NYERI KEPALA

Elfan 2009.04.0.0082Yohana 2009.04.0.0170Reza 2010.04.0.0082

Sandy 2010.04.0.0084Edwin 2010.04.0.0085Adrianus 2010.04.0.0086Inneke 2010.04.0.0087

PENDAHULUAN• Nyeri kepala gejala dari berbagai macam penyakit dari

ringan-berat• Prevalensi seseorang = 93%• Timbul akibat rangsangan di kepala dan leher yang

peka nyeri• Otak tidak peka nyeri

KLASIFIKASI• Nyeri kepala primer (mayoritas)

• Migren• Nyeri kepala tipe tegang• Nyeri kepala kluster dan nyeri kepala trigeminal

otonomik yang lain• Nyeri kepala primer lainnya

• Nyeri kepala sekunder (gejala dari penyakit yang mendasari)

Nyeri kepala yang berhubungan dengan :• Trauma kepala / leher• Kelainan vaskuler kranial atau servikal• Kelainan non vaskuler intracranial• Substansi / withdrawalnya• Infeksi• Kelainan hemostasis• Kelainan di cranium, mata, leher, telinga, hidung,

sinus, gilut, atau struktur fasial lainnya• Kelainan psikiatrik

• Neuralgia kranial, sentral atau nyeri kepala fasial primer dan nyeri kepala lainnya• Neuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri fasial• Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, sentral atau nyeri

fasial primer

PATOFISIOLOGI NYERI KEPALA

Struktur di kepala yang peka terhadap nyeri • INTRAKRANIAL

• EKSTRAKRANIAL

• SARAF

Sinnus Cranialis dan Vena afferentArteri dan duramater Arteri basis kranii COWillDuramater yang berdekatan dengan PD

SCALPMukosa sinus paranasalis dan cavum nasiGigiTelinga luar dan tengahArteri ekstrakranial

NC 5,7,9,12Spinal Nerve Servikal 1,2,3

Hal yang dapat menimbulkan nyeri kepala•Inflamasi struktur peka nyeri•Inflamasi neurogenic steril•Aktivasi mekanoreseptor•Destensi/dilatasi pembuluh darah

•Tarikan pada arteri•Pergeseran struktur peka nyeri•Peningkatan TIK•Kontraksi kronik otot-otot kepala dan leher•Teknanan langsung pada saraf-saraf nyeri

DIAGNOSA

•Anamnesa Khusus•Anamnesa Umum•Pemeriksaan Fisik Neurologis•Pemeriksaan penunjang•Pemeriksaan radiologi

MIGRENDIAGNOSA

Migren• nyeri kepala primer berulang dengan

manifestasi serangan selama 4-72jam• unilateral, berdenyut, intensitas sedang

atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik rutin

• diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.

dekripsi

• 18.2% pada wanita dan 6.5% pada laki laki

• berkaitan dengan menstruasi dan relative menurun pada saat hami

• Kulit putih >>

epidemiologi

Gejala & Tanda

• prodormal• Aura• Headache• postdormal

Fase Migre

n

• timubul gejala gejala iritabilitas, exitabilitas, hiperaktiv, atau depresi yang timbul dalam 24jam sebelum periode nyeri kepala (headache). Premonitory gejala ini juga timbul hipoaktif, craving, repetitive yawning.

Prodormal

• gejala gejala neurolog• Aura visual : adanya spectrum fortifikasi

seperti gambaran zigzaf, dari satu titik kemudian menyebar secara gradual dengan lateralisasi numbness, pins, dan needle juga sering timbul

• Visual sensoris adalah fotofobia, fonofobia, dan tidak suka dengan rasa bau. Jika aura timbul gejala motoris yaitu kelemahan biasanya terjadi pada familial hemiplegif migren atau sporadic hemiplegic migren.

Aura

• timbul unilateral pada satu sisi dan bias bergantian ke sisi lain pada saat serangan ulang.

• Sifat nyeri berdenyut, intensitas sedang sampai berat, di perberat dengan beraktivitas dan lokasinya berada di frontal, unilateral, bilateral, oksipital, suboksipital.

• Gejala gejala penyerta lainnya adalah nausea, vomiting, dan anorexia.

Nyeri kepala

• merasa lelah, wash out, irritable, restless, dan sulit berkonsentrasi, scalp tenderness dan perubahan mood yang biasanya penderita depresi serta malaise.

Resolusi

Diagnosis• didapat dengan anamnesis yang baik meliputi

riwayat keluarga, gejala gejala yang menyerati dan trigger.

2 mayor subtype• Tanpa aura• Dengan aura

Migren tanpa aura• suatu serangan nyeri kepala berulang dimana

didahului gejala neurologi fokal yang reversible secara bertahap 5-20menit dan berlangsung kurang dari 60menit

Migren dengan aura• secara primer mempunyai ciri gejala fokal

neurologi yang biasanya didahului atau kadang disertai nyeri kepala. didapat dengan anamnesis yang baik meliputi riwayat keluarga, gejala gejala yang menyerati dan trigger.

Kriteria Migren tanpa aura• Berlangsung 4-72jam, unilateral, berdenyut, brtambah berat o/aktivitas. Disertai nausea, mual muntah, fotofobi & Fonofobia.

Kriteria Migren dengan aura• Adanya aura ggg.visual, sensoris, dan ggg.bicara

Patofisiologi

Patofisiologi migren adalah kompleks dimana melibatkan komponen sentral dan perifer dari jaras nyeri trigeminal.

Berdasarkan pengamatan klinis, studi neuroimaging, dan pengukuran aliran darah ditunjukkan dengan jelas bahwa migren dengan aura berasal dari korteks serebri.

Aura visual paling sering terdapat pada migren aura, menyebar ke salah satu hemisfer, meningkat dan meluas penyebarannya.

Konsep dasar pathogenesis migren adalah :

• Hipereksibilitas neuronal saat fase interiktal dan fase pre headache• Cortical spreading depression (CSD) sebagai dasar timbulnya aura• Aktivasi perifer N. Trigeminal• Aktivasi sentral N. Trigeminal• Lesi kerusakan progresif periaqueductal gray matter (PAG)• Dasar genetik

Hipereksibilitas Neuron dan Fase Pre Headache

Ada yang menyebutkan bahwa patofisiologi migren terdiri atas kejadian kompleks dari neuronal dan vaskuler, proses ini disebut Teori Neurovaskuler.

Pada keadaan normal, penderita migren tidak mendapatkan serangan nyeri kepala, dalam keadaan neuronal ditemukan adanya hyperexitability di korteks serebri terutama korteks oksipital.

Keadaan ini akan berlanjut dan akan menjadi proses cortical spreading depression dan akan timbul aura.

Cortical Spreading Depression (CSD) dan Mekanisme yang Mendasari Aura

Aura migren : suatu gelombang eksitasi neuron pada titik cortical grey matter (kecepatan 2-6 mm/menit)

Penyebaran ini diikuti gelombang neuronal suppression pada tempat yang sama (basis neuroelektrikal). Pembuluh darah area ini secara simultan berdilatasi dan konstriksi.

Serebral hipoperfusi yang diikuti hiperemi memungkinkan terjadinya pelepasan calcitonin gen related peptide (CGRP).

Basis neurokimiawi pada CSD adalah lepasnya kalium dan glutamate (excitatory amino acid) dari jaringan neural. Proses ini menimbulkan depolarisasi dan akan melepaskan lebih banyak neurotransmitter yang akan mencetuskan CSD

Aktivasi Perifer dan Sentral N. Trigeminus

Migren : dismodulasi sensoris (aktivitas aferen normal → diterima mispersepsi) →berlebihan → kaitan dengan kelainan disfungsi di batang otak → pelepasan sensoris berlebihan di thalamus (nyeri, fotofobia, fonofobia)

Aktivitas dorsolateral pontine prominen pada patofisiologi migren episodic maupun kronis.

Di sekitar pembuluh darah besar, pial vessel, sinus venosus besar, dan duramater terdapat suatu pleksus dari serabut saraf besar tidak bermielin yang berasal dari divisi ganglion oftalmikus trigeminal di fossa posterior dan dari upper cervical dorsal roots. Serabut trigeminal mensarafi pembuluh darah serebral yang berasal dari neuron trigeminal ganglion yang mengandung substansi P dan calcium sinus superior, menimbulkan rasa nyeri.

Fase sentral sensitisasi pada migren, induksi nyeri yang ditimbulkan oleh komponen inflamasi yang dilepas dari duramater, seperti ion potassium, proton, histamine, 5-HT (serotonin), bradikinin, prostaglandin E2 di pembuluh darah serebral dan serabut saraf yang dapat menimbulkan nyeri kepala.

Penatalaksanaan Pengobatan Migren

Sasaran pengobatan migren tergantung :• Lama dan intensitas nyeri• Gejala penyerta• Derajat disabilitas • Respon awal dari pengobatan • Penyakit lain (epilepsy, ansietas, stroke, infark miokard)

Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi menjadi 3 kategori :1. Langkah umum2. Terapi abortif3. Terapi preventif

1. Langkah umumPerlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur, makanan, stress, dan rutinitas sehari-hari, cahaya terang, kelap-kelip, perubahan cuaca, berada di tempat yang tinggi seperti gunung atau di pesawat.

2. Terapi abortifAbortif non spesifik : Pada serangan ringan - sedang atau serangan berat atau berespon baik terhadap

obat yang sama → analgetik over the counters, analgesic non spesifik, NSAID oral.

Abortif spesifik : Bila tidak respon terhadap analgetik / NSAID, dipakai obat spesifik seperti Ergotamin, Dihydroergotamin (DHE), Triptan (Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan, Zolmitriptan) yang merupakan agonis selektif reseptor serotonin pada 5-HT1B/1D. Di samping itu Ergotamine dan DHE diberikan pada migren sedang - berat apabila analgesik non spesifik kurang terlihat hasilnya atau timbul efek samping.

3. Terapi preventif

Terapi preventif harus selalu diminum tanpa melihat adanya serangan atau tidak.

Pengobatan dapat diberikan dalam jangka waktu episodik, jangka pendek (subakut) atau jangka panjang (kronik).

Terapi episodik → faktor faktor pencetus nyeri kepala dikenal dengn baik sehingga dapat diberikan analgetik sebelumnya.

Terapi preventif jangka pendek → pasien akan terkena faktor resiko yang telah dikenal dalam jangka waktu tertentu seperti pada migren menstrual.

Terapi preventif kronik → diberikan dalam beberapa bulan bahkan tahun tergantung respon pasien. Biasanya diambil patokan minimal 2 sampai 3 bulan

TTHDIAGNOSA

Terminologi• rasa nyeri yang mendalam • seperti tertekan berat atau terikat erat, umumnya

bilateral • awalnya timbul secara episodik dan terkait dengan

stres • tetapi kemudian nyaris setiap hari muncul dalam

bentuk kronis dan tanpa ada kaitan lagi dengan psikologis.

• Terdapat tegang yang menimbulkan nyeri akibat kontraksi menetap otot- otot kulit kepala, dahi, dan leher yang disertai dengan vasokonstriksi ekstrakranium• Termasuk sakit kepala primer karena tidak

menunjukkan adanya proses organik yang mendasarinya

Epidemiologi• Penderita wanita lebih banyak daripada yang pria. • Usia paling sering menderita sakit kepala jenis ini

yaitu 35 dan 40 tahun. • Di Indonesia angka kejadian Episodik Tension type

Headache 31%, Chronic Tension type Headache (CTTH) 24% dari seluruh nyeri kepala

Klasifikasi• Berdasar PERDOSSI yaitu IHS (International Headache

Society 2004) dan ICD 10 (WHO 2007) :• 1. Tension type headache episodik yang infrequent

-Tension type headache episodik yang infrequent berhubungan dengan nyeri tekan perikranial dan tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial

• 2. Tension type headache episodik yang frequent-Tension type headache episodik yang frequent

berhubungan dengan nyeri tekan perikranial dan tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial

• 3. Tension type headache kronikTension type headache kronik berhubungan

dengan nyeri tekan perikranial dan tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial

• 4. Probable Tension type headache-Probable Tension type headache episodik yang

infrequent dan frequent

-Probable Tension type headache kronik

Etiologio Tension (keteganggan) dan stress. o Tiredness (Kelelahan). o Anxietas (kecemasan). o Lama membaca, mengetik atau konsentrasi (eye strain) o Posture yang buruk. o Jejas pada leher dan spine. o Tekanan darah yang tinggi. o Physical dan stress emotional o Disfungsi oromandibularo Nyeri kepala sebagai delusio Kelebihan minum obat pereda nyeri kepala tipe tegang

Patofisiologi• Tension type headache sering diasosiasikan dengan kelainan

psychological stress psikopatologi, terutama anxietas dan depresi.• Pada penderita depresi, stress, dan gangguan kecemasan

(ansietas) di jumpai adanya deficit kadar serotonin, dan nor-adrenalin di otaknya.• Serotonin dan nor-adrenalin adalah neurotransmitter yang

berperan dalam proses nyeri maupun depresi, yang mengurus mood. • Adanya deficit kadar serotonin, sehingga terjadi vasokontriksi

pada pembuluh darah dan membawanya ke ambang nyeri kepala

• Teori Kontraksi ototAkibat kontraksi otot-otot perikranial yang

berkepanjangan• Teori Vaskular

penyempitan pada arteri temporalis superfisialis pada saat serangan nyeri, hal ini sangat berbeda dengan pelebaran arteri tersebut pada serangan migren

• Teori humoral Postur tubuh yang kurang baik membantu terjadinya kejang otot karena menimbulkan ketegangan ligamen dan regangan otot yang berakibat spasme dan kerusakan sebagian dari otot

Gambaran Klinis• ketegangan dan nyeri yang tidak berdenyut

• bilateral dengan nyeri yang terlokalisir di kepala bagian depan, temporal atau belakang kepala, leher dan punggung atas

• Pada kronik disertai gangguan tidur yang dirasakan setiap hari dengan sifat konstan

• nyeri kepala bisa sepanjang hari dan memberat pada siang atau sore hari, sedangkan kualitas nyerinya seakan penuh, diikat erat atau ditekan kuat-kuat

Tension Type Headache yang Infrequent

Kriteria DiagnostikA. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata-rata <1 hari/bulan

(<12 hari/tahun), dan memenuhi kriteria B-D.B. Nyeri kepala berlangsung 30 menit sampai 7 hari.C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas :

Lokasi bilateral. Menekan/mengikat (tidak berdenyut).

Intensitasnya ringan atau sedang. Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.D. Tidak didapatkan : Mual dan muntah (bisa anoreksia). Lebih dari satu keluhan: fotofobia atau fonofobia.E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

Tension Type Headache yang Frequent

Kriteria DiagnostikA. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dalam 1-1,5 hari/bulan selama

paling tidak 3 bulan (12-180 hari/tahun), dan memenuhi kriteria B-D.B. Nyeri kepala berlangsung 30 menit sampai 7 hari.C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas :

Lokasi bilateral.Menekan/mengikat (tidak berdenyut).Intensitasnya ringan atau sedang.Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.

D. Tidak didapatkan :Mual dan muntah (bisa anoreksia).Lebih dari satu keluhan: fotofobia atau fonofobia.

E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

Tension Type Headache Kronik

Kriteria DiagnostikA. Nyeri kepala timbul ≥ 15 hari/bulan, berlangsung > 3 bulan (≥ 180

hari/tahun) dan juga memenuhi kriteria B-D.B. Nyeri kepala berlangsung beberapa jam atau terus-menerus.C. Nyeri kepala memiliki paling tidak 2 karakteristik berikut :

Lokasi bilateral.Menekan/mengikat (tidak berdenyut).Ringan atau sedang.Tidak memperberat dengan aktivitas yang rutin.

D. Tidak didapatkan :Lebih dari satu keluhan : fotofobia, fonofobia atau mual yang ringan.Mual yang sedang atau berat, maupun muntah.

E. Tidak ada kaitan dengan penyakit lain.

Probable Tension Type Headache

1. Probable tension type headache episodik yang infrequentKriteria diagnostik

A.Episode yang memenuhi semua kriteria A-D dari ETTH kecuali satu kriteria saja.B.Episodenya tidak memenuhi kriteria dari migren tanpa aura.C.Tidak berkaitan dengan penyakit lain.2. Probable tension type headache episodik yang frequent

Kriteria diagnostikA.Episodenya memenuhi semua kecuali satu dari semua kriteria Tension type headache

episodik yang frequent.B.Episodenya tidak memenuhi kriteria dari migren tanpa aura.C.Tidak berkaitan dengan penyakit lain.3. Probable tension type headache kronikA.Nyeri kepala timbul ≥ 15 hari/bulan selama > 3 bulan (≥ 180 hari/tahun) dan memenuhi

kriteria B-D.B.Nyeri kepala berlangsung beberapa jam atau terus-menerus.

C. Nyeri kepala memiliki paling tidak 2 karakteristik berikut :Lokasi bilateral.Menekan/mengikat (tidak berdenyut).Intensitas ringa atau sedang.Tidak diperberat dengan aktivitas yang rutin (berjalan atau naik tangga).

D. Tidak didapatkan :Tidak lebih dari satu gejala fotofobia, fonofobia atau mual yang ringan.Mual yang sedang atau berat, maupun muntah.

E. Tidak ada kaitan dengan kelainan lain tapi ada atau telah ada dalam dua bulan terakhir penggunaan obat yang berlebihan yang memenuhi kriteria Medivation overuse headache.

Penanganan Tension Type Headache

Penanganan umum nyeri kepala meliputi• Gaya hidup (life style) yang baik dan teratur.• Hindari faktor pencetus nyeri kepala.• Olahraga.• Pengobatan medikamentosa.

Terapi Farmakologis Tension Type Headache

Pada serangan akut tidak boleh lebih dari 2 hari/minggu.

A. Analgetik: aspirin 1000mg/hari, acetaminophen 1000mg/hari, NSAIDs (Naproxen 660-750mg/hari, Ketoprofen 25-50 mg/hari, Tolfenamic 200-400 mg/hari, asam mefenamat, fenoprofen, ibuprofen 800mg/hari, diclofenac 50-100mg/hari).

B. Caffein (analgetik ajuvan) 65 mg.C. Kombinasi : 325 aspirin, acetaminophen + 40 mg

caffein.

Terapi preventif farmakologis

Indikasi : perlu diberikan pada penderita yang sering mendapat serangan nyeri kepala pada tension type headache episodik serangan yang lebih dari 15 hari dalam satu bulan (Chronic tension type headache)