SEORANG WANITA USIA 50 TAHUN DENGAN MIGRAIN TANPA AURA

 

Oleh:

ANDRIO PALAYUKANG99142019

ALMIRA MUTHIA D. G99142023

 

Pembimbing:

DR. DIAH KURNIA MIRAWATI, dr., Sp. S (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A2015

Presentasi Kasus

Status Pasien

Nama : Ny. LUmur : 50 tahunJK : PerempuanAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Mojolaban, SukoharjoNo. RM : 01258617Tgl Masuk: 10 Agustus 2015Tgl Periksa : 10 Agustus 2015

IDENTITAS PENDERITA

ANAMNESIS

Nyeri Kepala Sebelah Kanan

KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh nyeri kepala sebelah kanan, dirasakan sejak 25 tahun yang lalu saat istirahat atau aktivitas, Kepala dirasakan berat, pusing separuh dan menjalar ke dahi dan leher. Diberikan terapi dengan obat terakhir keluhan semakin membaik. Jika sakit kepala, dirasakan pandangan kabur, dobel (-), mual (+), muntah (+).

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Jika sakit kepala, pasien kadang sampai nangis, rinore (-), muka merah (-). Jika istirahat, rasa sakit berkurang, saat beraktivitas tambah sakit. Durasi sakit sekitar 2 jam, sifatnya hilang timbul. BAK, BAB dbn, makan-minum dbn, sebelum merasa sakit kepala, pasien tidak melihat bintang atau kilatan cahaya.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat Darah Tinggi : (+), tidak terkontrol, 3 tahun

Riwayat Sakit Jantung : (-) disangkal

Riwayat Kencing Manis : (-) disangkal

Riwayat Trauma : (-) disangkal

Riwayat Gejala Stroke/TIA : (+) 2 tahun yll dg kelemahan anggota gerak

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi : (-) Disangkal

Diabetes Mellitus : (-) Disangkal

Penyakit Jantung : (-) Disangkal

Stroke : (-) Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

•Minum alkohol : disangkal•Minum obat bebas : disangkal•Merokok : disangkal

Riwayat Kebiasaan

•Sebelum sakit, makan3x sehari, porsi sedang dg nasi& lauk pauk seadanya. Pasien suka makan bersantan. Pasien minum 5-6 gelas air putih per hari.

Riwayat Gizi

ANAMNESA SISTEMIK

Sistem Saraf Pusat : nyeri kepala (+)

Sistem Indera Mata : berkunang - kunang (-), pandangan dobel (-), penglihatan kabur (+), pandangan berputar (-) Hidung : mimisan (-), pilek (-)Telinga : pendengaran berkurang (-), telinga berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-), nyeri (-)

Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), gigi tanggal (-), gigi goyang (-),

Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)

Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (-), susah BAB (-), perut sebah (-), kembung (-), nafsu makan berkurang (-), ampek (-), tinja lunak, warna kuning.

Sistem muskuloskeletal : nyeri sendi (-), kaku tungkai (-)

Sistem genitourinaria : mengompol (-), sulit mengontrol kencing (-)

Ekstremitas atas : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-/-), bengkak (-), kelemahan (-/-), sakit sendi (-), panas (-) berkeringat (-)

Ekstremitas bawah : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-/-), sakit sendi lutut (-), kelemahan (-/-)

Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tdk stabil (-)

Sistem Integumentum : kulit sawo matang, pucat (-), kering (-).

St. Generalis

Keadaa Umum : sakit sedang, gizi kesan cukup

Vital Sign :

Tekanan Darah : 140/90mmHgNadi : 84x/menitRR : 20x/menitSuhu : 36,6ºCVAS : 5

PEMERIKSAAN FISIK

St. Neurologis

Kesadaran : GCS E4V5M6

Fungsi luhur : dalam batas normalFungsi vegetatif : dalam batas normalFungsi sensorik : dalam batas normalFungsi motorik dan reflek :Kekuatan Tonus R.fisiologis R.patologis

5/5 N/N +2/+2 -/- 5/5 N/ N +2/+2 -/-

Nervus CranialisN. II, III : pupil isokor (3mm/3mm), RCL (+/+),

RCTL (+/+)N. III, IV, VI : pergerakan bola mata dalam batas

normalN. V : refleks kornea (+/+)N.VII : dalam batas normalN. XII : dalam batas normal

Pemeriksaan PenunjangMSCT: dalam batas normal

RESUME

Kurang lebih 25 tahun yang lalu pasien merasakan keluhan nyeri kepala sebelah kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul. Durasi nyeri sekitar 2 jam. Nyeri makin berat saat aktivitas dan berkurang dengan istirahat dan obat-obatan tetapi kambuh lagi. Pasien mengalami mual dan muntah saat sakit kepala. Pada pemeriksaan fisik TD140/90mmHg, nadi 84x/menit. Pemeriksaan status neurologis dalam batas normal.

DIAGNOSIS

Klinis : Cephalgia unilateral, nausea, vomitus, riwayat trauma.

Topis : Vaskuler

Etiologi : Cephalgia primer, migrain tanpa aura. DD Cluster headache, tumor.

Penatalaksanaan

Ibuprofen 200 mg + Codein 20 mg + Amitriptilin 6.25 mg diracik 2x1

Amlodipin 10mg 1x1Ranitidin 150 mg 2x1

Planning

MSCT

MRI dengan kontras

EEG

Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad sanam : bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam