29019337 makalah nyeri kepala

8/13/2019 29019337 Makalah Nyeri Kepala

1/25

BAB I

PENDAHULUAN

Rasa sakit (nyeri) merupakan keluhan yang sering didapatkan dalam klinik,

alaupun istilah !sakit" ini tampaknya sulit dide#inisikan$ Persepsi tiap %rang akan

&er&eda ' &eda, karena keluhan ini &erasal dari pengalaman su& ekti# sese%rang yang

sulit dilakukan pengukurannya$ Reaksi dan sikap indi idu terhadap stimulasi yang

identik yang menye&a&kan sakit akan &er&eda pula$ *leh karena itu, d%kter pemeriksa

diharapkan pada tugas untuk mendapatkan in#%rmasi yang selengkap mungkin dari

pasien dan uga harus dapat mem&ayangkan &agaimana pasien &ereaksi terhadap rasa

sakitnya itu$

Ada &anyak rasa sakit yang di umpai pada pasien salah satunya adalah sakit

kepala$ +akit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara %r&ita dengan kepala

yang &erasal dari struktur sensiti# terhadap rasa sakit ( sum&er Neurology and

neurosurgery illustrated -enneth)$

Pre alensi sakit kepala di U+A menun ukkan . dari / %rang (./,012) atau

10 uta %rang menderita sakit kepala kr%nik dan 34 uta dari 10 uta terse&ut

merupakan anita$ 50 2 dari umlah di atas adalah tipe tension headache yang

&erdampak pada menurunnya k%nsentrasi &ela ar dan &eker a se&anyak /3,5 2$

+akit kepala &isa dise&a&kan %leh kelainan (.) askular, (3) aringan sara#,

(6) gigi ' geligi, (1) %r&ita, (0) hidung dan (/) sinus paranasal, (5) aringan lunak di

kepala, kulit, aringan su&kutan, %t%t, dan peri%steum kepala$

+akit kepala dapat diklasi#ikasikan men adi sakit kepala primer, sakit kepala

sekunder, dan neuralgia kranial, nyeri #asial serta sakit kepala lainnya$ +akit kepala primer dapat di&agi men adi migraine , tension type headache , cluster headache

.


2/25

dengan se#algia trigeminal 7 aut%n%mik, dan sakit kepala primer lainnya$ +akit kepala

sekunder dapat di&agi men adi sakit kepala yang dise&a&kan %leh karena trauma pada

kepala dan leher, sakit kepala aki&at kelainan askular kranial dan ser ikal, sakit

kepala yang &ukan dise&a&kan kelainan askular intrakranial, sakit kepala aki&at

adanya 8at atau withdrawal , sakit kepala aki&at in#eksi, sakit kepala aki&at gangguan

h%me%stasis, sakit kepala atau nyeri pada a ah aki&at kelainan kranium, leher,

telinga, hidung, dinud, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan a ah, sakit kepala

aki&at kelainan psikiatri$(sum&er I9HD ' II)$

*leh karena itu, dalam makalah ini akan di&ahas learning issues satu persatu

dimulai dengan anat%mi sakit kepala, #isi%l%gi sakit kepala, sakit (nyeri) kepala,

tension type headache , dan migren$

3


3/25

BAB II

PE:I9U

+, se%rang perempuan, &erusia 64 tahun, datang &er%&at ke p%liklinik sara#

R+UP H$Adam :alik :edan dengan keluhan nyeri kepala$Nyeri kepala telah dialami

%s selama ; 1 &ulan$ Lamanya nyeri kepala ; . ' 3 am 7 kali dan mun


4/25


5/25

BAB I

PE:BAHA+AN

4.1 Anatomi Sakit Kepala

+e&elum mem&ahas anat%mi sakit kepala maka penulis akan mem&ahas

anat%mi %tak se


6/25

Nukleus &asal &er#ungsi untuk inhi&isi t%nus %t%t, k%%rdinasi gerakan yang

lam&at dan menetap, penekanan p%la ' p%la gerakan yang tidak &erguna$ -%rteks

sere&rum &er#ungsi untuk persepsi sens%rik, k%ntr%l gerakan %lunter, &ahasa, si#at

pri&adi, pr%ses mental


7/25

+ara# trigeminus terdiri dari 6 yaitu ., 3, dan 6$ . , %#talmikus,

menginer asi daerah %r&ita dan mata, sinus #r%ntalis, duramater dari #%ssa kranial dan

falx cerebri serta pem&uluh darah yang &erhu&ungan dengan &agian duramater ini$

3, maksilaris, menginer asi daerah hidung, sinus paranasal, gigi &agian atas, dan

duramater &agian #%ssa kranial medial$ 6, mandi&ularis, menginer asi daerah

duramater &agian #%ssa


8/25

p%steri%r$ Ektrakranial yaitu pem&uluh darah dan %t%t dari kulit kepala, &agian dari

%r&ita, mem&ran muk%sa dari r%ngga nasal dan paranasal, telinga tengah dan luar,

gigi, dan gusi$ +edangkan daerah yang tidak sensiti# terhadap nyeri adalah parenkim

%tak, entrikular ependima, dan pleksus k%r%ideus$

4.2 Fisiologi Sakit Kepala

Nyeri (sakit) merupakan mekanisme pr%tekti# yang dapat ter adi setiap saat

&ila ada aringan manapun yang mengalami kerusakan, dan melalui nyeri inilah,

se%rang indi idu akan &ereaksi dengan ermal, rasa nyeri yang ditim&ulkan %leh suhu yang tinggi tidak &erk%relasi

dengan umlah kerusakan yang telah ter adi melainkan &erk%relasi dengan ke


9/25

sirasakan karena kedua 8at ini dapat mengaki&atkan mem&ran plasma le&ih permea&el

terhadap i%n$ Iskemia aringan uga termasuk stimulus kimia karena pada keadaan

iskemia terdapat penumpukan asam laktat, &radikinin, dan en8im pr%te%litik$

+emua enis resept%r nyeri pada manusia merupakan free nerve endings $

Resept%r nyeri &anyak terse&ar pada lapisan super#isial kulit dan uga pada aringan

internal tertentu, seperti peri%steum, dinding arteri, permukaan sendi, #al , dan

tent%rium$ -e&anyakan aringan internal lainnya hanya diiner asi %leh free nerve

endings yang letaknya &er auhan sehingga nyeri pada %rgan internal umumnya tim&ul

aki&at pen umlahan perangsangan &er&agai nerve endings dan dirasakan se&agai slow

chronic- aching type pain $

Nyeri dapat di&agi atas dua yaitu fast pain dan slow pain. Fast pain , nyeri

akut, merupakan nyeri yang dirasakan dalam aktu 4,. s setelah stimulus di&erikan$

Nyeri ini dise&a&kan %leh adanya stimulus mekanik dan termal$ +ignal nyeri ini

ditransmisikan dari sara# peri#er menu u k%rda spinalis melalui serat AF dengan

ke


10/25

slow- chronic pain pathway $ +etelah menraktus itu

adalah ne%spin%talamikus untuk fast pain dan pale%spin%talamikus untuk slow pain.

>raktus ne%spin%talamikus untuk fast pain! pada traktus ini, serat AF yang

mentransmisikan nyeri aki&at stimulus mekanik maupun termal akan &erakhir pada

lamina I (lamina marginalis) dari k%rnu d%rsalis dan mengeksitasi second-order

neurons dari traktus spin%talamikus$ Neur%n ini memiliki sera&ut sara# pan ang yang

menyilang menu u %tak melalui k%lumn anter%lateral$ +erat dari ne%spin%talamikus

akan &erakhir pada (.) area retikular dari &atang %tak (se&agian keraktus pale%spin%talamikus untuk slow pain! traktus ini selain

mentransmisikan sinyal dai serat 9, traktus ini uga mentransmisikan sedikit sinyal

dari serat AF$ Pada traktus ini , sara# peri#er akan hampir seluruhnya nerakhir pada

lamina II dan III yang apa&ila keduanya diga&ungkan, sering dise&ut dengan

su&stansia gelatin%sa$ -e&anyakan sinyal kemudian akan melalui se&uah atau

&e&erapa neur%n pendek yang menghu&ungkannya dengan area lamina lalu

kemudian ke&anyakan sera&ut sara# ini akan &erga&ung dengan sera&ut sara# dari

fast-sharp pain pathway $ +etelah itu, neur%n terakhir yang pan ang akan

menghu&ungkan sinyal ini ke %tak pada aras anter%lateral$

U ung dari traktus pale%spin%talamikus ke&anyakan &erakhir pada &atang

%tak dan hanya sepersepuluh ataupun seperempat sinyal yang akan langsung

diteruskan ke talamus$ -e&anyakan sinyal akan &erakhir pada salah satu tiga areayaitu (.) nukleus retikularis dari medulla, p%ns, dan mesense#al%n, (3) area tektum

.4


11/25

dari mesense#al%n, (6) regi% a&u ' a&u dari pera uadu


12/25

mengemukakan cluster headaache @4 ' 4 2 ter adi pada pria dan pre alensi sakit

kepala akan meningkat setelah umur .0 tahun$

4.3.3 Klasi!ikasi Sakit Kepala

+akit kepala dapat diklasi#ikasikan men adi sakit kepala primer, sakit kepala

sekunder, dan neuralgia kranial, nyeri #asial serta sakit kepala lainnya$ +akit kepala

primer dapat di&agi men adi migraine , tension type headache , cluster headache

dengan se#algia trigeminal 7 aut%n%mik, dan sakit kepala primer lainnya$ +akit kepala

sekunder dapat di&agi men adi sakit kepala yang dise&a&kan %leh karena trauma pada

kepala dan leher, sakit kepala aki&at kelainan askular kranial dan ser ikal, sakit

kepala yang &ukan dise&a&kan kelainan askular intrakranial, sakit kepala aki&at

adanya 8at atau withdrawal , sakit kepala aki&at in#eksi, sakit kepala aki&at gangguan

h%me%stasis, sakit kepala atau nyeri pada a ah aki&at kelainan kranium, leher,

telinga, hidung, dinud, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan a ah, sakit kepala

aki&at kelainan psikiatri (lihat ta&el 6 dan 1)$

4.3.4 #ato!isiologi Sakit Kepala

Be&erapa mekanisme umum yang tampaknya &ertanggung a a& memi


13/25

Pada pasien yang terlalu sering mengalami serangan dapat di&erikan

preparat Bellergal (erg%t 4,0 mg atr%pin 4,6 mg dan #en%&ar&ital .0mg) di&erikan 3

' 6 kali sehari selama &e&erapa minggu$ Bagi mereka yang re#rakter dapat

ditam&ahkan pem&erian A9>H (14 u7hari) atau prednis%n (.mg7-g BB7hari) selama 6

' 1 minggu$

Preparat penyekat &eta,seperti pr%pan%l%l dan tim%l%l dilap%rkan dapat

men


14/25

Pr%gn%sis dari sakit kepala &ergantung pada enis sakit kepalanya sedangkan

indikasi meru uk adalahse&agai &erikut (.) sakit kepala yang ti&a ' ti&a dan tim&ul

kekakuan di leher, (3) sakit kepala dengan demam dan kehilangan kesadaran, (6) sakit

kepala setelah terkena trauma mekanik pada kepala, (1) sakit kepala disertai sakit

pada &agian mata dan telinga, (0) sakit kepala yang menetap pada pasien yang

se&elumnya tidak pernah mengalami serangan, (/) sakit kepala yang rekuren pada

anak$

4.4 %ension %ype +eada'he ,%%+-

4.4.1 e!inisi %ension %ype +eada'he ,%%+-

:erupakan sensasi nyeri pada daerah kepala aki&at k%ntraksi terus

menerus %t%t= %t%t kepala dan tengkuk ( :$splenius kapitis, :$temp%ralis, :$maseter,

:$stern%kleid%mast%id, :$trape8ius, :$ser ikalis p%steri%r, dan :$le at%r skapula)$

4.4. 2 "tiologi dan Faktor *esiko %ension %ype +eada'he ,%%+-

Eti%l%gi dan ?akt%r Resik% %ension %ype 'eadache (>>H) adalah stress,

depresi, &eker a dalam p%sisi yang menetap dalam aktu lama, kelelahan mata,

k%ntraksi %t%t yang &erle&ihan, &erkurangnya aliran darah, dan ketidakseim&angan

neur%transmitter seperti d%pamin, ser%t%nin, n%erpine#rin, dan enkephalin$

4.4. 3 "pidemiologi %ension %ype +eada'he ,%%+-

>>H ter adi 5@ 2 sepan ang hidup dimana %ension %ype 'eadache

epis%dik ter adi /6 2 dan %ension %ype 'eadache kr%nik ter adi 6 2$ %ension %ype

'eadache epis%dik le&ih &anyak mengenai pasien anita yaitu se&esar 5.2

sedangkan pada pria se&anyak 0/ 2$ Biasanya mengenai umur 34 ' 14 tahun$

4.4. 4 Klasi!ikasi %ension %ype +eada'he ,%%+-

-lasi#ikasi >>H adalah %ension %ype 'eadache epis%dik dan dan %ension

%ype 'eadache kr%nik$%ension %ype 'eadache epis%dik, apa&ila #rekuensi serangan

tidak men


15/25

4.4. $ #ato!isiologi %ension %ype +eada'he ,%%+-

Pat%#isi%l%gi >>H masih &elum elas diketahui$ Pada &e&erapa literatur

dan hasil penelitian dise&utkan &e&erapa keadaan yang &erhu&ungan dengan

ter adinya >>H se&agai &erikut (.) dis#ungsi sistem sara# pusat yang le&ih &erperan

daripada sistem sara# peri#er dimana dis#ungsi sistem sara# peri#er le&ih mengarah

pada E>>H sedangkan dis#ungsi sistem sara# pusat mengarah kepada 9>>H, (3)

dis#ungsi sara# peri#er meliputi k%ntraksi %t%t yang in %lunter dan permanen tanpa

disertai iskemia %t%t, (6) transmisi nyeri >>H melalui nukleus trigemin%ser ikalis

pars kaudalis yang akan mensensitasi second order neuron pada nukleus trigeminal

dan k%rnu d%rsalis ( akti asi m%lekul N*) sehingga meningkatkan input n%sisepti#

pada aringan perikranial dan mi%#asial lalu akan ter adi regulasi mekanisme peri#er

yang akan meningkatkan akti itas %t%t perikranial$ Hal ini akan meningkatkan

pelepasan neur%transmitter pada aringan mi%#asial, (1) hiper#lesi&ilitas neur%n sentral

n%sisepti# pada nukleus trigeminal, talamus, dan k%rteks sere&ri yang diikuti

hipesensiti#itas supraspinal (lim&ik) terhadap n%sisepti#$ Nilai am&ang deteksi nyeri

( tekanan, elektrik, dan termal) akan menurun di se#alik dan ekstrase#alik$ +elain itu,

terdapat uga penurunan supraspinal decending pain inhibit activity , (0) kelainan

#ungsi #ilter nyeri di &atang %tak sehingga menye&a&kan kesalahan interpretasi in#%

pada %tak yang diartikan se&agai nyeri, (/) terdapat hu&ungan alur ser%t%nergik dan

m%n%aminergik pada &atang %tak dan hip%talamus dengan ter adinya >>H$ De#isiensi

kadar ser%t%nin dan n%radrenalin di %tak, dan uga a&n%rmal ser%t%nin platelet,

penurunan &eta end%r#in di 9+? dan penekanan ekster%septi# pada %t%t temp%ral dan

maseter, (5) #akt%r psik%genik ( stres mental) dan keadaan n%n=physi%l%gi>H sehingga melepaskan 8at iritati# yang akan menstimulasi peri#er dan

akti asi struktur persepsi nyeri supraspinal lalu m%dulasi nyeri sentral$ Depresi dan

ansietas akan meningkatkan #rekuensi >>H dengan mempertahankan sensitisasi

sentral pada alur transmisi nyeri, (@) akti#asi N*+ ( Nitri< * ide +ynthetase) dan N*

pada k%rnu d%rsalis$

Pada kasus di umpai adanya stress yang memi


16/25

menurun yang akan mengganggu keseim&angan asam &asa dalam darah$ Hal ini akan

menye&a&kan ter adinya alkal%sis yang selan utnya akan mengaki&atkan i%n kalsium

masuk ke dalam sel dan menim&ulkan k%ntraksi %t%t yang &erle&ihan sehingga

ter adilah nyeri kepala$ (3) stress mengakti#asi sara# simpatis sehingga ter adi dilatasi

pem&uluh darah %tak selan utnya akan mengakti#asi n%sisept%r lalu akti#asi a#eren

gamma trigeminus yang akan menghasilkan neur%peptida (su&stansi P)$ Neur%peptida

ini akan merangsang gangli%n trigeminus (p%ns)$ (6) stress dapat di&agi men adi 6

tahap yaitu alarm reaction , stage of resistance , dan stage of exhausted. #larm

reaction dimana stress menye&a&kan as%k%ntriksi peri#er yang akan mengaki&atkan

kekurangan asupan %ksigen lalu ter adilah meta&%lisme anaer%&$ :eta&%lisme

anaer%& akan mengaki&atkan penumpukan asam laktat sehingga merangsang

pengeluaran &radikinin dan en8im pr%te%litik yang selan utnya akan menstimulasi

aras nyeri$ tage of resistance dimana sum&er energi yang digunakan &erasal dari

glik%gen yang akan merangsang peningkatan ald%ster%n, dimana ald%ster%n akan

men aga simpanan i%n kalium$ tage of exhausted dimana sum&er energi yang

digunakan &erasal dari pr%tein dan ald%ster%n pun menurun sehingga ter adi deplesi

-K$ Deplesi i%n ini akan menye&a&kan dis#ungsi sara#$

4.4. & iagnosa %ension %ype +eada'he ,%%+-

%ension %ype 'eadache harus memenuhi syarat yaitu sekurang '

kurangnya dua dari &erikut ini (.) adanya sensasi tertekan7ter epit, (3) intensitas

ringan ' sedang, (6) l%kasi &ilateral, (1) tidak diper&uruk akti itas$ +elain itu, tidak

di umpai mual muntah, tidak ada salah satu dari #%t%#%&ia dan #%n%#%&ia$

Ge ala klinis dapat &erupa nyeri ringan= sedang ' &erat, tumpul seperti

ditekan atau diikat, tidak &erdenyut, menyeluruh, nyeri le&ih he&at pada daerah kulit

kepala, %ksipital, dan &elakang leher, ter adi sp%ntan, mem&uruk %leh stress,

ins%mnia, kelelahan kr%nis, irita&ilitas, gangguan k%nsentrasi, kadang ertig%, dan

rasa tidak nyaman pada &agian leher, rahang serta temp%r%mandi&ular$

4.4. ( #emeriksaan #enunjang %ension %ype +eada'he ,%%+-

>idak ada u i spesi#ik untuk mendiagn%sis >>H dan pada saat dilakukan

pemeriksaa neur%l%gik tidak ditemukan kelainan apapun$ >>H &iasanya tidakmemerlukan pemeriksaan darah, r%ntgen, 9> scan kepala maupun :RI$

./


17/25

4.4. i!erensial iagnosa %ension %ype +eada'he ,%%+-

Di#erensial Diagn%sa dari >>H adalah sakit kepala pada sp%ndil%=artr%sis

de#%rmans, sakit kepala pas>H pada k%ndisi dapat menye&a&kan nyeri yang menyakitkan tetapi

tidak mem&ahayakan$Nyeri ini dapat sem&uh dengan pera atan ataupun dengan

menyelesaikan masalah yang men adi latar &elakangnya ika penye&a& >>H &erupa

pengaruh psikis$ Nyeri kepala ini dapat sem&uh dengan terapi %&at &erupa analgesia$

>>h &iasanya mudah di%&ati sendiri$ Pr%g%nis penyakit ini &aik, dan dengan

penatalaksanaan yang &aik maka M 4 2 pasien dapat disem&uhkan$

-%mplikasi >>H adalah rebound headache yaitu nyeri kepala yang

dise&a&kan %leh penggunaan %&at ' %&atan analgesia seperti aspirin, asetamin%#en, dll

yang &erle&ihan$

4.4. 11 #en'egahan %ension %ype +eada'he ,%%+-

.5


18/25

Pen>H adalah dengan men


19/25

4.$.4 Klasi!ikasi igren

:igren dapat diklasi#ikasikan men adi migren dengan aura, tanpa aura,

dan migren kr%nik ( transformed )$ :igren dengan aura adalah migren dengan satu atau

le&ih aura re ersi&el yang mengindikasikan dis#ungsi sere&ral k%rteks dan atau tanpa

dis#ungsi &atang %tak, paling tidak ada satu aura yang ter&entuk &erangsur ' angsur

le&ih dari 1 menit, aura tidak &ertahan le&ih dari /4 menit, dan sakit kepala mengikuti

aura dalam inter al &e&as aktu tidak menerdapat &er&agai te%ri yang men elaskan ter adinya migren$ >e%ri

askular, adanya gangguan as%spasme menye&a&kan pem&uluh darah %tak

&erk%nstriksi sehingga ter adi hip%per#usi %tak yang dimulai pada k%rteks isual dan

menye&ar ke depan$ Penye&aran #r%ntal &erlan uta dan menye&a&kan #ase nyeri

kepala dimulai$ >e%ri cortical spread depression! dimana pada %rang migrain nilai

am&ang sara# menurun sehingga mudah ter adi eksitasi neur%n lalu &erlaku short-

lasting wave depolarization %leh pottasium-liberating depression (penurunan

pelepasan kalium) sehingga menye&a&kan ter adinya peri%de depresi neur%n yang

meman ang$ +elan utnya, akan ter adi penye&aran depresi yang akan menekan

akti itas neur%n ketika mele ati k%rteks sere&ri$

>e%ri Ne% askular (trigeminovascular ), adanya as%dilatasi aki&at

akti itas N*+ dan pr%duksi N* akan merangsang u ung sara# trigeminus pada

pem&uluh darah sehingga melepaskan 9GRP ( calcitonin gene related )$ 9GRP akan

&erikatan pada resept%rnya di sel mast meningens dan akan merangsang pengeluaran

mediat%r in#lamasi sehingga menim&ulkan in#lamasi neur%n$ 9GRP uga &eker a pada

arteri sere&ral dan %t%t p%l%s yang akan mengaki&atkan peningkatan aliran darah$

+elain itu, 9GRP akan &eker a pada post junctional site second order neuron yang

&ertindak se&agai transmisi impuls nyeri (lihat gam&ar 1)$

.


20/25

>e%ri sistem sara# simpatis, akti#asi sistem ini akan mengakti#kan l%kus

sereleus sehingga ter adi peningkatan kadar epine#rin$ +elain itu, sistem ini uga

mengakti#kan nukleus d%rsal ra#e sehingga ter adi peningkatan kadar ser%t%nin$

Peningkatan kadar epine#rin dan ser%t%nin akan menye&a&kan k%nstriksi dari

pem&uluh darah lalu ter adi penurunan aliran darah di %tak$ Penurunan aliran darah di

%tak akan merangsang sera&ut sara# trigemin% askular$ ika aliran darah &erkurang

maka dapat ter adi aura$ Apa&ila ter adi penurunan kadar ser%t%nin maka akan

menye&a&kan dilatasi pem&uluh darah intrakranial dan ekstrakranial yang akan

menye&a&kan nyeri kepala pada migren$

4.$.& iagnosa igren

Anamnesa ri ayat penyakit dan ditegakkan apa&ila terdapat tanda ' tanda

khas migren$ -riteria diagn%stik IH+ untuk migren dengan aura mensyaratkan &ah a

harus terdapat paling tidak tiga dari empat karakteristik &erikut (.) migren dengan

satu atau le&ih aura re ersi&el yang mengindikasikan dis#ungsi sere&ral k%rteks dan

atau tanpa dis#ungsi &atang %tak, (3) paling tidak ada satu aura yang ter&entuk

&erangsur ' angsur le&ih dari 1 menit, (6) aura tidak &ertahan le&ih dari /4 menit, (1)

sakit kepala mengikuti aura dalam inter al &e&as aktu tidak men


21/25

4.$./ %erapi igren

>u uan terapi migren adalah mem&antu penyesuaian psik%l%gis dan

#isi%l%gis, menerapi pr%#ilaksis menggunakan metilgliserid malead,

sipr%heptidin hidr%kl%rida, pi8%ti#en, dan pr%pan%l%l (lihat ta&el 5)

+elain menggunakan %&at ' %&atan, migren dapat diatasi dengan

menghindari akt%r penye&a&, mana emen lingkungan, memperkirakan siklus

menstruasi, y%ga, meditasi, dan hipn%tis$

4.$.10 Komplikasi igren

-%mplikasi :igren adalah rebound headache! nyeri kepala yang

dise&a&kan %leh penggunaan %&at ' %&atan analgesia seperti aspirin, asetamin%#en, dll

yang &erle&ihan$

4.$.11 #en'egahan igren

Pen


22/25


23/25

BAB I

-E+I:PULAN

+ mengalami tension type headache aki&at stressful job $

36


24/25

DA?>AR PU+>A-A

B%gduk,N$ #natomy and physiology of headache $Australia #a


25/25

Reskin, Neil H$ 'eadache $ Harris%n, >$R, dkk$ 'arrison s "nternal (edicine. United

states %# Amerika :

29019337 makalah nyeri kepala

Documents