03 nyeri kepala tipe tegang
TRANSCRIPT
NYERI KEPALA TIPE TEGANGASPEK KLINIK & TERAPI
Herlina SuryawatiBAGIAN/SMF SARAF
FK UNDIP/RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
18 APRIL 2000
Definisi
Nyeri Kepala Tipe Tegang (NKTT )= Tension Type Headache= NK dgn sensasi kencang atau menekan yg konstan, biasanya bilateral, dan pada bentuk akutnya : bersifat episodik yg berhubungan dgn stress, sedangkan pada bentuk kroniknya: kambuh hampir tiap hari, yg tak berhubu- ngan dgn faktor psikologis apapun (Lance, 1993)
Definisi
Nyeri kepala tegang (NKT) adalah NK kronik tanpa gambaran migrenous, seperti muntah, visus kabur dan gejala-gejala neurologik fokal
(Lance, 1993)
Gambaran Klinis
Insidens - Hampir semua orang pernah mengalami NK tumpul - Yg dirujuk ke Poli Saraf : 1152 pasien NK dalam 2,5 tahun : - 612 Migren - 466 NKT (Lance et Al, 1965) Umur - 15% mulai NKTT sejak umur 10 tahun - Banyak yg menderita NK hampir tiap hari selama 10, 20 atau 30 tahun
Gambaran Klinis
Sex : NKT kronik : 75% O Riwayat Keluarga : -18% dengan riwayat keluarga Migren = Populasi umum -40% dengan riwayat keluarga NKRiwayat Penyakit Dahulu : -Bisa berhubungan dengan gangguan Psikosomatik misalnya Irritable Bowel Syndrome (Marin et Al 1967)
Gambaran Klinis
Lokasi NK : - 90% Bilateral - Pada NK kronik harian : 80% BilateralKualitas NK : -Tumpul & persistent, berhubungan dalam sehari -Seperti berat, tekanan, beban pada kepala, ketat atau kenceng bukan nyeri, dapat meluas seperti ikat kepala -Sengatan nyeri mendadak pada satu sisi kepala (nyeri Ice Pick) tumpang tindih dgn rasa ketidak- enakan sbg latar belakang umum
Gambaran Klinis
Kualitas NKNK Tegang Vaskuler (Tension Vaskuler Headache) - NK menjasi berat & kadang berkualitas
berdenyut - Merupakan kelompok Intermediate antara NK
kontraksi otot & NK Migren
(Lance & Curran, 1984)
Gambaran Klinis
Kualitas NK -10% pasien NKT juga merupakan pasien Migren yg jelas -Intensitas NK & reaksi terhadap nyeri bervariasi dgn mood pasien (Hunter & Phillips, 1981)
-Gejala NK makin berat jika pasien Depresi
Gambaran Klinis
Waktu & modus onset NK• NKTT Episodik -NK berkembang selama atau pasca stress yg nyata, misalnya : - Wawancara yg tidak menyenangkan - Memikirkan tugas-tugas harian• NKTT Kronik -Bangun tidur NK(beberapa saat kemudian NK), berlangsung sepanjang hari, tak berhubungan dgn emosi -10% pasien bangun tidur dgn NK antara jam 01.00 - 04.00 AM, menyerupai waktu onset pasien Migren
Gambaran Klinis
Frekuensi NK - 10,5% 10X/bulan 13,7% 10 - 30X/bulan 75,9% tiap hari (Lance & Curran, 1964) - 50% tiap hari (Friedman et Al, 1964) - Pola pasien NKTT pada Poliklinik Saraf tidak harus sama dgn pola pasien NKTT pada Poli- klinik umum
Gambaran Klinis
Durasi NK Rangenya antara : 1/2 jam tiap beberapa bulan, sampai : NK yg tidak sembuh - sembuh “sepanjang hari & setiap hari”
Gambaran Klinis
Gejala penyerta NK : -Gejala neurologik Fokal : - -Photophobia ringan yg konstan : + Pasien memakai kaca mata hitam -Keadaan anxietas • Nausea ringan pagi hari • Giddiness / lightheadedness • Distensi abdominal • Belching berlebihan • Flatus -Sulit konsentrasi -Simtom depresi
Gambaran Klinis
Gejala penyerta :Nyeri dada kiri Nyeri punggung Gejala Nyeri Koksigeal Psikosomatik Gangguan pencernaan Sensasi memar di dalam mulut di bagian lateral gigi molar atas posterior, akibat gerak mandi- yg ekstrem saat tidur
(Every, 1960)
Faktor presipitasi, agravasi & relieving
Kepribadian inadekuat Kepribadian yg energetik-meticulous 1/3 pasien NKTT dgn simtom depresi
(Lance & Curran, 1964)
Status Neurologik
Tanda muscular over contraction : + - Kerutan wajah yg dalam - Kejang otot Temporal/Masseter - Tangan mencengkeram kursi keras-keras - Jari-jari tangan bergerak terus tanpa istirahatArm chair signInvisible pillon signGerak lutut yg bebasRolled from side to sideMove the jaw rapidly up and downAuscultation over the temporal muscles
Status Neurologikus
-Refleks fisiologis : -Rigiditas / tonus : mirip sindrom -Tremor fisiologis : + Parkinson -Yawning -Sighing tanda-tanda -Gasping over breathing -Respirasi yg cepat =sindrom hiperventilasi -Gerakan leher -Completeness of dentition -Balance of biting movements -Palpasi TM joint -Posture
Faktor Psikologis
FaktorVaskuler
FaktorHumoral
Kontraksiotot
Faktorsentral
NKTT
Patofisiologi
Faktor Psikologis • Faktor emosional ada pada 100% kasus NKT (Friedman et Al, 1964) • Problem-problem : -Kesulitan meninggalkan rumah -Dominasi oleh pasangannya -Perceraian -Impotensia -Frigiditas -Prestasi kerja buruk -Problem emosional khusus (Martin et Al, 1967)
Patofisiologi
Faktor Psikologis • 88% pasien NKT disertai gangguan Psikosomatik : -Ulcus duodeni -Rhinitis vasomotor -Obesitas -Irritable bowel sindrome (Martin et Al, 1967) Simtom anxietas & depresi terjadi pada 95% kasus NKT 54% kasus Migren (Gainotti et Al, 1972)
Patofisiologis
Faktor Psikologis • Karakteristik kepribadian pasien NKT : -Suppresed anger (Hatch et Al, 1991)
-Feelings of inadequacy (Passier et Al, 1991) • Kekuatan eksternal : penting
Patofisiologi
Kontraksi otot Kontraksi otot yg berlebihan dipikirkan sbg kausa yg mendasari NKT, disertai konstriksi AA. Skalp & pembuluh darah kecil shgg terjadi iskemia otot dan akhirnya : nyeri kepala
(Tumis & Wolff 1954, Ostfeld et Al 1957)
PatofisiologiKontraksi otot • Tak ada hubungan langsung yg sederhana antara kontraksi otot - otot Skalp dgn NK shgg tak ada kontraksi antara peruba- han EMG & perubahan intensitas NK • Aktivitas muskuler tidak merupakan faktor penting yg primer pada patogenesis NK
(Schoenen et Al, 1991)
PatofisiologiKontraksi otot Sindrom agresi yg direpresi : -Menyebabkan gerakan ‘Fang Sharpening’ dari rahang bawah pada saat tidur malam hari -NK kronik -Nyeri di sendi TM -Nyeri di otot rahang bawah -Raw tender spot pada mukosa Buccal yg bersebrangan dgn bagian posterior gusi bagian atas (Every, 1960)
PatofisiologiFaktor Vaskuler • Tak ada bukti bahwa vasokontriksi yg terus- menerus menyebabkan NKT • Sebaliknya pada NKT : kepekaan terhadap dilatasi vaskuler yg nyeri nampaknya berada diantara kepekaannya pasien Migren & orang normal
PatofisiologiFaktor vaskuler
Sindrom migren “Transformed” atau migren “Evolutive” • NK migren episodik yg khas menjadi progresif dgn lebih frekuen, kambuh tiap hari, pada sisi yg sama, sering unilateral, masih disertai nau- sea • Tidak jarang • Kausanya : nervous tension, depresi, abuse er- gotamine, abuse analgesik atau idiopatik (Mathew et Al, 1987)
Patofisiologi
Faktor humoral NKTT kronik nampaknya merupakan sindrom 5 HT yg rendah, yg dapat merefleksikan defi - siensi 5 HT pada jalanan nyeri sentral
PatofisiologiFaktor sentral
NKTT kronik dapat dibandingkan serupa sin- drom Abstinensi dari narkotik dipostulasikan pada NKT kronik terjadi defekt pada jalanan kontrol nyeri, mungkin mencakup reseptor opioid dan transmisi serotonergik
(Sicuteri, 1981)
PatofisiologiFaktor sentral
Sindrom “New daily persistent headache” • NKTT kronik yg dimulai pada satu hari, kau- sanya tidak jelas, dan sejak saat itu kambuh tiap hari • Pasien dgn NK kronik harian lebih suscep- tible terhadap infeksi virus Epstein-Barr (EB) • Infeksi virus EB bertanggung jawab terha- dap timbulnya NK • Virus EB termasuk grup human herpes virus (Diaz-Mitoma et Al, 1987)
Pengobatan
• Step I : Good hearing & careful examination • Step II : Men-check apakah otot-otot skalp & fasial sungguh berkontraksi terus - menerus tanpa sebab • Koreksi faktor-faktor fisik tujuannya untuk relaksasi otot
Pengobatan• Koreksi faktor-faktor fisik - Koreksi refractive error / orthoptic treatment untuk imbalans okuler yg latent meng - hilangkan eye strain - Dental treatment : - Open a closed bite - Restore a chewing surface - Improve dentures so that the bite is evenly distributed - traksi/manipulasi cervical pd degenerasi DIV - Koreksi sikap duduk : waktu di meja, waktu mengemudi
Pengobatan
Pengelolaan NKT 1. Manajemen psikologi 2. Fisioterapi tujuannya untuk relaksasi otot skalp & fasial 3. Medikamentosa
PengobatanManajemen Psikologi - Pasien tidak mengakui adanya problem atau adanya sumber-sumber cemas. - Pasien mengakui adanya kekwatiran, anxietas yg mudah dikenali - Berlibur - Pasangan tidak setia, cabul, hina - Pengenalan pasien & reaksinya terhadap stress - Advis mengenai hubungan satu dgn lainnya - Penyesuaian pola kerja & gaya hidup - Social agencies - Expert sexual counselling
Pengobatan
Manajemen Psikologi Anxietas - Sering sbg respon sekunder terhadap kema- rahan pada NK kontraksi otot - Berhubungan dgn konflik-konflik ganda
(Martin & Rome, 1967
PengobatanManajemen Psikologi : 1. Single corrective emotional experience 2. Long term psychotherapy 3. Group therapy
(Martin & Rome, 1967)
Pengobatan Manajemen Psikologi
Behavioural self management : 1. Teaching of “ social engineering skills ” = modifying stress factors 2. “ Self control skills ” = coping with resi - dual stress 3. “ Organizational skills “ = planning for - the future (Mitchell & White, 1977)
PengobatanManajemen Psikologi “ People themselves are the best possible agents of their own behaviour change, they certainly have more frequent acces to it than anyone else “
(Mitchell & White, 1977)
PengobatanManajemen PsikologiCognitive behavioural treatment 1. Periode pemantauan diri sendiri : pasien mengobservasi berbagai aspek NK-nya 2. Penjelasan atas simtom-simtom 3. Latihan relaksasi 4. Pendidikan ketrampilan untuk mencegah atau menghalangi NK (Bakat et Al, 1981)
Pengobatan
Manajemen PsikologiLance,1993 1. First interview - simple counselling 2. Explanation : how the patient’s emotional conflicts are translated into headache by muscular activity 3. Relaxation therapy
Pengobatan
Manajemen Psikologi
Hiperventilasi (over breathing) - A common accompaniment of tension headache & migraine - Dapat diatasi dgn explanation & advis tertulis
PengobatanManajemen PsikologiHipnosis 1. Trances diinduksi oleh fiksasi mata 2. Dibuat sugesti untuk mentransfer nyeri dari kepala ke bagian tubuh yg lain 3. Satu jam session/minggu selama 1 bulan NKT kronik berkurang dlm frekuensi, durasi & intensitas (Melis et Al, 1991)
Pengobatan
FisioterapiLatihan relaksasi - Modifikasi dari Jacobsen 1938 - Merupakan cara yg paling langsung untuk overcoming overkontraksi otot yg habitual pd NKT - Dapat dikombinasi dgn tehnik medikasi transendental
PengobatanFisioterapi Tehnik feedback - Bisa membimbing pasien dlm mengontrol ak- tivitas otot & mempromosi relaksasi - Feedback dari EMG otot Frontal/Temporal : paling populer - Feedback EMG efektif dlm mengurangi fre- kuensi & intensitas NK - Membantu latihan relaksasi dlm mereduksi tingkat anxietas & perubahan vaskuler yg menyertai
PengobatanFisioterapiLance, 1993 - Menerangkan proses relaksasi kepada pasien - Berikan pmflet instruksi yg sederhana ins- truksi latihan relaksasi untuk pasien migren & NKTT - Bila perlu dirujuk ke Fisioterapist ahli te- rapi relaksasi
PengobatanFisioterapi Akupuntur - Pada NKT kronik, akupuntur sebanding dgn fisioterapi (relaksasi, massage, cryo- therapy & tens) dlm mengurangi NK
(Carlsson et Al, 1990)
Pengobatan
MedikamentosaNKT episodik : Sering memberi respons segera terhadap aspirin atau parasetamol (asetaminofen)
Pengobatan
Medikamentosa Penggunaan Analgetik - Yang occasional ES : nyeri epigastrik - Yang harian mengarah pada “ Rebound headache “ setelah efek analgesiknya hilang menjadi predisposisi untuk NK kronik harian (chronic daily headache)
Pengobatan
Medikamentosa Tujuan regular interval therapy (prophylactic therapy) untuk menghilangkan NK-nya atau setidak-tidaknya mengurangi intensitas & frekuensinya Sedangkan analgesik dicadangkan untuk me- ngobati episodik-episodik akut
PengobatanMedikamentosa Amitriptiline -Obat yg paling luas dipakai untuk NKT kronik (Lance & Curran, 1964) -Perbaikan NK tidak berkorelasi dgn ada/tidak- nya depresi -Laporan Pfaffenrath et Al 1992 : kontrover- sial pd NKTT kronik : Amitriptiline tidak lebih unggul dari pd plasebo -Dgn dosis/Kgbb yg sama, kadar Amitriptiline dlm darah dpt bervariasi sampai 10X lipat dosisnya hrs dititrasi scr seksama untuk tiap pasien
PengobatanMedikamentosaPenggunaan Amitriptiline (Lance, 1993) -Dosis awal : 10 mg atau 1/2 tablets 25 mg, nocte -Dinaikan pelan-pelan sampai mencapai 1 x 75 mg nocte, dgn syarat tak terjadi morning drowsiness -Pasien yg memberi respon NK hilang / mem- baik dlm 2-14 hari setelah pengobatan dimulai -Terapi diteruskan sampai paling sedikit 6 bulan -Penghentian obat : disapih (wean off) pelan- pelan dlm waktu 2-3 bulan
Pengobatan MedikamentosaAmitriptiline -ES : - Dryness of the mouth - Tremor - Weight gain -Tak boleh diberikan pd pasien glaucoma & hiper- trofi prostat karena ES-nya mirip atropin -Juga tak boleh untuk pasien disritmia jantung & epilepsi -Intoleransi Amitriptiline dapat dicoba : Dothiepin atau Imipramine (tofranil)
Pengobatan Medikamentosa Sodium valproate 1000-2000 mg/hari selama 3 bulan mengurangi indeks NK kronik harian sampai 1/2 nya atau kurang, dan jumlah hari bebas NK rata- rata meningkat dari 5,5 menjadi 17,7
(Mathew & Ali, 1991)
Pengobatan
MedikamentosaNKTT yang resistent -Dapat dicoba : obat-obat migren misalnya : Pizotifen, cyproheptadine atau betabloker namun belum didukung trial klinis
Pengobatan
MedikamentosaPhenelzine - MAO inhibitor - Dosis 2-3 x 15 mg / hari - Harus mendapat peringatan tentang makanan & obat yg berbahaya
Pengobatan
MedikamentosaBenzodiazepin - Menolong - Namun ada resiko tinggi habituasi pada peng- gunaan yang kontinyu
PengobatanMedikamentosaBenzodiazepine - Tak menolong sbg medikasi preventif pd sin- drom migren murni - Pada migren dgn ko-morbid : gangguan anxi- etas atau serangan panik bisa menolong - Efektif sebagai relaksan - Namun dpt bersifat addiktive, sulit dikontrol & dpt memperburuk sindrom NK
PengobatanMedikamentosaBenzodiazepine - Obat yang bermanfaat : Lorazepam ( ativan ) Alprazolam ( xanax ) Diazepam ( valium ) Chlorazepate ( Tranxene )
(Rapoport & Sheftell, 1966)