SISTEM NEURO PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MODUL PROBLEM BASED LEARNING NYERI KEPALA

DISUSUN OLEH SUSI AULINA M. FAISAL IDRUS A. KURNIA BINTANG JUMRAINI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2009

Pengantar Modul 1 dengan judul Nyeri Kepala ini diberikan kepada mahasiswa Fakultas Kedokteran semester tiga yang mengambil mata kuliah Neuropsikiatri. Tujuan dari pembuatan modul ini adalah membangkit motivasi keingintahuan mahasiswa mengenai modul yang disajikan secara terintegrasi dengan berbagai bidang ilmu kedokteran mulai dari tingkat dasar sampai ketingkat lanjut melalui belajar mandiri Modul ini terdiri dari beberapa scenario yang menunjukkan gejala klinik Nyeri Kepalayang bisa ditemukan pada panyakit tertentu. Modul ini akan didiskusikan dalam kelompok kecil yang terdiri dari 12 s/d 20 orang. Yang didiskusikan bukan hanya difokuskan pada inti permaslahan, tapi juga berbagai hal yang berkaitan dengan gejala tersebut seperti dasar anatomi, fisiologi, biokimia, histology, patomekanisme, penyebab dan penanganannya. Proses penyelesaian masalahnya disini digunakan dengan mengikuti metode active learning mengikuti system 7 langkah (7jump). Sebelum menggunakan modul ini, tutor dan mahasiswa harus sudah membaca tujuan dan sasaran pembelajaran yang harus dicapai mahasiswa, sehingga diharapkan diskusi lebih terarah untuk memcapi kompetensi minimal yang diharapkan. Untuk itu peran tutor sangat penting dalam memberikan pengarahan agar diskusi tidak melenceng jauh dari tujuan sebenarnya yang ingin dicapai. Pada sesi terakhir dilakukan panel diskusi dimana peserta menjaji hasil diskusi kelompoknya dihadapan para dosen pengampu dan mahasiswa lain. Akhirnya kami berterima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan dan pembuatan modul ini. Besar harapan kami modul ini dapat membantu mahasiswa untuk memecahkan masalah-masalah penyakit-penyakit Neuropsikiatri dan juga penyakit lainnya.

Makassar, 2 September 2009 Penyusun

2

MODUL NYERI KEPALATUJUAN PEMBELAJARANSetelah mengikuti proses pembelajaran modul ini, mahasiswa diharapkan dapat menjelaskan tentang definisi, klasifikasi, patomekanisme, etiologi nyeri kepala, gambaran klinik, pemeriksaan fisik, pemeriksaan psikiatrik, pemeriksaan penunjang, dan menyimpulkan diagnosis, serta cara penanganannya. SASARAN PEMBELAJARAN

Setelah selesai mengikuti proses pembelajaran menjelaskan:1. 2. 3. 4. 5. 6.

modul ini, mahasiswa diharapkan dapat

Definisi nyeri kepala Klasifikasi nyeri kepala Epidemiologi nyeri kepala Patofisiologi timbulnya nyeri kepala Struktur bangunan intrakranial dan ekstrakranial yang peka nyeri Bagian-bagian otak yang terlibat dalam terjadinya sakit kepala 7. Menjelaskan patomekanisme terjadinya sakit kepala. 8. Menjelaskan pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis. 9. Menjelaskan bagaimana menegakkan diagnosis sakit kepala 10. Menjelaskan bagaimana penatalaksanaan berbagai macam-macam sakit kepala 11. Menjelaskan prognosis dari berbagi macam-macam sakit kepala 12. Mengetahui dan menjelaskan efek samping penggunaan obat-obatan nyeri kepala STRATEGI PEMBELAJARAN 1. Diskusi kelompok yang diarahkan oleh tutor 2. Memilih ketua dan sekretaris kelompok yang akan memimpin diskusi dan mencatat masukan dari anggota kelompok melalui curah pendapat. 3. Diskusi kelompok mandiri diluar kelas 4. Konsultasi dengan nara sumber yang ahli dalam permasalahan tersebut untuk memperoleh pengertian yang lebih mendalam. 5. Praktikum anatomi, fisiologi, histology, biokimia. 6. Aktivitas pembelajaran individual di perpustakaan dengan menggunakan buku ajar, majalah kedokteran, slide, dan internet.3

7. Panel Diskusi Skenario 1(Migrain) Seorang wanita berusia 21 tahun datang dengan keluhan sakit kepala berdenyut . Sejak 4 bulan SMRS pasien mengeluh sakit kepala berdenyut yang hilang timbul. Sakit kepala tidak dirasakan memberat; berdenyut terutama dibagian kepala sisi kanan. Saat sakit kepala pasien sulit untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Durasi sakit kepala dirasakan sekitar 4 sampai 5 jam. Keluhan kadang disertai mual tetapi tidak disertai demam. Skenario 2 (Tension Tipe Headache) Seorang perempuan 28 tahun, sekretaris pada sebuah perusahaan swasta, datang ke puskesmas dengan keluhan sering sakit kepala sejak sekitar 4 tahun yang lalu. Hilang timbul, timbul terutama pada siang hari.

Skenario 3.(Gangguan Cemas Menyeluruh) Seorang perempuan berusia 30 tahun, datang ke dokter praktek dengan keluhan sakit kepala dan leher tegang dirasakan sekitar + 7 bulan. Selain itu dia juga mengalami gangguan tidur. Skenari 4 (Malingering) Seorang laki-laki berusia 25 tahun, datang ke poliklinik pegawai dengan keluhan sakit kepala setelah sehari sebelumnya ditugaskan untuk keluar daerah. Dia mempunyai pengalaman pahit di daerah yang akan dikunjungi itu. Skenario 5 (Tumor Intra Kranial) Seorang wanita berusia 40 tahun datang dengan keluhan utama sakit kepala kronis. Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh sakit kepala berdenyut diseluruh kepala yang semakin memberat. Sakit kepala terutama timbul pagi hari, terkadang disertai muntah tanpa didahului mual. Sakit kepala dirasakan memberat saat pasien mengedan buang air besar dan batuk. TUGAS MAHASISWA1. Setelah membaca scenario diatas dengan teliti. Mahasiswa diminta mendiskusikannya

dalam kelompok diskusi yang dipimpin oleh seorang ketua dan seorang notulen yang akan mencatat semua hasil diskusi. 2. Melakukan pembelajaran individual dengan mencari bahan informasi yang mendukung diskusi. 3. Melakukan diskusi kelompok mandiri4. Berkonsultasi dengan nara sumberi yang ahli dalam permasalah tersebut untuk

mendapatkan pengertian yang lebih mendalam4

5. Mengikuti kuliah pakar dalam kelas untuk masalah-masalah yang belum jelas. PROSES PEMECAHAN MASALAH

Diskusi kelompok dilakukan dengan menggunakan metode curah pendapat dengan mengikuti 7 langkah penyelesaikan masalah : 1. Klarifikasi semua istilah asing bagi anda (bila) dan tentukan kata kunci , 2. Tentukan masalah (aspek dan konsep) pada scenario diatas yang tidakanda mengerti dengan membuat pertanyaan 3. Dengan menggunakan pengetahuan individu yang didapat dari kuliah, buku ajar, journal, textbook, untuk menjawab pertanyaan no, 2 4. Cobalah menyusun penjelasan tersebut secara sistematik5. Tentukan masalah-masalah yang belum terjawab dengan baib dan jadikanlah hal

tersebut sebagai tujuan pembelajaran.6. Untuk menjawab atau memecahkan masalah tersebut. Carilah informasi yang

diperlukan sebanyak-banyaknya dari perpustakaan, pakar, internet dan sumber-sumber informasi lain.7. Diskusikan dan lakukan penyaringan informasi yang didapatkan, kemudian masukkan

informasi yang sesuai kedalam laporan kelompok yang akan dibuat. Catatan : Bila dari hasil evaluasi kelompok ternyata masih ada informasi yang diperlu untuk sampai pada kesimpulan akhir, maka proses langkah ke 5 dan ke 6 dapat diulangi, lalu dillanjutkan langkah ke 7. Hal ini dapat dilakukan di luar tutorial dan setelah informasi dianggap cukup maka pelaporan dilakukan dalam diskusi akhir yang biasanya dilakukan dalam bentuk Panel Diskusi dimana semua pakar duduk bersama memberikan penjelasan terhadap hal-hal yang belum jelas.

JADWAL KEGIATAN

Sebelum dilakukan pertemuan antara kelompok mahasiswa dan tutor, mahasiswa dibagi menjadi kelompok-kelompok yang terdiri dari 15 17 orang setiap kelompok.1. Pertemuan pertama dalam kelas besar untuk menjelaskan tentang modul, cara

penyelesaian, dan membagi kelompok diskusi. Pada saat ini juga buku modul dibagikan. 2. Pertemuan kedua (Tutorial 1) kelompok diskusi dipimpin oleh mahasiswa yang terpilih sebagai ketua dan sekretsris kelompok yang difasilitasi oleh tutor untuk5

menyelesaikan langkah 1 s/d 5, kemudian membagi tugas unt tugas untuk mencari informasi baru mengenai masalah yang didiskusikan. 3. Belajar mandiri atau berkelompok diluar kelas dan mencari informasi tambahan dari perpustakaan melalui text book, slide, internet dsb. 4. Pertemuan ketiga (Tutorial 2) masing-masing anggota kelompok diskusi melaporkan informasi baru yang didapatkannya sesuai dengan apa yang ditugaskan kepadanya. Kemudian mengklasifikasikan, analisa dan sintesa dari semua informasi baru yang didapatkan. 5. Pertemuan terakhir panel diskusi dalam kelas besar untuk melaporkan hasil diskusi masing-masing kelompok dan menanyakan hal-hal yang belum terjawab pada ahlinya (pakar) Catatan : Laporan penyajian kelompok dan laporan perorangan diserahkan dalam satu rangkap ke sistem melalui ketua kelompok Semua laporan akan diperiksa dan dinilai oleh pakarnya masing-masing Semua mahasiswa wajib menyalin laporan dari kelompok dan mahasiswa lain untuk dipakai sebagai salah satu bahan ujian. TIME TABLE

HARI I Pertemuan 1 II Pertemuan 2 III IV V VI VII Pertemuan Terakhir (Pelaporan)

Mandiri Praktikum

Konsultasi Pertemuan 3 Pakar

PETUNJUK UNTUK TUTOR

1. Diskusi ini dilaksanakan dalam 4 kali tatap muka, 1 kali pertemuan untuk penjelasan tutorial, 2 kali berupa diskusi kelompok dengan tutor (2 x 50 menit), 1 kali diskusi panel untuk melaporkan hasil diskusi. 2. Tutor diwajibkan memakai identitas (name tag) dan mengingatkan mahasiswa untuk mengikuti tata tertib selama tutprial berlangsung (tidak menggunakan sandal dan kaos oblong).

6

3. Pada tatap muka pertama, dalam kelas besar tutor menjelaskan tentang cara penyelesaian modul, memfasilitasi dinamika kelompok dan pembagian kelompok. 4. Pada tatar muka kedua, tutor bertugas a. Memfasilitasi curah pendapat (brain storming) diantara kelompok diskusi dalam menyelesaikan langkah 1 s/d 5 b. Memotivasi mahasiswa untuk belajar mandiri c. Mengarahkan diskusi bila terhambat 5. Pada tatap muka ketiga : tutor bertugas memfasilitasi mahasiswa melakukan analisa, sintesa, mengambil kesimpulan penyelesaian masalah dan membuat skema hasil. : 6. Pada tatap muka ke empat (terakhir) berupa diskusi panel. Tutor bertugas : a. Melakukan pengundian kelomppok yang akan menyajikan laporan hasil diskusinya b. Mengarahkan diskusi dan tanya jawab diantara peserta dengan panelis 7. Melakukan penilaian terhadap kinerja dan pengetahuan semua mahasiswa pada setiap kegiatan tatap muka.

Anamnesis Awitan Frekuensi Durasi Intensitas Pencetus RPD Riwayat Keluarga

PROBLEM TREEPemeriksan Fisik Tanda vital Tanda infeksi Tanda tumor Kepala Leher Mata, THT Neurologik Status Mental Penampilanya Kesadarannya 7 Psikomotorik Suasana Perasaan Proses Pikiran Persepsi :

Laboratorium Darah rutin Urinalisa Radiologi CT Scan, PET, MRI Brain Mapping Psikologi Rorschach TAT Draw - A Person Raven Test MMPI

Diagnosi

MRI

Anatomi Fisiologi Histologi Radiologi Biokimia Patologi Klinik Patologi Anatomi Farmakologi

Diagnosa Banding Tumor intrakranial Infeksi intrakranial, THT, Mata Trauma kepala Perdarahan subarakhnoid Gangguan serebrovaskuler. Neuralgia trigeminal Gangguan akibat stres (anxietas dan depresi)

NYERI/SAKIT KEPALA

Rehabilita si

Epidemio logi

Komplikasi

Prognosis

Penatalaksana an

Prevalen Pengendal si & ian Insidens Skenario 1 Skenario 2 1. Perempuan umur 21 tahun 1. Perempuan umur 40 tahun 2. Nyeri kepala berdenyut 2. Nyeri kepala kronis 3. Hilang timbul 3. Dirasakan pagi hari Pencega Promo muntah 4. Unilateral 4. Mual, han 5. Kadang mual tapi tidak disertai si 6. Memberat saat mengedan demam

BEBERAPA PERTANYAAN PRINSIP DAN JAWABAN ALTERNATIFNYA 1. Apa yang dimaksud sakit kepala ?8

jawab : keluhan klinis yang dialami oleh lebih dari 75% populasi setiap tahun perasaan tidak nyaman di kepala seperti ditusuk-tusuk, berdenyut-denyut, dicengkram, tegang. 4. Bagaimana penggolongan sakit kepala ? menurut lamanya : akut dan kronik menurut lokasinya : Primer dan sekunder menurut sifatnya : migren, tegang, nyeri beruntun, pasca kontusio

2. Bagaimana gambaran klinik dari masing-masing sakit kepala ? Migren : seringkali didahului oleh aura seperti gangguan penglihatan (scotoma), nyerinya seperti berdenyut-denyut, disatu sisi, sering di periorbital, dicetuskan oleh sinar yang terang, alkohol, makanan tertentu (coklat), perubahan kebiasaan tidur, berhubungan dengan sensitivitas terhadap sinar atau suara. Berhubungan dengan vasokonstriksi pembuluh darah otak. Nyeri kepala tegang (Tension Headache), terjadi karena kontraksi otot kepala dan leher, muncul agak lewat tengah hari, nyeri bertambah dengan adanya kelelahan, stres, dan faktor emosional Nyeri kepala beruntun (Cluster Headache), nyeri kepala beruntun dalam sehari dan menetap beberapa hari sampai berminggu-minggu. Nyeri kepala berlangsung ber jam-jam. Nyeri berlangsung berjam-jam. Nyeri bersifat khas di periorbital,tidak berdenyut tetapi nyeri yang bersifat tajam. Nyeri biasanya dicetuskan oleh alkohol dan juga terjadi pada saat tidur. 3. Jelaskan klasifikasi nyeri kepala menurut ICHSS klasifikasi nyeri kepala oleh International Headache Society (IHS) Tabel 1. New International Headache Society classification of headache 1. Migraine 1.1 Migraine without aura 1.2 Migraine with aura 1.3 Opthalmoplegic migraine 1.4 Retinal migraine 1.5 Chil periodic syndromes that maybe precursors to or associated with migraine 1.6 Complications of migraine 1.7 Migrainous disorder not fulfilling above criteria 2. Tension-type headache 2.1 Episodic tensic.r -type headache 2.2 Chronic tension-type headache 2.3 Headache of the tension-type not fulfilling above criteria 3. Cluster headache and chronic9

paroxysmal hemicrania 3.1 Cluster headache 3.2 Chronic paroxysmal hemicrania 3.3 Cluster headache-like disorder not fulfilling above criteria 4. Miscellaneous headaches unassociated with structural lesion 4.1 Idiopathic stabbing headache 4.2 External compression headache 4.3 Cold stimulus headache 4.4 Benign cough headache 4.5 Benign exertional headache 4.6 Headache associated with sexual activity 5. Headache associated with head trauma 5.1 Acute post-traumatic headache 5.2 Chronic post-traumatic headache 6. Headache associated with vascular disorders 6. 1 Acute ischemic cerebrovascular disorder 6.2 Intracranial hematoma 6.3 Subarachnoid hemorrhage 6.4 Unruptured vascular malformation 6.5 Arteritis 6.6 Carotid or vertebral artery pain 6.7 Venous thrombosis 6.8 Arterial hypertension 6.9 Headache associated with other vascular disorder 7. Headache associated with nonvascular intracranial disorder 7.1 Highcerebrospinalfluidpressure 7.2 Low cerebrospinal fluid pressure 7.3 Intracranial infection 7.4 Intracranial sarcoidosis and other noninfectious inflamma tory diseases 7.5 Headache related to intrathecal injections 7.6 Intracranial neoplasm 7.7 Headache associated with other intracranial disorder 8. Headache associated with substances or their withdrawal 8.1 Headache induced by acute sub stance use or exposure 8.2 Headache induced by chronic substance use or exposure 8.3 Headache from substance with drawal (acute use) 8.4 Headache from substance with drawal (chronic use) 8.5 Headache associated with sub stances but with uncertain mechanism 9. Headache associated with noncephalic infection 9.1 Viral infection 9.2 Bacterial infection 9.3 Headache related to other in fection 10. Headache associated with metabolic disorder 10.1 Hypoxia10

10.2 Hypercapnia 10.3 Mixed hypoxia and hypercapnia 10.4 Hypoglycemia 10.5 Dialysis 10.6 Headache related to other metabolic abnormality 11. Headache or facial pain associated with disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth, or other facial or cranial structures 11.1 Cranial bone 11.2 Neck 11.3 Eyes 11.4 Ears 11.5 Nose and sinuses 11.6 Teeth, jaws, and related structures 11.7 Temporomandibular joint disease 12. Cranial neuralgias, nerve trunk pain, and deafferentation pain 12.1 Persistent (in Contrast to tic-like) pain of cranial nerve origin 12.2 Trigeminal neuralgia 12.3 Glossopharyngeal neuralgia 12.4 Nervus intermedius neuralgia 12.5 Superior laryngeal neuralgia 12.7 Occipital neuralgia 12.7 Central causes of head and facial pain other than tic douloureux 12.8 Facial pain not fulfilling criteria in groups 1 or 12

4.

Diagnosis Banding Sakit / Nyeri Kepala Diagnosi s Banding dari Nyeri Kepala yang umum

Uraian Jenis kelamin Umur awalnya Riwayat keluarga Sifat nyeri Lokasi nyeri Saat timbulnya Cara timbulnya Jangka waktu

Nyeri Kepala Akibat Tegangan Laki-laki = perempuan Tak khas Tak khas Tekanan, terikat, tak khas Bilateral, oksipital > frontal Siang atau malam> pagi Lambat laun Berjam-jam,

Nyeri Kepala Vaskular Migren Nyeri Kepala Beruntun Perempuan > laki-laki Laki-laki > perempuan Akilbaliq dan menopause Herediter / menurun Berdenyut-denyut Unilateral, sering temporal Pagi, sering pada akhir minggu Mendadak atau lambat laun, sering mendadak ada prodromata kontinu Berjam-jam, 1 2 hari11

20 50 tqhun Tidak menurun Menusuk, panas Unilateral, orgital, disamping kepala atau muka Langsung setelah tidur, siang Mendadak 20 menit 2 jam

Frekwensi Faktor pencetus Memberatkan Faktor yang meringankan Gejala dan tanda yang terkait

berminggu-minggu, sering Tak khas, nyeri harian kronik Stres emosional

Tak khas Stres emosional, menstruasi, zat vasodilator, alkohol, makanan tertentu, perubahan cuaca Istirahat, kompresi arteria kepala, kehamilan Rx/ ergotamin, propanolol Prodromata : scotoma yang berganti hemianopsia, gejala otak yang lain saat serangan : nausea, muntah fotofobia, iritabel, nyeri kpeala Perfeksionisme, efisien, terhambat, ambisius > kompulsif

Beruntun, satu atau lebih setiap hari dalam 210 minggu Alkohol, berbaring, tidur REM

Tak khas : relaksasi, alkohol. Rx / Analgetik, trisiklik Tak ada atau tidak khas nyeri kepala atau otot leher.

Kegiatan, Rx/ oksigen, ergotamin, metisergid, litium, steroid. Mata kemerahan air mata ipsilateral, hidung tersumbat dan beringus, ptosis atau miosis

Ciri kepribadian

Sifat bersaing, sensitif, mawas diri > perfeksionisme

Tak khas > perfeksionisme

Tabel dari Solomon S, Masdeu JC : Neuropsychiatry and behavior neurology. Dalam Comprehensive Textbook of Psychiatry, edisi 5, Kaplan HJ, Sadock BJ (editor). Hlm 217, Williams & Wilkins, Baltimore. 1989. Diagnosis Banding : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Cedera serebrovaskular Arteritis temporalis Sinusitis Meningitis Perdarahan subarachnoid Sakit kepala pasca trauma Sakit kepala induksi obat Sakit kepala olah raga atau batuk benigna Sakit kepala idiopatik yang menusuk Sakit kepala akibat ketinggian12

11. Sakit kepala karena rangsangan dingin (akibat es krim); sakit kepala yang diinduksi nitrat/nitrit (sakit kepala hot dog); sakit kepala monsodium glutamat (MSG). 12. 13. Penyakit sendi temporo mandibular Athritis servikalis

5.

Jelaskan epidemiologi dari nyeri kepala. Nyeri kepala merupakan masalah umum yang sering dijumpai dalam praktek seharihari. Penelitian yang dilakukan di Surabaya (2004) menunjukkan bahwa di antara 6488 pasien baru, 1227 (18,9%) datang karena keluhan nyeri kepala; 180 di antaranya didiagnosis sebagai migren. Sedangkan di RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta(2006) didapatkan 273 (17,4%) pasien baru dengan nyeri kepala di antara 1298 pasien baru yang berkunjung selama Januari sd. Mei 1986. Di Amerika Serikat, dalam satu tahun lebih dari 70% pen- duduknya (pernah) mengalami nyeri kepala, lebih dari 5% mencari/mengusahakan pengobatan, tetapi hanya 1% yang datang ke dokter/rumah sakit khusus untuk keluhan nyeri kepalanya.6.

Apa yang dimaksud dengan nyeri kepala primer?

Yang disebut sebagai Nyeri kepala primer adalah suatu nyeri kepala tanpa disertai adanya penyebab strukturalorganik. Berdasarkan klasifikasi Internasional Nyeri Kepala Edisi 2 dari IHS (International Headache Society) yang terbaru tahun 2004, Nyeri Kepala Primer terdiri atas Migraine, Tension type Headache; Cluster Headache and other trigeminal-autonomic cephalalgias dari Other Primary Headaches.34 Banyak faktor yang berperan dalam mekanisme patofisiologi nyeri kepala primer ini, akan tetapi pada dasarnya secara umum patofisiologinya hampir mirip satu sama lainnya dengan disertai adanya sedikit perbedaan spesifik yang masing masing belum diketahui selengkapnya dengan benar.

13

Hipotalamus Korteks serebri Ganglion Trigeminus 7. Bagaimana patofisiologi nyeri kepala ? Stress, alcohol, gangguan Vasodilatasi Pemb Sitokin Neurohormonal Hipersensitivitas tidur, Drh Intra Serebral Substansi P, CGRP Reseptor Dopamin cahaya terang, makanan Inflamasi Neurogenik tertentu Nyeri Trigemino Perivaskular, Hipofungsi vaskular Degranulasi Sel Mast, Parasimpatis Penurunan Serotonin

Nyeri / Sakit Kepala

Tipe Migrain Pencetus meliputi puasa, asupan alkohol, kontrasepsi oral, menstruasi, penggantian hormon, stres, lepas coffein, gangguan tidur, cahaya terang, bau asap, makanan tertentu (coklat, keju, nitrit, aspartam, sitrus) Banyak pasien mengalami gejala perubahan suasana hati, lapar, atau pusing selama 24 jam se belum sakit, dan awitan sakit kepala sering berhubungan dengan irama sirkardian, yang menunjukkan tempat sentral untuk permulaan migrain didekat hipotalamus. Sebelum sakit kepala terdapat penurunan tekanan darah (oligemia) dan mengakibatkan depresi kortikal yang menyebar menyeberangi hemi korteks dengan kecepatan 2 mm sampai 3 mm permenit. Mungkin atau mungkin tidak berhubungan dengan gejala aura yang meliputi scintilating scotoma, parestesia, pandangan kabur, atau tanda neurologis fokal lainnya. Sering dengan perkembangan sakit kepala, stimulasi ganglion trigeminus nampaknya merupakan langkah penting dalam patogenesis migrain yang menyebabkan vasodilatasi intraserebral, sehingga menimbulkan nyeri trigeminovaskular. Neuron yang berasal dari ganglion trigeminus menghasilkan berbagai sitokin

neurohormoral (mis, substansi P dan peptida kalsitonin terkait gen (calcitonin generelated peptide,CGRP) yang menyebabkan inflamasi neurogenik perivaskular,14

degranulasi sel mast, dan perubahan serotonin yang selanjutnya memperberat progresi migrain. Penurunan serotonin tampak sangat penting dalam patogenesis migrain. Agonis serotonin menyebabkan vasokonstriksi, mengurangi inflamasi neurogenik, dan menurunkan transmisi nyeri melalui sistem trigeminus. Mekanisme lain yang diajukan meliputi hipersensitivitas reseptor dopamin dan hipofungsi parasimpatis. Pada wanita premenopause, lepas siklus estrogen turut menyebabkan perubahan serotonin dan neuro transmitter lain dan menyebabkan peningkatan prostaglandin serum yang merangsang patogenesis migrain (migrain menstrual). Tipe Tension : Spasme otot perikranium banyak terjadi pada pasien sakit kepala. Tapi banyak juga semua pasien yang memenuhi kriteria sakit kepala tipe tension yang tidak mengalami spasme otot . Pada pasien yang mengalami spasme perikranium, terdapat peningkatan aktivitas elektromiografi pada otot perikranium, penurunan aliran darah dan iskemia otot terutama pada otot temporalis, dan nyeri tekan pada palpasi otot kepala dan leher. Telah dirumuskan bahwa terdapat beberapa kemungkinan mekanisme sentral untuk

sakit kepala tipe tension yang tidak berhubungan dengan spasme otot perikranium, namun hal ini belum dipahami baik. Bukti terbaru memperlihatkan bahwa kadar serotonin berkurang pada pasien sakit kepala tipe tension kronis. Peningkatan nitrat oksida SSP juga telah terpengaruh. Tipe Cluster : Pada individu yang rentan, perubahan foto period musiman bisa turut menyebabkan periode cluster yang berlangsung selama 2 sampai 4 bulan dan mempengaruhi fungsi hipotalamus. Disfungsi hipotalamus mengakibatkan perubahan respons kemoreseptor terhadap hipoksemia, gangguan autoregulasi, dan disfungsi neuroendorin. Dengan adanya pencetus (hipoksemia,alkohol, histamin, vasodilator), akan terjadi vasodilatasi ekstra dan intrakranial dengan peningkatan aliran darah intra serebral mengakibatkan kompresi pleksus simpatikus dan pelepasan serotonin dan histamin. Pasien mungkin akan memperlihatkan keadaan seperti hidung tersumbat, lakrimasi, pilek, miosis, ptosis, berkeringat dan odema kelopak mata.

15

Pada nyeri kepala, sensitisasi terdapat di nosiseptor meningeal dan neuron trigeminal sentral. Fenomena pengurangan nilai ambang dari kulit dan kutaneus allodynia didapat pada penderita yang mendapat serangan migren dan nyeri kepala kronik lain yang disangkakan sebagai refleksi pemberatan respons dari neuron trigeminalsentral.3 lnervasi sensoris pembuluh darah intrakranial sebahagian besar berasal dari ganglion trigeminal dari didalam serabut sensoris tersebut mengandung neuropeptid dimana jumlah dan peranannya adalah yang paling besar adalah CGRP(Calcitonin Gene Related Peptide), kemudian diikuti oleh SP(substance P), NKA(Neurokinin A), pituitary adenylate cyclase activating peptide (PACAP) nitricoxide (NO), molekul prostaglandin E2 (PGEJ2) bradikinin, serotonin(5-HT) dan adenosin triphosphat (ATP), mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor2. Khusus untuk nyeri kepala klaster clan chronic paroxysmal headache ada lagi pelepasan VIP(vasoactive intestine peptide) yang berperan dalam timbulnya gejala nasal congestion dan rhinorrhea.10,14 8. Di mana saja lokasi nyeri kepala dapat ditemukan ? Nyeri kepala migren dapat dirasakan di manapun, paling sering di daerah temporal (pelipis), bisa unilateral, bilateral atau berganti-ganti. Nyeri kepala unilateral di sekitar orbita dapat disebabkan oleh nyeri kepala klaster. Nyeri kepala akibat gangguan gigigeligi, sinus atau mata biasanya dirasakan di daerah frontal, dapat menjalar ke oksipital dan leher, sedangkan nyeri bitemporal dapat disebabkan oleh tumor sella/parasella. Nyeri kepala akibat tumor, bergantung letaknya, bila supratentorial umumnya dirasakan di frontal atau vertex, sedangkan bila letaknya infratentorial/fossa di posterior9. Bagaimana frekuensi dari nyeri kepala ?

Pola serangan nyeri dapat merupakan petunjuk diagnosis, migren dapat bersifat sporadik, sedangkan nyeri kepala tipe tegang umumnya bersifat menetap, berangsur-angsur memberat atau berfluktuasi selama berhari-hari. Pada tipe cluster sifatnya khas, berupa serangan-serangan singkat antara 30-90 menit, berulang 26 kali sehari selama beberapa hari, kemudian dapat remisi selama beberapa minggu sampai beberapa tahun. 10. Bagaiman sifat dari nyeri kepala ? Nyeri berdenyut dapat disebabkan oleh demam, migren, hipertensi atau tumor hemangioma. Nyeri kepala akibat tumor atau meningitis biasanya menetap dan nyeri, kadang-kadang juga terasa berdenyut. Nyeri kepala tipe tegang dirasakan menekan, persisten dan kadang-kadang dirasakan seperti diikat. Nyeri paling hebat disebabkan oleh pecahnya aneurisma, meningitis, demam, migren atau yang berhubungan dengan hipentensi maligna; nyeri hebat dan mendadak (thunderclap), apalagi bila disusul dengan rasa lemah dan penurunan kesadaran harus dicurigai disebabkan oleh aneunisma intrakranial yang pecah; di lain pihak, perdarahan yang terlokalisasi di parenkim otak tidak akan menyebabkan nyeri kepala, kecuali bila bocor ke ruang ventrikel atau subanakhnoid. Nyeri kepala akibat tumor atau abses biasanya bersifat sedang, demikian juga dengan nyeri yang disebabkan oleh proses di daerah sinus, gigi geligi atau mata. Nyeri kepala migren jarang berlangsung lebih dari 14 jam, yang khas ialah adanya periode bebas keluhan di antara serangan; sedangkan nyeri kepala tipe tegang dapat16

berlangsung berhari-hari, bahkan bertahun-tahun. Nyeri yang terutama dirasakan di pagi hari, selain yang disebabkan oleh tumor, juga dapat ditimbulkan oleh hipertensi, atau migren biasa. Mignen timbul di saat ketegangan emosional, cuaca panas, kesibukan yang meningkat; sedangkan nyeri kepala yang berhubungan dengan sinus muncul saat infeksi saluran napas, di saat pergantian musim atau berkaitan dengan alergi.11. Apa saja faktor pencetus nyeri kepala ?

Migren dapat dicetuskan oleh banyak hal, seperti alkohol, obat-obatan, cahaya terang, rasa lelah, kurang tidur, stres, hipoglikemi; selain itu juga sering berkaitan dengan menstruasi dan dalam banyak kasus sembuh selama hamil. Nyeri kepala yang dicetuskan oleh exercise atau orgasme dapat disebabkan oleh pecahnya aneurisma. Penderita migren lebih suka duduk tegak, berbeda dengan nyeri kepala akibat tumor yang penderitanya lebih suka berbaring dan menghindari perubahan posisi, terutama bangkit dari tidur. Mengejan atau batuk dapat mencetuskan semuajenis nyeri kepala, kecuali tipe tegang. Pasien nyeri kepala klaster tidak dapat tenang selama serangan, bahkan dapat kelihatan panik; tanda ini khas karena tidak ditemui pada nyeri kepala jenis lain. Guncangan kepala (head jolt) memperberat nyeri kepala, terutama akibat tumor; kadang-kadang dijumpai juga pada nyeri kepala di saat demam, pasca trauma atau meningitis; nyeri kepala tipe tegang tidak banyak dipengaruhi. Gangguan tidur yang menyertai nyeri kepala biasanya disebabkan oleh anxietas atau depresi. Riwayat keluarga umumnya dijumpai di kalangan pasien migren. 12. Jelaskan gejala penyerta pada nyeri kepala Gejala prodromal berupa perubahan suasana hati atau nafsu makan dapat dirasakan 1 - 2 hari sebelum serangan migren; selain itu juga migren kadang-kadang didahului semacam aura berupa skotoma dan/atau parestesi. Pembengkakan mukosa hidung dan/atau injeksi konjungtiva, selain disebabkan oleh alergi juga dapat ditemukan pada serangan migren; tetapi bila unilateral, umumnya berkaitan dengan nyeri kepala klaster. Keluhan gastrointestinal berupa anoreksia, mual, muntah biasanya dikaitkan dengan migren; meskipun demikian Sebenarnya dapat ditemukan pada setiap jenis nyeri kepala; makin berat nyeri kepala, makin sering gejala-gejala tersebut dirasakan. Muntah tanpa didahului mual dapat merupakan gejala tumor intrakranial, terutama yang terletak di fossa posterior; pada migren dapat ditemukan gejala mual dan/atau muntah saja tanpa nyeri kepala yang berarti; selain itu pernah dijumpai keluhan-keluhan lain seperti diare, konstipasi dan rasa kembung. Poliuri merupakan gejala yang berkaitan dengan migren, sedangkan pada tipe tegang, yang meningkat adalah frekuensinya. Gejala-gejala psikik seperti insomnia, rasa lelah, anoreksi, malaise dan gangguan libido merupakan gejala-gejala depresi yang umum menyertai penyakit-penyakit kronis; perlu diwaspadai adanya gangguan kebiasaan atau pola pikir yang dapat berkaitan dengan tumor intrakranial, seperti apati, keadaan gelisah atau euforia.17

Pasien yang sedang menderita migren biasanya lebih suka tidak diganggu, sedangkan nyeri kepala tipe tegang dapat diringankan dengan massage. Keluhan-keluhan neurologik yang mungkin ditemukan berupa rasa lemah, parestesi, afasi, diplopi, gangguan visus,vertigo; adanya gejala-gejala tersebut, selain dapat merupakan bagian dari serangan migren, juga dapat menandakan adanya lesi organik. Vertigo juga kadang-kadang dirasakan, dapat menyertai nyeri kepala pasca trauma atau tipe tegang.

13. Pemeriksaan penunjang apa yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa nyeri kepala? Pemeriksaan laboratorium meliputi : Darah rutin, elektrolit, kadar gula darah, 2. Pemeriksaan radiologik (foto Rntgen kepala, CT scan, MRI), 3. Pemeriksaan elektrofisiologik (EEG, EMG, potensial cetusan) 4. Pemeriksaan lain dilakukan hanya bila terdapat kecurigaan adanya penyakit gangguan struktural otak atau penyakit sistemik yang mendasarinya.1.

14. Bagaimana penatalaksanaan Nyeri kepala ? o o o o o o Migrain Hindari faktor pencetus (coklat, nitrat Modifikasi diet (mis : mengurangi caffeine, makanan yang kaya bumbu, coklat) Tidur yang teratur Hindari alcohol Maksimalkan mekanisme koping stress Hindari kontrasepsi oral Migrain akut

o Triptan (sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan) : agonis serotonin dengan penyembuhan efektif dan cepat (>80% respon) dan ditoleransi dengan baik. Kontra-indikasi meliputi penyakit arteri koroner, angina, hipertensi tak terkontrol, penyakit hati, atau deficit neurologis dengan sakit kepala. o Dehydroergotamine (DHE) : injeksi intravena (i.v) atau intra muskuler (i.m) memberikan penyembuhan cepat dan efektif (>90%); dapat memerlukan injeksi ulangan; berguna bila pasien tidak berespon terhadap sumatriptan; dapat spasme koroner tetapi lebih sedikit dibandingkan ergotamine. o Ergotamine (biasanya dikombinasi dengan kaffein):