complit hipo

60
1. ANATOMI Hormon-hormon tiroid diproduksi oleh kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid bertempat pada bagian bawah leher, dibawah Adam's apple. Kelenjar membungkus sekeliling saluran udara (trachea) dan mempunyai suatu bentuk yang menyerupai kupu-kupu yang dibentuk oleh dua sayap (lobes) dan dilekatkan oleh suatu bagian tengah (isthmus). Gambar 1. Kelenjar tiroid dan pembuluh darahnya5 Tiroid adalah suatu kelenjar endokrin yang terdiri atas dua buah lobus yang simetris, berbentuk konus dengan ujung di sebelah cranial kecil dan ujung di sebelah caudal besar. Antara kedua lobus tersebut dihubungkan oleh isthmus. Dari tepi superior isthimus berkembang ke arah cranial lobus pyramidalis, yang dapat mencapai os hyoideum dan pada umumnya berada di sebelah kiri linea mediana (berasal dari ujung caudal ductus thyreo-glossus). Setiap lobus berukuran kira- kira 5 cm dibungkus oleh fascia propria yang disebut true capsula dan di sebelah luarnya lagi dibungkus oleh fascia pretrachoalis membentuk false capsula. Glandula thyreoidea berada di bagian anterior leher, di sebelah ventral bagian caudal larynx dan bagian cranial

Upload: laciel-eng

Post on 11-Apr-2016

34 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

Complit Hipo

TRANSCRIPT

Page 1: Complit Hipo

1. ANATOMIHormon-hormon tiroid diproduksi oleh kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid bertempat pada bagian bawah leher, dibawah Adam's apple. Kelenjar membungkus sekeliling saluran udara (trachea) dan mempunyai suatu bentuk yang menyerupai kupu-kupu yang dibentuk oleh dua sayap (lobes) dan dilekatkan oleh suatu bagian tengah (isthmus).

Gambar 1. Kelenjar tiroid dan pembuluh darahnya5

Tiroid adalah suatu kelenjar endokrin yang terdiri atas dua buah lobus yang simetris, berbentuk konus dengan ujung di sebelah cranial kecil dan ujung di sebelah caudal besar. Antara kedua lobus tersebut dihubungkan oleh isthmus. Dari tepi superior isthimus berkembang ke arah cranial lobus pyramidalis, yang dapat mencapai os hyoideum dan pada umumnya berada di sebelah kiri linea mediana (berasal dari ujung caudal ductus thyreo-glossus). Setiap lobus berukuran kira-kira 5 cm dibungkus oleh fascia propria yang disebut true capsula dan di sebelah luarnya lagi dibungkus oleh fascia pretrachoalis membentuk false capsula.

Glandula thyreoidea berada di bagian anterior leher, di sebelah ventral bagian caudal larynx dan bagian cranial trachea, terletak berhadapan dengan vertebra cervicalis 5 – 7 dan vertebra thoracalis 1.

Kedua lobus bersama dengan isthmus glandulae thyreoideus memberi bentuk seperti huruf “U:.Ditutupi oleh m.sterno-hyoideus dan m.sterno-thyreoideus. Ujung cranial lobus glandula thyreoidea mencapai linea obliqua cartilaginis thyreoidei, ujung inferior meluas sampai cincin trachea yang ke 5 – 6.6

Isthmus glandulae thyreoidea difiksasi pada cincin trachea 2 – 3 dan 4. Selain itu glandula thyreoidea difiksasi juga pada trachea dan pada tepi caudal cartilago cricoidea oleh penebalan fascia pretrachealis yang disebut ligament of Berry.Fiksasi-fiksasi tersebt tadi menyebabkan glandula thyreoidea turut bergerak pada waktu proses menelan berlangsung. Lobus pyramidalis difiksasi pada tepi caudal os hyoideum oleh suatu jaringan fibro-muscular yang

Page 2: Complit Hipo

dinamakan levator glandulae thyreoideae. Setiap lobus mempunyai permukaan antero-lateral, medial dan postero-lateral.

Topografi dari glandula thyreoidea adalah sebagai berikut :

1) Di sebelah superficial terdapat otot-otot infrahyoideus, khususnya m.sternothyreoideus yang akan membatasi pembesaran kelenjar ini ke arah cranial

2) Di sebelah medial terdapat larynx, pharynx, trachea dan oesophagus, lebih ke bagian profunda terdapat n.laryngeus externus; diantara oesophagus dan trachea berjalan n.recurrens

3) Di sebelah postero-lateral terletak carotid sheath.

Vascularisasi

Diperoleh dari a.thyreoidea superior, a.thyreoidea inferior dan kadang-kadang ada a.thyreoidea ima (kira-kira 3 %).

Arteria thyreoidea superior

Adalah cabang pertama dari a.carotis externa, setelah tembus fascia pretrachealis, kemudian menuju ke ujung cranial lobus dan mempercabangkan ramus anterior dan ramus posterior; ramus anterior menuju ke isthimus dan ramus posterior berjalan sepanjang permukaan dorsal lobus dan mengadakan anastomose dengan ramus ascendens yang dipercabangkan oleh

a.thyreoidea inferior.

Arteria thyreoidea inferior Adalah cabang dari truncus thyreocervicalis yang berjalan menuju ke ujung inferior lobus gldd.thyreoidea, mempercabangkan 4 sampai 5 buah cabang di sebelah superficial fascia pretrachealis, lalu percabangan tersebut menembusi fascia bersangkutan dan memberi suplai darah kepada sebagian besar dari kelenjar ini.Arteria thyreoidea imaBiaanya dipercabangkan oleh truncus brachiocephalis atau langsung dipercabangkan dari arcus aortae; pembuluh darah ini perlu mendapat perhatian pada waktu melakukan suatu tracheotomy.Aliran darah venous dibawa oleh vena thyreoidea superior, vena thyreoidea media dan vena thyreoidea inferior. Vena thyreoidea superior et media bermuara kedalam vena jugularis interna, sedangkan v.thyreoidea inferior akan bermuara kedalam vena brachiocephalica. Vena thyreoidea inferior pada anal perlu mendapat perhatian pada suatu tracheotomy.

Aliran lymphe

Yang berasal dari bagian cranial lobus thyreoideus mengalir mengikuti a.thyreoidea superior untuk bermuara kedalam lymphonodus cervicalis profundus.Dari isthmus lymphe dialirkan kepada lymphonodus cervicalis profundus bagian cranialis. Pembuluh lymphe dari ujung caudal glandula thyreoidea berjalan mengikuti a.thyreoidea infeior menuju lymphonodus paratrachealis dan selanjutnya menuju ke lymphonodus cervicalis profundus bagian inferior.

Inervasi

Page 3: Complit Hipo

Sympathis diperoleh dari ganglion cervicale superius dan ganglion cervicale medius yang mencapai kelenjar thyreoidea dengan mengikuti a.thyreoidea superior dan a.thyreoidea inferior atau mengikuti perjalanannya nervus laryngeus externus dan nervus recurrens.

Aplikasi

Pembesaran kelenjar thyreoidea (struma = goitres) dapat terjadi karena kekurangan intake yodium, hal mana bisa memberi gangguan berupa kelainan fungsi dan atau kelainan fisik, seperti tekanan pada trachea, tekanan pada n.laryngeus externus atau n.recurrens (suara menjadi monoton dan serak). Karena capsula thyreoidea dibagian anterior adalah tebal dan kuat, maka pembesaran kelenjar ini lebih mudah terjadi ke dorsal; demikian pula halnya pembesaran akan lebih mudah meluas ke caudal, masuk kedalam cavum thoracis, daripada meluas ke arah cranialis.Glandula parathyreoidea merupakan empat buah benjolan kecil yang terletak pada permukaan dorsal ujung-ujung glandula thyreoidea; ukuran kira-kira 7 mm panjang, 4 mm lebar dan 2 mm tebal sehingga kadang-kadang sukar dilihat. Mempunyai kapsulnya sendiri dan berada di dalam capsula thyreoidea.6Kelenjar tiroid mengambil yodium dari darah (yang kebanyakan datang dari makanan-makanan seperti seafood, roti, dan garam) dan menggunakannya untuk memproduksi hormon-hormon tiroid. Dua hormon-hormon tiroid yang paling penting adalah thyroxine (T4) dan triiodothyronine (T3) mewakili 99.9% dan 0.1% dari masing-masing hormon-hormon tiroid. Hormon yang paling aktif secara biologi (contohnya, efek yang paling besar pada tubuh) sebenarnya adalah T3. Sekali dilepas dari kelenjar tiroid kedalam darah, suatu jumlah yang besar dari T4 dirubah ke T3 - hormon yang lebih aktif yang mempengaruhi

metabolisme sel-sel.1,4

Mikroskopis Unit struktural daripada tiroid adalah folikel, yang tersusun rapat, berupa ruangan bentuk bulat yang dilapisi oleh selapis sel epitel bentuk gepeng, kubus sampai kolumnar. Konfigurasi dan besarnya sel-sel folikel tiroid ini dipengaruhi oleh aktivitas fungsional daripada kelenjar tiroid itu sendiri. Bila kelenjar dalam keadaan inaktif, sel-sel folikel menjadi gepeng dan akan menjadi kubus atau kolumnar bila kelenjar dalam keadaan aktif. Pada keadaan hipertiroidism, sel-sel folikel menjadi kolumnar dan sitoplasmanya terdiri dari vakuol-vakuol yang mengandung koloid.

Folikel-folikel tersebut mengandung koloid, suatu bahan homogen eosinofilik. Variasi densiti dan warna daripada koloid ini juga memberikan gambaran fungsional yang signifikan; koloid eosinofilik yang tipis berhubungan dengan aktivitas fungsional, sedangkan koloid eosinofilik yang tebal dan banyak dijumpai pada folikel dalam keadaan inaktif dan beberapa kasus keganasan. Pada keadaan yang belum jelas diketahui penyebabnya, sel-sel folikel ini akan berubah menjadi sel-sel yang besar dengan sitoplasma banyak dan eosinofilik, kadang-kadang dengan inti hiperkromatik, yang dikenal sebagai oncocytes (bulky cells) atau Hürthle cells.

Page 4: Complit Hipo

Sel-sel folikular biasanya berbentuk kubis, tetapi tingginya berbeda-beda, tergantung pada keadaan fungsional kelenjar itu. Jika thyroid secara relatif tidak aktif, sel-selnya hampir gepeng. Sedangkan dalam keadaan kelenjar sangat aktif, sel-sel akan berbentuk kolumnar. Namun keadaan fungsional kelenjar tidaklah harus secara ekslusif berdasarkan pada tingginya epitel.

Sel-sel folikular semuanya membatasi lumen dan mempunyai inti bulat dengan warna agak pucat. Di ruang interfolikular, terdapat fibroblast yang tersebar dan serat-serat kolagen yang tipis. Selain itu, terdapat sejumlah besar kapilar tipe fenestrata yang sering berhubungan langsung dengan lamina basalis folikel.

Ultrastruktur sel-sel folikular memperlihatkan semua ciri-ciri sel yang pada saat yang sama membuat, mengekskresikan, menyerap dan mencerna protein. Bagian basal sel-sel ini penuh dengan retikulum endoplasma kasar. Inti umumnya bulat dan terletak di pusat sel. Kompleks Golgi terdapat pada kutub apikal. Di daerah ini terdapat banyak lisosom dan beberapa fagosom besar. Membran sel kutub apikal memiliki mikrovili. Mitokondria, retikulum endoplasma kasar dan ribosom tersebar di seluruh sitoplasma.

Sel-sel C terletak di antara membrana basalis dan sel-sel folikular. Berbentuk lonjong, lebih besar dan lebih pucat daripada sel folikular dan juga berisi inti lebih besar dan lebih pucat.

2. STRUKTUR DARI HORMON TIROID

Hormon tiroid unik karena mengandung 59-65% unsur iodin. Struktur dari

hormon ini, T4 dan T3, diperlihatkan dalam Gambar 1. Tironin yang diiodinisasi

diturunkan dari iodinisasi cincin fenolik dari residu tirosin dalam tiroglobulin

membentuk mono- dan diiodotirosin, yang digabungkan membentuk T3 atau T4 (

1,2) .

Disampaikan pada pertemuan Fertilitas Endokrinologi Reproduksi bagian Obstetri dan

Page 5: Complit Hipo

Ginekologi RSHS/FKUP Bandung, tanggal 01 Juni 2005

Metabolisme Iodin

Iodin memasuki tubuh dalam makanan atau air dalam bentuk ion iodida atau

iodat, dalam lambung ion iodat diubah menjadi iodida. Dalam perjalanan 100

tahun, iodin telah larut dari tanah dan terkuras ke dalam lautan, sehingga di daerah

pegunungan dan pedalaman pasokan iodin kemungkinan sangat terbatas,

sementara unsur ini melimpah di daerah-daerah pantai. Kelenjar tiroid

memekatkan dan menjebak iodida dan mensintesa serta menyimpan hormon tiroid

dalam tiroglobulin, yang mengkompensasi kelangkaan dari iodin.

Anjuran asupan iodin adalah 150 g/hari; jika asupan di bawah 50g/hari,

maka kelenjar ini tidak mampu untuk mempertahankan sekresi hormon yang

adekuat, dan akibatnya timbul hipertrofi tiroid (goiter) dan hipotiroidisme.

Gambar 1. Struktur kimia tiroksin (T4) dan senyawa-senyawa yang berhubungan.

(Murray RK: Harper's Biochemistry, 22nd ed, Appleton & Lange, 1990.)

Sumber-sumber dari iodin makanan termasuk garam beriodin, preparat

vitamin, obat yang mengandung iodin, dan media kontras beriodin. Iodin, seperti

klorida, diabsorbsi dengan cepat dari saluran gastrointestinal dan didistribusikan

dalam cairan ekstraselular demikian juga dalam sekresi kelenjar liur, lambung dan

ASI. Walaupun konsentrasi iodida organik dalam pool cairan ekstraselular

bervariasi langsung dengan asupan iodida, I cairan ekstraslular biasanya rendah

sekali karena bersihan iodida yang cepat dari cairan ekstraselular melalui ambilan

tiroidal dan bersihan ginjal. Konsentrasi I dalam cairan ekstraselular adalah 0,6

Page 6: Complit Hipo

ug/dL, atau sejumlah 150 ug I dalam pool ekstraselular 25 L. Dalam kelenjar

tiroid, terdapat transpor aktif dari I serum melintasi membrana basalis sel tiroid .

Tiroid mengambil sekitar 115 ug I per 24 jam; sekitar 75 ug I digunakan untuk

sintesis hormon dan disimpan dalam tiroglobulin; sisanya kembali ke dalam pool

cairan ekstraselular. Pool tiroid dari iodin organik sangat besar, mencapai rata-rata

8-10 mg; dan merupakan suatu cadangan hormon dan tirosin teriodinisasi yang

melindungi organisme terhadap periode kekurangan iodin. Dari pool cadangan ini,

sekitar 75 ug iodida hormonal dilepaskan ke dalam sirkulasi setiap harinya. Iodida

hormonal ini sebagian besar berikatan dengan protein pengikat-tiroksin serum,

membentuk suatu pool sirkulasi dari sekitar 600 ug I hormonal (sebagai T3 dan

T4). Dari pool ini, sekitar 75 ug I sebagai T3 dan T4 diambil dan dimetabolisir

oleh jaringan. Sekitar 60 ug I dikembalikan ke pool iodida dan sekitar 15 ug I

hormonal dikonjugasi dengan gulkoronida atau sulfat dalam hait dan

diekskresikan ke dalam feses.

Karena sebagian besar dari iodida makanan diekskresikan ke dalam urin, iodida

urin 24 jam merupakan indeks yang baik sekali dari asupan melalui makanan.

Ambilan iodin radioakif 24 jam (RAIU) oleh kelenjar tiroid berbanding terbalik

dengan ukuran dari pool iodida anorganik dan berbanding langsung dengan

aktivitas tiroid.

SINTESIS DAN SEKRESI HORMON TIROID

Sintesis dari T4 dan T3 oleh kelenjar tiroid melibatkan enam langkah utama:

(1) transpor aktif dari I melintasi membrana basalis ke dalam sel tiroid (trapping of iodide);

(2) oksidasi dari iodida dan iodinasi dari residu tirosil dalam

tiroglobulin; (3) penggabungan molekul iodotirosin dalam toirglobulin

membentuk T3 dan T4; (4) proteolisis dari tiroglobulin, dengan pelepasan dari

iodotirosin dan iodotironin bebas; (5) deiodinasi dari iodotirosin di dalam sel

tiroid, dengan konservasi dan penggunaan dari iodida yang dibebaskan, dan (6) di

bawah lingkungan tertentu, deiodinisasi-5' dari T4 menjadi T3 intratiroidal.

Sintesis hormon tiroid melibatkan suatu glikoprotein unik, tiroglobulin, dan

suatu enzim esensial, peroksidase tiroid (TPO).

Tiroglobulin

Tiroglobulin merupakan suatu molekul glikoprotein besar yang mengandung

5496 asam amino; dengan suatu berat molekul sekitar 660.000 dan koefisien

Page 7: Complit Hipo

endapan sebesar 19S. Mengandung sekitar 140 residu tirosil dan sekitar 10%

karbohidrat dalam bentuk manosa, N-asetilglukosamin, galaktosa, fukosa, asam

sialat, dan sulfat kondroitin.

Gen tiroglobulin manusia (hTg) terletak pada lengan panjang dari kromosom 8

distal dari onkogen c-myc. TSH merangsang transkripsi dari gen tiroglobulin,

dan hipofisektomi atau terapi T3 menurunkan transkripsinya. Gen tiroglobulin

mengandung sekitar 8500 nukleotida, yang menyandi monomer pretiroglobulin

(pre-Tg). Monomer pretiroglobulin mengandung suatu peptida sinyal 19-asamamino,

diikuti oleh suatu rantai 2750-asam-amino yang membentuk monomer

Gambar 2. Sintesis hormon tiroid pada

folikel tiroid.

tiroglobulin. mRNA diterjemahkan dalam retikulum endoplasmik kasar, dan

rantai tiroglobulin diglikosilasi selama tranpor ke aparatus Golgi . Dalam

aparatus Golgi, dimer tiroglobulin dimasukkan ke dalam vesikel eksositotik

yang berfusi dengan membrana basalis dan melepaskan tiroglobulin ke dalam

lumen folikular. Di sini, pada batas koloidapikal, tiroglobulin diiodinisasi dan

disimpan dalam koloid (2).

Transpor lodida (The Iodide Trap)

I ditranspor melintasi membrana basalis dari sel tiroid oleh suatu proses

yang memerlukan energi aktif yang tergantung pada ATPase Na+-K+ .

Sistem transpor aktif ini memungkinkan kelenjar tiroid manusia untuk

mempertahankan suatu konsentrasi iodida bebas 30-40 kali dibandingkan

Page 8: Complit Hipo

plasma. Jebakan tiroiodida dirangsang jelas oleh TSH dan oleh antibod i

perangsang reseptor TSH (TSH-R ab [stim]) ditemukan pada penyakit Graves.

Jebakan ini dapat dijenuhkan dengan sejumlah besar I dan diinhibisi oleh ionion

seperti CIO4

-, SCN, N03

-, dan TcO4

-. Beberapa dari ion ini mempunyai

manfaat klinik. Kalium perklorat secara klinik telah digunakan dengan 123I

untuk memperlihatkan cacat organifikasi dalam kelenjar tiroid; zat ini akan

menggeser dan memungkinkan perabasan (discharge) dari I nonorganifikasi

dari jebakan iodida . Kalium perklorat dan kalium tiosianat telah digunakan

untuk mengobati hipertiroidisme yang diimt bulkan-iodida; keduanya

melepaskan I dari jebakan dan mencegah ambilan I lebih lanjut. Natrium

pertehnetat Tc 99m, yang mempunyai suatu paruh hidup 6 jam dan suatu emisi

140-keV gamma, digunakan untuk visualisasi cepat dari tiroid untuk melihat

ukuran dan fungsi dari nodul. Walaupun I terkonsentrasi pada jaringan kelenjar

liur, lambung, dan jaringan payudara, jaringan ini tidak mengorganifikasi atau

menyimpan I dan tidak distimulasi oleh TSH.

Untuk terjadinya proses ini, struktur dimerik dari tiroglobulin penting. Di

dalam molekul tiroglobulin, dua molekul DIT dapat mengadakan penggabungan membentuk

T4, dan suatu molekul MIT dan DIT dapat mengadakan

penggabungan membentuk T3. Obat-obatan tiokarbamid-terutama

propiltio-urasil, metimazol, dan karbimazol-merupakan inhibitor poten dari

peroksidase tiroidal dan akan menghambat sintesis hormon tiroid. Obat-obatan

ini secara klinik berguna dalam penatalaksanaan hipertiroidisme.

Proteolisis Tiroglobulin & Sekresi Hormon Tiroid

Enzim lisosomal disintesis oleh retikulum endoplasmik kasar dan dikemas

oleh aparatus Golgi ke dalam lisosom. Struktur-struktur ini, dikelilingi oleh

membran, mempunyai suatu interior yang bersifat asam dan diisi dengan enzim

proteolitik, termasuk protease, endopeptidase, hidrolisa glikosida, fosfatase, dan

enzim-enzim lain. Pada interaksi sel koloid, koloid ditelan ke dalam suatu

vesikel koloid oleh suatu proses makropinositosis atau mikropinositosis dan

diabsorbsi ke dalam sel tiroid. Kemudian lisosoma berfusi dengan vesikel

koloid; dan terjadi hidrolisis dari tiroglobulin, melepaskan T4, T3, DIT, MIT,

Page 9: Complit Hipo

fragmen peptida, dan asam amino. T3 dan T4 dilepaskan ke dalam sirkulasi,

semenfara DIT dan MIT dideiodinisasi dan I dilestarikan. Tiroglobulin dengan

kandungan iodin yang rendah dihidrolisa dengan lebih cepat ketimbang tiroglobulin

dengan kandungan iodin yang tinggi, yang kemungkinan bermanfaat

dalam daerah geografik di mana asupan iodin natural rendah. Mekanisme

transpor T3 dan T4 melalui sel tiroid tidak diketahui, tetapi dapat melibatkan

suatu karier hormon spesifik. Sekresi hormon tiroid distimulasi oleh TSH, yang

mengaktivasi adenilil siklase, dan oleh analog cAMP (Bu)2cAMP, menunjukkan

zat ini dependen-cAMP. Proteolisis tiroglobulin diinhibisi oleh kelebihan iodida

dan oleh litium, yang, seperti litium karbonat, digunakan untuk terapi keadaan

manik-depresif. Sejumlah kecil tiroglobulin yang tak terhidrolisa juga dilepaskan

dari sel tiroid; hal ini meningkat dengan nyata pada situasi tertentu seperti

tiroiditis subakut, hipertiroidisme, atau goiter akibat-TSH . Tiroglobulin dapat

juga disintesis dan dilepaskan oleh keganasan tiroid tertentu seperti kanker tiroid

papilaris atau folikular dan dapat bermanfaat sebagai suatu marker untuk

penyakit metastatik.

KELAINAN DALAM SINTESIS & PELEPASAN HORMON TIROID

Defek Metabolik yang Diturunkan (Dishormogenesis)

Defek metabolik yang diturunkan dapat melibatkan setiap fase dari

biosintesis hormonal. Hal ini menimbulkan "dishormogenesis," atau gangguan

sintesis hormon. Pasien ditemukan dengan pembesaran tiroid, atau goiter,

hipotiroidisme ringan hingga berat, serum T3 dan T4 yang rendah dan TSH serum

yang meningkat. Defek ini dilaporkan secara lebih terperinci dalam bab mengenai

goiter nontoksik, di bawah.

Efek Defisiensi Iodida pada Biosintesis Hormon

Suatu diet dengan iodin sangat rendah menurunkan kandungan iodin

intratiroid, meningkatkan rasio intratiroidal MIT terhadap DIT, meningkatkan

rasio T3 terhadap T4, menurunkan sekresi dari T4, dan meningkatkan TSH serum.

Pada orang dewasa, hal ini menimbulkan goiter, dengan suatu ambilan iodin yang

tinggi dan hipotiroidisme ringan sama berat; pada neonatus, hal ini dapat

menimbulkan kretinisme . Adaptasi yang terjadi dapat melibatkan peningkatan

sintesis T3 relatif terhadap T4 dan 5'-deiodinisasi intratiroidal dari T4 menjadi T3

yang meningkat menghasilkan suatu campuran hormon yang lebih aktif.

Page 10: Complit Hipo

Efek dari Kelebihan Iodin pada Biosintesis Hormon

Dosis iodida semakin meningkat yang diberikan pada tikus dengan

defisiensi-iodida pada awalnya menimbulkan peningkatan organifikasi iodida dan

pembentukan hormon hingga dicapai suatu kadar kritis. Pada titik ini, terjadi

inhibisi organifikasi dan hormogenesis menurun. Efek Wolff -Chaikoff

kemungkinan disebabkan oleh inhibisi dari pembangkitan H2O2 oleh kandungan I

intratiroidal yang tinggi. Pengamatan yang paling mencolok adalah bahwa efek ini

adalah sementara dan bahwa kelenjar tiroid yang normal "lolos" dari efek I. Hal

ini disebabkan oleh inhibisi dari penjebakan I dengan penurunan dari iodida

intratiroidal, memungkinkan berlangsungnya hormogenesis. Jika kelenjar tidak mampu untuk

melakukan adaptasi ini--seperti yang terjadi pada pasien dengan

tiroiditis autoimun atau ada beberapa pasien dengan dishormogenesis--akan

timbul hipotiroidisme akibat-iodida. Pada beberapa pasien, suatu beban iodida

akan menimbulkan hipertiroidisme . Hal ini dapat timbul pada pasien dengan

nyakit Graves laten, pada mereka dengan goiter multinodular, atau kadang-kadang

pada mereka dengan kelenjar tiroid yang sebelumnya normal.

KONTROL FUNGSI TIROID

Pertumbuhan dan fungsi dari kelenjar tiroid paling sedikit dikendalikan

empat mekanisme : (1) sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid klasik, di mana

hormon pelepas-tirotropin hipotalamus (TRH) merangsang sintesis dan

pelepasan dari hormon perangsang-tiroid hipofisis anterior (TSH), yang pada

gilirannya merangsang sekresi hormon dan pertumbuhan oleh kelenjar tiroid;

(2) deiodininase hipofisis dan perifer, yang memodifikasi efek dari T4 dan

T3; (3) autoregulasi dari sintesis hormon oleh kelenjar tiroid sendiri dalam

hubungannya dengan suplai iodinnya; dan (4) stimulasi atau inhibisi dari

fungsi tiroid oleh autoantibodi reseptor TSH (1,2).

Thyrotropin-Releasing Hormone

Hormon pelepas-tirotropin (TRH) merupakan sua tu tripeptida,

piroglutamil-histidil-prolineamida, disintesis oleh neuron dalam nuklei supraoptik

dan supraventrikuler dari hipotalamus . Hormon ini disimpan eminensia mediana

dari hipotalamus dan kemudian diangkut via sistem venosa portal hipofisis ke

batang hipofisis ke kelenjar hipofisis anterior, di mana ia mengendalikan sintesis

dan pelepasan dari TSH.

Page 11: Complit Hipo

TRH juga ditemukan pada bagian lain dari hipotalamus, otak, dan medula

spinalis, di mana ia berfungsi sebagai suatu neurotransmiter. Gen untuk

preproTRH mengandung suatu unit transkripsi 3.3-kb yang menyandi enam

molekul TRH. Gen ini juga menyandi neuropeptida lain yang secara biologik

kemungkinan bermakna. Pada kelenjar hipofisis anterior, TRH berikatan dengan

reseptor membran spesifik pada tirotrop dan sel pensekresi-prolaktin, merangsang

sintesis dan pelepasan TSH maupun prolaktin. Hormon tiroid menyebabkan suatu

pengosongan lambat dari reseptor TRH hipofisis, mengurangi respons TRH;

estrogen meningkatkan reseptor TRH, meningkatkan kepekaan hipofisis terhadap

TRH.

Gambar 3 . Sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid. TRH dihasilkan di hipotalamus

mencapai tirotrop di hipofisis anterior melalui sistem portal

hipotalamus-hipofisis dan merangsang sintesis dan pelepasan TSH.

Baik hipotalamus dan hipofisis, T3 terutama menghambat sekresi

TRH dan TSH. T4 mengalami monodeiodinasi menjadi T3 di neural

dan hipofisis sebagaimana di jaringan perifer.

Respons dari tirotrop hipofisis terhadap TRH adalah bimodal : Pertama,

merangsang pelepasan dari hormon yang disimpan; kedua, merangsang aktivitas

gen, yang meningkatkan sintesis hormon. TRH berikatan dengan reseptornya pada

tirotrop dan mengaktivasi suatu protein G, yang pada gilirannya mengaktivasi

Page 12: Complit Hipo

fosfolipase c untuk menghidrolisa fosfatidilinositol-4,5-bisfosfat (PIP2) menjadi

inositol-1,4,5-trifosfat (IP3). IP3 merangsang pelepasan dari Ca2+ intraselular,

yang menyebabkan respons letupan pertama dari pelepasan hormon. Secara

serentak, terdapat pembangkitan dari 1,2-diasilgliserol (1,2-DG), yang mengaktivasi protein

kinase C, walaupun bertanggung jawab untuk fase kedua

dan bertahan dari sekresi hormon.

Peningkatan dalam Ca2+ intraselular dan kinase protein C dapat melibatkan

suatu peningkatan transkripsi . TRH juga merangsang glikosilasi TSH, yang

diperlukan untuk aktivitas biologik penuh dari hormon ini. Dengan demikian

pasien dengan tumor hipotalamus dan hipotiroidisme kemungkinan mempunyai

TSH yang terukur, yang tidak aktif secara biologik.

Penelitian in vitro dan in vivo memperlihatkan bahwa T3 secara langsung

menginhibisi transkripsi dari gen preproTRH dan dengan demikian pula sintesis

TRH dalam hipotalamus. Karena T4 diubah menjadi T3 di dalam neuron

peptidergik, maka hal ini juga merupakan inhibitor yang efektif dari sintesis dan

sekresi TRH .

TRH dimetabolisir dengan cepat, dengan suatu waktu paruh hormon yang

diberikan secara intravena sekitar 5 menit. Kadar TRH plasma pada orang normal

sangat rendah, berentang dari 25 hingga 100 Pg/mL.

Sekresi TSH yang dirangsang-TRH terjadi dalam suatu cara pulsasi

sepanjang 24 jam . Subjek normal mempunyai suatu amplitudo pulsa TSH ratarata

sekitar 0,6 uU/mL dan suatu frekuensi rerata satu pulsa setiap 1,8 jam. Di

samping itu, orang normal memperlihatkan irama sirkadian, dengan suatu TSH

serum puncak pada malam hari, biasanya antara tengah malam dan jam 4 pagi.

Puncak ini tidak berhubungan dengan tidur, makan, atau sekresi hormon hipofisis

lain. Irama ini kemungkinan dikontrol oleh suatu "generator pulsa" neuronal.

hipotalamik yang mendorong sintesis TRH dalam nuklei supraoptik dan

supraventrikular. Pada pasien hipotiroid, amplitudo dari pulsa dan peningkatan

nokturnal lebih besar dibandingkan normal, dan pada pasien dengan hipertiroidisme

kedua pulsa dan peningkatan nokturnal mengalami supresi yang nyata.

Pada hewan eksperimental dan pada neonatus, paparan dengan dingin

meningkatkan sekresi TRH dan TSH, tetapi hal ini tidak dijumpai pada manusia

dewasa.

Page 13: Complit Hipo

Tabel 1 . Faktor-faktor yang Mengatur Sekresi Hormon Tiroid

1. HIPOTALAMUS : Sintesis dan pelepasan TRH

Perangsangan :

Penurunan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronal

Neurogenik : sekresi bergelombang dan irama sirkadian

Paparan terhadap dingin (hewan dan bayi baru lahir)

Katekolamin adrenergik-alfa

Vasopresin arginin

Penghambatan :

Peningkatan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronal

Penghambat adrenergik alfa

Tumor hipotalamus

2. HIPOFISIS ANTERIOR: Sintesis dan pelepasan TSH

Perangsangan :

TRH

Penurunan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotrop

Penurunan aktivitas deiodinasi-5' tipe 2

Estrogen : meningkatkan tempat pengikatan TRH

Penghambatan:

Peningkatan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotrop

Peningkatan aktivitas deiodinase-5' Tipe 2

Somatostatin

Dopamin, agonis dopamin : bromokriptin

Glukokortikoid

Penyakit-penyakit kronis

Tumor hipofisis

3. TIROID : Sintesis dan pelepasan hormon tiroid

Perangsangan :

TSH

Antibodi perangsangan TSH-R

Penghambatan :

Antibodi penghambat TSH-R

Kelebihan iodida

Terapi litium

Page 14: Complit Hipo

Hormon dan obat-obatan tertentu dapat mengubah sintesis dan pelepasan

TRH. Sekresi TRH distimulasi oleh penurunan T4 atau T3 serum (dengan

penurunan T3 intraneuronal), oleh agonis adrenergik-alfa, dan oleh arginin vasopresin.

Sebaliknya, sekresi TRH diinhibisi oleh peningkatan T4 dan T3

serum (dengan T3 intraneuronal yang meningkat) dan blokade alfa-adrenergik .

TRH yang diberikan secara intravena pada manusia dengan dosis bolus 200-

500 ug menimbulkan suatu peningkatan yang cepat dari TSH serum, mencapai

puncak pada sekitar 30 menit dan bertahan selama 2-3 jam. Respons yang khas

terhadap TRH dalam berbagai keadaan klinik diberikan dalam Gambar 4-24 dan

4-25. Perhatikan respons yang diperbesar dari TSH hipofisis menjadi TRH pada

pasien dengan hipotiroidisme primer dan respons yang tersupresi pada pasien

dengan hipertiroidisme, goiter noduler dengan nodul yang berfungsi secara

otonom, TRH dan metabolit dipeptida siklo (His Pro) juga ditemukan dalam sel

pulau Langerhans pankreas, tetapi fungsinya di sini belum diketahui.

Tirotropin

Thyroid-stimulating hormone (hormon perangsang-tiroid), atau tirotropin

(TSH), merupakan suatu glikoprotein yang disintesis dan disekresikan oleh tirotrop

dari kelenjar hipofisis anterior. Mempunyai berat molekul sekitar 28.000 dan terdiri

dari dua subunit yang dihubungan secara kovalen, alfa dan beta. Subunit alfa lazim

untuk dua glikoprotein hipofisis lain, FSH dan LH, dan juga untuk hormon plasenta

hCG; subunit beta berbeda untuk setiap hormon glikoprotein dan memberikan sifat

pengikatan dan aktivitas biologik yang spesifik. Subunit alfa manusia mempunyai

suatu inti apoprotein dari 92 asam amino dan mengandung satu rantai o ligosakarida

(1,2)

Glikosilasi terjadi dalam retikulum endoplasma kasar dan Golgi dari

tirotrop, di mana residu glukosa, manosa, dan fukosa dan sulfat terminal atau residu

asam sialik dihubungkan dengan inti apoprotein. Fungsi dari residu karbohidrat

ini tidak seluruhnya jelas, tetapi ada kemungkinan bahwa mereka meningkatkan

aktivitas biolgik TSH dan memodifikasi kecepatan bersihan metaboliknya.

Contohnya, TSH deglikosilasi akan berikatan dengan reseptornya, tetapi aktivitas

biologiknya menurun secara nyata dan kecepaatn bersihan metaboliknya

meningkat dengan nyata.

Page 15: Complit Hipo

Gen untuk subunit α manusia terletak pada kromosom 6 dan gen untuk

subunit β manusia pada kromosom l. Suatu gambaran skematik dari gen subunit α

dan β diberikan dalam Gambar 4-26. Telah dilaporkan beberapa keluarga dengan

suatu titik mutasi dalam gen TSH-β, menimbulkan suatu subunit TSH- β yang

tidak berkombinasi dengan subunit β untuk menghasilkan TSH yang aktif secara

biologik. Gangguan ini bersifat autosomal resesif, dan gambaran klinik adalah

dari hipotiroidisme non-goiter.

TSH merupakan faktor primer yang mengendalikan pertumbuhan sel tiroid

dan sintesis serta sekresi hormon tiroid : Efek ini dicapai dengan berikatan dengan

suatu reseptor TSH (TSH-R) spesifik pada membran sel tiroid dan mengaktivasi

G protein-adenilil siklase-cAMP dan sistem pemberian sinyal fosfolipase.

Reseptor TSH telah diklon dan merupakan suatu glikoprotein rantai-tunggal yang

mengandung 744 asam amino; berat molekul dari molekul glikosilase adalah

sekitar 100. Memiliki suatu daerah intraselular dari 346 asam amino, dengan

tujuh ansa transmembran, dan suatu daerah ekstraselular dari 398 asam amino

yang mengandung enam tempat glikosilasi dan tiga ikatan disulfida . Reseptor

TSH berbeda dari reseptor hormon glikoprotein lain (contohnya, LH dan hCG)

dengan penyisipan dari suatu rangkaian delapan-asam amino (residu asam

amino 38-45) dan suatu rangkaian 50-asam amino (residu asam amino 317-

366). Diduga bahwa tempat yang lebih dahulu (38-45) adalah tempat

pengikatan TSH dan tempat yang belakangan mengandung untuk antibodi

perangsang-reseptor TSH (TSH-R Ab [stim]) karakteristik dari penyakit

Graves (lihat bawah). Gen TSH-R manusia terletak pada kromosom 14q31.

TSH mengatur mRNA TSH-R, meningkatkan jumlah dari reseptor TSH pada

membran sel tiroid.

Efek dari TSH terhadap Sel Tiroid

TSH mempunyai banyak aksi pada sel tiroid. Sebagian besar dari aksinya

diperantarai melalui sistem G protein-adenilil siklase-cAMP, tetapi aktivasi

dari sistem fosfatidilinositol (PIP2) dengan peningkatan dair kalsium intraselular dapat juga

terlibat). Aksi utama dari TSH termasuk yang berikut

ini :

A. Perubahan Morfologi Sel Tiroid : TSH secara cepat menimbulkan

pseudopod pada batas sel-koloid, mempercepat resorpsi tiroglobulin.

Kandungan koloid berkurang. Tetesan koloid intraselular dibentuk dan

Page 16: Complit Hipo

pembentukan lisosom dirangsang, meningkatkan hidrolisis tiroglobulin .

B. Pertumbuhan Sel : Masing-masing sel tiroid bertambah ukurannya;

vaskularisasi meningkat; dan setelah beberapa waktu, timbul pembesaran

tiroid, atau goiter.

C. Metabolisme Iodin : TSH merangsang semua fase metabolisme

iodida, dari peningkatan ambilan dan transpor iodida hingga peningkatan

iodinasi tiroglobulin dan peningkatan sekresi hormon tiroid. Peningkatan dari

cAMP memperantarai peningkatan transpor iodida, sementara hidrolisa PTP2

dan peningkatan Ca2+ intraselular merangsang iodinasi dari tiroglobulin. Efek

TSH terhadap transpor iodida adalah bifasik : Pada awalnya terdepresi (effluks

iodida); dan kemudian, setelah suatu kelambatan beberapa jam, ambilan iodida

meningkat. Efluks dari iodida dapat disebabkan oleh peningkatan yang cepat

dari hidrolisis tiroglobulin dengan pelepasan hormon dan keluarnya iodida dari

kelenjar.

D. Peningkatan mRNA untuk tiroglobulin dan peroksidase tiroidal,

dengan suatu peningkatan pemasukan I ke dalam MIT, DIT, T3 dan T4.

E. Peningkatan aktivitas lisosomal, dengan peningkatan sekresi T4 dan

T3 dari kelenjar. Juga terdapat peningkatan aktivitas deiodinase-5' tipe 1,

memelihara iodin intratiroid.

F. TSH mempunyai banyak efek lain terhadap kelenjar tiroid, termasuk

stimulasi dari ambilan glukosa, konsumsi oksigen, produksi CO2, dan suatu

peningkatan dari oksidase glukosa via lintasan heksosemonofosfat dan siklus

Krebs. Terdapat suatu percepatan penggantian fosfolipid dan perangsangan

sintesis prekursor purin dan pirimidin, dengan peningkatan sintesis DNA dan RNA.

KERJA HORMON TIROID

1. Reseptor Hormon Tiroid

Hormon tiroid, T3 dan T4, beredar dalam plasma sebagian besar terikat pada

protein tetapi dalam keseimbangan dengan hormon bebas. Hormon bebaslah yang

diangkut melalui difusi pasif ataupun karier spesifik melalui membran sel, melalui

sitoplasma sel, untuk berikatan dengan suatu reseptor pesifik pada inti sel. Di dalam

sel, T4 diubah menjadi T3 melalui deiodinase-5', menunjukkan bahwa T4

merupakan suatu prohormon dan T3 adalah bentuk hormon aktif. Reseptor inti

untuk T3 telah dimurnikan. Merupakan salah satu dari "keluarga" reseptor,

kesemuanya sama dengan reseptor untuk retrovirus yang menyebabkan

Page 17: Complit Hipo

eritroblastosis pada anak ayam, v-erb A, dan terhadap reseptor inti untuk

glukokortikoid, mineralokortikoid, estrogen, progestin, vitamin D3, dan asam

retinoat . Reseptor hormon tiroid manusia (hTR) terdapat dalam paling tidak tiga

bentuk : hTR-α 1 dan 2 dan hTR-β1. hTR-α mengandung 410 asam amino,

mempunyai berat molekul sekitar 47.000, dan gennya terletak pada kromosom 17.

hTR-β mengandung 456 asam amino, dengan berat molekul sekitar 52.000, dan

gennya terdapat pada kromosom 3. Setiap reseptor mengandung tiga daerah spesifik : suatu

daerah amino terminal yang meningkatkan aktivitas reseptor; suatu daerah

pengikat-DNA sentral dengan dua "jari-jari" sistein-seng; dan suatu daerah pengikat

hormon terminal karboksil. Ada kemungkinan bahwa hTR-βl dan hTR-α1

merupakan bentuk reseptor yang aktif secara biologik; hTR-α2 tidak mempunyai

kemampuan mengikat hormon, tetapi berikatan dengan unsur respons hormon tiroid

(TRE) pada DNA dan dengan demikian dapat bertindak pada beberapa kasus untuk

menghambat aktivitas dari T3 . Afinitas pengikatan dari analog T3 terhadap reseptor

T3 berbanding langsung dengan aktivitas biologik dari analog. Mutasi titik pada gen

hTR-β, yang menimbulkan reseptor T3 abnormal, merupakan penyebab dari

sindroma resistensi generalisata terhadap hormon tiroid (5)

Gambar 4 Model perantaraan aksi T3 oleh reseptor nuklear hormon tiroid. T3 juga masuk sel

(seperti digambarkan) atau diturunkan dari deiodinasi T4 intraselular. Interaksi nuklear antara

T3-bound TR dan elemen responsif hormon tiroid (TRE) berakibat pada peningkatan atau

penurunan aktivitas polimerase II RNA (pol II) pada gen responsif T3. TRE diindikasikan

karena mengandung due tempat setengah, dan TR dapat terikat sebagai dimer. Efek pada

kadar mRNA diterjemahkan dalam peningkatan atau penurunan konsentrasi protein selular

sehingga mempromosikan diferensiasi, proses metabolik, dan efek sel spesifik lain dari T3.

Tidak adanya T3, TR terikat TRE dapat menekan transkripsi basal. c-erbAa2 ("a2"), non- T3-

Page 18: Complit Hipo

binding splice variant, dapat menghambat efek pengikatan-T3 TRs oleh mekanisme yang

sampai sekarang belum diketahui, mungkin melibatkan pembentukan heterodimer atau

bersaing untuk TRE. Mekanisme serupa mungkin untuk menjelaskan efek domain negatif

dari onkoprotein v-erbA dan TRs termutasi, seperti pada sindroma resisten generalisata

terhadap T3. (Lazar MA. Chin WW: Nuclear thyroid hormone reseptor. J Clin Invest 1990;

86: 1777. (The American Society for Clinical Investigation .1990 )

Reseptor hormon tiroid berikatan dengan tempat TRE spesifik pada DNA tanpa adanya T3 tidak seperti kasus dengan reseptor hormon steroid. TRE terletak dekat, dengan promotor di mana transkripsi dari gen hormon tiroid spesifik yang responsif diawali. T3 yang berikatan dengan reseptor menimbulkan stimulasi, atau pada beberapa kasus inhibisi, dari transkripsi gen-gen ini dengan akibat timbulnya perubahan dari tingkat transkripsi mRNA dari mereka. Perubahan dalam tingkatan mRNA ini mengubah tingkatan dari produk protein dari gen ini. Proetin ini kemudian memperantarai respons hormon tiroid. Reseptor ini sering berfungsi sebagai heterodimer dengan faktor transkripsi lain seperti reseptor retinoat X dan reseptor asam retinoat.2. Efek Fisiologik Hormon TiroidEfek transkripsional dari T3 secara karakteristik memperlihatkan suatu lag time berjam-jam atau berhari-hari untuk mencapai efek yang penuh. Aksi genomik ini menimbulkan sejumlah efek, termasuk efek pada pertumbuhan jaringan, pematangan otak, dan peningkatan produksi panas dan konsumsi oksigen yang sebagian disebabkan oleh peningkatan aktivitas dari Na+-K+ ATPase, produksi dari reseptor beta-adrenergik yang meningkat. Sejumlah aksi dari T3 tidak genomik, seperti penurunan dari deiodinase-5' tipe 2 hipofisis dan peningkatan dari transpor glukosa dan asam amino. Sejumlah efek spesifik dari hormon tiroid diringkaskan berikut ini.Efek pada Perkembangan JaninSistem TSH tiroid dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janin manusia sekitar 11 minggu. Sebelum saat ini, tiroid janin tidak mengkonsentrasikan 12 I. Karena kandungan plasenta yang tinggi dari deiodinase-5 tipe 3, sebagian besar T3 dan T4 maternal diinaktivasi dalam plasenta, dan sangat sedikit sekali hormon bebas mencapai sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian besar tergantung pada sekresi tiroidnya sendiri. Walaupun sejumlah pertumbuhan janin terjadi tanpa adanya sekresi hormon tiroid janin, perkembangan otak dan pematangan skeletal jelas terganggu, menimbulkan kretinisme (retardasi mental dan dwarfisme/cebol).Efek pada Konsumsi Oksigen, Produksi panas, dan Pembentukan RadikalBebasT3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na+-K+ ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien, dan testis. Hal ini berperan pada peningkatan kecepatan metabolisme basal (keseluruhan konsumsi O2 hewan saat istirahat) dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme. Hormon tiroid juga menurunkan kadar dismutase superoksida, menimbulkan peningkatan pembentukan radikal bebas anion superoksida. Hal ini dapat berperan pada timbulnya efek mengganggu dari hipertiroidisme kronik.Efek KardiovaskularT3 merangsang transkripsi dari rantai berat α miosin dan menghambat rantai berat β miosin, memperbaiki kontraktilitas otot jantung. T3 juga meningkatkan transkripsi dari Ca2+ ATPase dalam retikulum sarkoplasmik, meningkatkan kontraksi diastolik jantung; mengubah isoform dari gen Na+ -K+ ATPase gen; dan meningkatkan reseptor adrenergik-beta dan konsentrasi

Page 19: Complit Hipo

protein G. Dengan demikian, hormon tiroid mempunyai efek inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap jantung. Hal ini merupakan penyebab dari keluaran jantung dan peningkatan nadi yang nyata pada hipertiroidisme dan kebalikannya pada hipotiroidisme.Efek SimpatikSeperti dicatat di atas, hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-beta dalam otot jantung, otot skeletal, jaringan adiposa, dan limfosit. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-alfa miokardial. Di samping itu; mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada tempat pascareseptor. Dengan demikian, kepekaan terhadap katekolamin meningkat dengan nyata pada hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat adrenergik-beta dapat sangat membantu dalam mengendalikan takikardia dan aritmia.Efek PulmonarHormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapne normal pada pusat pernapasan. Pada hipotiroidisme berat, terjadi hipoventilasi, kadangkadang memerlukan ventilasi bantuan.Efek HematopoetikPeningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun, volume darah biasanya tidak meningkat karena hemodilusi dan peningkatan penggantian eritrosit. Hormon tiroid meningkatkan kandungan 2,3-difosfogliserat eritrosit, memungkinkan peningkatan disosiasi O2 hemoglobin dan meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan. Keadaan yang sebaliknya terjadi pada hipotiroidisme.Efek GastrointestinalHormon tiroid merangsang motilitas usus, yang dapat menimbuklan peningkatan motilitas dan diare pada hipertiroidisme dan memperlambat transit usus serta konstipasi pada hipotiroidisme. Hal ini juga menyumbang pada timbulnya penurunan berat badan yang sedang pada hipotiroidisme dan pertambahan berat pada hipotiroidisme.Efek SkeletalHormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorpsi tulang, dan hingga tingkat yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan demikian, hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna, dan pada kasus berat, hiperkalsemia sedang, hiperkalsiuria, dan peningkatan ekskresi hidroksiprolin urin dan hubungan-silang pyridinium.Efek Neuromuskular Walaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein struktural, pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan jaringan otot atau miopati. Hal ini dapat berkaitan dengan kreatinuria sontan. Terdapat juga suatu peningkatan kecepatan kontraksi dan relaksasi otot, secara klinik diamati adanya hiperefleksia atau hipertiroidisme-atau sebaliknya pada hipotiroidisme. Hormon tiroid penting untuk perkembangan dan fungsi normal dari susunan saraf pusat, dan hiperaktivitas pada hipertiroidisme serta kelambanan pada hipotiroidisme dapat mencolok.Efek EndokrinHormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-obatan farmakologik. Contohnya, waktu-paruh dari kortisol adalah sekitar 100 menit pada orang normal, sekitar 50 menit pada pasien hipertiroid, sekitar 150 menit pada pasien hipotiroid. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid; dengan fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang normal. Namun, pada seorang pasien dengan insufisiensi adrenal, timbulnya hipertiroidisme atau terapi hormon tiroid dari hipotiroidisme dapat mengungkapkan adanya penyakit adrenal. Ovulasi dapat terganggu pada hipertiroidisme maupun hipotiroidisme, menimbulkan infertilitas, yang dapat dikoreksi dengan pemulihan keadaan eutiroid. Kadar prolaktin serum meningkat sekitar 40%

Page 20: Complit Hipo

pada pasien dengan hipotiroidisme, kemungkinan suatu manifestasi dari peningkatan pelepasan TRH; hal ini akan kembali normal dengan terapi T4.

3. DEFINISIHipotiroidisme adalah suatu kelainan yang relative sering ditemukan degan ditandai oleh ketidakcukupan produksi hormone tiroid. Kekurangan produksi hormone tiroid paling sering disebakan oleh kegagalan tiroid primer tetapi juga  dapat disebakan oleh penurunan sekresi TSH karena insufisiensi hipofisis (hipotiroidisme sekunder) atau kegagalan hipotalamus dalam melepaskan TRH (hipotiroidisme tersier). (3: hal 626)

kekurangan hormon tiroid yang disebuthipotiroidisme. Pada dewasa itu mengarah ke myxedema, dengan edemasubkutan luas, penurunan tingkat metabolisme basal, bradikardia, dan berpikirlamban. Hipotiroidisme pada bayi menyebabkan cretism, dengan kekuranganmental yang berat dan tidak dapat diubah, pertumbuhan terhambat, dan kelainan bentuk fisik.

3.3 EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan kutipan di atas, hypotiroid Primer telah dilaporkan  hingga9,5 persen pasien dengan ESRD dibandingkan dengan 1,1 persen dari populasi umum. Dalam penelitian kami, 2,6 persen pasien ESRD 306 telah menderitahypotiroidism primer. Semua memiliki nilai TSH terus-menerus di atas 20 mU/ L dan mengurangi total serum T ¬ 4 dan bebas nilai indeks T4. Dari jumlah tersebut, 88 persen wanita, 75 persen berusia di atas 50 tahun, 50 persen memiliki titer  antimicrosomal antibody yang tinggi, 50 persen memilikigondok, dan 50 persen memiliki diabetes mellitus. Dalam populasi umum,hypotiroydism sembilan kali lebih umum pada wanita, terjadi pada 5 sampai 10persen orang usia 50 tahun, dan menginduksi hiperkolesterolemia, hipertensi,dan disfungsi jantung. (5: hal 811)

Berdasarkan kutipan di atas, Hypothyroidsm kongenital menimpa sekitar 1 per 4000 bayi baru lahir. Karena konsekuensi dari kondisi ini mudah dapat dicegah oleh pemberian oral T4, skrining neonatal untuk hipotiroidismekongenital secara rutin dilakukan banyak di belahan dunia.

Sejak pembentukan program berskala nasional skrining neonates untuk hipotiroidisme congenital, berjuta-berjuta neonatus telah diskrening. Prevalensi hipotiroidisme congenital telah ditemukan adalah 1 dalam 4000 bayi di seluruh dunia, lebih rendah pada Negro Amerika ( 1 dalam 20.000) dan lebih tinggi pada keturunan Spanyol (hispanik) dan Amerika Asli (1 dalam 2000). Defek perkembangan (disgenesis tiroid) merupakan 90% dari bayi yang terdeteksi hipotiridisme; pada sekitar sepertiga, bahkan skrenoradionuklid sensitive tidak dapat menemukan sisa jaringan tiroid (aplasia). Pada duapertiga bayi yang lain, jaringan tiroid tidak sempurna ditemukan pada lokasi ektopik, dari dasar lidah (tiroid lidah) sampai posisi normalnnya di leher. Kebanyakan bayi dengan hipotiroidisme congenital pada saat lahir tidak bergejala walaupun ada agenesis total kelenjar tiroid. Situasi ini dianggap dasar

Page 21: Complit Hipo

berasal dari perpindahan transplasenta sejumlah sedang tiroksin ibu (T4), yang memberikan kadar janin 25-50% normal pada saat lahir. (2:1938)

3.2         ETIOPATOGENESIS

Hipertiroidisme dibedakan  atas hipertiroidisme sentral dan primer. Berbagai penyebab terjadinya hipotiroidisme dapat dilihat pada table 1. (1: hal 1938)

1.        Hipertiroidisme Sentral

Apabila gangguan faal tiroid teradi karena ada kegagalan hipofisis, maka disebut hipotiroidisme sekunder (HS), sedangkan apabila kegagalan terletak di hipotalamus disebut hipotiroidisme tertier. 50% HS terjadi karena tumor hipofisis. Keluhan klinis tidak hanya karena desakan tumor, gangguan virus, sakit kepala , tetapi juga karena produksi hormone yang berlebih (ACTH→ penyakit cushing, hormone pertumbuhan→ akromegali, proacktin→ galaktorea pada wanita dan impotensi pada pria). Urutan kegagalan hormone akibat desakan tomor hipofisis lobus anterior adalah: gonadotrophin, ACTH, hormon hipofisis lain dan TSH.(1: hal 1938)

2.        Hipotiroidisme Primer (HP)

Hipogenesis atau agenesis kelenjar tiroid. Hormone berkurang akibat anatomi kelenjar. Jarang ditemukan, tetapi merupakan etiologi terbanyak dari hipotiroidisme congenital di Negara barat. Umumnya ditemukan pada program skrining massal.

Kerusakan tiroid dapat terjadi karena: 1). Operasi; 2). Radiasi; 3). Tiroiditis autoimun; 4). Karsinoma; 5). Tiroiditis subakut; 6). Dishormonogenesis dan 7). Atrofi. (1: hal 1938)

Tabel 1. Penyebab Hipotiroidisme Primer (HP) dan Hipotiroidisme Sentral (HS)

Penyebab Hiptiroidisme

Sentral (HS)

Penyebab Hipotiridisme

Primer (HP)

Hipotiroidisme Sepintas

(‘transient’)

Lokalisasi hipofisis atau

Hipotalamus

1.    Tumor, infiltrasi tumor

2.    Nekrosis iskemik (sindrom Sheehan pada hipofisis)

3.    Iatrogen (radiasi, operasi)

4.    Infeksi (sacroidosis, histosis)

1.     Hipo- atau agenesis kelenjar tiroid

2.     Destruksi kelenjar tiroid

a.    Pasca radiasi

b.    Tiroiditis autoimun, hashimoto

c.    Tiroiditis De Quervain

d.   Postpartum tiroiditis

3.     Atrofi (berdasar autoimun)

4.     Dishormonogenesis

1.   Tiroiditis de quervain

2.   Silent thyroiditis

3.   Tiroiditis postpartum

4.   Hipotiroidisme neonatal sepintas

Page 22: Complit Hipo

sintesis hormone

5.     Hipotiroidisme transien (sepintas)

Pascaoperasi. Strumektomi dapat parsial (hemistrumektomi atau lebih kecil), subtotal atau total. Tanpa kelainan lain, strumektomi parsial jarang menyebabkan hipotiroidisme. Strumektomi subtotal M. Graves sering menjadi hipotiroidisme dan 40 % mengalaminya dalam 10 tahun, baik karena jumlah jaringan dibuang tetapi juga akibat proses autoimun yang mendasarinya. (1: hal 1938)

Pascaradiasi. Pemberian RAI (radioaktiv iodine) pada hipertiroidisme menyebabkan lebih dari 40 – 50% pasien menjadi hipotiroidisme dalam 10 tahun. Tetapi pemberian RAI pada nodus toksik hanya menyebabkan hipotiroidisme sebesar < 5%. Juga dapat terjadi pada radiasi eksternal di usia <20 th : 52% 20 tahun dan 67% 26 tahun pascaradiasi, namun tergantung juga dari dosis radiasi. (1: hal 1938)

Tiroiditis autoimun. Disini terjadi inflamasi akibat proses autoimun, di mana berperan antibody antitiroid, yaitu Ab terhadap fraksi tiroglobulin (antibody-antitiroglobulin, ATg-Ab). Kerusakan yang luas dapat menyebabkan hipotiroidisme. Factor predisposisi meiputi: toksin, yodium, hormone (estrogen meningkatkan respon imun, androgen dan supresi kortikosteroid), stress mengubah interaksi system imun dengan neuroendokrin. Pada kasus tiroiditis-atrofis gejala klinisnya mencolok. Hipotiroidisme yang terjadi akibat tiroiditis Hashimoto tidak permanen. Dengan obat T4 selama setahun, 20% kasus memburuk, 40% kasus tetap, dan ada perbaikan pada 19% sedangkan 11,4% kasus sembuh. (1: hal 1938)

Tioriditis pascapartum. Merupakan peristiwa autoimuun yang terjadi pada wanita postpartum, dengan silih berganti antara hipotiroidisme dan hipertiroidisme dapat sebagai penyakit sendiri atau eksaserbasi Graves. Ada fase toksis dan fase hipotiroidisme dengan depresi. Apabila ditemukan antibody tiroid di trimester pertama kehamilan, maka peluang menderita tiroiditis di fase postpartum sebesar 33-50%. Monitoring jangka panjang penting sebab 23% akan menjadi hipotiroidisme menetap, dan selebihnya eutiroid dalam tempo setahun. Antibody-anti TPO dan antibody-antiTg merupakan penanda untuk AIT pada kehamilan. Prevalensi PATD (postpartum Autoimmune Thyroid Disease) di dapat 5,5%.(1: hal 1938)

Tiroiditis subakut ( De Quervain) nyeri di keanjar/sekitar, demam, menggigil Etiologi: virus, akibat nekrosis jaringan , hormone merembes masuk sirkulasi dan terjadi tirotoksikosis (bukan hipertiroidisme). Penyembuhan didahului dengan hipotiroidisme sepintas. (1: hal 1938)

Dishormonogenesis. ada defek pada enzim yang berperan pada langkah-langkah proses hormonogenesis. Keadaan ini diturunkan, bersifat resesif. Apabila defek berat maka kasus sudah dapat ditemukan pada skrining hipotiroidisme neonatal, namun pada defek ringan baru pada usia lanjut.defective organification adalah salah satu sebab hipotiroidisme congenital. Meskipun terdeteksi mutasi titik tunggal dari GaC pada 1265 pasang basa gen TPO, tetapi ekspresi asam aminonya tidak berubah, diduga ada perubahan struktur tersier molekul TPO. Satu kasus usia 16 th dengan dishormogenesis dari RS Dr. Kariadi telah dilaporkan di medika tahun 2001. (1: hal 1938)

Page 23: Complit Hipo

Karsinoma. Kerusakan tiroid karena karsinoma primer/sekunder, amat jarang. (1: hal 1938)

Hipotiroidisme Sepintas. Hipotiroidisme sepintas (transient) adalah keadaan hipotiroidisme yang cepat menghilang. Kasus ini sering dijumpai. Misalnya pascapengobatan RAI, pascatiroidiktomi subtotalis. Pada tahun pertama pasca operasi morbus Graves, 40% kasus mengalami hipotiroidisme ringan dengan TSH naik sedikit. Sesudah setahun banyak kasus pulih kembali, sehingga jangan tergesa memberi substitusi. Pada neonates di daerah dengan defisiensi yodium keadaan ini banyak ditemukan, dan mereka berisiko mengalami gangguan perkembangan saraf. (1: hal 1938)

Pengaruh Obat Farmakologis. Dosis OAT (obat anti tiroid) berlenihan menyebabkan hipotiroidisme. Dapat juga terjadi pada pemberian litium karbonat pada pasien psikosis, terlebih kalau AM/AT-antibodi pasien (+). Hati-hatilah menggunakan fenitoin dan feneobarbital seabab meningakatkan metabolism tiroksin di hepar. Kelompok kolerstiramin dan kolestipol dapat mengikat hormone tiroid di usus. Defisiensi yodium berat serta berlebihan yodium kronis menyebabkan hippotiroidisme dan gondok, tetapi sebaliknya kelebihan akut menyababkan IIT (iodine induced thyrotoxcisos). Penyebab lain sitokin (IF-α, IL-2), aminoglutamid, etioamida, sulfonamide, sigaret, lingual tiroid. Untuk ini kasus dengan hepatitis virus C yang diobati dengan IF-α perlu diperiksa status tiroidnya. Bahan farmakologis yang menghambat sintesis tiroid adaah tionamid (MTU, PTU, Karbimazol), perklorat, sulfonamide, yodida (obat batuk, amiodaron, media kontras Ro, garam litium) dan meningkatkan katabolisme/penghancuran hormone tiroid: fenitoin, fenobarbital, yang menghambat jalur enterohepatik hormone tiroid: kolestipol dan kolestiramin). (1: hal 1938)

Tiroiditis Hashimoto ditandai oleh hipotiroidisme struma keras, dan keberadaan antibody antitiroglobulin atau antimikrosomal dalam sirkulasi. Pada ibu dengan penyakit hashimoto yang sudah ada sebelumnya, kehamilan mungkin menyebabkan perbaikan sementara dari gejala-gejala yang dialaminya. Ibu yang sebelunya diobati untuk hipotiroidisme dapat memiliki manifestasi hipotoroidisme dan memerlukan penggantian hormone tiroid (6: hal 95)

Kekurangan yodium menyebabkan hipotiroidisme di wilayah pegunungan di di seluruh dunia dimana tanah dan tanaman tumbuh di sana kekurangan mineral ini. Dalam Alp, kondisi itu umum sampai tahun theearly abad ke-20. Defisiensi yodium sekarang jarang terjadi di sebagian besar negara karena penggunaan rutin garam beryodium, meskipun masih ada "sabuk gondok" yang luas di pegunungan Himalaya.

Disgenesis Tiroid pada Hipotiroidisme Kongenital. 1) Sintesis Tiroksin yang Kurang Sempurna. Berbagai defek pada biosintesis hormone tiroid dapat mengakibatkan hipotiroidisme congenital; bila defeknya tidak sempurna, kompensasi terjadi, dan mulainya hipotiroidisme dapat terlambat selama beberapa tahun. Gondok selalu hampir ada, dan defek terdeteksi pada 1 dalam 30.000-50.000 lahir hidup pada program skrening neonatus. (2:hal 1939)

3.4 KLASIFIKASI

Dua tipe utama dibedakan, primer dan sekunder hypotiroidism, meskipun bentuknya jauh dari yang umum.

1. primer Hypotiroidism

Page 24: Complit Hipo

Penyebab paling sering (95% 0f pasien) adalah kelainan dari kelenjar tiroid. Ketika penurunan fungsi tiroid terjadi dalam rahim, hasilnya adalah retardasi mental berat atau kretinisme, perlu digaris bawahi bahwa peran penting hormon tiroid memainkan peran dalamperkembangan dan pertumbuhan. Hypotirodism pada pasien dewasa mungkin dikaitkan dengan penurunan dalam jaringan tiroid. Penurunan dalam jaringan tiroid biasanya karena penyakit autoimun, yang mengarah ke rusaknya dari parenkim tiroid, tetapi juga dapat terjadi akibat hasil operasi atau pengobatan yodium radioaktif. Tidak semua kasus hypotiroidism berhubungan dengan penurunan ukuran kelenjar tiroid. Hypotiroidism juga dapat dikaitkan dengan pembesaran tiroid, yang dihasilkan dari infiltrasi limfositik seperti pada penyakit Hashinoto atau kekurangan yodium diet.(7: hal 93)

2. Sekunder Hypotiroidism

Hypotiridism sekunder ditandai dengan penurunan sekresi TSH dan kemudian menurun pelepasan hormon tiroid. Ini adalah hasil dari 'gangguan hipofisis anterior hipotalamus dan kadang-kadang dapat terjadi dalam hubungan dengan kelainan lainnya hormon hipofisis anterior. Hypotiroidism sekunder adalah bukan karena perubahan pada tingkat kelenjar tiroid itu sendiri dan secara ketat karena kurangnya rangsangan dari reseptor TSH karena TSH rilis terganggu.(7: hal 93)

3.5 GAMBARAN KLINIK DAN PATOFISIOLOGI

Gejala dini hipotiroidisme tidak spesifik, namun kelelahan yang ekstrim menyulitkan penderitanya untuk melsanakan pekerjaan sehari-sehari secara penuh atau ikut serta dalam aktivitas yang lazim diakukannya. Laporan tentang adanya kerontokan rambut, kuku yang rapuh serta kulit yang kering seering ditemukan, dan keluhan rasa baal serta parestesia pada jari-jari tangan dapat terjadi. Kadang-kadang suara menjadi kasar, dan pasien mungkin mengeluhkan suara yag parau. Gangguan haid seperti menorhagia atau amenore akan terjadi di samping hilangnya libido. Hipotiroidisme menyerang wanita lima kali lebih sering terjadi pada usia di antara 30 hingga 60 tahun.(8: hal 1300)

Hipotiroidisme berat mengakibatkan suhu tubuh dan frekuensi nadi subnormal. Pasien biasanya mulai mengalami kenaikan berat badan yang bahkan terjadi tanpa peningkatan asupan makanan, meskipun penderita hipotirod yang berat dapat terlihat kakeksia. Kulit menjadi tebal karena penumpukan mukopolisakarida dalam jaringan subkutan (asla mula istilah miksedema). Rambut menipis dan rontok; waajah tampak tanpa ekspresi dan mirip topeng. Pasien sering mengeluhkan rasa dingin meskipun dalam lingkungan hangat.(8: hal 1301)

Pada mulanya, pasien mungkin mudah tersinggung dan mengeluh merasa lemah; numn dengan berlanjutnya kondisi tersebut, respon emosional di atas akan berkurang. Proses mental akan tumpul, dan pasien tampak apatis. Bicara menjadi lambat, lidah membesar,dan ukuran tangan serta kaki bertambah, pasien sering mengeluh konstipasi. Ketulian dapat pula terjadi. (8: hal 1301)

Hipotiroidisme lanjut dapat menyebabkan demensia disertai peerubahan kognitif dan kepribadian yang khas. Respirasi yang tidak memadai dan apnu saat tidur dapat terjadi pada hipotiroidisme yang berat. Efusi pleura, efusi pericardial dan kelemahan otot pernapasan dapat pula terjadi. (8: hal 1301)

Page 25: Complit Hipo

Hipotiroidisme berat akan disertai dengan kenaikan kadar kolesterol serum, ateroskerosis, penyakit jantung koroner dan fungsi ventrikel yang jelek. Pasien hipotiroidisme lanjut aka mengalami hipotermia dan kepekaan abnormal terhadap preparat sedative. Opioid serta anestesi. Oleh sebab itu, semua obat ini hanya diberikan pada kondisi tertentu. (8: hal 1301)

Tabel 2. Keluhan dan tanda klinik pada hipotiroidisme dari satu seri kasus

Keluhan Rel % Keluhan Rel %

Rasa capek

Intoleransi terhadap dingin

Kulit terasa kering

Lamban

Muka seperti bengkak

Rambut alis mata lateral rontok

Rambut rapuh

Bicara lamban

Berat meningkat

Mudah lupa

Dispnea

Suara serak

Otot lembek

Depresi

99

92

88

88

88

81

76

74

68

68

64

64

61

60

Obstipasi

Edema ekstremitas

Kesemutan

Rambut rontok

Pendengaran kurang

Anoreksia

nervositas

Kuku mudah patah

Nyeri otot

Menorrhagia

Nyeri sendi

Angina pectoris

Dysmenorrhoea

Eksoftalmos

58

56

56

49

45

43

43

41

36

33

29

21

18

11

Tanda Klinik Rel % Tanda klinik Rel %

Kulit kering

Gerak lamban

Edema wajah

Kulit dingin

Alis lateral rontok

Rambut rapuh

Fase relaksasi Achilles menurun

88

88

88

82

81

76

76

Suara serak

Kulit pucat

Otot lembek, kurang kuat

Obesitas

Edema perifer

Eksoftalmos

Bradikadikardia

64

63

61

59

56

11

?

Page 26: Complit Hipo

Bicaranya lamban

Lidah tebal 7

Suhu rendah ?

Pasien dengan hipotiroidisme yang belum terindentifikasi dan sedang menjalani pembedahan akan menghadapi risiko yang lebih tinggi untuk mengalami hipotensi intra operatif, gagal jantung kongestif pasca operatif dan perubahan status mental. (8: hal 1301)

Koma miksedema menggambarkan stadium hipotiroidisme yang paling ekstrim dan berat, di mana pasien mengalami hipotermia dan tidak sadarkan diri. Koma miksedema dapat terjadi sesudah peningkatan letargi yang berlanjut menjadi stupor dan kemudian koma. Hipotiroidisme yang tidak terdianosis dapat dipicu oleh infeksi atau penyakit sistemik lainnya atau oleh penggunaan preparat sedative atau analgetik oopioid. Dorongan respiratorik pasien akan terdepresi sehingga timbul hipoventilasi alveoleer, retensi CO2 progresif, keadaan narcosis dan koma. Semua gejala ini, disertai dengan kolaps kardiovaskuler dan syok memerlukan terapi yang agresif dan intensif jika kita ingin pasien tetap hidup. Meskipun demikian, dengan terapi yang intensif sekalipun, angka mortalitasnya tetap tinggi. (8: hal 1301)

kekurangan yodium menyebabkanhipotiroidisme di wilayah pegunungan di di seluruh dunia dimana tanah dantanaman tumbuh di sana kekurangan mineral ini. Dalam Alp, kondisi itu umum sampai awal abad ke-20. Defisiensi yodium sekarang jarang terjadi di sebagian besar negara karena penggunaan rutin garam beryodium, meskipun masih ada"sabuk gondok" yang luas di pegunungan Himalaya.

Kelenjar tiroid dirangsang oleh hormon tiroid stimulating hormone (TSH),hormon hipofisis. TSH rilis dari kelenjar pituitari, pada gilirannya, ditekan oleh hormon tiroid: Ini loop umpan balik yang konstan untuk mempertahankan tingkat hormon tiroid dalam kondisi biasa. Pada defisiensi yodium, kelenjartiroid tidak dapat membuat hormon-hormon tersebut. Oleh karena itu,thyrotrophs kelenjar hipofisis tidak dapat dihambat, dan tingkat TSH meingkat.TSH tidak hanya menstimulasi langkah biokimia dalam sintesis hormon tiroidtetapi juga menyebabkan hiperplasia sel-sel folikel dan akumulasi berlebihanthyroglobulin uniodinated. Kondisi ini disebut gondok.

3.6 Manifestasi Klinis

pada Hipotiroidisme Kongenital. Klinisi semakin menjadi tergantung pada uji skrening neonatus unntuk diagnosis hipotiroidisme congenital. Namun, kesalahan laboratorium terjadi, dan menyadari tada-tanda dan gejala-gejala awal harus dipertahankan. Hipotiroidisme congenital jarang dikenali pada bayi baru lahir karena tanda-tanda dan gejala-gejalanya biasanya tidak cukup berkembang. Hipotiroidisme ini dapat dicurigai dan diagnosis ditegakkan selama umur minggu-minggu awal jika terdapat manifestasi awal tetapi kurang khas dikenali. Berat badan dan panjang lahir adalah normal, tetapi ukuran kepala dapat sedikit meningkat karena miksidema otak. Ikterus fisiologis yang berkepanjangan, yang disebabkan oleh maturasi koyogasi glukoronid yang terlambat, mungkin merupakan tanda paling awaal. Kesulitan member makan, terutama kelambanan, kurang minat, mengantuk dan serangan tersedat selama menyusui, sering muncul sealam umur bulan pertma. Kesulitan pernapasan, sebagian karena lidah yang besar, teramsuk episode apnea, pernapasan berisik,

Page 27: Complit Hipo

dan hidung tersumbat. Sindrom distress pernapasan khas juga dapat terjadi. Bayi sedikit terkena menangis, banyak tidur, tidak selera makan, dan biasanya lamban. Mungkin aada konstipasi yang biasanya tidak berespons terhadap pengobatan. Perut besar, dan hernia umblikalis biasanya ada. Suhu badan subnormal, sering di bawah 350C, dan kulit, terutama tungkai, mungkin dingin dan burik. Edema genital mungkin ada. Nadi lambat; bising jantung, kardiomegali, dan efusi pericardium tidak bergejala adalah biasa. Anemia sering ada dan refrater terhadap pengobatan dengan hematinik. Karena gejala-gejala muncul secara bertahap, diagnosis seringkali terlamabat.

Maniffestasi ini berkembang; retardasi perkembangan fisik dan mental menjadi lebih besar selama bulan-bulan berikutnya, pada usia 3-6 bulan, gambaran klinis berkembang sepenuhnya. Bila hanya ada defisiensi hormone tiroid parsial, gejalanya dapat lebih ringan, sindromnya tidak penuh, dan mulainya terlambat. Meskipun air susu ibu mengandung sejumlah hormone tiroid, terutama T3, hormone ini tidak cukup melindungi bayi yang menyusu dengan hipotiroidisme congenital, dan tidak mempunyai pengaruh pada uji skrining tiroid neonatus.

Pertumbuhan anak tersendat, tungkai pendek, dan ukuran kepala normal atau bahkan meningkat. Fontanella anterior dan posterior terbuka lebar; pengamatan tanda ini pada saat lahir dapat berperan sebagai pedoman awal untuk mengenali awal hipotiroidisme congenital. Matanya namapak terpisah lebar, dan jembatan hidung yang lebar adalah cekung. Fissure palpebra sempit dan klopak mata membengkak. Mulut terbuka, dan lidah yang tebal serta lebar terjulur keluar. Tumbuh gigi terlambat. Leher pendek dan tebal, dan dapat ada endapan lemak di atas klavikula dan di antara leher dan bahu. Tangan lebar dan jari pendek. Kulit kering dan bersisik, dan sedikit berkeringat. Miksedema Nampak, terutama pada kulit kelopak mata, punggung tangan, dan genetalia eksterna.

Perkembangan biasa terlamabatnya terlamabat. Bayi hipotiroidisme tampak lesu dan lamaban dalam belajar duduk dan berdiri. Suaranya serak, dan bayi ini tidak belajar berbicara. Tingkat retardasi fisik dan mental meningkat sejalan dengan usianya. Maturasi seksual dapat terlambat atau tidak terjadi sama sekali.

Manifestasi Klinis pada Hipotiroidisme Didapat. Perlambatan pertumbuhan biasanya merupakan manifestasi klinis pertama, tetapi tanda ini sering lewat tanpa diketahui. Perubahan miksidematosa kulit, konstipasi, intoleransi dingin, energy menurun, bertambahnya kebutuhan untuk tidur berkembang secara diam-diam.

Beberapa anak datang dengan nyeri kepala, masalah penglihatan, pubertas prekoks, atau galaktorrea. Anak-anak ini biasanya mengalami pembesaran hiperplastik kelenjar pituitaria, seringkali dengan perluasan suprasella, setelah hipotiroidisme  yang lama; keadaan ini dapat terkelirukan dengan tumor kelenjar pituitaria

Semua perubahan ini kembali menjadi normal dengan pergantian T4yang cukup, tetapi pada anak dengan hipotiroidisme yang berlangsung lama, pertumbuhan susulan mungkin tidak sempurna. Selama 18 bulan pertama pengobatan, maturasi skleton sering melebihi pertumbuhan linear yang diharapkan, yang menyebabkan hilangnya sekitar 7 cm ketinggian dewasa yang diharapkan. Penyebab hl ini belum diketahui.(2: hal 1940-1941)

3.7 PEMERIKSAAN FISIK

Page 28: Complit Hipo

Bila tedapat kecurigaan adanya hipotiroidisme, penemuan diferensial yang paling penting pada pemeriksaan fisik adalah ada tidaknya goiter. Riwayat operasi tiroid yang sebelumnya harus dinyatakan di samping pemeriksaan yang cermat terhadap tanda-tanda hipotiroidisme, termasuk hipotemia, bradikardia, kulit kering, rambut kasar, bicara lambat, lidah tebal, dan pembengkakan periorbital. Tanda klinis yang paing khusus dari hipotiroidisme adalah fase relaksasi yang lambat pada reflex tendon dalam. (3: hal 627)

Rangkuman Hasil-hasil Pemeriksaan Jasmani

Hasil Pemeriksaan Jasmani

Diagnosis Banding Gambaran Khusus

Nodul soliter Adenoma yang berfungsi otonom,

Adenoma atau nodul adenomatosa,

kanker,

hyperplasia sekunder akibat agenesis unilobuler

Lobus yang lain tidak teraba

Perabaan yang kenyal seperti karet dan nyeri tekan menunjukkan perdarahan atau infark yag baru terjadi

Biasanya keras; dapat disertai pembesaran kelenjar limfe atau paralis pita suara.

Lobus yang lain tidak teraba.

Nodul multiple Penyakit goiter mutinoduler

Tiroiditis Hashimoto Lobus yang keyal atau permukaan yang ireguler yang dapat diinterprestasikan secara keliru sebagai keliru sebagai nodul multiple

Goiter difus Penyakit Graves

Tiroiditis Hashimoto

Bruit atau thrill; lobus piramidalis

Permukaan ireguler, lobus piramidalis, kenyal atau seperti karet, kadang-kadang

Page 29: Complit Hipo

Tiroiditis subakut

Tiroiditis tanpa nyeri (slient)

Limfoma tiroid

Goiter multinoduler

nyeri tekan, tipe fibrosa dapat teraba keras.

Nyeri tekan unilateral atau bilateral;sering keras

Ukuran kecil hingga medium; tidak terdapat bruit

Goiter tumbuh dengan cepat, khususnya dalam keadaan sudah adanya tiroiditis hashimoto.

Nodul dapat tersembunyi dalam kelenjar, dan bias muncul dengan supresi hormone tiroid

Nyeri tekan Tiroiditis subakut

Adenoma yang menglami perdarahan atau infark

Tiroiditis Hashimoto

Kanker

Unilateral atu bilateral; nyeri tekan sering hebat

Nodul diskrit dengan nyeri tekan

Lihat atas; nyeri tekan yang ringan

Nodul tiroid yang kenyal, ireguler dengan nyeri tekan yang kronis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan radiologi rangka menunjukkan tulang yang mengalami keterlambatan dalam pertumbuhan , disgenesis epifisis, dan keterlambatan perkembangan gigi. Tes-tes laboratorium yang digunakan untuk memastikan hipotiroidisme antara lain: kadar tiroksin dan triyodotironin serum yang rendah, BMR yang rendah, dan peningkatan kolesterol serum.(12: hal 1231-1232)

·      Semua kasus yang diduga hipotiroid harus diperiksa: kadar T4 serum rendah dan ini menstimulasi sekresi TSH oleh hipofisis (meningkat pada hipotiroidisme primer).

·      Kadar kolestrol serum biasanya meningkat walaupun tidak penting dalam menegakkan diagnosis.

·      Anemia (normokromik atau makrositik).

Page 30: Complit Hipo

·      EKG menunjukan denyut jantung yang lambat dan voltase rendah dengan gelombang T mendatar atau terbalik.

·      Peningkatan titer antibody tiroid. NB; periksa penggunaan obat antitiroid, misalnya litium, amiodaron. Amiodaron kaya akan iodium dan juga menghambat konversi T4 menjadi T3 perifer, sehingga pemeriksaan tiroid sulit diinterprestasikan. Sebelum memulai terapi dengan amiodaron, kadar T3, T4, dan TSH basal harus diperiksa untuk mengidentifikasi gangguan tiroid yang mendasari.(9: 165)

Data Laboratrium pada Hipotiroidisme Kongenital.

Kebanyakan program skrening bayi lahir di amerika Utara mengukur adar T4. Ditambah dengan pengukuranTSH bila T4 rendah. Pendekatan ini mengenali bayi dan dengan hipotiroidisme primer, penderita dengan globulin penyakit tiroksin (thyroxine-binding globulin (TBG)) yang rendah dan beberapa dengan hipotiroidisme hipotalamus atau hipotuitaria dan bayi dengan hipertiroksinemia. Program skrenong neonatus di Jepang dan Eropa didasarkan TSH primer; pendekatan ini gagal mengenali bayi dengan hipotiroksinemia, TBG rendah, dan hipotiroidisme hipotalamus atau hipotuitaria tetapi dapat mendeteksi bayi-bayi edngan hipotiroidisme terkompensasi (T4 normal, TSH meningkat). Dengan salah satu dari pemeriksaan ini perawatan khusus perlu diberikan kisaran niai normal menurut usia penderita, terutama pada umur minggu-minggu. Tanpa melihat pendekatan yang digunakan pada skrening, beberapa bayi lolos dari deteksi karena kesalahan manusia atau kesalahan teknis; klinisi harus tetap waspada pada menifestasi klinis hipotiroidisme(2: hal 1941)

Kadar T4 serum rendah; kadar T4 serum dapat normal dan tidak bermanfaat pada diagnosis. Jika efeknya terutama pada tiroid, kadar TSH meningkat, sering di atas µU/ml. kadar prolaktin serum meningkat, berkolerasi dengan kadar TSH serum. Kadar Tg serum biasanya rendah pada bayi dengan disgenesis tiroid atau defek sintesis atau sekresi Tg. Kadar Tg yang tidak dapat dideteksi biasanya menunjukkan aplasia tiroid. Perhatian khusus harus diberikan pada kembar monoaminon, karena setidaknya pada empat kasus skrening neonatus gagal mendeteksi kembar yang tidak terkena, kadar T4 dan TSH serum bayi kembar yang terkena dinormaisasi pada skrining awal.(2: hal 1942)

Retardasi perkembangan tulang dapat ditujukan dengan rontgenografi pada saat lahir pada sekitar 60% bayi hipotiroid congenital dan menunjukkan beberapa kehilangan hormone tiroid selama kehidupan intrauterine. Misalnya epifis femoris distal, yang normalnya ada pada saat lahir, seringkali tidak ada. Pada penderita yamg tidak diobati, ketidaksesuaian antara usia kronologis dan perkembangan tulang bertambah. Roentgenogram tengkorak menunjukkan fontanella besar dan sutura lebar; tulang tengkorak menunjukkan fontanella besar dan sutura lebar. Pembesaran jantung atau efusi pericardium dapat ada.(2: hal 1942)

Skitigrafi dapat membantu memperjelas penyebab yang mendasari pada bayi dengan hipotiroidisme congenital, tetapi pengobatan tidak boleh teralu lambat karena penelitian ini. 125I-natrium yodida lebih unggul daripada 99mTc-natrium pertehnat untuk tujuan ini. Pemeriksaan ultrasuara tiroid atau kadar Tg serum bukan alternative yang dapat dipercaya untuk skening radionuklida. Peragaan jaringan tiroid ektopik diagnostic tiroid dan membutuhkan pengobatan seumur hidup dengan T4. Kegagalan memperagakan suatu jaringan tiroid menunjukkan adanya aplasia tiroid tetapi juga terjadi pada neonatus dengan

Page 31: Complit Hipo

TRBAb dan pada bayi dengan defek penangkapan-yodium. Kelenjar tiroid yang terletak normal menunjukkan defek pada biosintesis hormone tiroid. Penderita hipotiroidisme gondo mungkin memerlukan evaluasi yang luas, termassuk pemeriksaan radioyodium, uji cairan perkhlorat, penelitian kinetic, khromatografi, dan pemeriksaan jaringan tiroid, bila harus ditentukan sifat biokimia defek.(2: hal 1942)

Elektrokardiogram dapat menunjukkan gelombang P dan T voltase rendah dengan amplitude kompleks QRS yang menurun dan menunjukkan fungsi ventrikel kiri jelek dan adanya efusi pericardium. Elektroensefalogram sering menunjukkan voltase yang rendah. Pada anak di atas umur 2 tahun, kadar kolesterol serum biasanya mningkat.(2: hal 1942)

Temuan laboratorium diagnostic adalah penurunan T4 serum disertai penyerapan T3yang rendah.(10: hal 506)

Gambaran Radiologis. Ambilan iodium radioaktif dan sken tiroid biasanya tidak banyak gunanya pada hipotiroidisme. Tetapi, sken harus dilakukan jika terdapat keraguan mengenai nodularitas tiroid. (3: hal 627)

3.7 DIAGNOSIS

1.        Pemeriksaan fisik. Bila terdapat kecurigaan adanya hipotiridisme. Penemuan diferensial yang paling penting pada pemeriksaan fisik adalah ada tidaknya goiter. Riwayat operasi tiroid yang sebelumnya harus ditanyakan disamping pemeriksaan yang cermat terhadap tanda-tanda hipotiroidisme.

2.        Pemeriksaan laboratorium. Jika pemeriksaan fisik menunjukkan kemungkinan hipotiroidisme, T4, T3U, dan TSH harus diperiksa.

a.         Hipotiroidisme Primer. T4 yang rendah dengan TSH yang meningkat. Adanya goiter bersama dengan antibody antitiroglobulin/antimikrososm mendukung diagnosis tiroiditis Hashimoto. Peningkatan TSH dengan T4 yang normal dapat menunjukkan keggalan kelenjar dan hipotiroidisme yang mengancam.(3: hal 627)

b.         Hipotiroidisme sekunder/tersier. T4 yang rendah dan TSH yang rendah. Untuk membedakan penyakit sekunder dengan tersier, dapat dilakukan uji perangsangan TRH. TSH yang tidak member respons terhadap TRH mendukung diagnosis etiologk penyakit sekunder. Pemeriksaan anatomic terhadap daeraah hipofisis/hipotalamus harus dilakaukan bila diindikasi. (3: hal 627)

c.         Kelainan laboratorium lain yang ditemukan pada hipotiroidisme antara lain adalah anemia dan penigkatan kolesterol, CPK,SGOT, dan LDH. Hipotiroidismeyang berat berkaitan dengan hipoglikemia, hiponatremia, hipoksia, dan hiperkpina. (3: hal 627)

3.        Pemeriksaan Radiologis. Ambilan iodium radioaktif dan sken tiroid biasanya tidak banyak gunanya pada hipotiroidisme. Tetapi, sken harus dilakukn jika terdapat keraguan mengenai nodularitas tiroid. (3: hal 627)

Diagnosis hipotiroidisme dapat dipastikan di laboratorium dengan adanya penurunan indeks tiroksin bebas. Kadar T3 sedikit bermanfaat karena hanya menurun pada hipotiroidisme ekstrim. (11: hal 767)

DIAGNOSIS BANDING

Page 32: Complit Hipo

Mongolisme/Sindrome Dow

Sering disertai hipotiroid kongenital, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan faal tiroid secara

rutin. 1,2,8

1. epikantus (+)

2. makroglosi (+)

3. miksedema (-)

4. retardasi motorik dan mental

5. ”Kariotyping”, trisomi 21

3.8 TERAPI

Terapi pilihan adalah T4 sintetik oral (levotiroksin). Dosis levotiroksin untuk penggantian penuh adalah 0,1-0,2 mg/ml. sebuah preparat oral T3(cytomel) juga sudah tersedia tetapi jarang digunakan untuk terapi penggantian rutin. Preparat alami (tiroid desikasi, ekstrak tiroid) mungkin mempunyai aktivitas biologis yang bervariasi dan tidak begitu dapat dipercaya. Dalam terapi penggantian T4, harus diingat dua keadaan klinik.(3 hal 627)

Terapi pada Hipotiroidisme Kongenital. Natrium-L-tiroksin ysng diberikan secara oral merupakan pengobatan pilihan. Karena 80% T3 yang bersikulasi dibentuk oleh monodeiodinasi T4. Kadar T4 dan T3 serum pada bayi-bayi yang diobati kembali normal. Demikian halnya pada otak, dimana 80% T3 yang dibutuhkan dihasilkan dari T4 secara local. Pada neonatus, dosisnya adalah 10-15 µg/kg. kadar T4 dan TSH harus dimonitor dan dipertahankn tetap normal. Anak denga hipotiroidisme memerlukan 4 µg/kg/24 jam, dan dewasa memerlukan 2 µg/kg/24 jam.(2: 1943)

Kemudian konfirmasi diagnosis dini mungkin diperlukan untuk beberapa bayi untuk mengesampingkan kemungkinan hipotiroidisme sementara. Ini tidak diperlukan pada bayi dengan ektpia tiroid yang terbukti atau pada mereka yang menampakkan peningkatan kadar TSH setelah 6-12 bulan terapi karena buruknya ketaatan atau dosis T4 yang tidak cukup. Penghentian terapi pada usia sekitar 3 tahun selama 3-4 minggu menyebabkan kenaikan tajam kadar TSH pada anak dengan hipotiroidisme permanen. (2: hal1943)

Sat-satunya pegaruh natrium-L-tiroksin yang berbahaya adalah terkait dengan dosisnya. Kadang-kadang anak yang lebih tua dengan hipotiroidisme didapat dapat menjadi pseudotumor otak dalam 4 bulan pertama pengobatan. Pada anak yang lebih tua, setelah kejar pertumbuhan berakhir, angka pertumbuhan menunjukkan indeks kecukuppan terapi yang sagat baik. Orang tua harus diingatkan lebih dahulu mengenai perubahan pada periaku dan aktivitas yang diharapkan selama terapi., dan perhatian khusus harus diberikan pada setiap deficit perkembangan atau neurologis. (2: hal 1943)

Terapi pad Hipotiroidisme Didapat. Pengukuran anti body antitioglobulin dan antiperoksidase dapt mengarah pada tiroiditis autoimun sebagai penyebab selama tahun pertama pengobatan, penjelekan tugas sekolah, kebiasan tidur yang buruk, kegelisahan, waktu perhatian yang pendek. Dan masalah-masalah perilaku dapat terjadi.tetapi hal ini sementara , mengingtkan keluarga tentang manifestasi ini meningkatkan manajemen yang tepat. (2: hal 1944)

Page 33: Complit Hipo

3.9 KOMPLIKASI

Kardiak. Seetiap pasien yang sudah menderita hipotiroidisme untuk waktu yang lama hampir dapat dipastikan akan mengalami kenaikan kadar kolesterol, aterosklerosis dan penyakit arteri koroner. Setelah sekian lama metabolism berlangsung subnormal dan berbagai jarigan termasuk miokardium, memerlukan oksigen yang relative sedikit, maka penurunan suplai darah dapat ditolerir tanpa terjadi gejala penyakit arteri koroner yang nyata. Namun demikian, bila hormone tiroid diberikan, maka kebutuhan oksigen akan meningkat tetapi pengangkutan oksigen tidak dapat ditingkatkan kecuali atau sampai keadaan aterosklerosis diperbaiki. Keadaan ini akan berlangsung sangat lambat. Timbulnya angina merupakan tanda yang menunjukkan bhwa kebutuhan miokardium akan oksigen melampaui suplai darahnya. Serangan angina atau aritimia dapat terjadi ketika terapi penggantian tiroid dimulai, karena hormone tiroid akan meningkatkan efek katekolamin pada system kardiovaskuler.(8: 1302)

Iskemia atau infark miokard dapat terjadi sebagai respon terhadap terapi pada penderita hipotiroidisme yang berat dan sudah berlangsung lama atau pada penderita koma miksedema. (8: 1302)

3.11 PROGNOSIS

Prognosis pada Hipotiroidisme Kongenital. Dengan adanya program skrining neonatus untuk mendeteksi hipotiroidisme congenital, prognosis untuk bayi yang terkena telah baik secara dramatis. Diagnosis awal dan pengobatan yang cukup sejak umur minggu pertama memungkinkaan pertumbuhan linear yang normal dan intelegensianya setingkat dengan saudara kandung yang tidak terkena. Beberapa program skrening melaporkan bahwa kebanyakan bayi yang terkena berat, seperti yang terlihat pada kadar T4 terendah dan maturasi skeleton yang retardasi, mengalami sedikit pengurangan IQ dan skuele neuropsikologis lain. Tanpa pengobatan, bayi yang terkena menjadi cebol dengan defisiensi mental.hormon tiroid penting untuk perkembangan otak normal paa ulan-bulan awal pasca lahir; diagnosis biokimia harus dibuat segera dimulai untuk mencegah kerusakan otak irreversible. Penangguhan diagnosis, pengobatan yang tidak cukup, dan ketaatan yang jelek mengakibatkan berbagai tingkat kerusakan otak. Bila mulainya hipotiroidisme terjadi setelah umur 2 tahun, ramalan untuk perkembangan normal juah lebih baik walaupun diagnosis dan pengobatannya terlambat menunjukan betapa pentingnya hormone tiroid untuk kecepatan perkembangan otak bayi.(2: hal 1942)

4. Kecemasan Menurut IslamJika Anda mengalami masalah ini, yaitu merasakan kecemasan berlebihan,

silahkan coba praktekan tip-tip dibawah ini.

Hujamkan Dalam Hati: Apa Pun Yang Terjadi, Itu Terbaik Bagi Saya

Satu ayat yang langsung menghilangkan kehawatirsan saya adalah:

“Boleh jadi kamu membenci sesuatu, padahal ia amat baik bagimu, dan boleh jadi (pula) kamu menyukai sesuatu, padahal ia amat buruk bagimu; Allah mengetahui, sedang kamu tidak Mengetahui.” (QS Al Baqarah: 216)

Page 34: Complit Hipo

Bisa jadi, kita memang tidak suka dengan rasanya, padahal itu yang terbaik bagi kita. Sebagai contoh kehilangan uang memang pahit, apalagi dalam jumlah yang besar. Kita tidak suka, padahal bisa jadi Allah sudah punya rencana yang lebih baik dibalik kehilangan uang tersebut. Kita hanya tidak mengetahui dan tidak menyadarinya. Kadang, kesadaran akan manfaatnya kita ketahui belakangan.

Masalahnya banyak orang yang menolak ini. Mereka lebih memilih mendapatkan keinginan dia (hawa nafsu) ketimbang pilihan Allah yang pastinya jauh lebih baik. Ini tentang keimanan, apakah Anda yakin Allah memberikan yang terbaik atau tidak. Jika yakin, maka insya Allah, kecemasan itu akan hilang.

Tawakal Kepada Allah

Terlepas ada yang bisa dilakukan atau tidak, tawakal akan mengurangi kecemasan. Kita yakin, bahwa apa yang akan terjadi adalah ketentuan Allah dan Allah pasti memberikan yang terbaik bagi kita. Untuk itu, serahkan semuanya kepada Allah, mintalah bantuan, pertolongam, dan bimbingan Allah agar kita menemukan solusi, mampu menghadapi yang kita cemaskan, dan lebih baik lagi jika terhindar dari apa yang kita cemaskan.

Silahkan baca Bulatkan Tekad Dan Bertawakallah. Bulatkan tekad untuk menghadapi apa yang Anda di depan Anda, dan bertawakallah kepada Allah. Insya Allah Anda akan sanggup.

Cari Pilihan Ikhtiar Yang Optimal

Saat Anda merasa panik karena kecemasan berlebihan, sering kali pikiran menjadi buntu. Kita tidak bisa memikirkan apa yang harus kita lakukan. Paling gawat saat kita memilih solusi jalan pintas yang akan disesali bahkan tidak sesuai dengan ajaran agama. Dengan dua sikap diatas, yaitu yakin bahwa Allah akan memberikan terbaik dan kita menyerahkan sepenuhnya kepada Allah, in sya Allah kita akan lebih tenang dan bisa berpikir lebih jernis.

Kemampuan Anda berpikir jernih, akan membuka jalan untuk menemukan solusi terbaik. Ada beberapa kemungkinan solusi, jangan paksakan dengan 1 solusinya saja. Kebanyakan orang yang cemas, dia hanya ingin apa yang dia cemaskan hilang. Itu mungkin solusi terbaik, tapi bukan hanya itu solusi yang bisa kita dapatkan.

Jika tidak ada lagi yang bisa kita lakukan untuk menghilangkan akibat buruk yang kita cemaskan, maka pikirkan antisipasinya. Jika itu benar-benar terjadi, apa tindakan terbaik yang bisa kita lakukan? Bisakah dilakukan sekarang agar akibat buruknya berkurang? Jika bisa, maka lakukan itu sekarang.

Jika tidak bisa dilakukan sekarang, ya sudah, mau apa lagi? Khawatir tidak ada gunanya bahkan memperburuk keadaan. Tugas Anda berdo’a, yakin dengan ketetapan Allah, dan bertawakal. Apakah tidak perlu ikhtiar? Selalu ada ikhtiar yang bisa kita lakukan.

Mungkin, kita tidak bisa melakukan apa-apa lagi untuk menghindar dan mengatisipasi yang kita cemaskan, namun Anda bisa menjadikan diri Anda menjadi

Page 35: Complit Hipo

lebih baik, sehingga lebih siap menghadapi kondisi apa pun. Bukankah ini lebih baik dibandingkan hanya cemas?

DAFTAR PUSTAKA

Sudoyo, Aru W, dkk. 2006. IPD Jilid 3 Edisi 4. Jakarta: Departemen IPD FK UI

Behrman, Kliegman, & Arvin. 2000. Nelson Textbook 0f Pediatrict. Edisi 15, vol 3. Jakarta: EGC

Stein, Jay H. 2001. Panduan Klinik Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jakarta: EGC

Meisenberg, Gerhard. 2006. Principles of Medical Biochemeistry. China. Mosby Elsevier

Nissenson, Allen R. 2005. Clinical Dialysis. New York: The McGraw-Hill Complications