1. Memahami dan menjelaskan anatomi dan fisiologi pusat dan jaras nyeri

Neuroanatomi NyeriNyeri adalah sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial (Corwin J.E, 2007). Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau kerusakan mengakibatkan dilepasnya bahan-bahan yang dapat menstimulus reseptor nyeri seperti serotonin, histamin, ion kalium, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yang akan mengakibatkan respon nyeri. Nyeri juga dapat disebabkan stimulus mekanik seperti pembengkakan jaringan yang menekan pada reseptor nyeri. Sistem saraf manusia mengandung lebih dari 1010 saraf atau neuron. Neuron merupakan unit structural dan fungsional system saraf. Sel saraf terdiri dari badan sel yang di dalamnya mempunyai inti sel, nukleus, mitokondria, retikulum endoplasma, dadan golgi, di luarnya banyak terdapat dendrit, kemudian bagian yang menjulur yang menempel pada badan sel yang di sebut akson. Dendrit menyediakan daerah yang luas untuk hubungan dengan neuron lainnya. Dendrit adalah serabut aferen karena menerima sinyal dari neuron-neuron lain dan meneruskannya ke badan sel. Pada akson terdapat selubung mielin, nodus ranvier, inti sel Schwan, butiran neurotransmiter .Akson dengan cabang-cabangnya (kolateral), adalah serabut eferen karena membawa sinyal ke saraf-saraf otot dan sel-sel kelenjar. Akson akan berakhir pada terminal saraf yang berisi vesikel-vesikel yang mengandung neurotransmitter. Terminal inilah yang berhubungan dengan badan sel, dendrit atau akson neuron berikutya.

a. Neuroanatomi sentuhan ringan dan tekanan

Nama jalan: Tractus Spinothalamicus Anterior

Pada medulla spinalis: Axon dari neuron orde pertama (ganglion spinalis) memasuki ujung cornu posterior medulla spinalis dan bercabang dua : serabut yang naik dan serabut yang turun. Sesudah memasuki satu atau dua segmen medulla spinalis membentuk Tractus posterolateral (Lissaueri). Lalu bersinaps dengan neuron orde kedua yang terletak pada kelompok sel substantia gelatinosa cornu posterior substansia grissea. Axon dari neuron orde ke dua jalan menyilang pada comissura anterior substansia grissea dan substansia alba, kemudian naik keatas pada sisi anterolateral substantia alba sebagai tractus neurospinotalamicus anterior.

Pada medulla oblongata : pada medulla oblongata tractus tersebut jalan beriringan dengan tractus spinotalamicus lateralis dan tractus spinotectalis, semuanya disebut Lesminicus Spinalis.

Pada pons, mesencephalon dan diencephalon : beriringan dengan Lemniscus medialis untuk akhirnya bersinaps pada neuron orde ketiga yaitu nucleus posterolateral dari kelompok ventral thalamus (bagian kelompok nuclei lateralis thalamus) disini tekanan dan sentuhan mulai diinterpretasikan.

Pada cortex cerebri : axon dari neuron orde ketiga jalan memasuki crus posterior interna dan corona radiata berakhir pada gyrus poscentralis (area brodmann 3,2,1) menafsirkan sensasi sentuhan dan tekanan sehingga timbul kesadaran akan sensasi tersebut. (Stephen, 2007)

b. Neuroanatomi sensasi sakit dan suhuNama jalan: Tractus Spinothalamicus Lateralis

Pada medulla spinalis: Axon dari neuron orde pertama (ganglion spinalis) memasuki ujung cornu posterior substansia grissea medulla spinalis dan segera bercabang dua: serabut yang naik dan serabut yang turun. Sesudah memasuki satu atau dua segmen medulla spinalis membentuk tractus posterolateral (Lissaueri). Lalu bersinaps dengan neuron orde kedua yang terletak pada kelompok sel substantia gelatinosa pada cornu posterior. (Jurnalis, 2009) Axon dari neuron orde ke dua jalan menyilang pada comissura anterior substansia grissea dan substansia alba, kemudian naik keatas pada sisi kontralateral sebagai tractus neurospinotalamicus lateralis.

Pada medulla oblongata : pada medulla oblongata tractus tersebut terletak pada dataran lateral antara nucleus olivarius inferius dengan nucleus tractus spinalis N. Trigeminus. Disini bergabung dengan: tractus spinotalamicus anterius, tractus spinotectalis. Ketiga tractus tersebut disebut Lemnicus Spinalis.

Pada pons : lemniscus spinalis naik keatas dibagian belakang pons. Pada mesencephalon: lemniscus spinalis jalan pada tegmentum, lateralis dari

lemniscus medialis. Pada diencephalon : serabut saraf tractus spinotalamicus lateralis akan bersinaps

dengan neuron orde ketiga yaitu nucleus posterolateral dari kelompok ventral thalamus (bagian dari nucleus lateralis thalamus) disinilah terjadi penilaian kadar sensasi sakit dan suhu juga reaksi emosi mulai timbul.

Pada cortex cerebri : axon dari neuron orde ketiga jalan memasuki crus posterior interna dan corona radiata berakhir pada gyrus poscentralis (area brodmann 3,2,1) menafsirkan suhu dan sakit sehingga timbul kesadaran akan sensasi tersebut. (Price, 2006)

Neurofisiologi Nyeri

Nociceptor diaktivasi oleh stimulus yang berpotensi untuk merusak sel jaringan. Kerusakan jaringan tersebut dapat disebabkan oleh stimulasi mekanis yang kuat, temperatur yang ekstrim, kekurangan oksigen, dan paparan oleh zat kimia. (Barry, 2007)

Sel-sel jaringan yang rusak tersebut dapat pula mengeluarkan substansi yang mampu membuka channel ion pada membran nociceptor, seperti :

Protease Enzim pengurai protein ini dapat mengurai peptida kininogen yang berada di extra selular sehingga terbentuklah bradikinin. Bradikinin ini kemudian akan terikat dengan molekul reseptor spesifik untuk mengaktivasi konduksi ion pada nociceptor. ATP ATP dapat berikatan langsung dengan ATP Gated Ion Channel sehingga terjadi depolarisasi pada nociceptor. K+ Peningkatan K+ extraselular berperan langsung pada depolarisasi membran neuronal. (Price, 2006)

Jenis Nociceptor

Transportasi stimulus nyeri terjadi pada ujung saraf bebas (FNE), yaitu serat C tanpa myelin (unmyelinated C Fiber) dan serat Aδ myelin tipis Nociceptor terbagi menjadi empat jenis, yaitu :

a. Polymodal Nociceptor : merespon terhadap stimulus mekanis, suhu, dan kimia.b. Mechanical Nociceptor : hanya merespon terhadap tekanan yang kuat.c. Thermal Nociceptor : hanya merespon terhadap suhu panas atau dingin.d. Chemical Nociceptor : merespon terhadap histamin dan zat kimia lainnya.

Serat C terkecil (kecepatan konduksi <0.5 m/s) merespon selektif terhadap histamin dan mempersepsikan rasa gatal.

Hyperalgesia

Nociceptor biasanya hanya merespon saat terjadi stimulus yang cukup kuat untuk merusak jaringan. Hiperalgesia adalah keadaan dimana kulit, sendi, atau otot yang sudah terluka menjadi sangat sensitif terhadap stimulus. Sebagai contoh, pada kulit yang sehat, rasa sentuhan tidak terasa sakit, namun pada kulit yang melepuh rangsang tersebut terasa sakit.

Hiperalgesia dapat berupa penurunan ambang nyeri, peningkatan intensitas stimulus nyeri, atau nyeri spontan. Hiperalgesia juga dibedakan menjadi dua, yaitu :

a. Primer : hanya terjadi pada daerah jaringan yang terluka.b. Sekunder : jaringan yang berada di sekitar jaringan yang terluka juga ikut menjadi

sensitif.

Beberapa zat kimia yang berperan dalam hiperalgesia:

BradikininSelain menghasilkan rasa nyeri, bradikinin juga menstimulasi perubahan intracellular yang berlangsung lama, sehingga channel ion nociceptor menjadi lebih sensitif. ProstaglandinProstaglandin tidak menyebabkan nyeri, melainkan meningkatkan sensitivitas nociceptor lain. Substance PMerupakan substansi yang dihasilkan oleh nociceptor sendiri. Aktivasi salah satu cabang axon nociceptor dapat menyebabkan sekresi substance P di cabang axon lainnya. Substance P menyebabkan vasodilatasi dan pelepasan histamin oleh sel mast, sehingga dapat juga menyebabkan hiperalgesia sekunder.

Aferen Primer dan Mekanisme Spinal

Terdapat dua jenis persepsi nyeri, yaitu :

a. First pain : cepat dan tajam, diaktivasi oleh serat Aδb. Secon pain : nyeri yang mengikuti first pain dan berlangsung lama, diaktivasi serat C

Perhubungan spinalis axon nociceptif

Neurotransmitter nyeri diduga adalah glutamat, namun neuron-neuron juga mengandung substance P pada axon terminalis. Transmisi sinaps yang diperantarai oleh substance P dibutuhkan untuk menghasilkan rasa nyeri. (Barry, 2007)

Nyeri Alih (Referred Pain)

Merupakan fenomena dimana aktivasi nociceptor organ dalam (viseral) dipersepsikan sebagai sensasi luar (cutaneus). Disebabkan karena axon nociceptor dari organ dalam memiliki rute yang sama dengan nociceptor kutan dalam memasuki corda spinalis, sehingga terjadilah pencampuran informasi dari kedua input tersebut.

Jalur Nyeri Ascendens

1. Spinothalamic PathwayInformasi suhu dan nyeri disampaikan dari corda spinalis ke orak melalui jalur spinothalamic.

Axon dari neuron ordo II langsung menyeberang dan menyusuri tractus spinothalamicus.

Serat spinothalamicus berjalan dari corda spinalis kemudian melewati medulla, pons, dan midbrain tanpa bersinaps sampai mereka mencapai thalamus.

Pada akhirnya, setelah melewati batang otak, axon spinothalamicus berada bersebelahan dengan lemniscus medialis, namun kedua axon tersebut tetap terpisah satu sama lain. Informasi sentuhan berjalan secara ipsilateral, sedangkan nyeri berjalan contralateral.

2. Trigeminal PathwayInformasi suhu dan nyeri yang berasal dari muka dan kepala berjalan melalui jalur ini, yang mirip dengan spinothalamic pathway.

Serat nervus trigeminal bersinaps pada neuran orde kedua di nucleus trigeminal spinalis pada batang otak.

Axon tersebut kemudian naik ke thalamus di lemniscus trigeminal.

Sensasi nyeri dan sentuhan sama-sama berakhir di thalamus (Nucleus VP dan intralaminar) tetapi menempati daerah yang berbeda. Kemudian informasi dari thalamus tersebut diteruskan ke berbagai daerah pada cortex cerebral.

Regulasi Nyeri

a. Regulasi AferenNyeri yang dihasilkan oleh aktivitas nociceptor dapat dikurangi dengan aktivitas mechanoreceptor (Serat Aβ) secara bersamaan. Inilah mengapa rasa nyeri pada memar akan berkurang apabila kita lakukan gerakan memijat.

Gate Theory of Pain

*Tidak ada konflik stimulus

Dapat dilihat pada gambar ini, bahwa stimulus yang dibawa oleh serat C berjalan dengan lancar (tidak ada hambatan apapun) dan akan sampai pada projection neuron, yang kemudian akan diteruskan ke otak, menyebabkan sensasi nyeri maksimal.*Terdapat konflik stimulus. Stimulus nyeri dibawa oleh serat C menuju projection neuron. Di saat yang sama, stimulus sentuhan (stimulus tidak nyeri) dibawa oleh serat Aβ menuju projection neuron dan interneuron inhibitorik.Aktivasi interneuron inhibitorik tersebut akan menghambat projection neuron, sehingga tidak ada stimulus yang diteruskan ke otak sehingga mengurangi sensasi nyeri yang ada. Namun tidak semua interneuron inhibitorik dapat diaktifkan, sehingga masih terdapat sensasi nyeri yang diteruskan ke otak. (Barry, 2007)

1. Regulasi DescendensEmosi yang kuat atau stres pada seseorang dapat mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri. Telah diketahui bahwa terdapat bagian dari otak yang berperan dalam supresi nyeri. Salah satunya adalah zona-zona neuron di midbrain, seperti periventricular dan periaqueductal gray matter (PAG).

Mekanismenya adalah sebagai berikut : PAG menerima input emosional dari struktur-struktur otak. Neuron-neuron di PAG mengirimkan axon menuju daerah pada medulla, yaitu raphe

nuclei, yang kemudian akan mengeluarkan neurotransmitter serotonin.

Kemudian neuron medulla tersebut akan memproyeksikan axon ke cornu posterior corda spinalis, dimana axon yang membawa serotonin tersebut akan menekan aktivitas nociceptor.

Intensitas Nyeri gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan metode ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Sherwood, 2004). Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :

1) skala intensitas nyeri deskritif

2) Skala identitas nyeri numerik

3) Skala analog visual

4) Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik).

4-6 : Nyeri sedang (secara obyektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik).7-9 : Nyeri berat (secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi).10 : Nyeri sangat berat (pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul).

Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diurutkan dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”. Kinisi menunjukkan pasien skala tersebut dan meminta pasien untuk memilih intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan. Klinisi juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan pasien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri. (Price, 2006)

Skala penilaian numerik (Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm.

Skala analog visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka.

Faktor yang mempengaruhi nyeri: usia, jenis kelamin, budaya, makna nyeri, perhatian, ansietas, pengalaman masa lalu, pola adaptasi, support keluarga dan social.

2. Memahami dan menjelaskan nyeri kepala

Definisi

Nyeri kepala adalah nyeri yang berlokasi di atas garis orbitomeatal. Pendapatlain mengatakan nyeri atau perasaan tidak enak diantara daerah orbital danoksipital yang muncul dari struktur nyeri yang sensitif

Etiologi

Nyeri kepala penyebabnya multifaktorial, seperti kelainan emosional,cedera kepala, mieraine, demam, kelainan vaskuler intrakranial otot, massaintrakranial, penyakit mata, telinga /hidung

Klasifikasi

Klasifikasi nyeri kepala menurut International Headache Society (HIS) membagi nyeri kepala menjadi dua kategori utama.

Nyeri kepala primer : migren, nyeri kepala tension, nyeri kepala cluster, nyeri kepala yang tidak berhubungan lesi struktural. Nyeri kepala sekunder : nyeri kepala berhubungan dengan cedera kepala, gangguan vaskuler, gangguan intrakranial non-vaskuler, infeksi non cephalic, gangguan metabolik, gangguan tengkorak, leher, mata, hidung, gigi, mulut, atau struktur-struktur wajah kranium, neuralgia cranialis, nyeri batang syaraf dan nyeri deafness.

I. Nyeri kepala vascular jenis migren

Merupakan serangan nyeri kepala berulang bervariasi dalam intensitas,frekuensi dan lamanya. Serangan seringkali berawal unilateral biasanya disertaidengan anoreksia terkadang nausea dan vomitus. Pada sebagian kasusdidahului atau disertai gangguan efek, motorik serta sensorik yang nyata danseringkali turunan. Dibawah ini diberikan varian khusus nyeri kepala, masing-masing memiliki sebagian ciri:

a. Migren klasik

Nyeri kepala vascular dengan gangguan prodromal visual serta gangguan sensorik atau motorik bahkan keduanya yang jelas dan berlangsung sementara.

b. Migren umum

Nyeri kepala vascular tanpa serangan prodromal yang nyata dan jarang bersifat unilateral dibandingkan migren klasik atau clusterheadache. Nama lainnya ialah ‘migren atipikal’ atau ‘sakit kepala’. Migren ini berhubungan dengan keadaan lingkungan, pekerjaan, menstruasi atau hal-hal lainnya sehingga menghasilkan istilah seperti nyeri kepala musim panas (summer headache), nyeri kepala hari Senin (Monday headache), weekend headache, prememenstrual dan menstrual headache (nyerikepala selama haid dan sebelum haid).

c. Cluster headache

Nyeri kepala vascular terutama unilateral pada sisi yang sama, biasanya disertai oleh flushing, berkeringat, rhinore dan meningkatnyalakrimasi. Berlangsung singkat dan biasanya terjadi didalam kelompok-kelompok tertutup terpisah oleh masa remisi yang panjang. Setiap kelompok terdiri atas serangan-serangan nyeri kepala yang terjadinya sangat berdekatan satu dengan yang lain. Nyeri kepala lain yang berhubungan erat atau identik dengan cluster headache ini adalah erythroprosopalgia (Bing), neuralgia siliarsi atau migren (Harris), erythomelalgia kepala atau cephalgia histamin (Horton) dan neuralgiapetrosus (Gardner dkk).

Nyeri ini biasanya pada waktu pagi dimana sampai membangunkan pasien karena nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Biasanya berlangsung 5-8 kali sehari selama 15-45 menit. Onset mendadak nyeri kepala mengenai darah orbita menyebar ke pelipis, hidung. Rahang atasdan leher sering timbul pada saat tidur dan tidak mengikuti distribusi saraf cranial tertentu serta tidak ditemukan ‘trigger zone’. Remisi daneksaserbasi terjadi spontan, dimana kaum pria lebih sering terkena. Diagnosa dibantu dengan test histamin yang positif: 0,35 ml larutan pekat histamin difosfat ( 2,75 mg/ml) disuntikkan subcutan menimbulkan nyeri tipikal dalam waktu 20-40 menit.

d. Migren hemiplegik dan migren oftalmoplegik

Nyeri kepala vascular yang ditandai oleh fenomena sensorik dan motorik yang bertahan selama dan sesudah serangan nyeri kepala.

e.Nyeri kepala separuh bawah

Nyeri kepala yang mungkin akibat mekanisme vascular, terutama berpusat pada wajah bagian bawah. Dalam kelompok ini terdapat beberapa kasus seperti neuralgia fasialis atipikal, neuralgia ganglion sfenopalatinum (sluder) dan neuralgia vidianus (vail).

II.Nyeri kepala kontraksi otot (muscle contraction headache).

Tension headache merupakan tipe nyeri kepala yang paling sering dijumpai terutama pada wanita setengah baya penderita datang dengan keluhan nyeri kepala berdenyut, nyeri tumpul seperti tertarik, terbakar atau tidak jelas ciri-cirinya. Sesuai dengan kriteria the international headache society maka diagnosis nyeri kepala tegang otot episodik ditegakkan apabila :

1. Minimal ada 10 kali serangan nyeri kepala seperti tersebut diatas.

2. Tidak ada nausea dan vomitus

3. Tidak ditemukan adanya fonofobia dan fotofobia, dan kalaupunada hanya salah satu.

4. Dikatakan nyeri kepala tegang otot yang berhubungan dengan gangguan otot perikranial (dahulu disebut muscle contraction headache),bila ditemukan adanya ketegangan otot perikranial dengan cara palpasiatau dengan pemeriksaan EMG. Sementara itu apabila tidak adaketegangan dinamakan nyeri kepala tegang otot yang tidak berhubungandengan gangguan otot perikranial, yang dahulu dikenal sebagai idiopatikheadache, essential headache, psychogenic headache.

5. Apabila bentuk di atas ditemukan akan tetapi serangan nyerikepala paling terjadi paling sedikit 15 hari tiap bulannya dan telah berlangsung lebih dari 6 bulan, serta mungkin pula diiringi dengan salah satu dari gejala berikut ini : nausea, fotofobia, fonofobia, akan tetapi tidak disertai vomitus, maka diagnosisnya adalah nyeri kepala tegang ototkronik. Bentuk seperti tadi, apabila ditemukan adanya ketegangan ototperikranial, dan bila tidak ditemukan adanya ketegangan otot makadisebut sebagai nyeri kepala tegang otot kronik yang berhubungan dengan gangguan otot perikranial.

6.Tipe yang lain, yaitu semua bentuk nyeri kepala yang miripdengan gejala sebagaimana diuraikan diatas, tetapi tidak memenuhisyarat untuk diagnosis salah satu nyeri kepala tegang otot dan juga tidakmemenuhi kriteria untuk nyeri kepala migren tanpa aura.

III.Nyeri kepala gabungan : vascular dan kontraksi otot

Gabungan nyeri kepala vascular jenis migren dengan nyeri kepala kontraksi otot jelas timbul bersamaan pada serangan

IV.Nyeri kepala akibat reaksi vasomotor hidung (nasalis)

Nyeri kepala dan gangguan hidung (hidung tersumbat, rinore, rasasesak atau terbakar) berulang, diakibatkan bendungan dan edema membran mukosa hidung. Nyeri kepala terutama pada bagian anterior, ringan sampai sedang dalam intensitasnya. Penyakit ini biasanya merupakan bagian dari reaksi individu selama stress. Seringkali disebut ‘rinitis vasomotor’.

V.Nyeri kepala akibat waham, konversi atau hipokondria

Nyeri kepala pada penyakit-penyakit dimana gangguan klinis umum berupa suatu reaksi waham atau konversi dan tidak ditemukan suatu mekanisme nyeri prefer. Yang juga erat kaitannya adalah reaksi hipondri, dimana gangguan perifer sehubungan dengan nyeri kepala adalah minimal. Penyakit-penyakit ini disebut juga nyeri kepala ‘psikogenik’.

VI.Nyeri kepala vascular nonmigren.

Disertai dilatasi menyeluruh arteri kranium yang tidak berulang. Infeksi sistemik, biasanya dengan demam. Lain-lain, termasuk keadaan hipoksia, keracunan karbon monoksida, pengaruh nitrat sirkulasi otak (pada keadaan tertentu), reaksi pasca kontusio, keadaan pasca konvulsi dan beberapa kasus hipertensi arteri esensial (mis: kasus-kasus dengan nyeri kepala dini hari)

VII.Nyeri kepala tarikan (traction headache)

Nyeri kepala akibat tarikan struktur intrakranial vascular akibat adanya massa.

a.Tumor primer atau metastatik pada meningen, pembuluh darah, atau otak.

b.Hematoma (epidural, subdural, atau parenkim)

c.Abses (epidural, subdural atau parenkim)

d.Nyeri kepala pasca pungsi lumbal (nyeri kepala ‘bocor’).

e.Pseudotumor serebri dan berbagai penyebab pembengkakan otak

VIII.Nyeri kepala akibat radang kranial yang hebat.

Nyeri kepala akibat radang struktur kranium yang dapat segera dikenali-terjadi akibat radang yang biasanya tidak berulang, steril ataupun infeksi.

a.Gangguan intrakranial – meningitis infeksiosa, kimia ataupun alergi, perdarahan subaraknoid, reaksi pasca pneumo-ensefalografi, arteritis dan flebitis.

b.Gangguan ekstrakranial-arteritis dan selulitis

IX.Nyeri kepala akibat penyakit mata, THT, sinus, gigi atau penyakit padastruktur kepala atau leher lain.

X.Neuritis kranial

XI.Neuralgia kranial

Patofisiologi

Beberapa mekanisme umum yang berpengaruh memicu nyeri kepala:

Peregangan atau pergeseran pembuluh darah: intrakranium atau ekstrakranium. Traksi pembuluh darah. Peregangan periosteum (nyeri local). Degenerasi spina cervicalis atas disertai kompresi pada akar nervus cervicalis

(misalnya, arthritis vertebra cervicalis). Defisiensi enkefalin (peptide otak mirip opiate, bahan aktif endorphin).

Sistem saraf simpatis pada dasarnya bertanggung jawab atas pengendalian neural pembuluh darah cranium dan ekstrakranium. Nyeri kepala dapat memancar dari struktur yang peka terhadap rasa nyeri seperti kulit, kulit kepala, otot, arteri dan vena; nervus kranialis V. VII, IX dan X; atau nervus kranialis 1, 2, dan 3.

Empat fase nyeri kepala:

1. Normal. Arteri serebri dan arteri temporalis dipersarafi secara ekstrakranial; arteri dalam parenkim otak tidak dipersarafi.

2. Vasokontriksi (aura). Vasokontriksi lokal neurogenik yang berkaitan dengan stres pada arteri serebri yang dipersarafi akan mengurangi aliran darah ke dalam otak (iskemia lokal). Secara sistematis, prostaglandin tromboksan akan meningkatkan agregasi trombosit dan pelepasan serotonin, suatu vasokontriktor yang poten, serta mungkin pula zat adiktif lain.

3. Dilatasi arteri parenkim. Pembuluh darah parenkim otak yang tidak dipersarafi akan berdilatasi sebagai reaksi terhadap keadaan asidosis dan anoksia (iskemia). Peningkatan aliran darah, kenaikan tekanan internal dan peningkatan pulsasi

pembuluh darah menyebabkan aliran darah melintas pembuluh darah yang pada keadaan normal untuk memberikan nutrisi.

4. Vasodilatasi. Mekanisme kompensasi menimbulkan vasodilatasi pada arteri yang dipersarafi sehingga terjadi nyeri kepala. Agregasi trombosit dalam peredaran darah sistemik berkurang dan penurunan kadar serotonin menyebabkan vasodilatasi.(Kowalak, 2011)

Patofisiologi Migrain Tanpa Aura

Migren tanpa aura dimula di neuron-neuron nosiseptif di pembuluh darah. Sinyal nyeri berjalan dari pembuluh ke aferem primer dan kemudian ke ganglion trigeminus, dan akhirnya mencapai nucleus kaudalis trigeminus, suatu daerah pengolah nyeri di batang otak. Neuron-neuron aktif di SSP kemudian mengekspresikan gen c-fos, yang ditekan oleh butabarbital di nucleus caudatus. (Kenneth, 2004)

Patofisiologi Migrain dengan Aura

Penyebaran gejala neurologic fokal “ spreading depression” korteks yang terjadi saat depolarisasi listrik melintasi korteks dan merangsang neuron-neuron sehingga fungsi neuron terganggu dan terjadi pengaktifan trigeminus. Spreading depression memerlukan aktivitas reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA) glutamate. Gejala aura yang khas adalah perubahan penglihatan dan sensorik abnormal. Aura bersifat somatosensorik seperti rasa baal di tangan atau satu sisi wajah.

Manifestasi Klinis

Nyeri kepala berdenyut yang bersifat unilateral tetapi dapat bilateral atau ganti sisi

Serangan nyeri kepala yang timbul secara tiba – tiba dan biasanya unilateral Lamanya serangan antara 4 – 24 jam atau bisa lebih Intensitas nyeri sedang – berat Gejala penyerta : mual, muntah, wajah pucat, tinitus. Nyeri dirasakan sebagai nyeri kepala yang berdenyut-denyut, menusuk-nusuk,

dan rasa kepala mau pecah Anoreksia mual, muntah, takut cahaya, atau kelainan otonom lainnya

Tipe Tanda dan GejalaMigrain tanpa aura ( migrain biasa)Durasi 4 sampai 72 jam apabila tidak diobati

Gejala prodromal yang meliputi rasa lelah, nausea, vomitus, dan ketidakseimbangan cairan yang mendahului serangan sakit kepala.

Sensitive terhadap cahaya dan bunyi berisik.

Nyeri tipe sakit kepala (rasa pegal atau nyeri berdenyut yang bias unilateral atau bilateral).

Migrain dengan aura (klasik)Biasanya terjadi pada kepribadian kompulsif.

Gejala prodromal yang meliputi gangguan penglihatan seperti penampakan garis zig zag dan cahaya

yang terang, gangguan sensorik (kesemutan pada wajah, bibir serta tangan), gangguan motorik.

Sakit kepala yang periodik dan rekuren.Migrain hemiplegik dan oftalmoplegikBiasanya terjadi pada dewasa muda Nyeri unilateral

Kelumpuhan otot ekstraokuler (N. cranial III) dan psitosis.

Migrain hemiplegic terdapat gangguan neurologi (hemiparesis, hemiplagia) yang dapat bertahan meskipun sakit kepala sudah mereda.

Migrain arteri basilarisTerjadi pada wanita muda periode haid Gejala prodromal yang meliputi

gangguan penglihatan parsial dengan keluhan vertigo, ataksia, tinnitus, kesemutan jari-jari tangan serta kaki.

Nyeri kepala yang berupa nyeri berdenyut di daerah oksipital dn vomitus.

(Kowalak, 2011)

Membedakan Nyeri Kepala

Jenis atau Penyebab

Ciri Khas Pemeriksaan Diagnostik

Ketegangan ototSakit kepala sering terjadi, nyeri hilang timbul, tidak terlalu berat dan dirasakan di kepala bagian depan dan belakang atau dirasakan kekakuan menyeluruh.

Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit fisik serta penilaian faktor psikis & kepribadian.

Migren

Nyeri dimulai di dalam dan di sekitar mata atau pelipis, menyebar ke satu atau kedua sisi kepala, biasanya mengenai seluruh kepala, berdenyut dan disertai dengan hilangnya nafsu makan, mual dan muntah.

Jika diagnosisnya masih meragukan dan sakit kepala baru terjadi, dilakukan CT scan atau MRI/diberikan obat migren untuk melihat efeknya.

Nyeri Kepala Cluster

Serangannya singkat (sekitar 1 jam), dirasakan di satu sisi kepala, serangan terjadi secara periodik, menyerang pria yang disertai dengan pembengkakan mata, hidung meler & mata berair pada sisi yang sama dengan nyeri.

Obat migren diberikan untuk melihat efeknya (sumatriptan, metisergid/obat vasokonstriktor, kortikosteroid, indometasin) atau menghirup O2.

Hipertensi Nyerinya berdenyut dan dirasakan di kepala bagian belakang atau di puncak kepala.

Analisa kimia darah dan pemeriksaan ginjal.

Kelainan mata (iritis, glaukoma).

Nyeri dirasakan di kepala bagian depan atau di dalam dan di seluruh mata, bersifat sedang sampai berat

Pemeriksaan mata.

dan seringkali memburuk jika mata dalam keadaan lelah.

Kelainan sinus

Nyeri bersifat akut atau subakut, dirasakan di kepala bagian depan, bersifat tumpul atau berat, biasanya memburuk di pagi hari, membaik di siang hari dan memburuk dalam keadaan dingin atau lembab.

Rontgen sinus

Tumor otak

Nyeri hilang-timbul, bersifat ringan sampai berat, dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala. Kelemahan di salah satu sisi tubuh semakin meningkat, kejang, gangguan penglihatan, kemampuan berbicara hilang, muntah dan perubahan mental.

MRI atau CT scan

Infeksi otak

Nyeri hilang-timbul, bersifat ringan sampai berat, dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala. Sebelumnya penderita pernah mengalami infeksi telinga, sinus atau paru-paru, penyakit jantung rematik atau penyakit jantung bawaan.

MRI atau CT scan

Meningitis

Nyeri baru dirasakan, menetap, berat dan dirasakan di seluruh kepala serta menjalar ke leher. Sakit disertai demam, muntah dan sebelumnya mengalami nyeri tenggorokan atau infeksi pernafasan dan leher sulit ditekuk.

Pemeriksaan darah, pungsi lumbal.

Hematoma subdural

Nyeri hilang-timbul atau terus menerus, bersifat ringan sampai berat, bisa dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala, menjalar ke leher. Biasanya sebelumnya telah terjadi cedera pada penderita yang disertai penurunan kesadaran.

MRI atau CT scan.

Perdarahan subaracnoid

Nyeri baru dirasakan, menyebar, hebat dan menetap, kadang dirasakan di dalam dan di sekitar mata, kelopak mata turun.

MRI atau CT scan, jika hasilnya negatif maka dilakukan pungsi lumbal.

Sifilis, tuberculosis, kriptococcus, kanker.

Nyeri bersifat tumpul sampai berat dan dirasakan di seluruh kepala atau di puncak kepala, menderita demam meski tidak terlalu tinggi dan terdapat riwayat sifilis, tuberkulosis, kriptokokosis, sarkoidosis atau kanker pada pasien.

Pungsi lumbal.

(The International Classification of Headache Disorders, 2004)

Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik :

Dilakukan lengkap : pemeriksaan umum, internus dan neurologik. Pemeriksaan lokal kepala, nyeri tekan didaerah kepala, gerakan kepala ke segala arah, palpasi arteri temporalis,spasme otot peri-cranial dan tengkuk, bruit orbital dan temporal.

Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu mendiagnosa nyeri kepala seperti :

1. Foto Rongten kepela

2. EEG

3. CT-SCAN

4. Arteriografi, Brain Scan Nuklir

5. Pemeriksaan laboratorium(Tidak rutin atas indikasi)

6. Pemeriksaaan psikologi (jarang dilakukan).

Diagnosis Banding

Cedera serebrovaskular, arteritis temporalis, sinusitis, meningitis, perdarahan subarachnoid, sakit kepala pasca trauma, sakit kepala karena rangsangan dingin, sakit kepala yang diinduksi nitrat/nitrit, sakit kepala karena monosodium glutamat (MSG), penyakit sendi temporo mandibular, athritis servikalis.

Penatalaksanaan

Sasaran penatalaksanaan tergantung lama dan intensitas nyeri, gejala penyerta, derajat disabilitas serta respon awal dari pengobatan dan mungkin pula ditemukan penyakit lain seperti epilepsi, ansietas, stroke, infark miokard. Karena itu harus hati-hati memberikan obat. Bila ada gejala mual/muntah, obat diberikan rektal, nasal, subkutan atau intra vena.

Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi kepada 4 kategori A. Langkah UmumPerlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur, makanan, stres dan rutinitas sehari-hari, cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, berada ditempat yang tinggi seperti gunung atau di pesawat udara.

B. Terapi AbortifPada serangan ringan sampai sedang atau serangan berat. Analgesik ringan aspirin (drug of choice). Bila tidak respon terhadap NSAIDs, dipakai obat spesifik. seperti: Triptans (naratriptans, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan), Dihydro ergotamin (DHE), obat kombinasi (aspirin dengan asetaminophen dan kafein), obat golongan ergotamin.

Tabel obat spesifik

Jenis obat1. Ergotamin Dosis : 1-2 mg oral/jam, maksimal 3 dosis sehari,

gunakan dosis efektif terkecil.Suppos : 1 mg, dosis maks, 2-3/ hr dan 12/bulanKontra indikasi : pengguna triptans, hamil, menyusui, hipertensi, sepsis, coronary, cerebral, peripheral vascular disease.Adverse react: Increased incidence of migraines, daily headaches, tachycardia,arterial spasm, numbness and tingling, vomiting, diarrhea, dizziness, abdominal cramps.

2. Caffeine plus Ergotamine

Dosis: 2 tablet (100 mg caffeine/1mg ergot) pada saat onset, kemudian 1 tab tiap 30 menit, dapat naik sampai 6 tab.(jangan lebih10 tab/minggu nya).Suppos (2 mg ergot/100 mg caff).

3. Dihydroergotamine (DHE)

Dosis: 1 mg IM, SC Max initial dose: 0.5 to 1.0 mg; dapat diulang tiap jam sampai dosis max 3 mg IM atau 2 mg IV per hari, dan 6 mg per minggu.Intranasal: 0.5-mg spray pada tiap nostril, dosis maksimal 4 spray (2 mg) per hari.

Triptans1. Sumatriptan Dosis: 6 mg SC, dapat diulang dalam 1 jam, dosis

maksimal 12 mg/hr. 25 -100 mg oral /2 jam, dosis maks: 200 mg/hariMax initial dose: 100 mg.Intranasal: 5 -10 mg (1-2 spray) pada satu nostril; dapat diulang sesudah 2 jam, dosis maksimal 40 mg/hari.Kontraindikasi : Ergotamine, hemiplegic atau basilar migraine, hamil, gangguan fungsi hepar, CAD, MAOIAdverse react : vomiting, vertigo, headache, chest pressure and heaviness.

2. Naratriptan Dosis: 1.0 - 2.5 mg ooral/4 jam, dosis max 5 mg per hari.Kontra indikasi : Ergot-type medications, kontrasepsi oral, merokok, CAD.Adverse react : Dizziness, nausea, fatigue.

3. Rizatriptan Dosis: 5 - 20 mg oral/2jam, dosis maks 30 mg per hari.Kontra indikasi : Ergot-type medications, other triptans, propranolol, cimetidine, CADAdverse react : Tachycardia, throat tightness.

4. Zolmitriptan Dosis: 2.5-5.0 mg oral/2 jam, dosis maks 10 mg per hari.Kontra indikasi: Ergot-type medications, other triptans, CAD.

(Gunawan, 2007)

C. Langkah Menghilangkan Rasa Nyeri

Terapi abortif mungkin belum mengatasi nyeri secara komplit, dibutuhkan analgesik NSAIDs. Obat OTCs yang direkomendasikan FDA ialah kombinasi aspirin 250 mg,

acetaminophen 250 mg dan caffein 65 mg. Ketoralac tromethamin “non narcotic, non habituating” dapat dipakai, efek sampingnya minim, dosis 60 mg i.m. Analgesik narkotik, antiemetik, pheno-tyhiazines, dan kompres dingin bisa mengurangi nyeri. Analgesik narkotik (codein, meperidine HCL , methadone HCL) diberikan parenteral, efektif menghilangkan nyeri. Anti emetik diberikan parenteral atau suppositoria (phenergan, chlopromazine dan prochlorperazine) mempunyai efek sedatif dan anti mual. Transnasal butorphanol tartrate diberikan parenteral. Pemberian nasal efektif karena sifat mukosa hidung lebih cepat mengabsorbsi. (Price, 2006)

D. Terapi preventifPrinsip umum terapi preventif :*Mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan.*Meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan.*Meningkatkan aktivitas sehari-hari, serta pengurangan disabilitas.

Formula Prevensi Migren.*Pemakaian obat: dosis rendah yang efektif dinaikkan pelan-pelan sampai dosis efektif. Efek klinik tercapai setelah 2-3 bulan.*Pendidikan terhadap penderita: teratur memakai obat, perlu diskusi rasional tentang pengobatan, efek samping.*Evaluasi : “Headache diary” merupakan suatu gold standart evaluasi serangan, frekuensi, lama, beratnya serangan, disabilitas dan respon obat.*Kondisi penyakit lain : pedulikan kelainan yang sedang diderita seperti stroke, infark myocard, epilepsi dan ansietas, penderita hamil (efek teratogenik), hati-hati interaksi obat-obat.

Tabel Obat profilaksis Migren

Jenis Obat Dosis Efek Samping Kontraindikasiβ-blokersAtenololMetaprololNadololPropanolol

50-150mg/hr100-200 mg/hr20-160 mg/hr40-240 mg/hr

Fatigue, bronchospasm, bradikardi, hipotensi, depresi, congestive heart failure, impotensi,gangguan tidur.

Pasien asma, DM, peny.vaskuler perifer, heart block, ibu hamil.

Calcium channel blockersFlunarizineVerapamil

5-10 mg/hr240-320 mg/hr

Fatigue, depresi, bradikardi, hipotensi, konstipasi, nausea, edema.

ibu hamil, hipertensi, aritmia.

Serotonin receptorantagonistsMethysergide 2 mg (max

8mg/hr)Retroperitoneal,cardiac andpulmonary fibrosis

hipertensi, kehamilan, tromboflebitis.

Pizotyline (pizotifen)

0.5 mg (max 3-6 mg/hr)

Weight gain, Fatigue.

Tricyclic analgesicsAmitriptilineNortriptiline

10-150 mg10-150 mg

Mulut kering, konstipasi, weight gain, drowsiness,reduced seizure threshold, cardiovascular effects.

kelainan liver, ginjal, paru, jantung,glaukoma,

hipertensi.Anti-epileptikDivalproexSodiumvalproateValproic acid

500-1500 mg/d500-1500 mg/d500-1500 mg/d

Nausea, tremor, weight gain,alopecia, increased liver enzyme levels.

Gabapentin 900-1800 mg/hr (max 2400)

Dizzines, fatique, ataxia, nausea, tremor.

(Kenneth, 2004)

Tatalaksana Nyeri Kepala Tension

Terapi Non-farmakologi:

*Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20 sampai 30 menit.

*Perubahan posisi tidur.*Pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain.*Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah.*Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakan komputer, atau saat menonton televisi.*Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising.*Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari.(Price, 2006)

Terapi farmakologi: Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkat nyeri. Seperti

obat-obat OTC: aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau naproxen sodium. Produk kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan efek analgesik.

Untuk sakit kepala kronis, perlu assesment yang lebih teliti mengenai penyebabnya, misalnya karena anxietas atau depresi.

Pilihan obatnya adalah antidepresan, seperti amitriptilin atau antidepresan lainnya. Hindari penggunaan analgesik secara kronis memicu rebound headache. (Kowalak, 2011)

Tatalaksana Cluster headache

Sasaran terapi : menghilangkan nyeri (terapi abortif), mencegah serangan (profilaksis).

Strategi terapi : menggunakan obat NSAID, vasokonstriktor cerebral.

Obat terapi abortif: oksigen, ergotamin, sumatriptan (dosis sama dengan dosis migren).

Obat terapi profilaksis: verapamil, litium, ergotamin, metisergid, kortikosteroid, topiramat.

KomplikasiKomplikasi dapat meliputi: kesalahan diagnosis, status migren, ketergantungan obat dan perubahan gaya hidup.

Prognosis Prognosis nyeri kepala bergantung pada jenis sakit kepalanya sedangkan indikasi merujuk pada keadaan : (1) sakit kepala yang tiba-tiba dan timbul kekakuan di leher, (2) sakit kepala dengan demam dan kehilangan kesadaran, (3) sakit kepala setelah terkena

trauma mekanik pada kepala, (4) sakit kepala disertai sakit pada bagian mata dan telinga, (5) sakit kepala yang menetap pada pasien yang sebelumnya tidak pernah mengalami serangan, (6) sakit kepala yang rekuren pada anak.

PencegahanPencegahan nyeri kepala adalah dengan mengubah pola hidup dengan cara mengatur pola tidur yang sama setiap hari, berolahraga secara rutin, makan makanan sehat dan teratur, kurangi stress, menghindari pemicu nyeri kepala yang telah diketahui. (Price, 2006)

3. Memahami dan menjelaskan somatoform

Definisi

Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. (Kaplan, 1997)

Etiologi

Terdapat faktor psikososial berupa konflik psikologis di bawah sadar yang mempunyai tujuan tertentu. Pada beberapa kasus ditemukan faktor genetik dalamtransmisi gangguan ini. Selain itu, dihubungkan pula dengan adanya penurunan metabolism (hipometabolisme) suatu zat tertentu di lobus frontalis dan hemisfer non dominan (Kapita Selekta, 2001). Secara garis besar, faktor-faktor penyebab dikelompokkan sebagai berikut (Nevid, dkk, 2005):

a.Faktor-faktor Biologis

Faktor ini berhubungan dengan kemungkinan pengaruh genetis (biasanya padagangguan somatisasi).

b.Faktor Lingkungan Sosial

Sosialisasi terhadap wanita pada peran yang lebih bergantung, seperti “peransakit” yang dapat diekspresikan dalam bentuk gangguan somatoform.

c.Faktor Perilaku

Pada faktor perilaku ini, penyebab ganda yang terlibat adalah:

−Terbebas dari tanggung jawab yang biasa atau lari atau menghindar dari situasi yang tidak nyaman atau menyebabkan kecemasan (keuntungan sekunder).

−Adanya perhatian untuk menampilkan “peran sakit”

−Perilaku kompulsif yang diasosiasikan dengan hipokondriasis atau gangguan dismorfik tubuh dapat secara sebagian membebaskan kecemasan yang diasosiasikan dengan keterpakuan pada kekhawatiran akan kesehatan atau kerusakan fisik yang dipersepsikan.

d.Faktor Emosi dan Kognitif

Pada faktor penyebab yang berhubungan dengan emosi dan kognitif, penyebab ganda yang terlibat adalah sebagai berikut:

−Salah interpretasi dari perubahan tubuh atau simtom fisik sebagai tanda dari adanya penyakit serius (hipokondriasis).

−Dalam teori Freudian tradisional, energi psikis yang terpotong dari impuls-impuls yang tidak dapat diterima dikonversikan ke dalam simtom fisik (gangguan konversi).

−Menyalahkan kinerja buruk dari kesehatan yang menurun mungkin merupakan suatu strategi self-handicaping (hipokondriasis)

Klasifikasi

a. Gangguan SomatisasiGangguan somatisasi adalah salah satu gangguan somatoform spesifik yang ditandai oleh banyaknya keluhan fisik/gejala somatik yang mengenai banyak sistem organ yang tidak dapat dijelaskan secara adekuat berdasarkan pemeriksaan fisik dan laboratorium. Gangguan somatisasi dibedakan dari gangguan somatoform lainnya karena banyaknya keluhan dan melibatkaan sistem organ yang multiple (gastrointestinal dan neurologis).

b. Gangguan hipokondriasisAdalah keterpakuan (preokupasi) pada ketakutan menderita, atau keyakinan bahwa seseorang memiliki penyakit medis yang serius, meski tidak ada dasar medis untuk keluhan yang dapat ditemukan. Ciri utama dari hipokondriasis adalah fokus atau ketakutan bahwa simptom fisik yang dialami seseorang merupakan akibat dari suatu penyakit serius yang mendasarinya, seperti kanker atau masalah jantung.

c. Gangguan nyeri menetapGangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. Pasien sering wanita yang merasa mengalami nyeri yang penyebabnya tidak dapat ditemukan. Munculnya secara tiba-tiba, biasanya setelah suatu stres dan dapat hilang dalam beberapa hari atau berlangsung bertahun tahun. Biasanya disertai penyakit organik yang walaupun demikian tidak dapat menerangkan secara adekuat keparahan nyerinya.

d. Gangguan konversiAdalah suatu tipe gangguan somatoform yang ditandai oleh kehilangan atau kendala dalam fungsi fisik, namun tidak ada penyebab organis yang jelas. Simptom fisik biasanya muncul tiba-tiba dalam situasi yang penuh tekanan. Tangan seorang tentara dapat menjadi “lumpuh” saat pertempuran yang hebat, misalnya.

e. Gangguan dismorfik tubuhGangguan dismorfik tubuh (body dismorphic disorder) ditandai oleh kepercayaan palsu atau persepsi yang berlebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat. Orang dengan gangguan ini terpaku pada kerusakan fisik yang dibayangkan atau dibesar-besarkan dalam hal penampilan mereka. Mereka dapat menghabiskan waktu berjam-jam untuk memeriksakan diri di depan cermin dan mengambil tindakan yang ekstrem untuk mencoba memperbaiki kerusakan yang dipersepsikan, seperti menjalani operasi plastik yang tidak dibutuhkan, menarik diri secara sosial atau bahkan diam di rumah saja, sampai pada pikiran-pikiran untuk bunuh diri.

(Maslim, 2001)

Manifestasi klinis

Gambaran keluhan gejala somatoform

Neuropsikiatri: “kedua bagian dari otak saya tidak dapat berfungsi dengan baik” ; “ saya tidak dapat menyebutkan benda di sekitar rumah ketika ditanya”

Kardiopulmonal: “ jantung saya terasa berdebar debar…. Saya kira saya akan mati”

Gastrointestinal: “saya pernah dirawat karena sakit maag dan kandung empedu dan belum ada dokter yang dapat menyembuhkannya”

Genitourinaria:“saya mengalami kesulitan dalam mengontrol BAK, sudah dilakukan pemeriksaan namun tidak di temukan apa-apa”

Musculoskeletal: “saya telah belajar untuk hidup dalam kelemahan dan kelelahan sepanjang waktu”

Sensoris: “ pandangan saya kabur seperti berkabut, tetapi dokter mengatakan kacamata tidak akan membantu”

Beberapa tipe utama dari gangguan somatoform adalah gangguan konversi, hipokondriasis, gangguan dismorfik tubuh, dan gangguan somatisasi. (PPDGJ, 2003)

Gangguan somatisasi1. Adanya beberapa keluhan fisik (multiple symptom) yang berulang, dimana ketika diperiksa secara fisik/medis, tidak ditemukan adanya kelainan tetapi ia tetap kontinyu memeriksakan diri.2. Gangguan tidak muncul karena penggunaan obat. Keluhan yang umumnya, misalnya sakit kepala, sakit perut, sakit dada, mestruasi tidak teratur.3. Pasien menunjukkan keluhan dengan cara histrionik, berlebihan, seakan tersiksa/merana.4. Berulang kali memeriksa diri ke dokter, kadang menggunakan berbagai obat, dirawat di RS bahkan dilakukan operasi.5. Sering ditemukan masalah perilaku atau hubungan personal seperti kesulitan dalam pernikahan.

Gangguan konversi1. Kondisi dimana panca indera atau otot-otot tidak berfungsi walaupun secara fisiologis, pada sistem saraf atau organ-organ tubuh tersebut tidak terdapat gangguan/kelainan.2. Secara fisiologis, orang normal dapat mengalami sebagian atau kelumpuhan total pada tangan, lengan, atau gangguan koordinasi, kulit rasanya gatal atau seperti ditusuk-tusuk, ketidakpekaan terhadap nyeri atau hilangnya kemampuan untuk merasakan sensasi (anastesi), kelumpuhan, kebutaan, tidak dapat mendengar, tidak dapat membau, suara hanya berbisik, dll.3. Biasanya muncul tiba-tiba dalam keadaan stres, adanya usaha individu untuk menghindari beberapa aktivitas atau tanggungjawab.4. Konsep Freud: energi dari insting yang di refleks berbalik menyerang dan menghambat fungsi saluran sensorimotor.5. Kecemasan dan konflik psikologik diyakini diubah dalam bentuk simptom fisik.

Hipokondriasis1. Meyakini/ketakutan atau pikiran yang berlebihan dan menetap bahwa dirinya memiliki suatu penyakit fisik yang serius.2. Adanya reaksi fisik yang berlebihan terhadap sensasi fisik/tubuh (salah interpretasi terhadap gejala fisik yang dialaminya), misalnya otot kaku, pusing/sakit kepala, berdebar-debar, kelelahan.

3. Melakukan banyak tes lab, menggunakan banyak obat, memeriksakan diri ke banyak dokter atau RS.4. Keyakinan ini terus berlanjut, tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dokter, walaupun hasil pemeriksaan medis tidak menunjukkan adanya penyakit dan sudah diyakinkan.5. Keyakinan ini menyebabkan adanya distress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting lainnya.

Gangguan dimorfik tubuh1. Keyakinan akan adanya masalah dengan penampilan atau melebih-lebihkan kekurangan dalam hal penampilan (misalnya : keriput di wajah, bentuk atau ukuran tubuh).2. Keyakinan/perhatian berlebihan ini meyebabkan stres, menghabiskan banyak waktu, menjadi mal-adaptive atau menimbulkan hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting lainnya (menghindar/tidak mau bertemu orang lain, keluar sekolah atau pekerjaan), juga menyebabkan dirinya sering harus konsultasi untuk operasi plastik3. Bagian tubuh yang diperhatikan sering bervariasi, kadang dipengaruhi budaya.

Gangguan nyeri1. Gangguan dimana individu mengeluhkan adanya rasa nyeri yang sangat dan berkepanjangan, namun tidak dapat dijelaskan secara medis (bahkan setelah pemeriksaan yang intensif).2. Rasa nyeri ini bersifat subyektif, tidak dapat dijelaskan, bersifat kronis, muncul di satu atau beberapa bagian tubuh.Rasa nyeri ini menyebabkan stress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerj

Diagnosis Gangguan Somatoform

Kriteria diagnosis menurut DSM-IVKriteria diagnostik untuk Gangguan SomatisasiA. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan:

1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi).

2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)

3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan).

4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan,

ketulian, kejang;gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan).

C. Salah satu (1) atau (2):1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat

dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yangdikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol).

2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yangdiperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium.

D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura).

Kriteria diagnostik untuk Gangguan KonversiA. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau

sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain.B. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena

awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain.

C. Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).

D. Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum, atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural.

E. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis.

F. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain. Sebutkan tipe gejala atau defisit: Dengan gejata atau defisit motorik Dengan gejala atau defisit sensorik Dengan kejang atau konvulsiDengan gambaran campuran

Kriteria Diagnostik untuk HipokondriasisA. Preokupasi dengan ketakutan menderita, atau ide bahwa ia menderita, suatu

penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala-gejala tubuh.

B. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentraman.

C. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional, tipe somatik) dan tidak terbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh).

D. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

E. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan.F. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum,

gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan depresif berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain.

Sebutkan jika:

Dengan tilikan buruk: jika untuk sebagian besar waktu selama episode berakhir, orang tidak menyadari bahwa kekhawatirannya tentang menderita penyakit serius adalah berlebihan atau tidak beralasan.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik TubuhA. Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit

anomali tubuh, kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyata.B. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan

dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.C. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya,

ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa).

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan NyeriA. Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan

cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis.B. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam

fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.C. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan,

eksaserbasi atau bertahannnya nyeri.D. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada

gangguan buatan atau berpura-pura).E. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau

gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.Tuliskan seperti berikut:Gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis: faktor psikologis dianggap memiliki peranan besar dalam onset, keparahan, eksaserbasi, dan bertahannya nyeri. Sebutkan jika:Akut: durasi kurang dari 6 bulanKronis: durasi 6 bulan atau lebihGangguan nyeri berhubungan baik dengan faktor psikologls maupun kondisi medis umumSebutkan jika:Akut: durasi kurang dari 6 bulanKronis: durasi 6 bulan atau lebihCatatan: yang berikut ini tidak dianggap merupakan gangguan mental dan dimasukkan untuk mempermudah diagnosis banding.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak DigolongkanA. Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhan

gastrointestinal atau saluran kemih).B. Salah satu (1) atau (2)

1. Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum yang diketahui atau oleh efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol).2. Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratonium.

C. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.D. Durasi gangguan sekurangnya enam bulan.

E. Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur, atau gangguan psikotik).F. Gejala tidak ditimbulkan dengan sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).

Kriteria Diagnostik Faktor Psikologis yang Mempengaruhi Kondisi MedisA. Adanya suatu kondisi medis umum (dikodekan dalam Aksis III).B. Faktor psikologis yang mempengaruhi kondisi medis umum dengan salah satu cara

berikut:1.Faktor yang mempengaruhi perjalanan kondisi medis umum ditunjukkan oleh hubungan erat antara faktor psikologis dan perkembangan atau eksaserbasi dan, atau keterlambatan penyembuhandan, kondisi medis umum.2. Faktor yang mengganggu pengobatan kondisi medis umum.3. Faktor yang membuat risiko kesehatan tambahan bagi individu.4.Respons fisiologis yang berhubungan dengan stres menyebabkan atau mengeksaserbasi gejala-gejala kondisi medis umum.

Pilihlah nama bendasarkan sifat faktor psikologis (bila terdapat lebih dan satu faktor, nyatakan yang paling menonjol).

Gangguan mental mempengaruhi kondisi medis (seperti gangguan depresif berat memperlambat pemulihan dan infark miokardium). Gejala psikologis mempengaruhi kondisi medis (misalnya gejala depresif memperlambat pemulihan dan pembedahan; kecemasan mengeksaserbasi asma). Sifat kepribadian atau gaya menghadapi masalah mempengaruhi kondisi medis (misalnya penyangkalan psikologis terhadap pembedahan pada seorang pasien kanker, perilaku bermusuhan dan tertekan menyebabkan penyakit kandiovaskular).Perilaku kesehatan mal-adaptif mempengaruhi kondisi medis (misalnya tidak olahraga, seks yang tidak aman, makan berlebihan). Respon fisiologis yang berhubungan dengan stres mempengaruhi kondisi medis umum (misalnya eksaserbasi ulkus, hipertensi, aritmia, atau tension headache yang berhubungan dengan stres).

Diagnosis Banding Gangguan Somatofom

a. Gangguan SomatisasiKlinisi harus selalu menyingkirkan kondisi medis non-psikiatrik yang dapat menjelaskan gejala pasien. Gangguan medis tersebut adalah sklerosis multiple, miastenia gravis, lupus eritematosus sistemik kronis. Selain itu juga harus dibedakan dari gangguan depresi berat, gangguan kecemasan (anxietas), gangguan hipokondrik dan skizofrenia dengan gangguan waham somatik.b. HipokondriasisKondisi medis nonpsikiatrik: khususnya gangguan yang tampak dengan gejala yang tidak mudah didiagnosis. Penyakit-penyakit tersebut adalah AIDS, endokrinopati, miastenia gravis, skerosis multiple, penyakit degeneratif pada sistem saraf, lupus eritematosus sistemik, dan gangguan neoplastik yang tidak jelas.c. Gangguan KonversiGangguan neurologis (seperti demensia, penyakit degeneratif), tumor otak, penyakit ganglia basalis harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding.d. Gangguan Dismorfik TubuhPada distorsi citra tubuh terjadi pada anoreksia nervosa, gangguan identitas jenis kelamin, gangguan depresif, gangguan kepribadian narsistik, skizofrenia dan gangguan obsesif-kumpulsif.e. Gangguan Nyeri

Gangguan nyeri harus dibedakan dari gangguan somatoform lain, seperti nyeri pada hipokondrial, nyeri pada konversi.(Kaplan, 1997)

Penatalaksanaan Gangguan Somatoform

Konsep penggabungan psikoterapetik dan pengobatan medis, yaitu pendekatan yang menekankan hubungan pikiran dan tubuh dalam penbentukan gejala dan gangguan, memerlukan tanggung jawab bersama di antara berbagai profesi. Permusuhan, depresi, dan kecemasan dalam berbagai proporsi adalah akar dan sebagian besar gangguan psikomatik.

Terapi kombinasi merupakan pendekatan di mana dokter psikiatrik menangani aspek psikiatrik, sedangkan dokter ahli penyakit dalam atau dokter spesialis lain menangani aspek somatik.

Tujuan terapi medis adalah membangun keadaan fisik pasien sehingga pasien dapat berperan dengan berhasil, serta psikoterapi untuk kesembuhan totalnya. Tujuan akhirnya adalah kesembuhan, yang berarti resolusi gangguan struktural dan reorganisasi kepribadian. Psikoterapi kelompok dan terapi keluarga. Terapi keluarga menawarkan harapan suatu perubahan dalam hubungan keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik. keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik.

Gangguan somatisasi ditatalaksana dengan ikatan terapeutik, perjanjian teratur, dan intervensi krisis. Pengobatan psikofarmakologis diindikasikan bila gangguan somatisasi disertai dengan gangguan penyerta (misalnya: gangguan mood, gangguan depresi yang nyata, gangguan anxietas. Medikasi harus dimonitor karena pasien dengan gangguan somatisasi cenderung menggunakan obat secara berlebihan dan tidak dapat dipercaya.

Penatalaksanaan untuk gangguan konversi adalah sugesti dan persuasi dengan berbagai teknik. Strategi penatalaksanaan pada hipokondriasis meliputi pencatatan gejala, tinjauan psikososial, dan psikoterapi.

Gangguan dismorfik tubuh diterapi dengan ikatan terapeutik, penatalaksanaan stres, psikoterapi, dan pemberian antidepresan.

Terapi pada gangguan nyeri mencakup ikatan terapeutik, menentukan kembali tujuan terapi, dan pemberian antidepresan.

Pendekatan terapia. Berhubungan dengan primary care practitioner → memonitoring gejala yang dialami

pasien, apakah ada gejala baru, dan pengobatan yang diberikan. Diperlukan juga untuk berkonsultasi dengan psikiatri.

b. Medikamentosac. Pasien dengan somatoform disorder terkadang diperlukan obat anti-anxietas atau obat

antidepresan jika ada mood atai anxietas disorder. Tricyclic antidepresant dan selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) mungkin bisa membantu.

d. Psikoterapi.

Cognitif-behavioural therapyTerapis behavioral dapat mengajarkan anggota keluarga untuk menghargai usaha memenuhi tanggung jawab dan mengabaikan tuntutan dan keluhan. Teknik kognitif behavioral, paling sering pemaparan terhadap pencegahan respons dan restrukturisasi kognitif, juga mencapai hasil yang memberikan harapan dalam menangani gangguan

dismorfik tubuh (BDD). Pencegahan respons berfokus pada pemutusan ritual kompulsif seperti memeriksa di depan cermin (dengan menutup semua cermin) dan berdandan berlebihan. Dalam restrukturisasi kognitif, terapis menantang keyakinan pasien dengan cara menyemangati mereka untuk mengevaluasi keyakinan mereka dengan bukti yang jelas. (Yutzy, 2006)Perhatian akhir-akhir ini beralih pada penggunaan anti depressan terutama fluoxetine (Prozac) dalam menangani beberapa tipe gangguan somatoform. Meski kita kekurangan terapi obat yang spesifik untuk gangguan konversi, sebuah penelitian terhadap 16 pasien hipokondriasis menunjukkan penurunan yang berarti terhadap keluhan-keluhan hipokondrial setelah percobaan selama 12 minggu dengan Prozac.

HipnosisTujuan terapi medis adalah membangun keadaan fisik pasien sehingga pasien dapat berperan dengan berhasil, serta psikoterapi untuk kesembuhan totalnya. Tujuan akhirnya adalah kesembuhan, yang berarti resolusi gangguan struktural dan reorganisasi kepribadian. Psikoterapi kelompok dan terapi keluarga. Terapi keluarga menawarkan harapan suatu perubahan dalam hubungan keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik. Keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik.

motivasi: perlu motivasi dari orang lain, karena pasien sering kali berpikir bahwa mereka tidak memerlukan terapi.

konfrontasi: merespon dengan cara mendukung melalui konfrontasi terhadap akibat dari pemikiran dan pola perilaku. Lebih efektif bila dilakukan oleh teman sebaya, psikoterapis.peran keluarga dan kelompok.

dorongan dan partisipasi sangat efektif bagi pasien. bila terdapat cemas dan depresi maka berikan anti-depresan namun terkadang

tidak efektif.

Terapi jangka panjan g Terapi wicara: psikoterapi yang dimaksudkan untuk membantu pasien mengerti apa penyebab kecemasan dan mengenal perilakunya yang tidak pantas, sebagai landasan untuk pengobatan lainnya. Psikoanalisis: bila ditemukan gangguan kepribadian seperti, narsis/obsesif kompulsif. (Khan, 2003)

Medikamentosa

Golongan Mekanisme Kerja ContohAnti depresan trisiklik Menghambat reuptake

5-HT/NE secara tidak selektif

Amitriptilin, imipramin,desipramin, nortriptilin, klomipramin

SSRIs (selective serotoninreuptake inhibitors)

Menghambat secaraselektif reuptake 5-HT

Fluoksetin, paroksetin,sertralin, fluvoksamin

Mixed DA/NE reuptakeInhibitor

Menghambat reuptakeDA/NE secara tidak selektif

Trazodon, nefazodon,mirtazapin, bupropion,maprotilin, venlafaksin

MAO inhibitors Menghambat aktivitasenzim MAO

Phenelzine, tranylcypromine

Dosis*Depresi ringan sampai dengan sedang 25 mg 1-3 x sehari atau 25-75 mg 1 x sehari tergantung dari beratnya gejala.*Depresi berat 25 mg 3 x sehari atau 75 mg 1 x sehari. Maksimal: 150 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi.*Lansia Awal 10 mg 3 x sehari atau 25 mg 1 x sehari. Bila perlu tingkatkan bertahap sampai 25 mg 3 x sehari atau 75 mg 1 x sehari.Efek SampingReaksi SSP, antikolinergik ringan, sinus takikardi, hipotensi pustural, reaksi alergi pada kulit, kejang, aritmia, gangguan hantaran jantung, alveolitis alergi, hepatitis.

Kontraindikasi *epilepsi atau ambang rangsang lebih rendah, intoksikasi akut oleh alkohol, gangguan hantaran jantung, glaukoma sudut sempit, retensi urin, hepatitis berat, gangguan ginjal.*pengguanaan bersama obat analgesik, hipnotik, atau psikotropik.

Perhatian pada pasien dengan:*Insufisiensi hati & ginjal, retensi urin, riwayat peningkatan tekanan intra okular, hamil, laktasi, skizofrenia, gangguan afektik siklik, dapat mengganggu kemampuan mengemudi/menjalankan mesin.Rujukan: penanganan pada kasus ini juga membutuhkan dukungan dari berbagai bidang ilmu misalnya psikiatri, ahli penyakit dalam, keluarga, serta para ulama (bila perlu).(Gunawan, 2007)

Komplikasi Nyeri Somatoform

komplikasi iatrogenik akibat prosedur diagnostik invasif / prosedur – prosedur operasi.

ketergantungan pada substansi- substansi pengontrol yang diresepkan. kehidupan yang bergantung pada orang lain. suicide.

Prognosis Nyeri Somatoform

Prognosis pada gangguan somatoform sangat bervariasi, tergantung umur pasien dan sifat gangguannya (kronik atau episodik). Umumnya, gangguan somatoform prognosisnya baik, dapat ditangani secara sempurna. Sangat sedikit sekali yang mengalami eksarsebasi, dapat bervariasi dari mild-severe dan kronis. Pengobatan yang lebih awal dan menjadikan prognosis menjadi lebih baik. Secara independen tidak meningkatkan risiko kematian. Kematian lebih disebabkan karena upaya bunuh diri. (Kaplan, 1999)

4. Memahami dan menjelaskan pandangan Islam terhadap keluarga sakinah, mawaddah, warahmah

Ketiga istilah ini dapat kita temui dalam firman Allah:

Artinya: Dan di antara tanda-tanda kekuasaan-Nya ialah Dia menciptakan untukmu isteri-isteri dari jenismu sendiri, supaya kamu cenderung dan merasa tenteram

kepadanya, dan dijadikan-Nya diantaramu rasa cinta dan kasih sayang. Sesungguhnya pada yang demikian itu benar-benar terdapat tanda-tanda bagi kaum yang berfikir (QS. Ar Rum [30]:21)

Dalam Tafsirnya Al alusi menyatakan sakinah adalah merasa cenderung (muyul) kepada pasangan. Kecenderungan ini satu hal yang wajar karena seseorang pasti akan cenderung terhadap dirinya. Padahal menurut imam Ibnu Katsir wanita (Hawa) diciptakan dari tulang rusuk laki-laki yang sebelah kiri. Allah SWT juga telah menegaskan bahwa laki-laki memiliki kecenderungan pada wanita. Allah berfirman:

Artinya: Dijadikan indah pada (pandangan) manusia kecintaan kepada apa-apa yang diingini, yaitu: wanita-wanita, (QS ali ‘Imran [3]: 14)

Apabila kecenderungan ini disalurkan sesuai dengan aturan Islam maka yang tercapai adalah ketentraman dan ketenangan. Karena makna lain dari sakinah adalah ketenangan sebagaimana firman Allah:

Artinya: Dia-lah yang telah menurunkan ketenangan ke dalam hati orang-orang mukmin supaya keimanan mereka bertambah di samping keimanan mereka (yang telah ada). Dan kepunyaan Allah-lah tentara langit dan bumi dan adalah Allah Maha Mengetahui lagi Maha Bijaksana, (QS Al Fath: 4)

Demikian pula firman Allah SWT:

Artinya: Sesungguhnya Allah telah ridha terhadap orang-orang mukmin ketika mereka berjanji setia kepadamu di bawah pohon, maka Allah mengetahui apa yang ada dalam hati mereka lalu menurunkan ketenangan atas mereka dan memberi balasan kepada mereka dengan kemenangan yang dekat (waktunya) (Qs. Al fath:18)

Ketenangan dan ketentraman inilah yang menjadi salah satu tujuan pernikahan. Karena pernikahan adalah sarana efektif untuk menjaga kesucian hati dan terhindar dari perzinahan. Nabi saw bersabda:

Artinya: “Wahai para pemuda, siapa saja di antara kalian yang telah mampu menanggung beban, hendaklah segera menikah. Karena pernikahan dapat menundukan pandangan dan menjaga kemaluan” (Muttafaq ’alayhi dari jalur Abdullâh ibn Mas’ûd)

Mengenai pengertian mawaddah menurut Imam Ibnu Katsir adalah al mahabbah (rasa cinta) sedangkan ar rahmah adalah ar-ra’fah (kasih sayang). Dalam tafsir al Alusi penulis mengutip pendapat Hasan, Mujahid dan Ikrimah yang menyatakan mawaddah adalah makna kinayah dari nikah yaitu jima’ sebagai konsekuensi dari pernikahan. Sedangkan ar rahmah adalah makna kinayah dari keturunan yaitu terlahirnya keturunan dari hasil pernikahan. Masih dalam tafsir al Alusi ada juga yang mengatakan bahwa mawaddah berlaku bagi orang yang masih muda sedangkan ar-rahmah bagi orang yang sudah tua.

Implementasi dari mawaddah wa rahmah ini adalah sikap saling menjaga, melindungi, saling membantu, memahami hak dan kewajiban masing-masing antara lain memberikan nafkah bagi laki-laki. Sangat indah perumpamaan yang disebutkan dalam al qur’an mengenai interaksi suami-istri. Allah berfirman:

Artinya: Mereka adalah pakaian bagimu, dan kamupun adalah pakaian bagi mereka.(QS. Al-baqarah [2]: 187)

Pakainan adalah lambang dari kehormatan dan kemuliaan karena salah satu fungsi pakaian adalah untuk menutup aurat. Aurat sendiri maknanya adalah sesuatu yang

memalukan. Karena memalukan maka harus ditutup. Maka demikianlah seharusnya hubungan suami-istri. Satu sama lain harus saling menutupi kekurangan pasangannya dan bersinergi untuk mempersembahkan yang terbaik.

Pasangan hidup, termasuk kecenderungan/ ketenangan (as sakiinah), rasa cinta (mawaddah) dan kasih sayang (ar rahmah) adalah sebagian dari banyak nikmat yang Allah berikan kepada hamba-hambanya khususnnya hambanya yang beriman. Perhatikanlah redaksi ayat pada surah ar rum diatas “Dia menciptakan untukmu isteri-isteri dari jenismu sendiri” dan “dijadikan-Nya diantaramu rasa sinta dan kasih sayang” dalam ayat ini Allah menegaskan bahwa Dirinyalah yang memberikan itu semua kepada hamba-hambanya. Wabil khusus ar-rahmah adalah adalah bentukan (Musytaq) dari salah satu sifat dan Asma Allah yaitu rahima. Demikian pula ar-ra’fah yang merupakan salah salah satu asma dan sifat Allah ar-rauuf (yang Maha kasih).

http://baitijannati.wordpress.com/2012/03/01/sakinah-mawaddah-wa-rahmah/

Secara istilah :1. Keluarga yang terdiri dari muslim dan muslimah2. Di ikuti dengan pernikahan yang saj menurut agama Islam3. Melaksanakan kewajiban dan hak masing-masing4. Saling pengertian dan saling menyayangi, dengan syariat Islam

Keluarga sakinah adalah :- Keluarga yang dibina atas perkawinan yang sah- Mampu memenuhi hajat hidup spiritual dan material secara layak dan seimbang- Diliputi suasanan kasih-sayang antar keluarga dan lingkugannya dengan selaras,serasi- Mampu menghyati dan mengamalkan serta memperdalam nilai-nilai keimanan ketaqwaan dan akhlak mulia.

Ciri/karakteristik keluarga sakinah.

1. Keluarga Robbani Bersifat Robbani, Artinya, di dalam keluarga / masyarakat tersebut setiap anggotanya berusaha untuk berlomba di dalam upaya mendekatkan diri kepada Allah SWT sebagai Perekat utama keluarga/ masyarakat. Mereka menyadari betul bahwa hanya Allah sajalah yang pantas di jadikan tempat meminta bagi terwujudnya kebahagiaan bersama. Sebab mereka meyakini firman Allah sebagai berikut:“Dan bertakwalah kepada Allah yang dengan (mempergunakan)nama-Nya kamu saling meminta satu sama lain, dan(peliharalah) hubungan silaturrahim.” (4:1)

2. Sebuah keluarga sakinah tidak pernah menjadikan variabel keduniaan sebagai faktor utama munculnya soliditas internal keluarga. Mereka juga percaya bahwa hanya dengan taqarrub ila Allah (mendekatkan diri kepada Allah) dan menegakkan aturan Allah sajalah maka kebahagiaan, kasih-sayang dan kecintaan sejati akan dirasakan di dalam keluarga. Suatu bentuk kebahagiaan yang tidak dibatasi selama hidup di dunia semata, melainkan jauh hingga berkumpul kembali di akhirat. 

3. Keluarga Yang Cinta Ilmu "Iqro" (QS. 96 : 1 )Ayat pertama yang turun kepada Nabi kita Saw adalah ayat tadi: ” Bacalah!”, pelajarilah!Keluarga sakinah adalah keluarga yang cinta ilmu, seperti juga masyarakat madani. Mereka saling belajar dan saling mengajarkan, antara yang tua kepada yang muda maupun sebaliknya. Keluarga yang menghargai ilmu sehingga menempatkan ahli ilmu di tempat yang dihormati, mencari ilmu dan mengajarkannya, serta kemudian bersyukur kepada Allah atas ilmu dan berkah ilmu, dan menggunakannya di jalan Allah. Keluarga sakinah tidak bersikap jumud maupun liberal dalam mensikapi ilmu. Seorang bapak menganjurkan anaknya untuk menuntut ilmu, membiayainya, kemudian juga menghormati anaknya yang mau membagi ilmu itu kepadanya dan siap menerima nasehat anaknya dengan ilmu yang dia (anak itu) pelajari dari gurunya. Bahkan sebelum itu sang bapak-lah yang mencarikan guru terbaik untuk anaknya itu. Singkatnya keluarga sakinah/ rabbani terdiri dari anggota keluarga yang telah manghayati sabda Rasulullah saw berikut:“Barangsiapa ingin berhasil di dunia, tuntutlah ilmu.Barangsiapa ingin berhasil di akhirat, tuntutlah ilmu.Dan barangsiapa ingin berhasil di dunia dan di akhirat, tuntutlah ilmu.”Meskipun demikian anggota keluarga sakinah tetap berpegang pada prinsip : ”pendapat siapapun dapat diterima dan ditolak, kecuali dari Allah dan RasulNya yang kita terima tanpa keraguan”.

4. Keluarga Yang Cinta DamaiKeluarga sakinah, selalu berusaha untuk tampil sebagai rahmat bagi sekelilingnya. Dalam lingkungan yang kecil di dalam keluarga, suasana saling cinta mendasari hubungan antara mereka. Kakak dan adik saling cinta, bapak dan ibu menjadi teladan mereka. Bahkan dengan anggota keluarga temporer (misalnya pembantu rumahtangga) juga disayangi seperti keluarga sendiri, tidak direndahkan dan dianggap sebagai orang suruhan belaka.Di lingkungan yang lebih besar di luar rumah, di antara tetangga, anggota-anggota keluarga sakinah memperlihatkan sikap dan sifat yang sama, bersikap santun kepada tetangga, tukang jualan, tukang sampah, penunggu warung, dan siapa saja yang ada di lingkungannya. Anak-anak keluarga sakinah akan dikenali dari akhlaknya yang santun, menghormati yang tua, menyayangi yang kecil, tidak suka mengganggu atau merugikan orang lain, jujur ketika berjual beli dan bertutur-kata. Siapapun yang melihat mereka akan berharap anak mereka-pun bersikap serupa, karena kesantunan dan kebaikan akhlak mereka. Anak-anak seperti ini akan menjadi cahaya mata bagi orang tua mereka, bahkan juga bagi lingkungannya. Siapapun akan bangga memiliki warga seperti mereka. Singkatnya mereka berusaha meneladani Rasulullah saw dalam hal yang Allah isyaratkan di dalam firman-Nya:“Dan tiadalah Kami mengutus kamu, melainkan untuk (menjadi) rahmat bagi semesta alam.” (21:107)

5. Keluarga Yang EgaliterKeluarga sakinah selalu berusaha mewujudkan suasana “sama tinggi sama rendah” di dalam rumah. Setiap anggota keluarga tidak hanya dikenalkan kewajiban yang harus dipenuhinya, melainkan juga diberitahu akan hak-hak yang dimilikinya. Baik ayah, suami, ibu, isteri maupun anak-anak bahkan pembantu menyadari bahwa ia memiliki hak-hak yang perlu dijaga dan dipenuhi. Dan fihak pertama yang harus memastikan bahwa hak-hak ini terpenuhi adalah kepala keluarga. Bukanlah sebuah miniatur masyarakat Islami atau madani bila yang memperoleh pemenuhan hak hanya sang ayah atau suami sedangkan anak dan isteri hanya punya daftar kewajiban. Misalnya dalam hal

saling menasehati. Bukan hanya ayah kepada anak atau ibu kepada anak atau suami kepada isteri terdapat hak menasehati. Melainkan sebaliknya hendaknya dipastikan bahwa anakpun boleh dan dijamin memberikan nasehat kepada orang-tua atau isteri menasehati suami. Inilah miniatur masyarakat Islami dan madani. Ketika Umar bin Khattab berdiri di depan ummat pada hari dilantiknya menjadi khalifah, maka bangunlah seorang lelaki mengangkat pedangnya tinggi-tinggi seraya berujar: “Hai Amirul mu’minin, seandainya perjalanan kepemimpinanmu melenceng dari garis ketentuan Allah dan RasulNya, niscaya pedangku ini akan meluruskanmu.” Maka dengan tawadhu/ rendah hatinya Umar menjawab: “Alhamdulillah ada seorang lelaki ditengah ummat yang Umar pimpin akan meluruskanku tatkala aku menyimpang.” Dan pada saat itu tidak ada seorangpun yang menuduh lelaki tersebut sebagai tidak percaya atau tidak tsiqoh akan kepemimpinan Amirul mu’minin Umar bin Khattab ra. Justeru ke-tsiqoh-annya kepada Umar menyebabkan lelaki tersebut begitu leluasanya menyampaikan aspirasi secara asli dan apa adanya. Hal ini menunjukkan betapa egaliternya suasana masyarakat Islam kala itu. Dan setiap warga menjadi seperti itu karena lahir dari keluarga-keluarga yang memang sejak dini menanamkan nilai-nilai egaliter di rumah masing-masing.