksi dinding dada (+) epigastrium, suprasternalTidak adaTerjadi gangguan pernafasan

ParuVesikuler menurun- Aliran udara dalam paru menurun

Ekstremitas Hipotoni -Abnormal

GenitaliaTidak ada kelainan kongenital-Normal

Anus(+), mekonium (+)-Normal

Mekanisme :

Nafas cuping hidung (+) dan Merintih/grunting (+)

Kelahiran preterm ( defisiensi surfaktan ( alveoli kolaps saat ekspirasi ( peningkatan usaha nafas ( Nafas cuping hidung ( terjadi penutupan glottis sebagian di akhir ekspirasi ( Merintih/grunting (+)Retraksi dinding dada (+) epigastrium, suprasternal

Kelahiran preterm ( defisiensi surfaktan ( alveoli kolaps saat ekspirasi ( hipoksemia ( ( PO2 dan (PCO2 ( peningkatan usaha kecepatan dan kedalaman nafas ( kontraksi m. sternocleidomastoideus dan m. suprasternal ( retraksi dinding dada (+) Vesikuler lemah

Kelahiran preterm ( defisiensi surfaktan ( atelektasis paru ( gagal mempertahankan kestabilan alveolus pada akhir ekspirasi ( (( tekanan saat inspirasi untuk mengembangkan paru yang kolaps ( hipoventilasi ( udara/O2 yang masuk ke dalam alveolus (( ( vesikuler terdengar lemah Hipotoni

Kelahiran preterm ( defisiensi surfaktan ( alveoli kolaps saat ekspirasi ( hipoksemia ( ( O2 ke jaringan dan otot bayi ( ( ATP ( hipotoni b. Apa definisi respiratory distress?Resparatory distress adalah disfungsi pernapasan pada neonatus yang berhubungan dengan keterlambatan perkembangan maturitas paru. c. Bagaimana mendiagnosis respiratory distress (gangguan napas) ? (Downe Score)012

Frekuensi napas80x/menit

Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringanRetraksi berat

Sianosis Tidak ada sianosis Sianos hilang dengan sianosisSianosis menetap walau diberikan oksigen

Air entry Udara masukPenurunan ringan udara masukTidak ada udara masuk

Merintih Tidak merintihDengan didengar dengan stetoskopDapat di dengar tanpa bantuan alat

d. Apa saja kemungkinan penyebab terjadinya respiratory distress pada bayi baru lahir ? kekurangan surfaktan pada bayi prematur BBLR

e. Apa makna mekonium (+) pada kasus ini ? (mahasiswa diharapkan menjawab proses pembentukan mekonium dan waktu normalnya keluar mekonium).Jawab :

Makna (+) pada kasus : normal Proses pembentukan :

Mekonium merupakan pematangan yang normal dari saluran gastro-intestinal yang menghasilkan proses pasase mekonium. Normalnya : Normalnya pada saat bayi aterm yang baru lahir. Jika janin tidak mendapat cukup oksigen selama kehamilan dan persalinan, janin akan mengeluarkan mekonium dari vagina ibu.

f. Apa saja yang terkandung dalam mekonium ?

Kolesterol dan prekusor sterol

Substansi golongan darah Air Mukopolisakarida Protein Lemak Asam empedu dan garam empedu Enzim

Sel squamosa Verniks kaseosa

6. Nilai Downes Score : 5

a. Bagaimana menilai Downes Score ?Downes Score dilakukan untuk menilai ada atau tidaknya distress pernafasan. Pemeriksaannya meliputi frekuensi nafas, retraksi, ada atau tidanya sianosis, air entry, dan merintih.

b. Apa makna Nilai Downes Score : 5?

Distress napas sedang7. Gangguan apa yang mungkin terjadi pada kasus ini ?

BBLR + Asfiksia neonatorum + Respiratory Distress e.c HMD

BBLR + Asfiksia neonatorum + Respiratory Distress e.c Meconium Aspirasi SindromGejala/tanda

HMDTTNMAS

Usia kehamilanPretermAterm/pretermAterm/postterm/preterm

Onset timbulnya gejalaSegeraBeberapa saat setalah lahirBeberapa saat setalah lahir

Grunting+++

Sianosis+++/-++

Perbaikan dgn O2SementaraMembaik dengan O2 minimalSementara

Gejala khas lainRetraksi dinding dadaPenyembuhan yang mendada, jarang ada retraksi dan sianosisAdanya cairan amnion yang berwarna kehijauan atau kekuningan

8. Gangguan Apa yang paling mungkin terjadi pada kasus ini ?

BBLR + Asfiksia neonatorum + Respiratory Distress e.c HMD

9. Apa saja yang mungkin menjadi faktor penyebab dari munculnya kasus ini ?Bayi lahir prematur ( kekurangan surfaktan (surfaktan dihasilkan sel alveolar tipe 2 diusia kehamilan 22- 35 minggu) 10. Data tambahan apa lagi yang harus dibutuhkan untuk memastikan penyebab gangguan ini ?

Gambaran laboratorium klinik ? Meningkatnya asam laktat dan asam organik lain >45 mg/dl (prognosis buruk) Serum bikarbonat karena kompensasi metabolik untuk hiperkapnia kronik Hipokalsemia, hipokalemia, hipofosfatemia menyebabkan gangguan kontraksi otot.

Hipoglikemia

Kadar bilirubin Analisa Gas darah

Untuk menilai adanya hipoksia, asidosis metabolik dan asidosis respiratorik Gambaran radiologi ?Pada HMD ditemukan :

Gambaran granuler homogen difus

Ground glass Air bronchogram abnormal hipoaerasi

11. Bagaimana cara mengatasi secara komprehensif ?Tindakan Umum

1. Bersihkan jalan nafas : kepala bayi diletakkan lebih rendah agar lendir mudah mengalir, bila perlu digunakan larinyoskop untuk membantu penghisapan lendir dari saluran nafas ayang lebih dalam.

2. Rangsang reflek pernafasan : dilakukan setelah 20 detik bayi tidak memperlihatkan bernafas dengan cara memukul kedua telapak kaki menekan tanda achiles.

3. Mempertahankan suhu tubuh.

Tindakan khusus

Asfiksia sedang/ringan

Pasang relkiek pernafasan (hisap lendir, rangsang nyeri) selama 30-60 detik. Bila gagal lakukan pernafasan kodok (Frog breathing) 1-2 menit yaitu : kepala bayi ektensi maksimal beri O2 1-2 1/mnt melalui kateter dalam hidung, buka tutup mulut dan hidung serta gerakkan dagu ke atas-bawah secara teratur 20x/menit

Memberikan lingkungan yang optimal

1. Suhu tubuh harus selalu diusahakan agar tetap dalam batas normal (36,5o-370)dengan meletakkan bayi di dalam incubator

2. Humiditas atau kelembaban ruangan juga harus adekuat (70-80%)

Pemberian oksigen

1. Konsentrasi O2 yang diberikan harus dijaga agar cukup untuk mempertahankan PaO2 antara 80-100mmHg. Pemberian O2 yang terlalu banyak dapat menyebabkan fibrosis paru, kerusakan retina (fibroplasi retrolental).

2. Jika kadar PaO2 masih kurang dari 50 mmHg, PaCO2 lebih dari 70 mmHg maka diindikasikan pemakaian CPAP (Continuous Possitive Airway Pressure) pada tekanan 6-10 cm H2O melalui lubang hidung.

Ventilasi bantuan diberikan jika PaO2 dimasih dibawah 50 mmHg.

1. Ventilasi konvensional 60-80 x/menit dengan intubasi endotrakea

2. Ventilasi pancaran frekuensi tinggi (HFJV) 150-600 x/menit

3. Osilator 300-1800x/menit

Pemberian cairan, glukosa, dan elektrolit

1. Pada hari pertama diberikan glukosa 5-10% dengan jumlah yang disesuaikan dengan umur dan berat badan (60-125 ml/kgbb/hari).

Pemberian surfaktan

1. Survanta adalah surfaktan eksogen yang dipersiapkan dari paru sapi yang dicincang halus dengan ekstraksi lipid dan diperkaya fosfatidilkolin, asam palmitat, trigliserida

2. Eksosurf adalah surfaktan sintesis yang mengandung dopalmitolfosfatidilkolin, heksadekanol, tiloksapol.

3. Korosurf dan infrasurf

Pemberian antibiotik

1. Untuk mencegah infeksi sekunder.

2. Penisilin (50.000 U - 100.000 U/kgbb/hari), ampisilin (100 mg/kgbb/hari) dengan gentamisin (3-5 mg/kgbb/hari)12. Apa yang akan terjadi bila keadaan ini tidak diatasi secara komprehensif ?1. Bronchopulmonary displasia2. Asfiksia berat ( hipoksia (

a. aliran darah ke otak menurun (ensefalopati hipoksik iskemik

b. vasokonstriksi, filtrasi glomerulus menurun ( gagal ginjal akut

c. peristaltik gastrointestinal meningkat, relaksasi spingter ani ( gasping intrauteri ( sindrom aspirasi mekonium

d. nekrosis mukosa usus3. Ruptur alveoli : Bila dicurigai terjadi kebocoran udara ( pneumothorak, pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel ), pada bayi dengan RDS yang tiba2 memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardi atau adanya asidosis yang menetap.4. Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang memburuk dan adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul karena tindakan invasiv seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan alat2 respirasi.

5.Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular : perdarahan intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.

6. PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan komplikasi bayi dengan RDS terutama pada bayi yang dihentikan terapi surfaktannya. 13. Apakah gangguan ini bisa diatasi sampai tuntas, bagaimana peluangnya ?Dubia ad bonam

14. Apa KDU pada kasus ini?

Asfiksia : 3B

HMD : 3B

BBLR : 3A

3B : Gawat darurat

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawae darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

3A : Bukan gawat darurat

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dan rujukan.

(SKDI, 2012)

15. Bagaimana pandangan Islam terkait dengan kasus ? QS. Al-Anfal : 28

Artinya :

Dan ketahuilah bahwa hartamu dan anak-anakmu itu hanyalah sebagai cobaan dan sesungguhnya disisi Allahlah pahala yang besar

Kesimpulan

Bayi perempuan lahir spontan dari ibu G1P0A0 hamil 33 minggu (preterm) mengalami asfiksia neonatorum + BBLR + Respiratory Distress dengan kemungkinan HMD (Hyaline Membrane Disease)

Kerangka Konsep

Riwayat koitus Lahir prematur

Asfiksia neonatorum

BBLRSurfaktan belum terbentuk sempurna

Respiratory Distress e.c HMD