PowerPoint Presentation

Dipresentasikan oleh:Rizna Ariani Said C111 10 262

Pembimbing:dr. Lukman H. S.

Supervisor:dr. Ratnawati, Sp. An

Neuromodulasi nyeri kepala kronis: pernyataan sikap dari Federasi Nyeri Kepala Eropa Bagian Anestesi, Terapi Intensif dan Manajemen NyeriFakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Nyeri kepala primer : suatu nyeri kepala tanpa disertai adanya kelainan struktur atau kelainan anatomi yang jelas Migraine Tension-type headache Trigeminal autonomic cephalalgias Other primary headache disorders

Nyeri kepala kronik yang intractable intoleransi atau gagal berespon terhadap pengobatan standarLatar BelakangGoadsby PJ, Schoenen J, Ferrari MD, Silberstein SD, Dodick D (2006) Towards a definition of intractable headache for use in clinical practice and trials. Cephalalgia 26:116870.Headache occurring on 15 or more days per month formore than 3 months, which has the features of migraineheadache on at least 8 days per month.2Terapi pembedahan bisa menjadi pilihan, namun terdapat :Komplikasi pascabedahLaporan kasus menunjukkan kegagalan

Kemajuan teknologi tebaru memperkenalkan adanya kesempatan untuk menggunakan neurostimulasi yang dapat diterapkan pada hampir semua struktur sarafLatar BelakangGoadsby PJ, Schoenen J, Ferrari MD, Silberstein SD, Dodick D (2006) Towards a definition of intractable headache for use in clinical practice and trials. Cephalalgia 26:116870.Stimulasi otak dalam hipotalamus (hDBS)Stimulasi medulla spinalis (SCS) Stimulasi nervus occipitalis (ONS)Stimulasi ganglion sphenopalatina (SPG)Stimulasi nervus vagus (VNS)Stimulasi saraf listrik transkutan (TENS)Stimulasi magnetik transkranial berulang (RTMS) Stimulasi arus langsung transkranial (tDCS)

4Ulasan ini mewakili pandangan Federasi Nyeri Kepala Eropa (EHF) yang terdiri dari sekelompok ahli neuromodulasi untuk nyeri kepala kronisSemua metode neuromodulasi yang ada saat ini ditinjau dan dianalisis Tulisan ini bukanlah sebuah pedoman konvensional, melainkan rekomendasi pakar internasional yang secara ketat disusun berdasarkan bukti yang dipublikasikan. MetodeHasil dan DiskusiLatar belakang teoriPositron emission tomography (PET) menunjukkan aliran darah di hipotalamus posterior saat serangan nyeri kepala klaster.Hypothalamic StimulationMay A, Bahra A, Bchel C, Frackowiak RSJ, Goadsby PJ (1998) Hypothalamic activation in cluster headache attacks. Lancet 352:27578

Another possible cause is based on a neurovascular theory with vasoconstriction and dilation of blood vessels affecting the trigeminal nerve. However, this thought is not clear if it is a symptom or a cause. Other causes include levels of substances in the body, such as histamine, that might be linked to the autonomic dysfunction or a genetic link.1-2Latar belakang teori:Positron emission tomography (PET) menunjukkan aliran darah di hipotalamus posterior saat serangan nyeri kepala klaster hypothalamic hyperactivity plays a key role in CH pathophysiology.

7Data klinis:Tingkat keberhasilan keseluruhan adalah sekitar 50-60%Penelitian pada 19 pasien:6 terbebas rasa nyeri persisten 6 serangan episodik yang diselingi dengan remisi lama5 tidak mendapatkan manfaat 4 mengalami nyeri kepala klaster bilateralKeuntungan lain:Denyut nadi, tekanan darah, dan laju pernapasan tidak terpengaruh . Kualitas tidur meningkat.Hypothalamic StimulationMay A, Bahra A, Bchel C, Frackowiak RSJ, Goadsby PJ (1998) Hypothalamic activation in cluster headache attacks. Lancet 352:275788Efek samping:Perdarahan ventrikel atau intraserebralInfeksi subkutanDisfungsi ereksiSerangan panik

Keterbatasan:HS merupakan teknik invasif yang mahal dan mungkin tidak spesifik. Hanya boleh dipertimbangkan secara hati-hati untuk CCH yang tidak bisa ditangani dengan pengobatan standar.Hypothalamic StimulationMay A, Bahra A, Bchel C, Frackowiak RSJ, Goadsby PJ (1998) Hypothalamic activation in cluster headache attacks. Lancet 352:275789Latar belakang Teori:Aktivasi serat aferen -amyloid (efek gerbang) atau aktivasi penghambatan desendens. Uji coba terhadap hewan menunjukkan bahwa aferen servikal, somatik dan trigeminovaskuler berkumpul di nosiseptor di kompleks trigeminoservikal.Occipital Nerve StimulationBartsch T, Goadsby PJ (2002) Stimulation of the greater occipital nerve induces increased central excitability of dural afferent input. Brain 125:1496509

10Data klinis:Migrain: penurunan skala nyeri hingga 3 angkaNyeri kepala kluster: 80% pengurangan frekuensi seranganHemicrania continua: mengurangi nyeri hingga 80%Keuntungan lain:Relatif aman dibandingkan HSOccipital Nerve StimulationBartsch T, Goadsby PJ (2002) Stimulation of the greater occipital nerve induces increased central excitability of dural afferent input. Brain 125:149650911Efek samping:InfeksiMigrasi elektrodaParestesia

Keterbatasan:Deplesi baterai memicu rekurensi serangan

Occipital Nerve StimulationBartsch T, Goadsby PJ (2002) Stimulation of the greater occipital nerve induces increased central excitability of dural afferent input. Brain 125:149650912Latar belakang teori:Ganglion sphenopalatina (ganglion Meckel) adalah ganglion otonom yang berada pada fossa pterygopalatina dekat dengan foramen sphenopalatina yang memiliki koneksi dengan sistem trigeminovaskuler, nukleus kelenjar ludah superior dan hipotalamus.

Stimulation of the Sphenopalatine GanglionMay A (2003) Headaches with (ipsilateral) autonomic symptoms. J Neurol 250:12738

13Data Klinis:19 dari 32 pasien mengalami penurunan frekuensi serangan yang signifikan

Keuntungan lain:Minimal invasif dengan efek samping ringan

Stimulation of the Sphenopalatine GanglionMay A (2003) Headaches with (ipsilateral) autonomic symptoms. J Neurol 250:1273814Efek samping:InfeksiGangguan sensori

Keterbatasan:Stimulasi dengan frekuensi rendah seringkali memicu serangan

Stimulation of the Sphenopalatine GanglionMay A (2003) Headaches with (ipsilateral) autonomic symptoms. J Neurol 250:1273815Vagal Nerve Stimulation

Latar belakang teori:Aktivasi listrik, kimia, dan fisiologis dari aferen vagal menghasilkan efek analgesik. Aktivasi aferen vagal menurunkan aktivitas neuron nosiseptif tingkat dua dalam traktus spinotalamikus dan spinoretikuler di medulla spinalis menyebabkan penghambatan refleks dan transmisi nosiseptif.Thurston CL, Randich A (1992) Effects of vagal afferent stimulation on ON and OFF cells in the rostroventral medulla: Relationships to nociception and arterial blood pressure. J Neurophysiol 67:18019616Vagal Nerve StimulationData klinis:Masih sedikit penelitian mengenai VNS. Penelitian kecil pada 4 pasien:Pasien #1 terbebas dari migrain 1 bulan setelah onset VNS. Pasien #2 mengalami penurunan pada frekuensi dan tingkat keparahan migrain sebesar > 50%. Pasien #3 dilaporkan mengalami pengurangan frekuensi migrain sebesar > 50%. Pasien #4 memiliki sedikit penurunan pada frekuensi dan tingkat keparahan migrain. Thurston CL, Randich A (1992) Effects of vagal afferent stimulation on ON and OFF cells in the rostroventral medulla: Relationships to nociception and arterial blood pressure. J Neurophysiol 67:18019617Vagal Nerve StimulationEfek samping:Kram ototInfeksiMasalah baterai

Keterbatasan:Mengingat pasien yang diteliti masih sedikit, tidak ada kesimpulan kuat yang bisa ditarik. Thurston CL, Randich A (1992) Effects of vagal afferent stimulation on ON and OFF cells in the rostroventral medulla: Relationships to nociception and arterial blood pressure. J Neurophysiol 67:18019618Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS)

Latar belakang teori:Elektroda yang dilekatkan di kepala berfungsi untuk memodifikasi potensial membran istirahat dari neuron korteks. Stimulasi anoda meningkatkan letupan neuron, sementara stimulasi katoda menghambatnya.Bohotin V, Fumal A, Vandenheede M, Gerard P, Bohotin C, Maertens de Noordhout A, Schoenen J (2002) Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on visual evoked potentials in migraine. Brain 125:91292219Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS)Data klinis:Penurunan intensitas nyeri dan frekuensi serangan pada pasien migrain, namun untuk nyeri kepala jenis lain tidak diketahui

Efek samping:Gatal atau sensasi kesemutan karena elektroda, mual, eritema

Keterbatasan:Eksklusi bagi gangguan neurologis, seperti strok atau epilepsi, ketergantungan obat/ alkohol, penyakit kejiwaan, dan implantasi alat pacu jantung.

Bohotin V, Fumal A, Vandenheede M, Gerard P, Bohotin C, Maertens de Noordhout A, Schoenen J (2002) Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on visual evoked potentials in migraine. Brain 125:91292220

Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS)Latar belakang teori:Sebuah kumparan elektromagnetik yang besar diletakkan di ubun-ubun. Gelombang elektromagnetik tersebut menciptakan arus listrik tanpa rasa sakit yang menstimulasi sel saraf otak. Barker AT, Jalinous R, Freeston IL (1985) Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet 1:11067Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) uses a magnet instead of an electrical current to activate the brain.An electromagnetic coil is held against the forehead near an area of the brain that is thought to be involved in mood regulation. Then, short electromagnetic pulses are administered through the coil. The magnetic pulse easily passes through the skull, and causes small electrical currents that stimulate nerve cells in the targeted brain region.21Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS)Data Klinis:Berkurangnya frekuensi serangan migrain, konsumsi obat, indeks nyeri kepala, dan disabilitas.

Keuntungan lain:Mudah ditoleransi dan efek samping ringanBarker AT, Jalinous R, Freeston IL (1985) Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet 1:1106722Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS)Efek Samping:Nyeri ringan yang bersifat sementaraParestesia

Keterbatasan:Eksklusi untuk pasien dengan defek tulang tengkorak, menggunakan alat pacu jantung atau implan elektroda, epilepsi

Barker AT, Jalinous R, Freeston IL (1985) Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet 1:1106723Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)Latar belakang teori

Arus listrik dari elektroda ini berfungsi untuk mengganggu sinyal nyeri dan memutus sinyal nyeri tersebut sehingga pasien merasakan nyerinya berkurang. Namun teori lain mengatakan bahwa stimulasi listrik saraf dapat membantu tubuh untuk memproduksi analgesik endogen, yang dapat menghalangi persepsi nyeri.

Nnoaham KE, Kumbang J (2008) Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 16(3):CD003222

24Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)Data klinis Meredakan nyeri segera setelah intervensi. Namun, belum ada data spesifik mengenai efek pada berbagai jenis nyeri kepala

Keuntungan lainEfek samping minimal, non invasif, praktisNnoaham KE, Kumbang J (2008) Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 16(3):CD00322225Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)Efek samping dan KeterbatasanBelum banyak penelitian resmi mengenai TENS sehingga belum dapat dipastikan efektivitasnya dan efek sampingnya jika dibandingkan dengan neuromodulasi jenis lainNnoaham KE, Kumbang J (2008) Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 16(3):CD00322226Spinal Cord StimulationLatar belakang teoriPerangkat stimulator kecil ditanam di bawah kulit perut atau bokong. Perangkat ini terhubung ke elektroda khusus yang ditempatkan di bagian belakang medulla spinalis dengan kawat berada di sepanjang canalis verterbralis. Perangkat stimulator memberikan arus listrik ke elektroda yang mengganggu konduksi sinyal nyeri, menggantikannya dengan sensasi kesemutan.Gaul C, Jurgens T, May A (2011) Concerning high cervical spinal cord stimulation for chronic cluster headache. Cephalalgia 31(15):15881589, doi: 10.1177/0333102411422384

27Spinal Cord StimulationData klinisPenulis melaporkan pengurangan frekuensi nyeri kepala (-4,6 serangan per hari), intensitas nyeri kepala (-2,9 pada skor VAS) dan durasi nyeri kepala (-27 menit per serangan) pada 7 pasien yang diimplantasi.

Efek sampingmigrasi lead, deplesi baterai,infeksi lokal

KeterbatasanKurang cocok untuk area mobilitas tinggi, seperti servikal.

Gaul C, Jurgens T, May A (2011) Concerning high cervical spinal cord stimulation for chronic cluster headache. Cephalalgia 31(15):15881589, doi: 10.1177/033310241142238428Kesimpulan danRekomendasi UmumDari sudut pandang medis, penerapan neurostimulator, baik pada percobaan maupun pada pengobatan klinis, hanya dipertimbangkan ketika semua alternatif pengobatan dan terapi seperti yang direkomendasikan oleh pedoman internasional telah gagal dan penyalahgunaan obat nyeri kepala telah disingkirkan. 30Penerapan neurostimulator melibatkan pasien yang dianggap kronis menurut definisi International Headache Society saat ini dan telah dievaluasi di pusat perawatan nyeri kepala tingkat tersier

Penerapan neurostimulator melibatkan pasien yang dianggap tidak bisa ditangani dengan medikasi seperti yang didefinisikan oleh konsensus internasional.31Teknologi medis non-invasif harus dipertimbangkan sebelum implantasi neurostimulator dan pengobatan yang paling tidak invasif dan paling efektif harus selalu menjadi terapi lini pertama.

Pada nyeri kepala klaster kronik, disarankan untuk menggunakan stimulasi ganglion sphenopalatina atau stimulasi nervus occipitalis sebelum mempertimbangkan penggunaan stimulasi otak dalam. Meskipun secara klinis efek pengobatan tampak sama, efek samping dari stimulasi otak dalam yang lebih invasif harus dipertimbangkan. 32Pada migrain kronik, penggunaan stimulasi otak dalam tampaknya bisa diterima meskipun berdasarkan bukti yang ada terbatas. Penerapan stimulasi nervus vagus non-invasif, stimulasi arus langsung transkranial, stimulasi magnetik transkranial berulang, stimulasi saraf listrik transkutan dan stimulasi saraf kranial transkutan untuk nyeri kepala kronis belum berbasis bukti, mengingat hanya ada sedikit data yang terkontrol. Namun, perlu disebutkan bahwa perangkat ini relatif tidak berbahaya jika dibandingkan dengan perangkat neurostimulasi yang lebih invasif dan mahal dan dapat dicoba sebelum menggunakan perangkat neurostimulasi yang lebih invasif. 33Percobaan yang menggunakan perangkat neurostimulator invasif seharusnya hanya melibatkan pasien yang dianggap kronis, menurut definisi International Headache Society saat ini. Jika metode yang diberikan terbukti berhasil pada kondisi kronis, maka indikasi pada penelitian lanjutan dapat diperluas hingga ke kondisi episodik dengan disabilitas yang parah jika tidak cukup bila ditangani dengan medikasi. 34Percobaan yang menggunakan perangkat neurostimulator harus melibatkan pasien yang tidak menderita penyalahgunaan obat nyeri kepala dan dianggap tidak bisa diobati dengan medikasi seperti yang didefinisikan oleh konsensus internasional 35Penilaian uji klinis harus memiliki acuan utama terkait derajat peredaan nyeri atau penurunan durasi nyeri kepala. Selanjutnya terkait efek samping, acuan tambahan harus mencakup pengurangan kecacatan terkait nyeri kepala, peningkatan kualitas hidup terkait nyeri dan peningkatan kapasitas fungsional. 36Terima Kasih