BAB I

PENDAHULUAN

1.1.LATAR BELAKANG

Nyeri dapat merupakan gejala pertama dari berbagai macam penyakit saraf dan

sering kali merupakan keluhan utama. Pada hakekatnya, nyeri kepala merupakan keluhan

neurologic dengan berbagai macam penyebabnya baik yang bersifat intracranial maupun

ekstrakranial.

Cephalgia atau nyeri kepala termasuk keluhan yang umum dan dapat terjadi

akibat banyak sebab yang membuat pemeriksaan harus dilakukan dengan lengkap. Sakit

kepala kronik biasanya disebabkan oleh migraine, ketegangan, atau depresi, namun dapat

juga terkait dengan lesi intracranial, cedera kepala, dan spondilosis servikal, penyakit gigi

atau mata, disfungdi sendi temporomandibular, hipertensi, sinusitis, dan berbagai macam

gangguan medis umum lainnya. Walaupun lesi structural jarang ditemukan pada

kebanyakan pasien yang mengalami cephalgia, keberadaan lesi tersebut tetap penting

untuk diwaspadai. Sekitar satu pertiga pasien tumor otak, sebagai contoh, datang dengan

keluhan utama sakit kepala

Sebagian besar kasus nyeri kepala bersifat ringan dan dapat sembuh dengan

sendirinya ataupun dengan minum obat analgesic yang dapat dengan mudah diperoleh di

toko obat maupun warung. Sebagian kecil kasus merupakan nyeri kepala dengan

penyebab yang serius yang memerlukan pemeriksaan dan tindakan yang cepat. Nyeri

kepala harus dibedakan dengan pusing (vertigo) dan perasaan melayang (dizziness).

BAB II

PEMBAHASAN SKENARIO

SKENARIO 2.1

KEPALAKU SAKIT

Seorang laki-laiki berusia 45 tahun datang ke poli rumah skit mengeluh nyeri kepala.

Dalama 3 bulan terakhir, nyeri kepala hamper terjadi setiap hari dan berlangsung selama

30-60 menit. Dari pemeriksaan tanda fital di dapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, denyut

ndi 88x/menit, RR : 20x/menit terdapat nyeri tekan pada daerah perikranial.

Scenario tambahan

Nyeri seperti terikat , sejak tiga bulan pasien jabatan baru dan fonopobia.

2.1 TERMINOLOGY

Nyeri kepala

Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang

sedang terjadi atau telah terjadi atau yang digambarkan dengan kerusakan jaringan.Nyeri

kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang mnyerang

daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala.dan daerah

wajah.

2.2 PERMASALAHAN

1. kenapa bisa terjadi nyeri kepala

Jawab

Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada reseptor nyeri oleh stimulus

nyeri.Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu mekanik, termal, dan kimia.

- Mekanik

spasme otot merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapat mengakibatkan

terhentinya aliran darah ke jaringan ( iskemia jaringan), meningkatkan

metabolisme di jaringan dan juga perangsangan langsung ke reseptor nyeri

sensitif mekanik.

- Termal

rasa nyeri yang ditimbulkan oleh suhu yang tinggi tidak berkorelasi dengan

jumlah kerusakan yang telah terjadi melainkan berkorelasi dengan kecepatan

kerusakan jaringan yang timbul. Hal ini juga berlaku untuk penyebab nyeri

lainnya yang bukan termal seperti infeksi, iskemia jaringan, memar jaringan, dll.

Pada suhu 45 C, jaringan ± jaringan dalam tubuh akan mengalami kerusakan yang

didapati pada sebagian besar populasi.

- Kimia

ada beberapa zat kimia yang dapat merangsang nyeri seperti bradikinin, serotonin,

histamin, ion kalium, asam, asetilkolin, dan enzim proteolitik. Dua zat lainnya

yang diidentifikasi adalah prostaglandin dan substansi P yang bekerja dengan

meningkatkan sensitivitas dari free nerve endings.Prostaglandin dan substansi P

tidak langsung merangsang nyeri tersebut. Dari berbagai zat yang telah

dikemukakan, bradikinin telah dikenal sebagai penyebab utama yang

menimbulkan nyeri yang hebat dibandingkan dengan zat lain. Kadar ion kalium

yang meningkat dan enzim proteolitik lokal yang meningkat sebanding dengan

intensitas nyeri yang sirasakan karena kedua zat ini dapat mengakibatkan

membran plasma lebih permeabel terhadap ion.Iskemia jaringan juga termasuk

stimulus kimia karena pada keadaan iskemia terdapat penumpukan asam laktat,

bradikinin, dan enzim proteolitik.

2. kenapa nyeri bisa terjadi setiap hari

Karana ada factor dari stress yang akan menyebabkan spasme otot merupakan penyebab

nyeri yang umum karena dapat mengakibatkan terhentinya aliran darah ke jaringan

( iskemia jaringan), meningkatkan metabolisme di jaringan dan juga perangsangan

langsung ke reseptor nyeri sensitif mekanik.

2.3 DIAGNOSE DEFERENSIAL

1. Tension Headache

2. migrain

3. Nyeri kepala klaster (cluster headache)

BAB III

PEMBAHASAN SKENARIO

3.1 NYERI KEPALA

Pada hakekatnya, nyeri kepala merupakan keluhan neurologic dengan berbagai macam

penyebabnya baik yang bersifat intracranial maupun ekstrakranial.

a. Bangunan Peka Nyeri

Bangunan peka nyeri di kepala apabila terangsang akan menimbulkan perasaan

nyeri. Bangunan ini dapat dibedakan menjadi bangunan intracranial dan

ekstrakranial. Bangunan nyeri intracranial meliputi pembuluh darah besar,

duramater dasar tengkorak, nervi kranialis V, IX dan X, serta saraf spinal servikal

bagian atas. Sementara itu jaringan otak bukan merupakan bangunan peka nyeri.

Bangunan peka nyeri ekstrakranial meliputi mata dan orbita, telinga, sinus

paranasales, hidung, mastoid, orofaring, gigi, kulit kepala, kuduk dan vertebra

servikal.

b. Lokasi Nyeri

Nyeri yang berasal dari bangunan intracranial tidak dirasakan di dalam

rongga tengkorak melainkan dirujuk ke bagian lainnya. Nyeri yang berasal dari

dua per tiga bagian depan cranium, di fossa cranium tengah dan depan serta di

atas tentorium serebeli dirasakan di daerah frontal, parietal dan temporal.

Nyeri yang berasal dari bangunan bawah tentorium serebeli di fossa

posterior biasanya di proyeksikan ke belakang telinga, di atas persendian serviko-

oksipital atau di bagian atas kuduk. Nervi craniales IX, X, dan saraf spinal C1,

C2, dan C3 berperan untuk perasaan di bagian infratentorial. Bangunan peka nyeri

ini terlibat melalui berbagai cara yaitu oleh peradangan, traksi, kontraksi otot dan

dilatasi pembuluh darah.

Klasifikasi sakit kepala

Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer, sakit kepala

sekunder, dan neuralgia kranial, nyeri fasial serta sakit kepala lainnya. Sakit kepala

primer dapat dibagi menjadi migraine, tension type headache, cluster headache dengan

sefalgia trigeminal/autonomik, dan sakit kepala primer lainnya. Sakit kepala sekunder

dapat dibagi menjadi sakit kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan

leher, sakit kepala akibat kelainan vaskular kranial dan servikal, sakit kepala yang

bukan disebabkan kelainan vaskular intrakranial, sakit kepala akibat adanya zat atau

withdrawal, sakit kepala akibat infeksi, sakit kepala akibat gangguan homeostasis, sakit

kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan kranium, leher, telinga, hidung, dinud,

gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan wajah, sakit kepala akibat kelainan psikiatri

the internatinal headache society (2004)

1.      infrequent episodic tension type headache (ietth)

–     minimal terdapat 10 episode serangan dalam <1 hari /bulan (<12 hari

tahun)

–     nyeri kepala berakhir dalam 30 menit - 7 hari

–     bilateral, menekan, mengikat, tidak berdenyut

–     sifat nyeri ringan sampai sedang

–     tdak ada mual / muntah

–     mungkin ada fonofobia / fotofobia

–     tidak ada hubungan dengan penyakit nk lain

1.1  ietth  associated with pericranial tenderness

–   episode sesuai ietth

–    disertai nyeri tekan yg bertambah daerah perikranial pada palpasi manual

1.2  ietth not associated with pericranial tenderness

–     episode sesuai ietth

–   tanpai nyeri tekan yg bertambah daerah perikranial pada palpasi manual

2.       probable tension type headache (ptth)

memenuhi kriteria tth akan tetapi kurang satu kriteria untuk tth bercampur

dengan salah satu kriteria probable migren

2.1  probable inrequent episodic tension t.headache

episode memenuhi kriteria etth akan tetapi kurang satu kriteria saja dari

point 1.1 dan tidak memenuhi kriteria migrentanpa aura, dan tidak ada

hubungan nk lain

2.2  probable frequent episodic tension t.headache

episode memenuhi kriteria etth akan tetapi kurang satu kriteria saja dari

point 1.2 dan tidak memenuhi kriteria migrentanpa aura, dan tidak ada

hubungan nk lain

2.3  probable inrequent episodic tension t.headache

–     nk berlangsung > 15 hr/bulan selama >3 (atau >180 hr/th)

–     nk berlangsung selama sekian jam atau kontinyu

–     bilateral, rasa menekan, mengikat,

–     intensitas ringan sampai sedang

–     tidak ada mual / muntah yang berat

–     mungkin ada fotofobia / fonofobia

–     tdk ada hub.nya n lain minimal 2 bln terakhir

Patomekanisme sakit kepala

Nociseptor yang diterima reseptor2 di kulit, pembuluh darah, visera,

muskulusskeletal,dan lain-lain, jalannya sebagai berikut : reseptor– syaraf tepi —

medulla spinalis– thalamus–korteks. Dari sini baru ada reaksi emosi – psikis- motorik

tanpa ada modulasi, sedangkan dalam perjalanan hanya kesan sensorik. Ada beberapa

teori mengenai mekanisme nyeri kepala :

- Teori Melzack & Wall (1985)

“ Teori gerbang nyeri “ bahwa : Nyeri diteruskan dari perifer melalui saraf

kecil A delta dan C rasa raba, mekanik dan termal melalui A delta A beta dan C

( serabut besar, kecepatan hantar serabut besar lebih tinggi dari serabut kecil ).

Disubstamtia Gelatinosa (SG) ada sel-sel gerbang yang dapat bekerja menutup

dan membuka sel T (targaet).Serabut besar aktif merangsang sel gerbang di SG,

sel gerbang aktif dan sel T tertutup, maka nyeri tidak dirasa.Serabut kecil aktif, sel

SG tidak aktif, dan sel T terbuka maka nyeri dirasa. Bila dirangsang bersama-

sama, misal antara rasa raba, mekanik,vibrasi,dll dengan rangsang nyeri maka

nyeri tidak dirasa (seperti pada teknik tens, DCS, koyo-koyo, dll.) Didapatkan

kontrol desenden ke medulla spinalis dari pusat2 supra spinal (emosi,pikiran, dll).

- Konsep II: “Central Biasing mekanism”

Diduga ada daerah batang otak jadi ”CBM” yang menyebarkan impuls

nyeri keberbagai tempat diotak dan dapat menimbulkan inhibisi ke medulla

spinalis. Ternyata formatioreticularis peri-acuaductus dan peri-ventriculer kaya

akan reseptor2 morpin dan serotonin.

- Konsep III ; Pembangkit pola

Bila nyeri khronik telah membuat pola (gambar diotak), yang dapat

dicetuskan oleh input sensorik lain.

Gambaran Klinis

- Nyeri kepala berdenyut yang bersifat unilateral tetapi dapat bilateral atau ganti

sisi

- Serangan nyeri kepala yang timbul secara tiba – tiba dan biasanya unilateral

- Lamanya serangan antara 4 – 24 jam atau bisa lebih

- Intensitas nyeri sedang – berat

- Gejala penyerta : mual, muntah, wajah pucat, tinitus.

- Nyeri dirasakan sebagai nyeri kepala yang berdenyut-denyut, menusuk-nusuk,

dan rasa kepala mau pecah

- Anoreksia mual, muntah, takut cahaya, atau kelainan otonom lainnya

-

Pemeriksaan Klinik

Anamnesis

Jenis nyeri kepala

Secara umum nyeri kepala dapat diutarakan sebagai nyeri yang menetap,

mendenyut, terbatas pada lokasi tertentu, nyeri seperti ditarik, seakan-akan

kepala mau pecah, nyeri berpindah-pindah, dll.

Awitan nyeri kepala

Awitan (onset) nyeri kepala dapat member gambaran proses patologik yang

melatarbelakanginya, seperti baru saja terjadi, sudah lama terjadi, dll.

Frekuensi dan periodisitas nyeri kepala

Migren merupakan nyeri kepala yang episodic. Cluster headache muncul

sebagai nyeri kepala harian selama beberapa minggu atau bulan, kemudian

diikuti interval bebas nyeri dalam waktu yang lama. Tension headache

merupakan nyeri kepala kronis yang dirasakan setiap hari dan bersifat

konstan.

Puncak dan lamanya nyeri kepala

Migren biasanya mencapai puncak nyeri 1-2 jam pasca awitan dan

berlangsung selama 6-36 jam. Cluster headache langsung sampai pada

puncak perasaan nyeri pada saat penderita terbangun dari tidurnya. Tension

headache muncul secara perlahan selama beberapa jam kemudian dan

belangsung lama.

Waktu terjadinya nyeri kepala dan factor presipitasi

Cluster headache seringkali muncul saat penderita sedang tertidur lelap.

Migren dapat muncul setiap saat. Tension headache khas dengan nyeri

kepala sepanjang hari.

Lokasi dan evolusi

Penderita disuruh menunjuk lokasi nyeri dengan menggunakan ujung jari,

hal ini sangat membantu proses pemeriksaan.

Kualitas dan intensitas nyeri

Migren dapat bersifat mendenyut. Cluster headache khas dengan sifat yang

berat nyeri seakan kepala dib or. Tension headache dicirikan oleh perasaan

seakan-akan penuh, diikat kencang atau ditekan kuat-kuat.

Gejala prodromal dan penyerta

Gejala visual maupun gejala hemisferik sering mendahului nyeri kepala

pada migren. Cluster headache seringkali diiringi oleh miosis dan ptosis

ipsilateral, epifora, dan hidung buntu.

Factor yang memperberat rasa nyeri

Factor yang memperberat rasa nyeri biasanya pada saat batuk, mengejan,

bersin. Aktivitas dapat memperberat migren dan tension headache,

sebaliknya istirahat atau baring akan memperberat tension headache.

Factor pereda nyeri

Istirahat, menghindari cahaya, dan tisur akan meredakan perasaan nyeri

pada penderita migren. Massage atau kompres hangat akan menolong

penderita tension headache. Nyeri pada tension headache akan berkurang

dengan penekanan local atau pemberian kompres hangat atau dingin.

Riwayat keluarga

Migren seringkali merupakan penyakit keturunan. Tension headache

kadang-kadang bersifat familial.

Pengobatan sebelumnya

Hal ini perlu ditanyakan untuk mengetahui apakah ada lajakdosis dalam

penggunaan preparat ergot dan analgesic, serta kafein.

Alasan pergi berobat

Pada umumnya penderita sudah beberapa kali pergi ke dokter namun tidak

kunjung sembuh, dengan mengetahui alasanya kita dapat memperoleh

gambaran yang lebih jelas.

Riwayat penyakit sebelumnya

Riwayat penyakit sebelumnya penting untuk ditanyakan, apakah ada

hubungannya atau tidak dengan penyakit sekarang.

Pemeriksaan Fisik

Pada umumnya pemeriksaan fisik pada penderita sakit kepala tidak

menunjukkan kelainan apapun namun pemeriksaan yang cermat tetap perlu

dilakukan, termasuk tanda-tanda vital.

Pemeriksaan Tambahan

Pemeriksaan radiologic

Foto polos kepala

Foto polos tidak perlu dilakukan apabila telah tersedia alat CT-Scan.

Pada foto polos dapat terlihat adanya pelebaran sela tursika, lesi pada

kalvarium, kelainan pertumbuhan congenital, kelainan pada sinus, dll.

Foto vertebra servikal

Nyeri kepala yang lebih dirasakan di tengkuk dapat disebabkan

perubahan degenerative di diskus intervretebralis dan permukaan sendi

servikal bagian atas. Atritis rheumatoid dapat menimbulkan nyeri

kepala bagian belakang.

CT-Scan dan MRI

CT-Scan dapat memberikan gambaran yang jelas mengenai ruang

intracranial, misalnya tumor otak, hidrosefalus, hematoma, infark, CT-

Scan dapat pula bermanfaat untuk memeriksa daerah orbita, sinus, dll.

MRI dapat member gambaran yang lebih jelas dari CT-Scan, pada

kasus nyeri kepala MRI jarang dipakai.

Angiografi serebral

Pemeriksaan ini bersifat invasive, dan jarang sekali dipergunakan untuk

mendiagnosis nyeri kepala.

Pemeriksaan CSS

Apabila dicurigai adanya infeksi intracranial , perdarahan intracranial

ataupun keganasan meningeal.

Pemeriksaan elektro-ensefalografi

Walaupun EEG tidak bermanfaat untuk kasus nyeri kepala namun dalam hal

tertentu dapat dipergunakan, seperti dalam epilepsy, nyeri kepala merupkan

salah satu tandanya.

Pemeriksaan laboratorik

Dalam hal tertentu harus dilakukan pemeriksaan darah.

Pemeriksaan khusus

Apabila dipandang perlu kita dapat merujuk pasien ke bidang yang lebih

ahli.

3.2 DIAGNOSA DEFERENSIAL

1. Tension Headache

Definisi

Tension headache adalah suatu keadaan yang melibatkan sensasi leher atau rasa

tidak nyaman di kepala, kulit kepala, atau leher yang biasanya berhubungan

dengan ketegangan otot di daerah ini.

Tension headache sering disebut juga nyeri kepala tegang otot, muscle

contraction headache, psiko myogenic headache, stress headache, essential

headache, idiopatik headache, dan psikogenik headache.

Klasifikasi

Nyeri kepala tegang otot merupakan salah satu jenis nyeri kepala yang

terdapat dalam klasifikasi yang dibuat oleh The International Headache Society

(1988). Sementara itu subklasifikasi nyerikepala tegang otot adalah sebagai

berikut:

1. Nyeri kepala tegang otot episodik

Berhubungan dengan gangguan otot perikranial

Tak berhubungan dengan gangguan otot perikranial

2. Nyeri kepala tegang otot kronik

a.Berhubungan dengan gangguan otot perikranial

b.Tak berhubungan dengan gangguan otot perikranial

3. Nyeri kepala tegang otot yang tak terklasifikasikan

Etiologi

Etiologi dari tension headache adalah

1. Peristiwa stres tertentu

Stress dan depresi pada umumnya berperan sebagai faktor pencetus sekitar 87%,

exacerbasi maupun mempertahankan lamanya nyeri kepala. Prevalensi life time

depresi pada penduduk adalah sekitar 17%. Pada penderita depresi dijumpai adanya

defisit kadar serotonin dan noradrenalin di otaknya.

2. Depresi

3. Kecemasan

4. Kurang tidur atau perubahan pola tidur rutin

Jadwal tidur yang berubah juga bisa membuat sakit kepala, misalnya tidur terlambat.

Sebisa mungkin tidur teratur.

5. Tidak makan

Hindari makan atau minum sesuatu yang sensitif, khususnya sebelum melakukan

kegiatan fisik. Rasa lapar juga bisa membuat kita sakit kepala. Pasalnya, pembuluh

darah akan melebar setiap kali kadar gula darah turun.

6. Posisi tubuh yang salah saat tidur

Sakit kepala karena tegang. Gejalanya diawali dengan ketegangan di otot leher,

bahu, dan tengkorak akibat tekanan emosional. Sakitnya selalu berawal dari kepala

belakang, merambat ke depan, lalu ke kedua sisi kepala.

7. Bekerja dalam posisi yang tidak enak

Leher tegang akibat bekerja sambil duduk yang terlalu lama, misalnya mengetik

dengan komputer.

8. Kurangnya aktifitas fisik

9. Kegiatan fisik yang intens, termasuk aktifitas seksual, perubahan hormonal yang

berhubungan dengan menstruasi, kehamilan, atau penggunaan hormon,

10. Penggunaan obat untuk sakit kepala yang berlebihan

Patogenesis

Dahulu diyakini bahwa nyri kepala tegang otot disebabkan oleh kontraksi otot-

otot perikranial yang berkepanjangan. Keyakinan tersebut didukung oleh bukti-bukti

penelitian yang menemukan adanya hubungan antara nyeri kepala dengan ketegangan

otot-otot perikranial.

Disamping itu banyak cara terapi yang ditujukan ke arah ketegangan otot-otot

perikranial, misalnya latihan relaksasi dan frontal or neck elektromyogram feed back

cukup berhasil untuk menyembuhkan nyeri kepala tegang otot. Travel (cit. Pikoff 1984)

menemukan adanya trigger point, titik yang bila disuntikan dengan saline akan timbul

rasa nyeri persis seperti nyeri kepala tengang otot, dan juga dapat dirasakan di tempat

jauh dari titik tersebut. Penemuan ini membuktikan adanya hubungan antara nyeri kepala

dengan ketegangan otot.

Akhir-akhir ini, ketegangan otot sebagai faktor penyebab tunggal munculnya

nyeri kepala tegang otot mulai disangsikan. Pikoff (1984) mengumpulkan 17 hasil

penelitian, 9 diantaranya mendukung adanya hubungan ketegangan otot perikranial

dengan nyeri kepala dan sisanya tidak menemukan adanya hubungan tersebut. Banyak

juga peneliti percaya bahwa nyeri kepala tegang otot berhubungan dengan masalah-

masalah psikogenik. Haber (1985) misalnya menemukan adanya hubungan yang erat

antara nyeri kepala tegang otot dengan faktor psikofisiologik pada sebagian penderita.

Memperhatikan hasil-hasil penelitian yang kontrovesional tersebut maka The

International Headache society membagi nyeri kepala tegang otot menurut klasifikasinya

di atas dengan tujuan untuk merangsang penelitian lebih lanjut. Jadi sampai sekarang

patogenesis yang pasti belum jelas benar.

Gambaran Klinik

Nyeri kepala tegang otot dirasakan bilateral. Intensitanya dari ringan sampai

sedang. Rasa nyeri yang dirasakan antara lain seperti diikat, seperti ditindih barang berat,

atau kadang-kadang berwujud perasaan tidak enak di kepala.

Nyeri kepala ini dapat berlangsung hanya 30 menit akan tetapi dapat pula terus-

menerus sampai 7 hari dengan intensitas bervariasi yang biasanya ringan pada waktu

bangun tidur, makin lama makin berat dan membaik lagi sewaktu mau tidur. Pemeriksaan

neurologik tidak menunjukan adanya kelainan.

2. MIGRAIN

DEFINISI

Istilah migren berasal dari kata migraine yang berasal dari bahasa prancis yang

artinya sakit kepala sebelah. Sementara itu dalam bahasa yunani disebut hemicranias,

sedangkan dalam bahasa kuno dikenal dengan istilah megrim.

Konsep tersebut telah diperluas oleh The Research group on migraine and

headache of the word federation of neurology. Migraine merupakan gangguan yang

bersifat familial yang ditandai oleh / dengan karakteristik serangan / bangkitan nyeri

kepala berulang – ulang (kumat - kumatan) yang intensitas, frekuensi, dan lamanya

sangat bervariasi. Nyeri kepala biasanya disertai dengan anoreksia, nausea, dan vomitus.

Dalam beberapa kasus, migren ini didahului atau bisa bersamaan dengan gangguan

neurologic dan gangguan psikologik (perasaan hati / kelainan mental).

PREVALENSI

Prevalensi migraine bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelamin. Migren dapat

terjadi mulai masa kanak – kanak sampai dewasa, biasanya jarang terjadi setelah umur 40

tahun. Sekitar 65 – 75 % penderita migren adalah wanita. Wanita hamil tidak luput dari

serangan migren. Pada umumnya serangan muncul pada kehamilan trimester 1.

ETIOLOGI

Penyebab dari migraine belum diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa referensi

menyatakan faktor yang mencetuskan dan faktor resiko terjadinya migraine yaitu :

- Genetic : 70-80% penderita migraine memiliki anggota keluarga dekat dengan

riwayat migraine juga.

- Stress psikogenik,, kelelahan, dan gangguan tidur.

- Beberapa jenis makanan yang mengandung monosodium glutamate, juga

minuman (alkohol).

- Penggunaan pil kontrasepsi.

KLASIFIKASI MIGRAINE

Menurut The International Headache Society (1988)

Migren tanpa aura

Migren ini tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bersifat kronis dengan

manifestasi serangan nyeri kepala 4-72 jam, sangat khas yaitu : nyeri kepala

unilateral, berdenyut-denyut, dengan intensitas sedang sampai berat, disertai

mual, muntah fotofobia dan fonofobia. Nyeri kepala diperberat dengan aktivitas

fisik. Gejala tambahan meliputi nyeri kepala pada waktu menstruasi dan berhenti

pada waktu hamil.

Migren dengan aura

Nyeri kepala ini idiopatik, bersifat kronis dengan bentuk serangan dengan gejala

neurologic (aura) yang berasal dari korteks serebri dan batang otak, biasanya berlangsung

selama 5-20 menit dan berlangsung tidak lebih dari 60 menit. Nyeri kepala, mual dengan

atau tanpa fotofobia biasanya langsung mengikuti gejala aura atau setelah interval bebas

serangan tidak sampai 1 jam. Aura dapat berupa gangguan mata homonimus, gejala

hemisensorik, hemiparesis, disfagia atau gabungan dari gangguan tersebut.

Klasifikasi migren dengan aura :

Migren dengan aura yang tipikal

Migren dengan aura yang diperpanjang

Migren hemiplagia familial

Migren dengan aura termasuk hemiparesis dengan criteria klinik yang sama,

biasanya keluarga mempunyai riwayat migren yang sama.

Migren basilaris

Migren dengan aura yang jelas berasal dari batang otak atau berasal dari kedua

lobus oksipitalis. Criteria klinik dengan migren dengan aura secara umum

ditambah dua atau lebih dari gejala dibawah ini :

Gangguan lapangan penglihatan temporal dan nasal bilateral

Disartria

Vertigo

Tinnitus

Pengurangan pendengaran

Diplopia

Ataksia

Parestesia bilateral

Penurunan kesadaran

Migren aura tanpa nyeri kepala

Migren jenis ini mempunyai gejala yang khas tetapi tanpa diikuti nyeri kepala.

Biasanya menyerang usia diatas 40 tahun.

Migren dengan awitan aura akut

Migren dengan aura berlangsung penuh kurang dari 5 menit. Gejala neurologic

aura terjadi seketika lebih kurang 4 menit. Nyeri kepala berlangsung 4-72 jam.

PATOFISIOLOGI

Teori vaskular

Menurut teori atau hipotesis vascular aura disebabkan oleh vasokontriksi

intraserebral diikuti dengan vasodilatasi ekstrakranial. Aura merupakan manifestasi

penyebaran depresi, suatu peristiwa neuronal yang di karakteristik oleh gelombang

penghambatan yang menyebabkan turunnya aliran darah otak sampai 25-35%. Nyeri

diakibatkan oleh aktivitas trigeminal yang menyebabkan pelepasan neuropeptida

vasoaktif →vasodilatasi plasma protein ekstravasation dan nyeri. Aktivitas di dalam

trigeminal di regulasi oleh saraf noreadrenergik dan serotonergik. Resptor 5HT,

terutama 5HT1 dan 5HT2→ ikut terlibat dalam patofisiologi migren.

Teori Neurovaskular dan Neurokimia

Teori vaskular berkembang menjadi teori neurovaskular yang dianut oleh

para neurologist di dunia. Pada saat serangan migraine terjadi, nervus trigeminus

mengeluarkan CGRP (Calcitonin Gene-related Peptide) dalam jumlah besar. Hal

inilah yang mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah multipel, sehingga

menimbulkan nyeri kepala. CGRP adalah peptida yang tergolong dalam anggota

keluarga calcitonin yang terdiri dari calcitonin, adrenomedulin, dan amilin. Seperti

calcitonin, CGRP ada dalam jumlah besar di sel C dari kelenjar tiroid. Namun CGRP

juga terdistribusi luas di dalam sistem saraf sentral dan perifer, sistem

kardiovaskular, sistem gastrointestinal, dan sistem urologenital. Ketika CGRP

diinjeksikan ke sistem saraf, CGRP dapat menimbulkan berbagai efek seperti

hipertensi dan penekanan pemberian nutrisi. Namun jika diinjeksikan ke sirkulasi

sistemik maka yang akan terjadi adalah hipotensi dan takikardia. CGRP adalah

peptida yang memiliki aksi kerja sebagai vasodilator poten. Aksi keja CGRP

dimediasi oleh 2 reseptor yaitu CGRP 1 dan CGRP 2. Pada prinsipnya, penderita

migraine yang sedang tidak mengalami serangan mengalami hipereksitabilitas

neuron pada korteks serebral, terutama di korteks oksipital, yang diketahui dari studi

rekaman MRI dan stimulasi magnetik transkranial. Hipereksitabilitas ini

menyebabkan penderita migraine menjadi rentan mendapat serangan, sebuah

keadaan yang sama dengan para pengidap epilepsi. Pendapat ini diperkuat fakta

bahwa pada saat serangan migraine, sering terjadi alodinia (hipersensitif nyeri) kulit

karena jalur trigeminotalamus ikut tersensitisasi saat episode migraine. Mekanisme

migraine berwujud sebagai refleks trigeminal vaskular yang tidak stabil dengan cacat

segmental pada jalur nyeri. Cacat segmental ini yang memasukkan aferen secara

berlebihan yang kemudian akan terjadi dorongan pada kortibular yang berlebihan.

Dengan adanya rangsangan aferen pada pembuluh darah, maka menimbulkan nyeri

berdenyut.

Teori cortical spreading depression (CSD)

Patofisiologi migraine dengan aura dikenal dengan teori cortical spreading

depression (CSD). Aura terjadi karena terdapat eksitasi neuron di substansia nigra

yang menyebar dengan kecepatan 2-6 mm/menit. Penyebaran ini diikuti dengan

gelombang supresi neuron dengan pola yang sama sehingga membentuk irama

vasodilatasi yang diikuti dengan vasokonstriksi. Prinsip neurokimia CSD ialah

pelepasan Kalium atau asam amino eksitatorik seperti glutamat dari jaringan neural

sehingga terjadi depolarisasi dan pelepasan neurotransmiter lagi.

CSD pada episode aura akan menstimulasi nervus trigeminalis nukleus

kaudatus, memulai terjadinya migraine. Pada migraine tanpa aura, kejadian kecil di

neuron juga mungkin merangsang nukleus kaudalis kemudian menginisiasi migren.

Nervus trigeminalis yang teraktivasi akan menstimulasi pembuluh kranial untuk

dilatasi. Hasilnya, senyawa-senyawa neurokimia seperti calcitonin gene-related

peptide (CGRP) dan substansi P akan dikeluarkan, terjadilah ekstravasasi plasma.

Kejadian ini akhirnya menyebabkan vasodilatasi yang lebih hebat, terjadilah

inflamasi steril neurogenik pada kompleks trigeminovaskular. Selain CSD, migren

juga terjadi akibat beberapa mekanisme lain, di antaranya aktivasi batang otak

bagian rostral, stimulasi dopaminergik, dan defisiensi magnesium di otak.

Mekanisme ini bermanifestasi pelepasan 5-hidroksitriptamin (5-HT) yang bersifat

vasokonstriktor. Pemberian antagonis dopamin, misalnya Proklorperazin, dan

antagonis 5-HT, misalnya Sumatriptan dapat menghilangkan migraine dengan

efektif.

Manifestasi Klinis

Migraine tanpa aura

Serangan dimulai dengan nyeri kepala berdenyut di satu sisi dengan durasi serangan

selama 4-72 jam. Nyeri bertambah berat dengan aktivitas fisik dan diikuti dengan

nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.

Migraine dengan aura

Sekitar 10-30 menit sebelum sakit kepala dimulai (suatu periode yang disebut aura),

gejala-gejala depresi, mudah tersinggung, gelisah, mual atau hilangnya nafsu makan

muncul pada sekitar 20% penderita. Penderita yang lainnya mengalami hilangnya

penglihatan pada daerah tertentu (bintik buta atau skotoma) atau melihat cahaya

yang berkelap-kelip. Ada juga penderita yang mengalami perubahan gambaran,

seperti sebuah benda tampak lebih kecil atau lebih besar dari sesungguhnya.

Beberapa penderita merasakan kesemutan atau kelemahan pada lengan dan

tungkainya. Biasanya gejala-gejala tersebut menghilang sesaat sebelum sakit kepala

dimulai, tetapi kadang timbul bersamaan dengan munculnya sakit kepala. Nyeri

karena migraine bisa dirasakan pada salah satu sisi kepala atau di seluruh kepala.

Kadang tangan dan kaki teraba dingin dan menjadi kebiru-biruan. Pada penderita

yang memiliki aura, pola dan lokasi sakit kepalanya pada setiap serangan migran

adalah sama. Migraine bisa sering terjadi selama waktu yang panjang tetapi

kemudian menghilang selama beberapa minggu, bulan bahkan tahun.

3. cluster headache

Definisi

Nyeri kepala klaster (cluster headache) merupakan nyeri kepala vaskular yang

juga dikenal sebagai nyeri kepala Horton, sfenopalatina neuralgia, nyeri kepala

histamine, sindrom Bing, erythrosophalgia, neuralgia migrenosa, atau migren merah

(red migraine) karena pada waktu serangan akan tampak merah pada sisi wajah yang

mengalami nyeri. Cluster headache adalah suatu sindrom idiopatik yang terdiri dari

serangan yang jelas dan berulang dari suatu nyeri periorbital unilateral yang mendadak

dan parah.

Epidemiologi

Cluster headache adalah penyakit yang langka. Dibandingkan dengan migren,

cluster headache 100 kali lebih jarang ditemui. Di Perancis prevalensinya tidak

diketahui dengan pasti, diperkirakan sekitar 1/10.000 penduduk, berdasarkan penelitian

yang dilakukan di negara lainnya. Serangan pertama muncul antara usia 10 sampai 30

tahun pada 2/3 total seluruh pasien. Namun kisaran usia 1 sampai 73 tahun pernah

dilaporkan. Cluster headache sering didapatkan terutama pada dewasa muda, laki-laki,

dengan rasio jenis kelamin laki-laki dan wanita 4:1. Serangan terjadi pada waktu-

waktu tertentu, biasanya dini hari menjelang pagi, yang akan membangunkan penderita

dari tidurnya karena nyeri.

Etiologi

Etiologi cluster headache adalah sebagai berikut:

Idiopatik

Penekanan pada nervus trigeminal (nervus V) akibat dilatasi pembuluh darah

sekitar.

Pembengkakan dinding arteri carotis interna.

Pelepasan histamin.

Letupan paroxysmal parasimpatis.

Abnormalitas hipotalamus.

Penurunan kadar oksigen.

Pengaruh genetik

Diduga faktor pencetus cluster headache antara lain:

Glyceryl trinitrate.

Alkohol.

Terpapar hidrokarbon.

Panas.

Terlalu banyak atau terlalu sedikit tidur.

Stres.

Patofisiologi

Patofisiologi cluster headache masih belum diketahui dengan jelas, akan tetapi teori

yang masih banyak dianut sampai saat ini antara lain:

- Cluster headache timbul karena vasodilatasi pada salah satu cabang arteri karotis

eksterna yang diperantarai oleh histamine intrinsic (Teori Horton).

- Serangan cluster headache merupakan suatu gangguan kondisi fisiologis otak dan

struktur yang berkaitan dengannya, yang ditandai oleh disfungsi hipotalamus yang

menyebabkan kelainan kronobiologis dan fungsi otonom. Hal ini menimbulkan

defisiensi autoregulasi dari vasomotor dan gangguan respon kemoreseptor pada

korpus karotikus terhadap kadar oksigen yang turun. Pada kondisi ini, serangan

dapat dipicu oleh kadar oksigen yang terus menurun. Batang otak yang terlibat

adalah setinggi pons dan medulla oblongata serta nervus V, VII, IX, dan X.

Perubahan pembuluh darah diperantarai oleh beberapa macam neuropeptida

(substansi P, dll) terutama pada sinus kavernosus (teori Lee Kudrow).

Manifestasi Klinis

Nyeri kepala yang dirasakan sesisi biasanya hebat seperti ditusuk-tusuk pada

separuh kepala, yaitu di sekitar, di belakang atau di dalam bola mata, pipi, lubang

hidung, langit-langit, gusi dan menjalar ke frontal, temporal sampai ke oksiput. Nyeri

kepala ini disertai gejala yang khas yaitu mata sesisi menjadi merah dan berair,

konjugtiva bengkak dan merah, hidung tersumbat, sisi kepala menjadi merah-panas dan

nyeri tekan. Serangan biasanya mengenai satu sisi kepala, tapi kadang-kadang berganti-

ganti kanan dan kiri atau bilateral. Nyeri kepala bersifat tajam, menjemukan dan

menusuk serta diikuti mual atau muntah. Nyeri kepala sering terjadi pada larut malam

atau pagi dini hari sehingga membangunkan pasien dari tidurnya.

Serangan berlangsung sekitar 15 menit sampai 5 jam (rata – rata 2 jam) yang

terjadi beberapa kali selama 2-6 minggu. Sedangkan sebagai faktor pencetus adalah

makanan atau minuman yang mengandung alkohol. Serangan kemudian menghilang

selama beberapa bulan sampai 1-2 tahun untuk kemudian timbul lagi secara cluster

(berkelompok).

Ciri khas Cluster Headache

Gejala Klinis Cluster headache

3.3 DIAGNOSE PASTI

Dari pembahasan diagnose deferesial di atas pasien pda sekenario dapat di diagnosis

Tension Headache

Diagnosa

o Pemeriksaan Fisik 

Pada penderita Tension type headache didapati gejala yang menonjolyaitu

nyeri tekan yang bertambah pada palpasi jaringan miofascial perikranial.Impuls

nosiseptif dari otot perikranial yang menjalar ke kepala mengakibatkan timbulnya

nyeri kepala dan nyeri yang bertambah pada daerah otot maupun tendon tempat

insersinya.

Baik dari anamnesis maupun pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan

organic.namun demikian reaksi badaniah terhadap stress dan emosi seringkali

ditemukan.Adapun bodily reactions to stress and emotion itu ialah :

1. ketegangan otot

Ketegangan otot leher, rahang dan bahu

Jika mata ditutup kelopak mata terus bergerak gerak 

Gegenhalten (perlawanan paksa terhadap gerakan pasif ekstremitas)

Uji relaksasi otot sering positif 

2. Tanda-tanda simpatik :

Hiperhidrosis palmaris/ plantaris

Tremor, palpitasi, takipnea

Defisit neurologik tidak ada, namun pasien dapat menyatakan adanya

parestesi.deficit motorik tidak ada dan pada umunya lebih sering ditemukan

hiperefleksiadaripada hiporefleksia tendon.

Sesuai dengan kriteria The Internasional Headache Society, maka diagnosis

nyeri kepala tegang otot episodik dapat ditegakkan apabila:

1. Minimal ada 10 kali serangan nyeri kepala seperti tersebut di atas (seperti

gambaran klinis)

2. Tidak ada neusea dan vomitus.

3. Tidak ditemukan adanya fonofobia dan fotofobia, dan kalaupun ada hanya

salah satu.

4. Dikatakan nyeri kepala tegang otot yang berhubungan dengan gangguan

otot perikranial, bila ditentukan adanya ketegangan otot perikranial dengan

cara palpasi atau dengan pemeriksaan EMG. Sementara itu yang tidak

berhubungan dengan gangguan otot perikranial, yang dahulu dikenal

sebagai idiopatic headache, essential headache, psichogenic headache.

5. Apabila bentuk diatas ditemukan akan tetapi serangan nyeri kepala terjadi

paling sedikit 15 hari tiap bulannya dan telah berlangsung lebih dari 6

bulan, serta mungkin pula diiringi dengan salah satu gejala berikut ini :

neusea, fonofobia, fotofobia, akan tetapi tidak disertai vomitus maka

diagnosisnya adalah nyeri kepala tegang otot kronik.

Bentuk seperti tadi, apabila ditemukan adanya ketegangan otot perikranial

nyeri kepala tegang otot kronik dengan gangguan otot perikranial, dan bila

tidak ditemukan adanya ketegangan otot maka disebut sebagai nyeri kepala

tegang otot kronik yang tidak berhubungan dengan gangguan otot

perikranial.

6. Tipe yang lain, yaitu semua bentuk nyeri kepala yang mirip dengan gejala

sebagaimana diuraikan di atas, akan tetapi tidak memenuhi syarat untuk

diagnosis salah satu nyeri kepala tegang otot dan juga tidak memenuhi

kriteria untuk nyeri kepala migran tanpa aura.

Penatalaksanaan

Prinsip pengobatan adalah pendekatan psikologik (psikoterapi), fisiologik

(relaksasi), dan farmakologik (analgesik, sedativa, dan minor tranquilizers). Dalam

praktek, diperlukan penjelasan yang cukup mengenai latar belakang munculnya

nyeri. Agar penderita mengerti tentang permasalahan yang selama ini kurang atau

tidak disadarinya. Penjelasan tentang berbagai macam pemeriksaan tambahan yang

perlu dan yang tidak perlu akan sangat bermanfaat bagi penderita.

DAFTAR PUSTAKA

Harsono. 2011. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press, hal

285-288.

Harsono, 2011, Buku Ajar Neurology Klinis. Yogyakarta : GADJAH MADA UNIVERSITY

PRESS

Sylvia A.price, Loraine M.wilson, 2005, patofisiologi konsep kllinis proses – proses penyakit,

edisi 6, Jakarta : EGC

Gd. Ngurah Prof. 1991. dasar – dasar ilmu penyakit saraf. Surabaya : Airlangga University

Press