sken 6 - ria

24
Tugas Mandiri Makalah PBL Otitis Media Akut pada Kasus Anak Disusun Oleh Nama : Ria Laymana NIM : 10.2009.006 Kelompok : D-3 1

Upload: vindi-nazhifa

Post on 13-Feb-2016

231 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

kkoo

TRANSCRIPT

Page 1: sken 6 - ria

Tugas Mandiri Makalah PBL

Otitis Media Akut pada

Kasus Anak

Disusun Oleh

Nama : Ria Laymana

NIM : 10.2009.006

Kelompok : D-3

Program Studi Sarjana Kedokteran

Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No.6, Jakarta 1150

[email protected]

1

Page 2: sken 6 - ria

Kata Pengantar

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, keluarga, serta segala pihak yang

mendukung kelancaran hingga terselesaikannya makalah ini. Makalah dengan judul Otitis

Media Akut pada Kasus Anak dibuat dengan tujuan sebagai salah satu penuntasan tugas.

Makalah ini dapat digunakan bagi siapa saja yang berminat untuk memperdalam

ilmu pengetahuan atau sekedar menambah referensi akan ilmu tentang kasus otitis media

pada kasus anak beserta penanganannya.

Terimakasih atas kesediaan waktu untuk membaca makalah ini. Makalah ini masih

dalam tahap pembelajaran sehingga masih jauh dari sempurna. Semoga dengan kritik dan

saran yang diberikan dapat menjadi pelajaran hingga makalah yang selanjutnya dapat

menjadi lebih baik lagi.

Jakarta, Maret 2012

Penulis

2

Page 3: sken 6 - ria

Daftar Isi

1. KataPengantar…………………………………………………………...…………2

2. Daftar Isi……………………………………………………………...……………3

3. Bab I

Pendahuluan……................................................……………………..……………4

4. Bab II

Pembahasan……………………………………………………………...………....5

5. Bab III

Kesimpulan…………………………………………………………….………...16

6. Daftar Pustaka…………………………………………..…………………..

…………...17

3

Page 4: sken 6 - ria

BAB I

PENDAHULUAN

I.A Latar Belakang

Pendengaran merupakan salah satu fungsi indra pada manusia yang penting dan

perlu diperhatikan kesehatan organ pendengaran sedari dini. Otitis media akut merupakan

kasus kesehatan pada organ telinga yang banyak terdapat pada anak di Indonesia sehingga

dirasakan perlu pembahasan akan otitis media akut.

I.B Tujuan

Adapun pembuatan tulisan ini memiliki beberapa tujuan. Beberapa tujuan tersebut

adalah:

1. Sebagai persyaratan pemenuhan tugas Mandiri PBL

2. Memperdalam ilmu mengenai otitis media akut pada kasus anak

3. Memperdalam ilmu mengenai cara penanganan otitis media akut pada kasus anak

4. Meningkatkan ilmu mengenai diagnosis, differetial diagnosis, prognosis, serta

komplikasi yang mungkin timbul dari otitis media akut pada kasus anak

4

Page 5: sken 6 - ria

BAB II

PENJELASAN

A. Anamnesa

Dalam kasus telinga hidung tenggorokan (THT), anamnesis merupakan proses

pengumpulan data yang penting karena dengan anamnesis yang baik maka 80%

diagnosis dapat disimpulkan.

Hal-hal yang perlu dalam anamnesis pasien dengan gangguan THT adalah:

biodata pasien

keluhan utama yang dirasakan

Otalgia

Otore

Gangguan pendengaran

Tinitus

Vertigo

saat kapan timbul sakitnya?

apakah timbulnya mendadak? Pelan-pelan?

jika disertai dengan otore, seperti apa sekretnya? Serous? Purulent? Apakah

berbau?

satu atau kedua kuping yang mengalami hal tersebut?

apakah disertai dengan sakit lain seperti infeksi tenggorokan, pilek atau yang

lainnya?

Jika mengalami gangguan pendengaran apakah pasien sebelumnya ada riwayat

mengalami trauma kepala atau pekerjaan dengan bunyi bising?

Adakah minum obat tertentu sebelumnya?

Apakah sebelumnya ada sakit tertentu?

Apakah semakin berat, berkurang, atau menetap?

Apakah ada pengaruh dengan perubahan posisi?

Apakah disertai dengan mual, muntah, diare?

5

Page 6: sken 6 - ria

B. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Gambar II.1 Membran Timpani Normal

Sumber : Sobotta Atlas Anatomi Manusia Jilid I, Edisi 22 hal 382

Ostoskopi

Lampu kepala

Corong telinga

Pelilit kapas

Pengait serumen

Pinset telinga

Garpu tala

1. daun telinga ditarik ke arah atas belakang (retro-aurikuler)

dengan kondisi aurikula tertearik kearah atas dan belakang maka liang telinga

menjadi lebih lurus sehingga mempermudah untuk melihat keadaan liang telinga

dan membran timpani. Pada pemeriksaan eksterna, lihat apakah terdapat adanya

tanda radang, sikatriks, lesi.

Pada tes penyinaran, terdapat refleks cahaya membran timpani yang disebut umbo

(cone of light). Pada telinga kiri akan mengarah ke jam 7 sedangkan telinga kanan

6

Page 7: sken 6 - ria

ke jam 5. Membran timpani yang normal berwarna merah mengkilat seperti

mutiara, berbentuk bundar dan cekung.1

2. gunakan otoskop

pegang otoskop dengan tangan kanan untuk telinga kanan pasien dan tangan kiri

untuk memeriksa telinga kiri. Letakkan jari kelingking tangan untuk memfiksasi

otoskop sehingga stabil. Otoskop dapat digunakan untuk melihat lebih jelas bagian-

bagian membran timpani.

3. jika terdapat serumen maka pemeriksaan tidak dapat dilakukan sehingga serumen

harus dibersihkan terlebih dahulu. Jika serumen cair maka dapat dibersihkan

dengan kapas yang dililitkan (seperti cotton bud) namun jika konsistensinya lunak

atau pipih maka dapat dikeluarkan dengan pengait atau pinset.

4. Uji pendengaran yang sering dilakukan adalah Rinne dan Weber

Untuk mengetahui jenis ketulian apakah tuli yang didapat merupakan tuli konduktif

atau tuli perseptif (sensorineural).

5. Rontgen atau CT-Scan

Untuk mengetahui apakah terdapatnya sekret pada telinga dalam

C. Diagnosa

Working diagnosis

Berdasarkan skenario, pasien 2 tahun laki-laki dengan riwayat demam sejak 3 hari

lalu, tidak mau makan, hidung mengeluarkan sekret serous, serta tadi malam

mendadak menangis serta memegang kuping kanan. Anak tampak sakit sedang

dengan suhu 390C. Pada pemeriksaan telinga kanan : membran timpani tampak

menonjol, hiperemis, refleks cahaya negatif, telinga kiri utuh seperti mutiara,

refleks cahaya positif.

Dengan hasil pemeriksaan tersebut, maka disimpulkan bahwa anak tersebut

menderita otitis media akut et causa bakterialis stadium supuratif.

Differential diagnosis

Otitis Media Serosa Akut et causa virus

Merupakan peradangan telinga tengah akibat infeksi virus.

Mengeluarkan sekret yang serous. Memiliki gejala tinitus, vertigo,

dan pusing.

7

Page 8: sken 6 - ria

Otitis Media Serosa Akut et causa alergi

Peradangan telinga tengah akibat alergi yang sering dibarengi

dengan alergi saluran pernapasan atas

D. Etiologi, Epidemiologi, Faktor Risiko

Merupakan peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba

Eustachius, antrum mastioid, dan sel-sel mastoid.1 Dapat disebabkan oleh bakteri piogenik

seperti Streptococus haemoliticus, Staphilococcus aureus, Pneumococcus. Pada beberapa

kasus tertentu ditemukan juga bakteri jenis Haemophilus influenzae, Escherichia coli,

Streptococcus anhaemoliticus, Proteus vulgaris, dan Pseudomonas.

Otitis media pada anak-anak sering kali disertai dengan infeksi pada

saluran pernapasan atas. Pada penelitian terhadap 112 pasien ISPA (6-35 bulan),

didapatkan 30% mengalami otitis media akut dan 8% sinusitis.2 Epidemiologi seluruh

dunia terjadinya otitis media berusia 1 tahun sekitar 62%, sedangkan anak-anak berusia 3

tahun tercatat sebanyak sekitar 83%. Di Amerika Serikat, diperkirakan 75% anak

mengalami minimal satu episode otitis media sebelum usia 3 tahun dan hampir setengah

dari mereka mengalaminya tiga kali atau lebih. Di Inggris setidaknya 25% anak mengalami

minimal satu episode sebelum usia sepuluh tahun.

Risiko kekambuhan otitis media terjadi pada beberapa faktor, antara lain:

usia <5thn

otitis prone (pasien yang mengalami otitis pertama kali pada usia <6 bulan,

3 kali dalam 6 bulan terakhir)

infeksi pernapasan, perokok, dan laki-laki.

E. Patofisiologi

Telinga terbagi menjadi 3 bagian, yaitu:

1. Telinga luar

Terdiri dari daun telinga, liang telinga hingga membran timpani. Memiliki

panjang sekitar 2,5-3cm.1

2. Telinga tengah

Telinga tengah berbentuk kubus dengan berbagai batasan yaitu:

- Batas luar : membran timpani

- Batas depan : tuba Eustachius

8

Page 9: sken 6 - ria

- Batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis)

- Batas belakang: adtus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis

- Batas atas : tegmen timpani (meningen/otak)

- Batas dalam :dari atas ke bawah; kanalis semi sirkularis horizontal,

kanalis

fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar

(round window) dan promontorium.

3. Telinga dalam

Terdiri dari koklea (dua setengah lingkaran dan vestiuler yang terdiri dari 3

buah kanalis semisirkularis). Kanalis semisirkularis saling berhubungan seara

tidak lengkap dan membentuk lingkarang yang tidak lengkap. Pada irisan

melintang koklea tampak skala timani di sebelah bawah dan skala media

(duktus koklearis) diantaranya.

Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa sedangkan skala media berisi

endolimfa. Ion dan garam yang terdapat di perilimfa berbeda dengan endolimfa.

Dasar skala vestibuli disebut sebagai membran vestibuli (Reissneijs membrane)

sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membran basalis

tersebut terletak organ Corti. Untuk lebih jelas mari lihat gambar II.

Gambar II.2 Telinga

9

Page 10: sken 6 - ria

Sumber : Sobotta Atlas Anatomi Manusia Jilid I, Edisi 22 hal 379

Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya gelombang suara oleh daun telinga

yang kemudian dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Sehingga jika di

salah satu dari organ pendengaran terganggu, maka fungsi pendengaran juga akan

terganggu.

Peradangan pada otitis media akut terjadi akibat infeksi nasofaring, orofaring, atau

sinusitis yang menjalar ke telinga bagian tengah melalui tuba Eustachius.3 Telinga

tengah umumnya memiliki kondisi yang steril walau terdapat mikroba di nasofaring

serta laring. Secara fisiologis, terdapat mekanisme pencegahan masuknya mikroba

ke dalam telinga tengah. Mekanisme tersebut diperankan oleh silia mukosa tuba

Eustachius, enzim, dan sistem imun yang baik. Infeksi yang terjadi dapat

berlangsung jika terdapatnya bakteri pada telinga tengah serta sistem imun yang

sedang menurun.

Terdapat beberapa faktor selain turunnya sistem imun tubuh, yaitu tersumbatnya

tuba Eustachius akibat bakteri yang masuk sehingga sekret mukosa tuba menjadi

lebih banyak dan mengoklusi tuba. Hal tersbut akan mengganggu fungsi tuba,

yakni mengalirkan udara ke telinga tengah. Pencegahan invasi kuman terganggu

sehingga bakteri dapat menginvasi serta timbul infeksi.

Adanya infeksi saluran napas atas juga merupakan salah satu faktor terjadi otitis

media akut. Pada kasus anak, makn sering anak terserang infeksi saluran napas

maka makin besar kemungkinan terjadinya otitis media akut. Hal tersebut

dikarenakan letak tuba Eustachius pendek, lebar serta agak horizontal.2

Terdapat lima stadium pada otitis media akut, yaitu:

1. stadium oklusi tuba Eustachius

memiliki tanda yaitu gambaran retraksi membran timpani akibat terjadinya

tekanan negatif di dalam telinga tengah akibat absorbsi udara. Kadang

membran timpani tampak normal atau berwarna keruh pucat. Efusi mungkin

telah terjadi di stadium ini namun belum dapat terdeteksi. Stadium oklusi tuba

Eustachius ini sulit dibedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan oleh

virus atau alergi.

2. stadium hiperemis

10

Page 11: sken 6 - ria

disebut juga sebagai stadium pre-supurasi. Pada stadium ini tampak pembuluh

darah melebar pada membran timpadi atau seluruh membran timpani tampak

hiperemis dengan edema. Terdapat sekret yang terbentuk, namun kemungkinan

sekret tersebut masih bersifat eksudat yang serosa. Hal tersebut menyebabkan

sekret sukar untuk dilihat.

3. stadium supurasi

terbentuknya eksudat yang purulent menyebabkan edem hebat pada mukosa

telinga tengah (tidak hanya pada membran timpani saja) dan hancurnya sel

epitel superfisial menyebabkan membran timpani menonjol (bulging) ke arah

liang telinga luar.

Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu akan meningkat

serta rasa nyeri di telinga akan bertambah hebat. Jika dalam keadaan ini tekanan

eksudat di cavum timpani tidak berkurang maka akan terjadi iskemik cavum

timpani yang disebabkan oleh tekanan apiler yang tinggi serta timbulnya

tromboflebitis pada vena kapiler yang kemudian menyebabkan nekrosisnya

mukosa dan submukosa.3 Pada pemeriksaan, bagian nekrosa tersebut akan

tampak sebagai daerah yang lebih lembek serta kekuningan. Pada tempat

nekrosa tersebut dapat terjadi ruptur.

4. stadium perforasi

dimana terjadinya ruptur membran timpani akibat terlampau banyaknya eksudat

purulent di cavum timpani. Eksudat purulent tersebut akan mengalir keluar

cavum timpani menuju telinga luar. Stadium perforasi dapat terjadi akibat

terlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi bakteri yang tinggi.

Gejala dari stadium perforasi ialah anak yang semula gelisah dan kesakitan

akan menjadi tenang. Suhu anak yang tadinya tinggi akan menurun serta anak

dapat tertidur nyenyak.

5. stadium resolusi

merupakan stadium penyembuhan. Stadium resolusi dapat terjadi apabila

membran timpani tetap utuh sehingga secara perlahan-lahan membran timpani

akan kembali normal seperti sedia kala. Jika sudah terjadi perforasi, eksudat

akan semakin berkurang produksinya yang akhirnya akan mengering dengan

sendirinya. Hal tersebut harus didukung dengan sistem imun yang baik serta

rendahnya virulensi bakteri. Dengan baiknya sistem imun serta rendahnya

virulensi bakteri maka stadium resolusi dapat terjadi walau tanpa bantuan obat.

11

Page 12: sken 6 - ria

F. Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik bergantung pada stadium penyakit serta umur pasien.2 Berikut

merupakan pembagian manifestasi klinis berdasarkan usia.

Pada bayi : suhu tubuh tinggi sekitar 39,50 C (saat stadium supurasi), gelisah, sukar

tidur, tiba-tiba menjerit ketika tidur, diare, kejang-kejang, memegang

telinga yang sakit

Pada Anak yang sudah dapat berbicara

: terasa nyeri di dalam telinga, suhu tubuh tinggi, ada riwayat batuk pilek

sebelumnya

Pada anak yang lebih besar atau orang dewasa

: rasa nyeri, gangguan pendengaran seperti rasa penuh di telinga atau rasa

kurang dengar.

G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan stadium dari otitis media akut itu sendiri.

1. stadium oklusi

pengobatan pada stadium ini terutama ditujukan untuk membuka kembali tuba

Eustachius yang tersumbat sekret. Dengan demikian tekanan negatif di telinga

tengah akan hilang. Obat yang dapat digunakan adalah obat tetes hidung HCL

efedrin 0,5% dalam larutan fisiologis untuk anak <12 tahun. Sedangkan untuk

pasien >12 tahun dapat diberikan HCL efedrin 1% dalam larutan fisiologis.

Selain itu pengobatan causatif (pada sumber infeksi) juga harus diberikan agar

otitis media tidak rekuren.

2. stadium hiperemis

obat yang digunakan pada stadium ini adalah antibiotik, obat tetes hidung, serta

obat golongan analgesik (agar rasa sakit akibat edem mereda). Antibiotik yang

dianjurkan adalah golongan penisilin seperti ampisilin. Terapi awal diberikan

12

Page 13: sken 6 - ria

penisilin intramuskular agar didapatkan konsentrasi yang adekuat di dalam

darah sehingga mastoiditis terselubung dapat dihindarkan, gangguan

pendengaran sebagai gejala sisa serta kekambuhan dapat diminimalkan.5

Pemberian antibiotik dianjurkan minimal selama 7 hari.2 Bagi pasien yang

alergi penisilin dapat diberikan eritromisin sebagai penggantinya.

Pada kasus anak:

ampisilin diberikan dengan dosis sebesar 50-100mg/KgBB per hari,

dibagi dalam 4 dosis, atau

amoksisilin 40mg/KgBB per hari dibagi dalam 3 dosis, atau

eritromisin 40mg/KgBB perhari

obat tetes hidung HCL efedrin 0,5% dalam larutan fisiologis

Kemudian berikan analgesik dan antipiretik untuk membantu mengurangi rasa

sakit serta menurunkan suhu tubuh yang tinggi. Analgesik serta antipiretik

yang aman diberikan untuk pasien anak adalah parasetamol dan asetosal.6

parasetamol 60-120mg/KgBB per 1 kali dengan maksimum

1,2gram/hari,6 atau

asetosal < 1 tahun 10mg/bulan, 1-3 tahun 50-60mg/tahun, 3-6 tahun 40-

50mg/tahun, 6-12 tahun 30-40mg/tahun

3. stadium supurasi

selain terapi antibiotika, idealnya dilakukan miringotomi. Miringotomi

merupakan tindakan insisi pada pars tensa membran timpani. Dengan demikian

akan terjadi drainase sekret dari telinga tengah ke liang telinga luar.

Miringotomi merupakan tindakan bedah kecil yang dilakukan dengan syarat

tindakan ini harus dilakukan secara a-vue, yaitu dilihat langsung anak haru

tenang dan dapat dikuasai sehingga membran timpani dapat dilihat dengan

baik.4 Lokasi miringotomi yaitu pada kuadran posterior-inferior yang bertujuan

untuk menghindari terkenanya telinga-telinga pendengaran.

Miringotomi sering disalahartikan dengan timpanosintesis. Timpanosintesis

merupakan punksi pada membran timpani untuk mendapatkan sekret guna

pemeriksaan mikrobiologis menggunakan semprit dan jarum khusus. Agar lebih

jelas lihat gambar II.3!

13

Page 14: sken 6 - ria

Gambar II.3 Timpanosintesis dan Miringotomi

Sumber: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Edisi Keenam, hal. 69

4. stadium perforasi

pada stadium ini terlihat sekret keluar seperti berdenyut dengan jumlah yang

banyak. Pengobatan yang dilakukan adalah pemberiat obat cuci telinga dengan

cairan H2O2 3% selama 3-5 hari serta antibiotika yang adekuat. Biasanya sekret

akan menghilang dan perforasi dapat menutup kembali dalam waktu 7-10 hari.

5. stadium resolusi

pada stadium ini membran timpani akan berangsur normal kembali. Namun jika

stadium resolusi tidak terjadi, maka akan tampak sekret mengalir di liang

telinga luar melalui perforasi di membran timpani.2 Keadaan tersebut dapat

disebabkan oleh berlanjutnya edema mukosa telinga tengah. Dalam keadaan

tersebut, antibiotik dapat dilanjutkan sampai 3 minggu. Jika setelah 3 minggu

sekret tetap banyak, kemungkinan telah terjadi mastoiditis.

H. Prognosis

14

Page 15: sken 6 - ria

Deteksi dini serta pengobatan yang adekuat akan memberikan stadium

resolusi yang baik. Namun jika pengobatan dilakukan terlambat serta obat

tidak adekuat, maka stadium resolusi tidak terjadi dan dapat berlanjut

sebagai otitis media supuratif kronik.

I. Komplikasi

Otitis Media Supuratif Kronis

Disebut juga otitis media perforata yang dalam sebutan sehari-hari congek. Terjadi

jika stadium resolusi tidak terjadi.1 Perforasi menetap dan sekret tetap keluar lebih

dari satu setengah bulan atau dua bulan. Faktor kegagalan, keterlambatan

pengobatan otitits media akut menjadi penyebab terjadinya otitis media supuratif

kronis.

Terdapat tipe otitis media supuratif kronis yang berbahaya, yaitu perforasi pada

marginal atau pada atik (pada stadium dini). Jika pada stadium lanjut maka dapat

terlihat abses atau fistel retroaurikuler (belakang telinga), polip atau jaringan

granulasi di liang telinga luar yang berasal dari telinga tengah. Selain itu juga

terdapat kolesteatoma (kista epiterial yang berisi deskuamasi epitel/keratin) pada

telinga tengah. Sekret berbentuk nanah dan berbau khas aroma kolesteatoma atau

terlihat bayangan kolesteatoma pada foto rontgen mastoid.

Otitis media supuratif kronis dapat berkomplikasi dengan berbagai macam

penyebaran, yaitu:

- Penyebaran hematogen

- Penyebaran melalui erosi tulang

- Penyebaran melalui jalan yang sudah ada

Komplikasinya dapat berupa meningitis, abses otak, abses subdural, abses

ekstradural, tromboflebitis sinus lateralis, hidrosefalus otitis, labirinitis, dan lain-

lain.

15

Page 16: sken 6 - ria

BAB III

KESIMPULAN

Otitis media akut merupakan radang telinga tengah yang pada umumnya didahului dengan infeksi pada saluran napas bagian atas. Hal-hal yang mempengaruhi terjadinya otitis media akut yakni kekebalan tubuh yang menurun serta virulensi bakteri yang tinggi. Terdapat 5 stadium pada otitis media akut, yaitu stadium oklusi tuba Eustachius, stadius hiperemis, stadium supuratif, stadium perforasi, dan stadium resolusi. Gejala yang timbul berbeda-beda tergantung pada stadium dan usia pasien. Umumnya, pada pasien dengan usia yang lebih kecil gejala simtomatis akan lebih tampak. Pasien <2 tahun dengan otitits media akut stadium hiperemis akan tampak gelisah, suhu tubuh meningkat 390c, mendadak menangis keras sambil memegang telinga kanan, dan kadang disertai dengan kejang, diare, mual muntah. Namun pada stadium perforasi ketika telah terjadi perforasi membran timpani dimana sekret akan keluar dan bengkak berkurang, maka pasien akan menjadi tenang serta demam akan berkurang. Jika pasien memiliki imun yang baik serta virulensi bakteri rendah maka stadium resolusi (penyembuhan) dapat terjadi secara alamiah. Namun apabila tidak, maka penatalaksanaan akan dilakukan berbeda berdasarkan stadium otitits media yang sedang terjadi. Umumnya prognosis adalah baik jika ditangani secara dini dengan penanganan yang adekuat. Komplikasi yang sering terjadi adalah otitis media supuratif kronik dimana stadium perforasi terjadi berulang lebih dari 1,5 bulan.

16

Page 17: sken 6 - ria

Daftar Pustaka

1. Soepardi EAS, Iskandar N, Bashirudin J, Restuti RD. Buku ajar ilmu kesehatan

telinga hidung tenggorok dan kepala. Soepardi EA : Pemeriksaan telinga, hidung,

tenggorok, kepala dan leher. Edisi ke-6. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.2007. Hal. 1-

9

2. Soepardi EAS, Iskandar N, Bashirudin J, Restuti RD. Buku ajar ilmu kesehatan

telinga hidung tenggorok dan kepala. Djaafar ZA, Restuti RD : Kelainan telinga

tengah. Edisi ke-6. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2007. Hal. 65-78

3. Alatas H, Hassan R. Buku kuliah ilmu kesehatan anak. Jilid 2. Cetakan kesebelas.

Jakarta : Percetakan Infomedika Jakarta.2007. hal. 913-8

4. http://www.scribd.com/doc/4825625/Otitis-Media-Akut . 8 Agustus 2008 .

5. Syarif A, Estuningtyas A, Setiawati A, Muchtar A, Arif A, Bahry B et all.

Farmakologi dan terapi. Istiantoro YH, Gan VHS : Penisilin, sefalosporin, dan

antibiotik betalaktam lainnya. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2009. Hal. 705-17

6. Syarif A, Estuningtyas A, Setiawati A, Muchtar A, Arif A, Bahry B et all.

Farmakologi dan terapi. Wilmana F, Gan S: Analgesik-antipiretik anagesik anti-

inflamasi nonsterioud dan obat gangguan sendi lainnya. Jakarta : Balai Penerbit

FKUI. 2009. Hal. 230-46

7. Editor : Sugiharto L. Sobotta : atlas anatomi manusia. Jilid I. Edisi 22. Jakarta :

EGC. 2007. Hal. 380-2

17